RAK ŻOŁĄDKA - e-onkologia.am.wroc.ple-onkologia.am.wroc.pl/docs/RAK ZOLADKA.pdf · EPIDEMIOLOGIA...

Preview:

Citation preview

1

PRZYGOTOWANO W KATEDRZE ONKOLOGII AKADEMII MEDYCZNEJ, WROCŁAW 2008 r.

WYKONANO W RAMACH NARODOWEGO GRANTU: „MODYFIKACJA I WDROŻENIE PROGRAMU NAUCZANIA ONKOLOGII W POLSKICH UCZELNIACH MEDYCZNYCH”

RAK ŻOŁĄDKA

2

EPIDEMIOLOGIA RAKA ŻOŁĄDKA

EPIDEMIOLOGIA RAKA ŻOŁĄDKA

• w skali globalnej jeden z najczęściej występujących nowotworów złośliwych (2000):- 900 000 nowych zachorowań na raka żołądka- 650 000 zgonów z powodu raka żołądka• obserwowany malejący trend zapadalności• najwyższa zachorowalność - Japonia, Korea, Chiny, kraje Ameryki Środkowej i Południowej (Chile, Kolumbia), Rosja i kraje byłego ZSRR - - współczynniki zachorowalności 45,5 - 77,9 na 100 000 mieszkańców rocznie

EPIDEMIOLOGIA RAKA ŻOŁĄDKA

•w większości krajów zachorowalność na raka żołądka w ciągu ostatniego 50-lecia zmalała o około 75%•w Europie i USA w ostatnich dwóch dekadach: - spadek współczynnika zachorowalności - zmiany w pierwotnym umiejscowieniu raka żołądka - obecnie częściej stwierdza się raki w obrębie krzywizny mniejszej oraz wpustui połączenia żołądkowo-przełykowego

EPIDEMIOLOGIA RAKA ŻOŁĄDKA

•w Polsce notuje się ponad 5300 nowych zachorowań rocznie (2006 rok), co pod względem częstości występowania nowotworów złośliwych stanowi 5 miejsce wśród mężczyzn oraz 7 miejsce wśród kobiet•standaryzowane współczynniki zachorowalności na raka żołądka w Polsce:- 13,1 na 100 000 mężczyzn- 4,8 na 100 000 kobiet

EPIDEMIOLOGIA RAKA ŻOŁĄDKA

•rokowanie w raku żołądka jest złe z powodu:- opóźnionego rozpoznawania- podejmowania leczenia w momencie znacznego zaawansowania choroby•rocznie w Polsce (2006 rok) umiera z powodu raka żołądka niemal 3600 mężczyzn i niemal 2.000 kobiet•standaryzowane współczynniki umieralności:- 13,2 na 100 000 mężczyzn- 4,8 na 100 000 kobiet

ZACHOROWANIA I ZGONY NA NOWOTWORY ZŁOŚLIWE ŻOŁĄDKA, POLSKA, 2006 ROK, MĘŻCZYŹNI(Wojciechowska U, Didkowska J, Tarkowski W i wsp.: Nowotwory złośliwe w Polsce w 2006 roku. Centrum Onkologii- Instytut im. Marii Skłodowskiej - Curie, Warszawa 2008)

Liczba Współ-czynnik surowy

Współ-czynnik

standary-zowany

%

Zachoro-wania

3 447 18,7 13,1 5,38

Zgony 3 535 19,2 13,2 6,83

Liczba Współ-czynnik surowy

Współ-czynnik

standary-zowany

%

Zachoro-wania

1 870 9,5 4,8 3,02

Zgony 1 978 10,0 4,8 4,96

ZACHOROWANIA I ZGONY NA NOWOTWORY ZŁOŚLIWE ŻOŁĄDKA POLSKA, 2006 ROK, KOBIETY(Wojciechowska U, Didkowska J, Tarkowski W i wsp.: Nowotwory złośliwe w Polsce w 2006 roku. Centrum Onkologii- Instytut im. Marii Skłodowskiej- Curie, Warszawa 2008)

EPIDEMIOLOGIA RAKA ŻOŁĄDKA

•rak żołądka jest często rozpoznawany w stadium zaawansowanym, ponieważ nie mają zastosowania w praktyce badania przesiewowe tego nowotworu (poza Japonią)•z uwagi na pierwotne zaawansowanie, u około 50% chorych na raka żołądka nie można przeprowadzić radykalnej resekcji

EPIDEMIOLOGIA RAKA ŻOŁĄDKA

•wyniki leczenia raka żołądka są niezadowalające - odsetek przeżyć 5-letnich we wszystkich stopniach zaawansowania wynosi średnio 10 - 25%•wczesny rak żołądka w Polsce stwierdzany jest jedynie w 5 - 8% przypadków•odsetek przeżyć 5-letnich w raku wczesnym żołądka przekracza 90%

11

RAK ŻOŁĄDKA,DOLNYŚLĄSK, 2006 ROK

12

STRUKTURA NOWOTWORÓW ZŁOŚLIWYCH WEDŁUG UMIEJSCOWIENIADOLNY ŚLĄSK, 2006 ROK

13ZACHOROWANIA NA NOWOTWORY PRZEWODU POKARMOWEGO U MĘŻCZYZN NA DOLNYM ŚLĄSKU (1985–2006)

