Recomendaciones nutricionales tras el alta hospitalaria en recién …juberos/Curriculum/Recomendac...

Coordinador E.NarbonaLópez Secretario J.UberosFernández Vocales M.I.ArmadáMaresca M.L.CoucePico G.RodríguezMartínez M.SaenzdePipaon

Recomendaciones nutricionales tras el alta hospitalaria en

recién nacidos de muy bajo peso

Grupo de Nutrición y Metabolismo NeonatalSociedad Española de Neonatología

Cualquierformadereproducción,distribución,comunicaciónpúblicaotransformacióndeestaobrasolopuedeserrealizadaconlaautorizacióndesustitulares,salvoexcepciónprevistaporlaley.DiríjaseaCEDRO(CentroEspañoldeDerechosReprográficos,www.cedro.org)sinecesitafotocopiaroescanearalgúnfragmentodeestaobra.

ISBN:978-84-16270-??-?DepósitoLegal:M-?????-2015

1. Basesgeneralesdelanutricióntraselaltahospitalariadelreciénnacidodemuybajopeso................... 5

J. Uberos, E. Fernández-Marín, E. Narbona-López

2. Recomendacionesdenutriciónenreciénnacidosprematurosdemuybajopesodesdeelaltahastalos2añosdeedad................................................................. 11

M. Sáenz de Pipaón Marcos

3. Requerimientosdehidratosdecarbono,proteicosylipídicosenreciénnacidosdemuybajopesohastalos2añosdeedad................................................................. 19

M. Sáenz de Pipaón Marcos, C. Zozaya Nieto

4. NutricióndelRNMBPensituacionesespeciales................. 33 M.P. Samper Villagrasa, G. Rodríguez Martínez

5. Necesidadesyusodemicronutrientes................................. 43 M.P. Samper Villagrasa, G. Rodríguez Martínez

6. Metabolismofosfo-cálcicoenelperiodoneonatal.Osteopeniadelprematuro..................................................... 51

F. Contreras Chova, A.E. Jerez Calero, J. Uberos Fernández, E. Narbona López

7. Requerimientosvitamínicosynecesidadesdesuplementaciónhastalos2años..................................... 65

O. López-Suárez, M.L. Couce Pico

8. UtilidaddelosprobióticosenRNMBP.................................. 75 A. Urisarri Ruiz de Cortázar, M.L. Couce Pico

Índice

9. Metabolismoyrequerimientosdeácidosgrasos esenciales.............................................................................. 91 M.I. Armadá Maresca

10. Consecuenciasmetabólicasycardiovasculares paralaedadadultadelpartoprematuro.............................. 99 A. Jerez Calero, F. Contreras Chova, J. Uberos Fernández,

E. Narbona López

11. Nutriciónyneurodesarrollo................................................ 111 M.I. Armadá Maresca

1Bases generales de la nutrición tras el alta hospitalaria del recién nacido

de muy bajo peso

J. Uberos, E. Fernández-Marín, E. Narbona-López

Servicio de Pediatría. Hospital Clínico San Cecilio. Granada.

Estecapítuloylossiguientesvandirigidosatodoslospediatrasquetienenalgunaresponsabilidadenlanutricióndelreciénnacidoprematuroduranteelperiodoposteriorasualtahospitalaria.Lanutriciónenelperiodopostnatalesunaspectoimportantedeloscuidadosdelniñohospitalizado,peroaúnloesmástraselaltahospi-talariayenlosmesesquesiguen,dondeaspectoscomoelmomentodemodificacióndeladieta,elcontenidoenmicroymacronutrientesdeladietaoelritmoóptimodecrecimientodellactantepodríannoestassuficientementeprotocolizados.Porotrolado,losmecanismosde“programming”ylamodificaciónepigenéticadegenescríticosparalahomeostasismetabólica1,puedencondicionarlarespuestanutricionalenlosprimerosmesesdevida.Aligualqueocurríaenelperiodohospitalario,enelperiodoposterioralaltahospitalaria,elobjetivoseráconseguirunaingestadenutrientesadecuadaparalograrymantenerelcatch-updelcrecimiento,queseverificaráusan-dotablasdecrecimientoparalactantesatérminoyedadgestacionalcorregidadurantelosdosprimerosañosdeedad.Aunqueenestepuntonoexisteunanimidad,algunosautoresproponenutilizarcomoreferencialastablasdecrecimientodelaOMS2.Aesterespectolavaloracióndelíndicedemasacorporalpuedetambiénaportarunaestimaciónútilparaevaluarevolutivamenteelporcentajededesnu-tricióndeestospacientes3.Seutilizael“score standard deviation”, ovalor Zqueexpresaelmúltiploofraccióndedesviacionesestándarqueunindividuoseseparadelamediadelapoblación.

Lafórmulaqueseutilizaparahacerestecálculoeslasiguiente:

Z = x – x–

DSenlaquex=valordelavariantequesedeseacalcular, x–=mediadedichavariableparaedadysexo,yDS=desviacióntípicaoestándar.

6 Recomendaciones nutricionales tras el alta hospitalaria

Lasestrategiasnutricionalesqueyafueroncomentadasenan-teriorestextosdelGrupodeNutriciónyMetabolismoNeonataldelaSENeo4,suponencontarconunsoportenutricionaladecuadodurantetodoelperiododecrecimientocompensatorio,dadoqueelprimerañodevidaesclaveparalarecuperaciónnutricionalyquelosrequeri-mientossonmayoresenlosreciénnacidoscondéficitsnutricionalesprevios,comoeselcasodelreciénnacidoprematurodemuybajopeso,dondelasubnutriciónhabitualmenteobservadaenelmomentodelaltahospitalariapuedeocasionarproblemasneurológicosyme-tabólicosfuturos5,6.

