View
1
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
Raumens neinfiltruojan ič o šlapimo p l s v žio ūė ė rizikos veiksniai ir diagnostika
Feliksas Jankevi iusč
2
T4bT4a
T3b
T3a
T2bT2a
T1
TisTa
Raumuo
Šlapimo p sl s v žio ū ė ėhistologija
3
Urotelio Ca – 93%
Plokš ial stelin Cač ą ė – 3%
Adenokarcinoma – 2%
Smulki l teli Caų ą ų – 1%
The 2004 WHO grading system
• Žemo piktybiškumo papilin urotelio ė
neoplazma (PUNLMP)
• G1 – Žemo piktybiškumo papilin urotelio Caė
G2
• G3 – Aukšto piktybiškumo papilin urotelio Caė
EAU Guidelines. 2010 edition
Urotelinio v žio patrogenez s ė ėgenetin s ir epigenetin s pažaidos ė ė
Jacobs BL, Ca Cancer J Clin, 2010
Šl. p sl s v žio stratifikavimas ū ė ėpagal rizikos grupes
6
Žemos rizikos navikai Pirminiai, solitariniai, Ta, G1 (žemo piktybiškumo), < 3 cm, n raė CIS
Vidutin s rizikos navikaiė Visi navikai tarp žemos ir aukštos rizikos kategorijų
Aukštos rizikos navikai Nors vienas iš:• T1 navikai• G3 (aukšto piktybiškumo) navikai• CIS• Dauginiai, recidyvav ,ę dideli > 3 cm Ta G1G2 navikai
Raumens neinfiltruojan io ŠPV čformų dažnis
van Rhijn BW, Eur Urol 2009
pTa -70%
pT1 -20%
pTis -10%
pTa - recidyvuoja - 80% pT1 ir pTis - progresuoja - 45%
40%42%
80%
20%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
\
Ta-1 T2-4 Ta-1 T2-4
Lietuva Vakar Europaų
Sergamumas ŠPV pagal stadijas Lietuvoje ir Vakar ųEuropoje
Lietuvos v žio registras, 2011ė
European Cancer Observatory 2013
Estimated bladde cancer incidence in men, 2012
EuropeanCancer Observatory 2013
Estimated mortality of bladder cancer in men, 2012
Šlapimo p sl s v žio ū ė ėpagrindiniai rizikos faktoriai
11
•Tabako r kymas - 50%;ū
• Kontaktas su cheminin mis medžiagomis -25%;ė
• Šeimin anamn zė ė ė
• Amžius
• Hematurijos atvejais tyrimai turi ekskliuduoti šl. p l s Caūė .
•L tinis cistitas (2-10% paraplegik su nuolatiniu kateteriuė ų išsivysto ŠPV) • Dubens organ radioterapija (30-60 Gy);ų• Citostatikai (cyclofosphamidas (Cytoxan®), po 6 - 13 met ); ų
Profesin rizika priklauso nuo ėkontakto ir ekspozicijos laiko
12
su policikliniais aromatiniais hydrocarbonais :
DailininkaiAliuminio pramonėVairuotojaiDegalini darbuotojaiųKaminkre iaič
2-naphtylaminais:
Gumos
DažųOdos
Cheminė
pramonė
Ekspozicijos trukm – 10 – 15 metė ų
Sergamumo koreliacija su amžiumi
Cancer AtlasOf Northern Europe
Šl.p sl s Caū ė
Diagnoz s metuė> 70% turi > 70 metų
Asimptomin s ė mikroskopin sė
hematurijos vertinimasį
14
The American Urological Association Guideline 2013
Sharp VJ et al, Am Fam Physician, 2013
Mikrohematurija: >3 eritrocitai aukštos raiškos reg jimo laukeė šlapimo tyrime, kuris nerodo infekcijos požymių.
Priežastys: šlapimo takų infekcija, akmenys ir GHP;
šlapimo tak Ca - 5%.ų
Šlapimo p sl s Ca rizika didesnū ė ė• vyrams;• asmenims > 35 met ;ų• r kaliamsū
Hematurijos kilmė
Mikroskopin ar makroskopin hematurija vyro ė ėšlapime signalas detaliam ištyrimui!