14ZACHOROWANIA NA NOWOTWORY PRZEWODU POKARMOWEGO U KOBIET NA DOLNYM ŚLĄSKU (1985–2006)

15ZMIANY LICZB ZACHOROWAŃ NA NAJCZĘSTSZE NOWOTWORY ZŁOŚLIWE NA DOLNYM ŚLĄSKU (1985–2006)

ETIOLOGIA RAKA ŻOŁĄDKA

ETIOLOGIA RAKA ŻOŁĄDKACZYNNIKI GENETYCZNE

•czynniki środowiskowe istotniejsze niż genetyczne•8 – 10% zachorowań na raka żołądka wiąże się z występowaniem rodzinnym•w około 1 – 3% przypadków stwierdza się dziedziczną postać nowotworu - rodzinny rak żołądka o charakterze rozlanym:- dziedziczony autosomalnie i dominująco- mutacja genu kodującego białko E−kadherynę, która odgrywa istotną rolę w procesie adhezji komórkowej

ETIOLOGIA RAKA ŻOŁĄDKA CZYNNIKI GENETYCZNE

•częstsze występowanie raka żołądka:- rodziny z dziedziczną mutacją w obrębie genu TP53 (zespół Li−Fraumeni) lub genu BRCA2- zespół Lynch (HNPCC - hereditarynonpolyposis colon cancer)- inne zespoły polipowatości przewodu pokarmowego (polipowatość rodzinna, zespół Peutza−Jeghersa)- posiadanie grupy krwi A

ETIOLOGIA RAKA ŻOŁĄDKA ZABURZENIA GENOMOWE

•tworzenie onkogenów•synteza czynników wzrostu (VEGF, EGF), cytokin i regulatorów cyklu komórkowego•zmiany genów cząsteczek adhezyjnych•zaburzenia stabilności genomu•rodzaje zaburzeń genomu różnią się w zależności od typu histologicznego raka żołądka

ETIOLOGIA RAKA ŻOŁĄDKA CZYNNIKI DIETETYCZNE I STYL ŻYCIA

•dieta obfitująca w pokarmy wędzone, marynowane, solone (bogata w azotany i azotyny, przekształcane w N-nitrozoaminy)•niskie spożycie warzyw i owoców (niedostateczna podaż antyoksydantów- witaminy C, beta-karotenu)•niewłaściwe przechowywanie produktów spożywczych•palenie tytoniu (1,5-2 krotny wzrost ryzyka zachorowania)

ETIOLOGIA RAKA ŻOŁĄDKA CZYNNIKI DIETETYCZNE I STYL ŻYCIA

•przynależność etniczna: m.in. Japończycy, Koreańczycy, Chińczycy, Chilijczycy•w przypadku emigracji do krajów o niskim ryzyku zachorowania, ryzyko rozwoju choroby zmniejsza się dopiero u dzieci•niski status socjoekonomiczny•hutnicy, górnicy, pracownicy przemysłu gumowego

PRAWIDŁOWA BŁONA ŚLUZOWA ŻOŁĄDKA(W GASTROSKOPII)

ETIOLOGIA RAKA ŻOŁĄDKA ZMIANY PRZEDRAKOWE

•zanikowe zapalenie żołądka•achlorchydia (ryzyko 4 - 5 razy większe)•niedokrwistość złośliwa (ryzyko nawet 18 razy większe)•metaplazja jelitowa•przerostowe zapalenie żołądka

ETIOLOGIA RAKA ŻOŁĄDKA - KONCEPCJA KARCYNO-GENEZY W RAKU ŻOŁĄDKA

prawidłowa błona śluzowa → powierzchowne

zapalenie błony śluzowej → zanikowe

zapalenie błony śluzowej → metaplazja typu

jelita cienkiego → metaplazja typu jelita

grubego → dysplazja → RAK

WRZÓD ŻOŁĄDKA(W GASTROSKOPII)

ETIOLOGIA RAKA ŻOŁĄDKA INNE CZYNNIKI RYZYKA

•choroba wrzodowa żołądka:- nie jest uznawana za stan przedrakowy- z każdego owrzodzenia żołądka należy pobrać wycinki•polipy gruczolakowate żołądka:- ryzyko rozwoju raka - 10-20%- zwłaszcza gdy średnica polipa > 2 cm•zakażenie Helicobacter pylori

MNOGIE POLIPY ŻOŁĄDKA (W GASTROSKOPII)

ETIOLOGIA RAKA ŻOŁĄDKA INNE CZYNNIKI RYZYKA

•stan po resekcji żołądka z przyczyn nienowotworowych:- ryzyko większe 2 - 6 razy- szczególnie > 15 lat od resekcji- resekcja żołądka typu Billroth II•choroba Menetriera (ryzyko 10%)•infekcja wirusem Epsteina-Barr•przełyk Barretta•reflux żółciowy

29

ANATOMIA ŻOŁĄDKA

LEGENDA:1. dno2. krzywizna większa3. trzon4. kolano5. jama odźwiernikowa6. kanał odźwiernika7. wcięcie kątowe8. krzywizna mniejsza9. fałdy żołądkoweE. przełykD. dwunastnica(opuszka i fragment części zstępującej)

30

ANATOMIA ŻOŁĄDKA

NOWOTWORY ŁAGODNE ŻOŁĄDKA

•mięśniak gładkokomórkowy•naczyniak•kłębczak•torbiel śródścienna•ziarniniak kwasochłonny•tłuszczak

