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Raffaele Pulli
Cattedra e Scuola di Specializzazione
in Chirurgia Vascolare
Università di Bari
LE ARTERIOPATIE PERIFERICHE
CHE FARE
Dottore,mi fanno male le gambe !!!
...mi fanno male le gambe…
• Insufficienza venosa
• Lombosciatalgia o neuriti periferiche
• Artrosi (anca, piede)
• Arteriopatia obliterante periferica
• Neuroma plantare
• Neuropatia diabetica
• Patologie dei tendini o dei muscoli
Diagnosi differenziale
Arteriopatie degli arti inferiori:
definizione
• Condizioni patologiche
caratterizzate da lesioni
ostruttive, localizzate nei
distretti arteriosi a valle
delle arterie renali, che
comportano una
riduzione della
perfusione degli arti
inferiori
Il progressivo invecchiamento della popolazione
e l’aumento della patologia aterotrombotica, di
cui l’AOCP rappresenta una spia, rende ragione
dell’incremento nella prevalenza di AOCP,
definita come riduzione dell’IW al di sotto di 0,9
(Mejier et al., 1998; Izquierdo Porrera et al., 2000)
ARTERIOPATIE PERIFERICHE
(TASC on management of PAD, 2007)
ARTERIOPATIE PERIFERICHE
(TASC on management of PAD, 2007)
ARTERIOPATIE PERIFERICHE
ARTERIOPATIE OBLITERANTI CRONICHE
PERIFERICHE
• Manifestazioni
cliniche simili ad
eziopatogenesi
diversa
• CLAUDICATIO
INTERMITTENS
CLAUDICATIO INTERMITTENS
CLAUDICATIO INTERMITTENS
Ouriel K. Lancet 2001; 358: 1257–64.
Survival
Myocardialinfarction
Intervention
Amputation0
20
40
60
80
100
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Time (years)
Patients
(%
)
Causes of death:
• 55% coronary artery disease
• 10% cerebrovascular disease
• 25% non-vascular
• < 10% other vascular
Arteriopatia periferica ed eventi CV
Monreal et al, Eur J Intern Med 2008
1 aa follow-up
Stadio
IIa
(n=234)
Stadio
IIb
(n=93)
Stadio
III
(n=43)
Stadio
IV
(n=47)
IMA 3.8% 2.2% - 4.3%
Stroke 1.3% 1.1% 4.7% 11%
Eventi vascolari maggiori 7.3% 20% 21% 32%
Mortalità cardiovascolare 0.9% 4.3% 9.3% 8.5%
Mortalità complessiva 4.3% 7.5% 12% 19%
• Oltre il 20% dei pazienti
con arteriopatia
obliterante periferica
avanzata (stadio IIb ed
ischemia critica)
presentano una stenosi
carotidea >50%
Arteriopatia periferica e carotidopatia
Rosamond W et al. for the REACH Registry Investigators, JAMA 2006
Coronaropatia Carotidopatia
Arteriopatia periferica
44.6%
4.7% 1.2%
16.6%
1.6%
8.4%
4.7%
(TASC on management of PAD, 2007)
ISCHEMIA CRITICA
ISCHEMIA CRITICA
Lesioni trofiche
Storia naturale
(TASC on management of PAD, 2007)
MANAGEMENT
(TASC on management of PAD, 2007)
ARTERIOPATIA DEGLI ARTI INFERIORIdiagnostica
• I° livelloDoppler C.W.(velocimetria e tensometria)
• II° livelloDuplex-ScannerColor-Doppler
• III° livelloAngiografia Angio-RMN
ITER DIAGNOSTICO DELL’AOCP
• L’ecocolordoppler rappresenta l’esame di primo livello nello studio morfologico delle arterie degli arti inferiori
• Rappresenta una metodica complementare all’angiografia nei pazienti con ischemia critica che necessitano di rivascolarizzazioni infrapoplitee
• L’angio-TC e l’angio-RM sono tuttora esami complementari di secondo livello
• L’angiografia è indicata nei pazienti destinati ad intervento chirurgico
(Linee guida GIUV-SIDV, 2000)
Nell’ultimo decennio l’approccio terapeutico all’AOCP si è sostanzialmente modificato, sulla base di tre elementi principali:✓l’acquisizione di nuove conoscenze sulla storia
naturale, sostanzialmente benigna nei claudicanti,quanto a prognosi per la sopravvivenza dell’arto,
✓gli effetti su di essa da parte della terapia medica e comportamentale
✓l’introduzione e l’ampia diffusione delle metodiche endovascolari
TRATTAMENTO DELL’AOCP
MANAGEMENT
MANAGEMENT
PTA-stent
CHIRURGIA
Fattori influenzanti la scelta terapeutica
• Quadro clinico
• Sede della lesione
• Morfologia della lesione
• Rischio nel singolo paziente
• Precedenti trattamenti
• Spettanza di vita
• Esperienza del centronei vari trattamenti
Hirsch et al, J Am Coll Cardiol 2006
Arteriopatia obliterante
aorto-iliaca: scelte terapeutiche• TASC C:
Occlusione bilaterale AIC
Stenosi bilaterali AIE di 3-10 cm non estese alla AFC
Stenosi monolaterale AIE estesa alla AFC
Occlusione AIE coinvolgente l’origine dell’AII e/o dell’AFC
Raccomandazione 36:Trattamento di scelta: CHIRURGICO
Raccomandazione 36:
Trattamento preferito: CHIRURGICO(Comorbilità, preferenza del paziente e risultati a lungo termine del singolo centro)
◼ TASC D:
Occlusione dell’aorta sotto-renale
Stenosi monolaterali multiple a carico dell’AIC, AIE e AFC
Occlusione completa monolaterale dell’AIC e AIE
Occlusione bilaterale delle AIE
Stenosi iliaca in pazienti con AAA non suscettibile di EVAR
Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II)
Norgren L et al. on behalf of TASC II working group, J Vasc Surg 2007
CASE REPORT
CASE REPORT
CASE REPORT
CASE REPORT
CASE REPORT
CASE REPORT
CASE REPORT
CASE REPORT
CASE REPORT
TASC classification
of femoro-popliteal disease• TASC A:
Single stenosis ≤ 10 cm in length
Single occlusion ≤ 5 cm in length
Recommendation 37
Treatment of choice: ENDOVASCULAR
◼ TASC B:
Multiple lesions (stenoses or occlusions), each ≤ 5 cm
Single stenosis or occlusion ≤ 15 cm not involving the infra geniculate popliteal artery
Single or multiple lesions in the absence of continuous tibial vessels to improve inflow for a distal bypass
Heavily calcified occlusion ≤ 5 cm in length
Single popliteal stenosis
Recommendation 37
Preferred treatment: ENDOVASCULAR(Comorbidities, patient preference and operator’s long-term success rates)
PTA
Primary stenting
Primary stenting
Multi-segmental lesions
Multi-segmental lesions
SFA
Torsion
2
Extension1
Compression
3 Flexion 4
Conclusioni
• L’arteriopatia obliterante periferica
rappresenta un marker importante di
compromissione sistemica
• E’ importante un corretto inquadramento
clinico e diagnostico prima di porre
indicazione ad un intervento di
rivascolarizzazione
• Il trattamento endovascolare rappresenta la
prima opzione terapeutica nella maggiorparte
delle lesioni ostruttive
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