Epitelin s kilm s eritrocitai (reguliar s, simetriškas ė ė ūHb išsid stymasė
Glomerulin s kilm s eritrocitai (nesimetriški, neregulirusė ėHb išsid stymas, ė lydimi proteinurijos ir/ar hipertenzijos
Tyrim algoritmas esant ųmikrohematurijai• Anamnez ;ė• Fizikinis ištyrimas;• Šlapimo tyrimas;• Bak. pas lis;ė• 24 val šlapimo tyr d l baltymo;ė• Pilnas kraujo tyrimas;• Elektrolitai;• Ekskrecin urografija;ė• KT;• Cistoskopija;• Inksto biopsija (proteinurija >250 mg per dien )ą
Šlapimo p sl s v žio ū ė ėsimptomai
Hematurija 85-90% Dizurija
Pažengusios ligos simptomai:kaul ar juosmens skausmai ų
ŠPV diagnostika:sonografija
neinvazin /bekontrastin proced ra; ė ė ū vizualizuoja šl. p sl s navikū ė ą ir viršutinius šlapimo takus
neinformatyvi Ca in situ atv.; neleidžia nustatyti naviko invazijos
laipsnio
Intravenin urografijaė
)
Vizualizuoja:
• didesnius šl.p sl s navikū ė us
• viršutini šlapimo takų ų b kl ir smulkius navikusū ę
bet
• jautrumas ne didesnis už sono- skopija
• sukelia alergines reakcijas
ŠPV diagnostika: KT
• nustato pilvo ir dubens l/m padid jimė ą
• ribotas jautrumas vietiniam naviko išplitimo nustatymui
(40-85%)
ŠPV diagnostika: MBR
• jautrumas nustatant vietinį išplitim didesnis už KTą (50-90%)
• geriau nei KT vizualizuoja padidintus l/m
• negalima naudoti esant metalinaims implantams Neišskiria Ta, T1 T2
T3 stadijų
Šlapimo citologinis tyrimas
• Mažai jautrus gerai diferencijuot navik atžv,ų ų
• vertinim apsunkina cistitaiĮ ą
• Neigiamas rezultatas nereiškai kad naviko n raė
• Jautrus blogai diferencijuot navik ų ų atžv.(Ca in situ atvejais jautrumas siekia 100% !)
• Specifiškumas >90% (Tetu et al, 2009)
Nauji šlapimo testai
Orientacija :į
urotelinio v žio antigenusė
matrikso branduolio proteiną
fibrino-degradacijos produktus
Žemas specifiškumas !!!
Pagrindini šlapimo žymen ų ųcharakteristikos
EAU Gidelines 2013
Žymuo Jautrumas (%)
Specifiškumas (%)
Jautrumas G3 (%)
Patikimumo lygis
UroVysion 30-85 63-95 66-70 3
Mikrosatelitųanalyzė
58 -92 73-100 90-92 1b !
Immunocyt/uCyt +
52-100 63-75 62-92 3
Nuclearmatrixprotein 22
47-100 55-98 75-83 3
BTA stat 29-83 56-86 62-75 3
BTA TRAK 53-91 28-83 74-77 3
Citokeratinai 12-88 73-95 33-100 3
Šlapimo citologijos ir žymen ųpraktinis panaudojimas
25
Citologija Žymenys
Pirminei detekcijai ištyrimas d l hematurijos ar kit ė ųsimptom tartin d l ŠPV:ų į ų ė
rekomenduojama nerekomenduojama
Aukštos rizikos RNI ŠPV sekimui rekomenduojama nerekomenduojama
Žemos/vidutin s rizikos RNI ŠPV ėsekimui
nerekomenduoja nerekomenduojama
EAU Guidelines 2013
gerinant cistoskopijos tikslum , aptinkantą nematomus navikus, ypatingai CIS.
Cistoskopija ir TUR –auksinis diagnostikos standartas
Pagrindinai parametrai nustatant gydymo taktik ir ligos prognoz :ą ę
naviko morfologija;
šl. pusl s sienos navikin s invazijos ė ėlaipsnis
Endoskopinis šl.p sl s v žio vaizdasū ė ė
Šl. p sl s diagramaū ė
28
Transuretrin s rezekcijos ėatlikimo technika
Maži navikai (< 1 cm) rezekuojami en bloc: navikas kartu su šl.p sl s sienaū ė
Didesni navikai rezekuojami atskiromis frakcijomis:
• egzofitin naviko dalisė , • naviko pagrindas su detruzoriaus raumeniu• rezekcijos ploto kraštai. (PL: 3).