NOWOTWORY ZŁOŚLIWE ŻOŁĄDKA

•rak gruczołowy (gruczolakorak) - stanowi około 95% wszystkich nowotworów złośliwych żołądka•pozostałe 5% stanowią:- chłoniaki- mięsaki- rakowiaki- guzy stromalne (GIST - gastrointestinal stromal tumor)

34

• Adenocarcinoma o wysokim, średnim lub małym stopniu zróżnicowania - podtypy: cewkowy, brodawkowy

• Carcinoma mucinosum• Carcinoma mucocellulare• Carcinoma planoepitheliale• Carcinoma adenoplanoepitheliale• Carcinoma male-differentiatum• Carcinoma microcellulare• Carcinoma non-differentiatum

KLASYFIKACJA HISTOLOGICZNA RAKA ŻOŁĄDKA WEDŁUG WHO

35

ANATOMICZNA LOKALIZACJA RAKA ŻOŁĄDKA

36

• pierwotny rak żołądka z naciekiem nowotworowym ograniczonym do błony śluzowej lub podśluzowej (bez naciekania błony mięśniowej), niezależnie od faktu czy istnieją przerzuty do węzłów chłonnych

• przeżycia 5-letnie > 90%• klasyfikacja według JGCS (Japanese GastricCancer Society):- typ I wypukły(polipowaty)

- typ II powierzchniowy(płaski)

- typ III drążący(owrzodziały)

WCZESNY RAK ŻOŁĄDKA

37

• postać polipowata

• postać wrzodziejąca

• postać wrzodziejąco-polipowata

• postać naciekająca (linitis plastica)

KLASYFIKACJA KLINICZNA ZAAWANSOWANEGO RAKA ŻOŁĄDKA WG BORMANNA

38

Klasyfikacja Lauren- obrazowi histologicznemuprzyporządkowuje ważne cechy kliniczne:1. typ jelitowy (około 65%):• najczęściej rozwija się na podłożu zmian

przedrakowych (metaplazja jelitowa)• typ epidemiczny• umiejscowiony obwodowo• występuje częściej u mężczyzn• stopień zróżnicowania G1 lub G2 • lepsze rokowanie

KLASYFIKACJA KLINICZNA RAKA ŻOŁĄDKA WEDŁUG LAUREN

39

2. typ rozlany (około 35%):• często rozwija się na podłożu niezmienionej

błony śluzowej• typ endemiczny• młodszy wiek chorych• częściej u kobiet• umiejscowiony proksymalnie• występowanie rodzinne• zwykle stopień zróżnicowania G3• gorsze rokowanie

KLASYFIKACJA KLINICZNA RAKA ŻOŁĄDKA WEDŁUG LAUREN

40

TYP ROZLANY RAKA ŻOŁĄDKA WEDŁUG LAUREN

41

• podział Goseki, Takizawy i Koike z 1992 roku

• na podstawie dwóch kryteriów:- obecność struktur gruczołowych- ilość śluzu w komórkach raka

wyróżnia on cztery typy raka żołądka• podział ma znaczenie prognostyczne - • typy I i III rokują lepiej niż typy II i IV

TYPY HISTOLOGICZNE RAKA ŻOŁĄDKA

42

Typ Struktury gruczołowe

Ilość śluzu w komórkach raka

I Liczne Mała

II Liczne Duża

III Nieliczne Mała

IV Nieliczne Duża

PODZIAŁ RAKA ŻOŁĄDKA WG GOSEKI, TAKIZAWY I KOIKE Z 1992 ROKU

43

• Niecharakterystyczne - mogą przypominać objawy innych schorzeń żołądka (nieżyt, choroba wrzodowa)

• bywają bagatelizowane przez chorych i lekarzy pierwszego kontaktu

• powyższe fakty wpływają na ciągle zbyt późne rozpoznawanie raka żołądka w Polsce

OBJAWY KLINICZNE RAKA ŻOŁĄDKA

44

• ból i dyskomfort w nadbrzuszu lub śródbrzuszu

• utrata łaknienia• okresowe nudności i wymioty• objawy krwawienia do światła przewodu• pokarmowego (fusowate wymioty, smoliste

stolce) - guzy umiejscowione obwodowo• trudności w połykaniu (dysfagia) - guzy

okolicy wpustu• ubytek masy ciała i postępujące wyniszczenie

OBJAWY KLINICZNE RAKA ŻOŁĄDKA

45

• wobec braku objawów swoistych dla raka żołądka, należy weryfikować gastroskopowo wszystkich chorych po 45 roku życia zgłaszających objawy dyspeptyczne

• błędem jest stosowanie leków przeciwwrzodowych bez uprzedniego wyjaśnienia przyczyny dolegliwości

• gastroskopia u osób po 40 roku życia zgłaszających objawy dyspeptyczne ujawnia nowotwór złośliwy u co 50 chorego

OBJAWY KLINICZNE RAKA ŻOŁĄDKA

RAK ŻOŁĄDKA

47

• wyczuwalny guz w nadbrzuszu• węzeł (guz) Virchowa - przerzut do węzłów

chłonnych w lewym dole nadobojczykowym• guz Krukenberga - przerzut do jajnika• przerzuty do wątroby (drogą układu

wrotnego)• rozsiew śródotrzewnowy - wszczepy w

pępku, wodobrzusze, peritonitis carcinomatosa

• wysięk do jamy opłucnej

OBJAWY (PÓŹNE) RAKA ŻOŁĄDKA W BADANIU PRZEDMIOTOWYM

48

DIAGNOSTYKA RAKA ŻOŁĄDKA GASTROSKOPIA

49

• metodą z wyboru w rozpoznawaniu raka żołądka jest badanie endoskopowe z równoczesnym pobraniem wycinków do badania histopatologicznego

