Ra2 Koyan 3.3.2 Jasihar

Identitas RiwayatPenyakit Laboratorium Diagnosis Terapi Perencanaan

III.3.2

Jasihar

banjarnahor

46tahun

Dpjp: dr. Ilham,

Sp.PD-KGEH

TglMasuk:

16-01-2016

(sekaranghari ke-

9)

KU : nyeri perut kanan atas

Telaah : Hal ini dialami os sejak ±

2 minggu ini dan bersifat hilang

timbul dan nyeri tidak dipengaruhi

posisi. Mencret ± 1 hari, lebih

banyak air daripada ampas, tidak

dijumpai darah. Mual dijumpai

dan muntah dijumpai dengan

frekuensi ±1kali per hari, isi

muntahan apa yang dimakan dan

diminum, tidak ada darah. Demam

dijumpai, hilang timbul dan tidak

terlalu tinggi. Hilang dengan obat

penurun panas. Riwayat minum

tuak dijumpai 1 minggu sekali.

BAB dan BAK normal.

Riwayat tekanan darah tinggi tidak

dijumpai, riwayat penyakit gula

tidak dijumpai.

PATOLOGI KLINIK

(19-01-16)

Hb : 8,90 g/dl

Eritrosit: 3.13 106/mm3

Leukosit: 10,32x

103/mm3

Hematrokrit :26 ,10 %

Trombosit :

559x103/mm3

Urine lengkap

Warna : kuning jernih

Glukosa : negatif

Billirubin : negatif

Keton : negatif

Berat jenis : 1,005

Ph : 7,0

Protein : negatif

Urobillinogen : negatif

Nitrit : negatif

Leukosit : negatif

Darah : negatif

Cholesistitis

Cholelithiasis dd :

abses hepar

hepatoma

- Tirah baring

- Diet hati III

- IVFD RL 20

gtt/i

- Inj. Cefotaxim

1 gr/8 jam (h8)

- Inj. Ranitidine

50mg/12 jam

- Drip tramadol

20gtt/i makro

- Inj.

Metoclorprami

d 10mg/8jam

- Paracetamol

3x500mg

Rencana CT

scan Abdomen

dengan kontras

Pemfis:

Sens: CM

TD: 130/80mmHg

HR: 80x/i

RR: 28x/i

Temp: 37,5oC

Mata : conj. Palpebra inferior

anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)

T/H/M : Dalambatas normal

Leher : tvj R-2cmH2O,

pembesaran KGB (-)

Thorax: SP: Vesikularpadakedua

lap. paru

ST: -

Abdomen: murphy sign

+,Peristaltik normal

Bil total : 0,32 mg/dl

Bil. Direk : 0,21 mg/dl

ALP : 189 U/L

SGOT : 30 U/L

SGPT : 82 U/L

Gamma GT : 304 U/L

Protein total : 6,7 g/dl

Albumin : 2,7 g/dl

Globulin : 4,0 g/dl

Kolesterol total :

116mg/dl

Trigliserida : 110 mg/dl

HDL : 19 mg/dl

LDL : 64 mg/dl

Radiologi :

(06/01/2016)

Foto thoraks

Kedua sinus

costrophrenicus lancip,

kedua diafragma licin,

tidak tampak infiltral

dikedua lapangan paru,

jantung ukuran

normalmCTR < 50%

Trakea ditengah

Tulang-tulang dan soft

tissue baik

Kesimpulan : tidak

tampak kelainan pada

cor dan pulmo.