Maž TaG1 navik aų ų tvejais gili rezekcija nereikalinga !
talpinti atskirusįkonteinerius
• kiekvieno židinio diferenciacija
• naviko invazijos gilis (stadija)
• buvimas (jei aptikta) CIS
• detruzoriaus raumens buvimas
• limfovaskulinė invazija (LVI);
• ne prastos histologijos įbuvimas.
EAU Guidelines 2013
B tina glaudi ū urologų ir patologų kooperacija!!!
Patologiniame tyrime turi būti nurodyta
Pakartotinos transuretrin s ėrezekcijos (re-TUR)efektyvumas
Vogeli TA, Grimm MO, Ackermann R, 2002
Prospektyviniame tyrime liekamasis navikaspo re-TUR buvo nustatytas
pTa atv. - 27%
pT1 atv. - 53%
Likutinio naviko dažnis po re-TUR
pTa atv. - 27 % – 72%
pT1 atv. - 33 % – 78% Babjuk M, Eur Urol 2009.
Urothelial Cancer Group of the NordicAssociation of Urology study:
pT1 atv. - 39%
Duchek M, Eur Urol 2010
Pakartotina TUR-ja pagerina aukšto piktybiškumo RNI ŠPV jautrum BCG ąterapijai
Herr HW, J Urol 2005
Vienkartin TUR-BTėPirmin TUR-BT +ėPakartotina TUR-BT
Recidyvavimas 57 % 34 %
Progresavimas 34% 7 %
BCŽ
Šlapimo p sl sū ė ir prostatin s ėuretros biopsijos
34
Šl. p sl s biopsijos su žnypl mis ū ė ėar rezekcine kilpa rekomenduojamostik atvejais kai aptinkami pakitusio urotelio plotai
Normaliai atrodan iosč gleivin s atsitiktin s biopsijos ė ėatliekamos esant teigiamam citologiniam tyrimui, bet nesant matomam navikui (trigonum, skliautas ir visos sienos)
Esant T1G3 navikams, prostatin sė uretros (PU) CIS dažnis - 12%;PU CIS rizika dar didesn kai navikas randasi trigonum ėar šl. p sl s kaklelyje.ū ė
PU biopsijos atliekamos rezekcine kilpa iš pakitusi plotų ų ir prekolikulinių sri ičų (tarp 5 ir 7 val.)
Kod l reikalinga fotodinamin ė ėŠPV diagnostika?
• Dysplazija;
• CIS;
• Teigiamas citologinis tyrimas, nesant endoskopiškai matomam navikui
Fluorescentin s cistoskopijos ėprincipas
Fotodinaminis endoskopinis vaizdas
Ksenono lempa
Mėlynas filtras
šviesos šaltinyje
Geltonas filtras
cistoskope
Fotosensibilizatorius
(Hexvix’as)
Fluorescentin cistoskopijaė(D-light system)
Click here for a high resolution photograph.
baltoje šviesojemėlynoje šviesoje
Hexaminolevulinate, “Hexvix®” PhotoCure ASA
Grossman HB, Michael J. J Urol. Vol. 178, 62-67, July 2007.Jocham D, J Urol 2005;174:862-6. Oosterlinck W, Update 2006
Hexvix fotodinaminė diagnostika
pagerina bendrą ŠP navikų detekciją - 30%
plokščiųjų navikų detekcija - 50%
21% - pagerina gydymo rezultatus
The EAU Guidelines 2013 rekomendacijos (laipsnis : B)
Fluorescentin biopsija (TUR-ja), ė
su hexaminolaevulinatu
rekomenduojama tarus šl. p sl s CIS ar esant į ū ė
• teigiamai citologijai
• recidyvavus aukšto piktybiškumoraumens neinfiltruon iam navikuič
ŠPV: rekomenduojamas diagnostin s proced ros ė ū Fizikinis ištyrimas Inkst ir šl.p sl s sonografija ar/ir VUų ū ė Į Cistoskopija ir šlapimo citologija TUR: su raumeninio sluoksnio rezekcija
Nusta ius invazin navik :č į ą Kr tin s l stos rentgenogramaū ė ą Pilvo/dubens KT Kepen sonografijaų Kaul skenavimas (jei yra nusiskundim )ų ų
!
Nauji vaizdinimo b dai, sukurti TUR ūefektyvumo gerinimui
Baltos šviesos cistoskopija
Siauros bangos cistoscopija
Optin s ėcoherencijos tomografija
Histologija
Cauberg, ECC, 2009
Recommended