• badania przesiewowe według modelu japońskiego nie mają zastosowania w warunkach polskich ze względu na niekorzystny stosunek korzyści i kosztów

DIAGNOSTYKA RAKA ŻOŁĄDKA GASTROSKOPIA

50

DIAGNOSTYKA RAKA ŻOŁĄDKA GASTROSKOPIA

51

• pozwala na wykrycie wczesnego raka, różnicowanie ze zmianami przedrakowymi i innymi nienowotworowymi schorzeniami żołądka

• możliwość pobrania wycinków do badania histopatologicznego oraz wymazu cytologicznego

• stosowana w badaniach kontrolnych po leczeniu raka żołądka w celu wykrycia ewentualnej wznowy miejscowej

• czułość endoskopii dla raka żołądka > 90%

DIAGNOSTYKA RAKA ŻOŁĄDKA GASTROSKOPIA

52

DIAGNOSTYKA RAKA ŻOŁĄDKA GASTROSKOPIA

53

Endoskopia daje odpowiedź na następującepytania (1):• Do jakiego poziomu zachowana jest

normalna rozciągliwość przełyku?• Czy wpust jest dobrze widoczny?• Która część żołądka jest niepodatna?• Czy fale perystaltyczne przechodzą

normalnie?

DIAGNOSTYKA RAKA ŻOŁĄDKA GASTROSKOPIA

54

Endoskopia daje odpowiedź na następującepytania (2):• Czy jest zachowana funkcja odźwiernika?• Która ściana jest zajęta przez naciek?• Jaka jest rozległość nacieku?• Czy nie ma zmian „skaczących” w

bliższych częściach przełyku?

DIAGNOSTYKA RAKA ŻOŁĄDKA GASTROSKOPIA

55

DIAGNOSTYKA RAKA ŻOŁĄDKA BADANIE RADIOLOGICZNE

56

Badanie radiologiczne górnego odcinkaprzewodu pokarmowego:• badanie uzupełniające gastroskopię• badanie dynamiczne oraz z zastosowaniem

metody podwójnego kontrastu, polegającej na wykonaniu serii zdjęć podczas połykania kontrastu

DIAGNOSTYKA RAKA ŻOŁĄDKA

57

Słabe strony badania radiologicznego górnegoodcinka przewodu pokarmowego:• mniejsza czułość w wykrywaniu wczesnych

powierzchownych zmian błony śluzowej• brak możliwości weryfikacji

histopatologicznej uwidocznionej zmiany

DIAGNOSTYKA RAKA ŻOŁĄDKA

58

Badanie radiologiczne górnego odcinkaPrzewodu pokarmowego:• w Japonii badanie z podwójnym kontrastem

jako badanie przesiewowe pozwala osiągnąć wykrywalność wczesnego raka żołądka rzędu 30 - 60%

• według zasad koreańskich guz żołądka uważa się za resekcyjny jeżeli podczas serii zdjęć dochodzi do przemieszczenia się żołądka o min. jedną przestrzeń międzykręgową w górę i w dół

DIAGNOSTYKA RAKA ŻOŁĄDKA

RAK WPUSTU

RAK TRZONU ŻOŁĄDKA

RAK OKOLICY PRZEDODŹWIERNIKOWEJ ŻOŁĄDKA

62

• ultrasonografia, zwłaszcza endoskopowa (EUS), wykorzystywana w ocenie zaawansowania raka żołądka (ocena głębokości nacieku guza, ocena regionalnych węzłów chłonnych)

• tomografia komputerowa (CT), magnetyczny rezonans jądrowy (NMR), pozytonowa tomografia emisyjna (PET) dokładniejsza ocena stopnia zaawansowania raka żołądka

DIAGNOSTYKA RAKA ŻOŁĄDKA

63

• laparoskopia zwiadowcza - mniej inwazyjna niż laparotomia metoda oceny zaawansowania śródotrzewnowego raka żołądka z możliwością pobrania materiału do badania histologicznego

• laparotomia zwiadowcza• przyszłość - techniki biologii molekularnej

DIAGNOSTYKA RAKA ŻOŁĄDKA

64

TNM - system zaawansowania klinicznego dla guzów litych:•T (tumor) - wielkość guza i naciekanie struktur sąsiednich•N (nodes) - regionalne węzły chłonne•M (metastases) - przerzuty do odległych węzłów chłonnych i innych narządów

SYSTEM ZAAWANSOWANIA KLINICZNEGO TNM

65

• od 1982 roku klasyfikacja UICC dotycząca zaawansowania raka żołądka uległa wielu zmianom

• kluczowe są:- głębokość nacieku ściany żołądka przez guz- zajęcie regionalnych węzłów chłonnych• w 1997 roku klasyfikacja TNM przyjęła

liczbową skalę przerzutów do węzłów chłonnych

OKREŚLENIE STOPNIA ZAAWANSOWANIA RAKA ŻOŁĄDKA

66

Stopniowanie raka żołądka wg TNM - cecha T:• TX - brak możliwości oceny guza pierwotnego• T0 - brak obecności guza• Tis - carcinoma in situ- guz śródnabłonkowy,

nie przekracza lamina propria• T1 - naciek błony śluzowej lub błony

podśluzowej• T2 - naciek błony mięśniowej właściwej lub

warstwy podsurowiczej• T3 - naciek przekracza błonę surowiczą, ale

nie obejmuje narządów ani tkanek sąsiednich• T4 - naciek narządów sąsiednich

TNM RAKA ŻOŁĄDKA

68

Stopniowanie raka żołądka wg TNM - cecha N:• NX - nie można ocenić regionalnych węzłów

chłonnych• N0 - regionalne węzły chłonne nie są zajęte• N1 - 1 do 6 regionalnych węzłów chłonnych

zmienionych przerzutowo• N2 - 7 do 15 regionalnych węzłów chłonnych

zmienionych przerzutowo• N3 - przerzuty w więcej niż 15 regionalnych

węzłach chłonnych

TNM RAKA ŻOŁĄDKA

69

• do regionalnych węzłów chłonnych zalicza się węzły zlokalizowane wzdłuż krzywizn żołądka, w tym okołowpustowe i okołoodźwiernikowe oraz pnia trzewnego i jego gałęzi na całym przebiegu z wnęką śledziony włącznie

• zajęcie innych węzłów chłonnych jamy brzusznej (np. więzadła watrobowo-dwunastniczego, zatrzustkowych, okołoaortalnych) klasyfikuje się jako przerzuty odległe (cecha M1)

• klasyfikacja Japanese Research Society for Gastric Cancer Study (JRSGC), 2nd English Edition, 1999

RAK ŻOŁĄDKA - CECHA N

RAK ŻOŁĄDKA - CECHA N

71

Stopniowanie raka żołądka wg TNM - cecha M:

• MX - nie można ocenić przerzutów odległych

• M0 - brak przerzutów odległych• M1 - obecne przerzuty odległe

Na podstawie ustalenia powyższych cech (T, N, M) możliwe jest przyporządkowanie pacjenta do poszczególnych stopni zaawansowania klinicznego (I-IV).

TNM RAKA ŻOŁĄDKA

72ZAAWANSOWANIE RAKA ŻOŁĄDKA WEDŁUG KLASYFIKACJI TNM−UICC/AJCC

73

ROZPOZNANIE RAKA ŻOŁĄDKA

•rozpoznanie raka żołądka może być postawione przez specjalistę patomorfologa, po obejrzeniu wycinków tkanki nowotworowej•wycinek nowotworu może być pobrany w trakcie:- gastroskopii- laparoskopii- laparotomii

74

ROZPOZNANIE RAKA ŻOŁĄDKA

•inne badania mogące sugerować proces nowotworowy są mało specyficzne:- morfologia krwi - objawy anemii- poziom białka i proteinogram- spadek poziomu albumin poniżej 30 g/l- dodatni wynik badanie kału na obecność krwi utajonej

75

OBRAZ HISTOLOGICZNY NISKOZRÓŻNICOWANEGO GRUCZOLAKORAKA ŻOŁĄDKA, BARWIENIE H+E

76

ELEMENTY BADANIA HISTOPATOLOGICZNEGO

•opis makroskopowy (typ wzrostu i wymiary)•typ histologiczny:- według WHO- według Lauren- ewentualnie według Goseki•stopień złośliwości (G)

77

ELEMENTY BADANIA HISTOPATOLOGICZNEGO

•głębokość nacieku tkanki raka - zajęcie warstw, przekraczanie surowicówki, naciekanie sąsiadujących narządów•liczba i lokalizacja wyciętych węzłów chłonnych oraz węzłów z przerzutami•wielkość marginesów tkanki wolnej od nacieku raka makro - i mikroskopowo•w przypadku linitis plastica i carcinoma cardiae – dodatkowo badanie śródoperacyjne

78PREPARAT POOPERACYJNY RAKA ŻOŁĄDKA

79

RADYKALNOŚĆ ZABIEGU OPERACYJNEGO RAKA ŻOŁĄDKA

Klasyfikacja radykalności zabiegu operacyjnego - klasyfikacja R-UICC:•R0 – brak pozostawionej tkanki raka•R1 – mikroskopowo pozostawiona tkanka raka•R2 – makroskopowo pozostawiona tkanka raka

80

• lokalne zaawansowanie nowotworu• obecność przerzutów węzłowych i

przerzutów odległych• krótki wywiad chorobowy• wiek chorego• stan ogólny chorego• stopień zróżnicowania nowotworu• lokalizacja guza nowotworowego

CZYNNIKI PROGNOSTYCZNE DLA RAKA ŻOŁĄDKA

81

• bezpośrednie naciekanie sąsiadujących tkanek i narządów

• drogami limfatycznymi do regionalnych węzłów regionalnych

• drogami krwionośnymi• implantacja dootrzewnowa

DROGI ROZSIEWU RAKA ŻOŁĄDKA

82

• wątroba - około 50% przypadków• otrzewna• płuca• nadnercza• trzustka• kości

LOKALIZACJA PRZERZUTÓW RAKA ŻOŁĄDKA

83

UNACZYNIENIE ŻOŁĄDKA

84

• limfadenektomia D1 — usunięcie węzłów chłonnych wzdłuż krzywizny mniejszej i większej żołądka (według klasyfikacji JGCS stacje węzłów nr 1 – 6)

• limfadenektomia D2 — usunięcie węzłów chłonnych w zakresie D1 oraz dodatkowo węzłów chłonnych wzdłuż przebiegu pnia trzewnego, tętnicy wątrobowej wspólnej, tętnicy śledzionowej, wnęki śledziony, tętnicy wątrobowej lewej (wg klasyfikacji JGCS stacje węzłów nr 1 – 11)

ZAKRES WYCIĘCIA WĘZŁÓW CHŁONNYCH W RAKU ŻOŁĄDKA WG JGCS

85

• limfadenektomia D2+ — usunięcie węzłów chłonnych w zakresie D2 oraz dodatkowowęzłów chłonnych okołoaortalnych

• limfadenektomia D3 — całkowite usunięcie węzłów chłonnych w zakresie D2 oraz wycięcie węzłów chłonnych okołoaortalnych, zatrzustkowych, więzadła wątrobowo−dwunastniczego oraz okołowpustowych

ZAKRES WYCIĘCIA WĘZŁÓW CHŁONNYCH W RAKU ŻOŁĄDKA WG JGCS

86

CHIRURGIA RAKA ŻOŁĄDKA

87

LECZENIE WCZESNEGO RAKA ŻOŁĄDKA

D2 = limfadenektomia w zakresie D2

88

LECZENIE WCZESNEGO RAKA ŻOŁĄDKA

Rekomendowanym sposobem postępowania chirurgicznego dla wszystkich ośrodków jest resekcja otwarta, przy czym:•w przypadku zmian wieloogniskowych – resekcja całkowita z wycięciem węzłów chłonnych D2•w przypadku zmiany w 1/3 górnej części żołądka – całkowita lub prawie całkowita górna resekcja żołądka D2•w pozostałych przypadkach – prawie całkowita resekcja żołądka D2

89

LECZENIE WCZESNEGO RAKA ŻOŁĄDKA

W ośrodkach specjalistycznych opcjonalnie stosuje się metody chirurgii małoinwazyjnej:•resekcja endoskopowa (EMR - endoscopic mucosal resection) - przy zachowaniu kryteriów według National Cancer Center Hospital Tokio- m.in. w badaniach przedoperacyjnych: gruczolakorak wysoko lub średnio zróżnicowany, typ I lub II, nieobecność owrzodzenia, średnica poniżej 30 mm, nieobecność cech naciekania podśluzówki•resekcja laparoskopowa

90

LECZENIE ZAAWANSOWANEGO RAKA ŻOŁĄDKA

91

LECZENIE ZAAWANSOWANEGO RAKA ŻOŁĄDKA

•dla chorych z zaawansowaniem T2-3, każde N, M0 oraz w przypadku guza zlokalizowanego w 1/3 obwodowej części żołądka - zaleca się wykonanie prawie całkowitej resekcji z wycięciem węzłów chłonnych przynajmniej D2•w pozostałych przypadkach T2-3, każde N, M0 - zaleca się całkowitą resekcję żołądka z wycięciem węzłów chłonnych przynajmniej D2

92

LECZENIE ZAAWANSOWANEGO RAKA ŻOŁĄDKA

•przy zaawansowaniu raka T4 i/lub M1 - po ocenie ryzyka okołooperacyjnego należy rozważyć wykonanie resekcji wielonarządowej potencjalnie leczniczej (np. T4 M0) lub resekcji paliatywnej (M1)•za minimalny zakres limfadenektomii uważa się wycięcie węzłów chłonnych D2•limfadenektomię D3 wykonuje się w ramach badań klinicznych

93

LECZENIE ZAAWANSOWANEGO RAKA ŻOŁĄDKA

•w przypadku zaawansowania z cechą M1 wskazaniem do wykonania resekcji paliatywnej jest ryzyko wystąpienia krwawienia lub niedrożności (zwężenie w okolicy wpustu lub odźwiernika)•w wątpliwych przypadkach zaleca się wykonanie laparoskopii zwiadowczej•przy stwierdzonym rozsiewie i braku zagrożenia krwawieniem lub niedrożnością nie ma wskazań do wykonywania paliatywnej resekcji

94

ZASADY RESEKCJI RAKA ŻOŁĄDKA

•rekomendowane marginesy tkanki wolnej od nacieku raka:- Lauren I – 5cm- Lauren II – 7 cm•w przypadku resekcji prawie całkowitej należy wyciąć 4/5 części żołądka•minimalny zakres limfadenektomii: wycięcie węzłów chłonnych D2

95

ZASADY RESEKCJI RAKA ŻOŁĄDKA

•zakres wycięcia węzłów chłonnych:- węzły chłonne D2 oraz przynajmniej 25 węzłów chłonnych w preparacie- węzły chłonne D3 w ramach badań klinicznych•splenektomia opcjonalnie (wykonanie adekwatnej limfadenektomii D2 nie wymaga rutynowego wycięcia śledziony)•dostęp operacyjny:- laparotomia (długie cięcie środkowe)- torakolaparotomia (rak okolicy wpustu)

96

ZASADY RESEKCJI RAKA ŻOŁĄDKA

•odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego:- sposobem Rydygiera (Billroth I)- sposobem Billroth II (modyfikacja Roux-Y)- zalecane- opcjonalnie wytworzenie przestrzeni rezerwuarowej z jelita cienkiego (pouch)•szew ręczny lub mechaniczny (staplerowy)

97

CHIRURGIA RAKA ŻOŁĄDKA

THEODOR BILLROTH (1829-1894)

98

CHIRURGIA RAKA ŻOŁĄDKATHEODOR BILLROTH (1829-1894)-częściowa gastrektomia (Billroth I) w 1881 roku

99

CHIRURGIA RAKA ŻOŁĄDKALUDWIK RYDYGIER(1850-1920)-pierwszy w świecie zabieg resekcji żołądka z powodu owrzodzenia w 1881 roku

100

ODTWORZENIE CIĄGŁOŚCI PRZEWODU POKARMOWEGO

101

ODTWORZENIE CIĄGŁOŚCI PRZEWODU POKARMOWEGO

Technika Roux-en-Y

102

ODTWORZENIE CIĄGŁOŚCI PRZEWODU POKARMOWEGO

Technika Brauna

103

GASTREKTOMIA SUBTOTALNA SPOSOBEM BILLROTH II

104

POWIKŁANIA WCZESNE PO OPERACJI RAKA ŻOŁĄDKA

•zropienie rany pooperacyjnej•przetoka jelitowo-przełykowa•przetoka w kikucie dwunastnicy•ropień podprzeponowy•zapalenie płuc

105

ZASADY LECZENIA SKOJARZONEGO RAKA ŻOŁĄDKA

•leczenie skojarzone stosowane u chorych na raka żołądka zależy od oceny stopnia zaawansowania i radykalności zabiegu operacyjnego

•rak wczesny, rak w I i II stopniu zaawansowania:

radykalne leczenie chirurgiczne (R0) → obserwacja po leczeniu

106

ZASADY LECZENIA SKOJARZONEGO RAKA ŻOŁĄDKA

•rak zaawansowany:

– resekcja potencjalnie lecznicza → chemioterapia adiuwantowa i/lub neoadiuwantowa w ramach kontrolowanych badań klinicznych

– resekcja paliatywna lub zabieg

nieresekcyjny → chemioterapia paliatywna

107

ZASADY LECZENIA SKOJARZONEGO RAKA ŻOŁĄDKA

•rak miejscowo zaawansowany bez cech rozsiewu (LAC):– po zakwalifikowaniu na podstawie laparotomii lub laparoskopii zwiadowczej

→ chemioterapia neoadiuwantowa →powtórny zabieg operacyjny z intencją wykonania resekcji•chorzy z nieadekwatnie wykonaną limfadenektomią (D2) powinni otrzymać uzupełniającą chemioradioterapię

108

ZASADY LECZENIA SKOJARZONEGO RAKA ŻOŁĄDKA

109

CHEMIOTERAPIA RAKA ŻOŁĄDKA

Skuteczność leczenia chirurgicznego nowotworu przekraczającego stadium lokalne jest ograniczona.Stąd rola leczenia skojarzonego z udziałem chemioterapii:•uzupełniającej (adiuwantowej)•przedoperacyjnej (neoadiuwantowej)•paliatywnej - w przypadkach nieresekcyjnych i w chorobie uogólnionej

110WSKAZANIA DO CHEMIOTERAPII W RAKU ŻOŁĄDKA

111

SCHEMATY CHEMIOTERAPII STANDARDOWEJ W RAKU ŻOŁĄDKA

112

RADIOTERAPIA RAKA ŻOŁĄDKA

•skojarzone leczenie z zastosowaniem fluorouracylu i napromieniania loży żołądka, okolicy zespolenia i regionalnych węzłów chłonnych u chorych z niekorzystnymi czynnikami rokowniczymi (pT3 lub pT4 i przerzuty do węzłów chłonnych) poprawia wskaźniki przeżyć odległych•formy radioterapii w leczeniu raka żołądka:- przedoperacyjna- śródoperacyjna- pooperacyjna

113

RADIOTERAPIA RAKA ŻOŁĄDKA

•tolerancja żołądka i jelit na promieniowanie jest niewielka•zwiększenie przeżyć można osiągnąć dzięki zastosowaniu radioterapii śródoperacyjnej (IORT) lub IORT w połączeniu radioterapią pooperacyjną - mniejsze ryzyko miejscowo-regionalnego nawrotu nowotworu (głównej przyczyny zgonu chorych na raka żołądka)

114

SCHEMAT RADIOCHEMIO-TERAPII RAKA ŻOŁĄDKA

•fluorouracyl w dawce 425 mg/m2 i folinian wapnia w dawce 20 mg/m2 stosowane przez 5 kolejnych dni•po 4−tygodniowej przerwie radioterapia w dawce 45 Gy w 25 frakcjach (dawka frakcyjna 1,8 Gy) w skojarzeniu z fluorouracylem i folinianem wapnia przez 4 pierwsze i 3 ostatnie dni napromieniania oraz podaniem 2 kolejnych cykli chemioterapii po zakończeniu radioterapii•najczęściej technika 2 pól przeciwległych

115

LECZENIE PALIATYWNE RAKA ŻOŁĄDKA

•chirurgiczne metody paliatywne:- resekcja paliatywna (otwarta, endoskopowa)- endoskopowa rekanalizacja i protezowanie wpustu (stent)- zespolenie omijające żołądkowo-jelitowe w nieresekcyjnych guzach okolicy odźwiernika- stomie (gastrostomia, mikrojejunostomia)- terapia fotodynamiczna•chemioterapia paliatywna•radioterapia paliatywna•leczenie objawowe (w tym przeciwbólowe)

116

LECZENIE PALIATYWNE RAKA ŻOŁĄDKA

Gastrostomia (PEG tube)

117

ROKOWANIE W RAKU ŻOŁĄDKA

•w ostatnich latach w krajach wschodu (Japonia, Korea Pd) obserwowano znaczny wzrost resekcyjności i operacyjności chorych z rakiem żołądka•obserwowano także spadek śmiertelności do około 5-10% i spadek powikłań pooperacyjnych do 1-5%

118ROKOWANIE W RAKU ŻOŁĄDKA

Stopień zaawansowania

5-letnie przeżycia

0 89%

IA 78%

IB 58%

II 34%

IIIA 20%

IIIB 8%

IV 7%

119

ROKOWANIE W RAKU ŻOŁĄDKA

Spośród wielu czynników o znaczeniu rokowniczym w raku żołądka największe znaczenie mają:•radykalność zabiegu operacyjnego według klasyfikacji R-UICC (tj. wykonanie resekcji R0 wg R-UICC)•stosunek ilości węzłów chłonnych zmienionych do całkowitej ilości usuniętych węzłów chłonnych•głębokość nacieku guza

120

ROKOWANIE W RAKU ŻOŁĄDKA

•przeżycia 5-letnie chorych z wczesnym rakiem żołądka mogą być wyższe niż 90%•przeżycia 5-letnie chorych z „resekcją leczniczą” wynoszą około 30%•w sumie ogólne przeżycia chorych z rakiem żołądka wynoszą:- 10-20% w krajach Europy zachodniej- około 40% w Japonii i Korei

121

ROKOWANIE W RAKU ŻOŁĄDKA

•20-letnie obserwacje potwierdziły wzrost nawrotów w pozostałym kikucie żołądka (od 0,8% do 8,9%) - stąd duże znaczenie okresowych kontrolnych badań gastroskopowych•follow-up pacjentów z rakiem żołądka wykazał, że w wielu przypadkach wznowa nowotworu jest „umiejscowiona” (z szansą na potencjalne wyleczenie) i jest następstwem nieradykalności pierwotnej operacji

122

ZAPOBIEGANIE RAKOWI ŻOŁĄDKA

•zmniejszenie spożywania pokarmów słonych, bogato przyprawionych lub nadmiernie gorących•niepalenie tytoniu•zwiększenie spożycia świeżych warzyw i owoców•rola prewencji w okresie dzieciństwa i dojrzewania•skuteczność masowych badań przesiewowych (Japonia, Korea) - duży odsetek wczesnego raka żołądka

123

RAK ŻOŁĄDKA - WYBÓR PIŚMIENNICTWA

•American Cancer Society•Kordek R i wsp.: Onkologia. Podręcznik dla studentów i lekarzy. Gdańsk, 2006•Mayo Clinic: Medical Education and Research•National Cancer Institute•Pollock R i wsp.: UICC Podręcznik onkologii klinicznej (Pawlęga J: Tłumaczenie VII wydania). Kraków, 2001•Popiela T i wsp.: Nowotwory żołądka, trzustki i brodawki Vatera, wątroby, pęcherzyka i przewodów żółciowych oraz jelita cienkiego. Polska Unia Onkologii. Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w nowotworach złośliwych 2007/2008•Wikipedia, wolna encyklopedia

124

RAK ŻOŁĄDKA - WYBÓR PIŚMIENNICTWA

•Japanese Gastric Cancer Association. Japanese Classification of Gastric Carcinoma — 2nd EnglishEdition. Gastric Cancer 1998; 1: 10–24•Ono H., Kondo H., Gotoda T. i wsp. Endoscopic mucosal resection for treatment of early gastriccancer. Gut. 2001; 48: 225–229.•Popiela T., Kulig J., Kołodziejczyk P., Sierżęga M. Long−term results of surgery for early gastriccancer. Br. J. Surg. 2002; 89: 1035–1042•Popiela T., Kulig J., Kołodziejczyk P. i wsp. Trzy dekady Polskich Badań nad Rakiem Żołądka ze szczególnym uwzględnieniem wstępnych wyników prospektywnego badania klinicznego nad poszerzonym wycięciem węzłów chłonnych. Pol. Przegl. Chir. 2006; 4: 345–365

125

RAK ŻOŁĄDKA - WYBÓR PIŚMIENNICTWA

•Błaszczyk J, Pudełko M, Bębenek M: Przeżycia pięcioletnie chorych na nowotwory złośliwe w woj. dolnośląskim z lat 1995-2001. Dolnośląski Rejestr Nowotworów, Wrocław, 2007•Błaszczyk J, Pudełko M, Cisarż: Nowotwory złośliwe w woj. dolnośląskim w roku 2006. Dolnośląski Rejestr Nowotworów, Wrocław 2008•Siewert J.R., Bottcher K., Stein H.J., Roder J.D. Relevant prognostic factors in gastric cancer: ten−year results of the German Gastric Cancer Study. Ann. Surg. 1998; 228: 449–461.•Wojciechowska U, Didkowska J, Tarkowski W i wsp.: Nowotwory złośliwe w Polsce w 2006 roku. Centrum Onkologii- Instytut im. Marii Skłodowskiej- Curie, Warszawa 2008

Recommended