Aligualqueocurreenperiodospreviosalaltahospitalaria,conposterioridadalamisma,lalactanciamaternaexclusivasereco-miendaenelreciénnacidoprematurocuandoéstasedesarrollasinproblemas,esdecircuandolagananciadepesoesadecuadaynohayalteracionesbioquímicasnutricionalespersistentes.Lasuple-mentaciónmultivitamínicayconhierroestaporlogeneralindicada.Cuandotraselaltahospitalaria,elreciénnacidoprematuropresentacrecimientosubóptimooparámetrosbioquímicosdemalnutrición,sepuedenañadirfortificantesalalechematerna,ysielvolumendelecheresultainsuficientepodemoscompletarlacondosotrestomasdeunafórmulaparaprematuroscon80kcal/dl(240ml/día).Comonormageneral,lasfórmulasparaprematurossonadecuadaspordebajodelos2kgdepesoypuedenmantenersehastaelaltahospitalariaohastalos3kgdepeso.Deformaparticular,enniñosconpesoalnacimientoentre1.001y1.500gsepuedemantenerlafórmuladeprematurohastaelmesdeedadcorregidayenniñosconpesoalnacimiento<1.000gpodemosmantenerlafórmuladeprematurohastalos3mesesdeedadcorregida.Además,enlosni-ñosconcualquiertipodeenfermedadqueconlleveunmayorgastoenergético,restricciónhídricaonecesidaddeaumentarladensidaddenutrientessepuedevalorarmantenerlafórmuladeprematurosentre3y6meses7.

Losalimentossólidostriturados–purésypapillas–sepuedenempezaraintroduciralos6o7mesesdeedadcorregida,cuandoelniñoseacapazdesentarseycoordinarladeglucióndealimentosnolíquidosocuandoalcancelos6o7kgdepeso.Comoyasetra-taráenposterioresapartadoshayevidenciaclínica(IA)quesoportaquelasuplementaciónenpretérminosconvitaminaD,adosisde200UImáximo400UI/díamantieneunestadodedensidadmineral

7en recién nacidos de muy bajo peso

óseaadecuado,unniveldevitaminaDnormalyunabuenaacreciónmineralósea.

Enreferenciaalaprofilaxisdelaferropenia,comoveremosencapítulossiguientes,laAAPylaESPGAN9,recomiendanlaadmi-nistracióndefórmulasconuncontenidoenhierroigualosuperiora12mg/L.Lamayoríadelasfórmulasdisponiblesnoalcanzaestaconcentración,comotampocoalcanzanlasalcanzanalgunosdelosfortificadoresdelechematernadeusohabitual;enconsecuenciaserecomiendaadministrar2-4mg/kg/díadehierroelemental,víaoral,hastalos6mesesyretirarloconlaconsolidacióndelaalimentacióndiversificada.Entodosloscasossedeberíarealizaruncribadodeanemiaantesde6mesesdeedad.Losreciénnacidosquehanreci-bidopreviaalaltaunaovariastransfusiones,sedeberíarealizaruncontrolanalíticoaproximadamentealmesdelaúltimatransfusión,enestoscasossedeberíainstaurarprofilaxisférricasilosnivelesdeferritinasoninferioresa10-12μg/L10.

Enelseguimientodeestospacientes,queseabordarádefor-mamásexhaustivaenposterioresapartadosdeestaobra,sedebeelaborarunplannutricionalindividualizadoqueconsiderelasme-didasantropométricas(conlavaloracióndepercentilesomejordelz-score),monitorizacióndeparámetrosbioquímicosdemalnutrición(calcio,fósforo,fosfatasaalcalina,BUN,prealbúmina).Unvalordefósforoséricopordebajode4.5mg/dLsugeriríalanecesidaddesuplementaciónadicionaldecalcioyfósforo.UnBUN<5mg/dLounaprealbúmina<10mg/dLindicaríanlanecesidaddeadicionarproteínas.

Lamonitorizacióndelcrecimientodebebasarseenlamedidare-gulardelpeso,tallayperímetrocefálicoparaidentificarprecozmenteaaquellosreciénnacidosqueprecisansoportenutricionaladicional,oporelcontrarioaquellosqueseencuentransobrealimentados.

TABLA 1. Crecimiento esperado en prematuros durante el primer año de vida8.

Edad gestacional corregida

Peso(g/día)

Longitud(cm/semana)

Perímetro cefálico(cm/semana)

0–3meses 25–35 0,7–0,8 0,4

4–12meses 10–20 0,2–0,6 0,2

LastablasdeOlsenpermitenrealizarelseguimientohastalas36semanasdeedadgestacional,mientrasquelastablasdeFentonmonitorizanelcrecimientohastalas50semanasdeedadcorregida(10semanaspost-término).Despuéssepuedenutilizarlastablasdecrecimientopostnataldesdelasemana40deedadcorregidaalos6mesesdeedad(WHO Multicentre Growth Reference Study).

Enelmomentodelalta,elcrecimientodelreciénnacidopuedeclasificarseen4grupos:• Reciénnacidoconpesoalnacimientoyalaltaapropiadoasuedad

gestacional(crecimientoadecuado).• Reciénnacidoconpesoalnacimientoadecuadoalaedadges-

tacionalperoconpesoalaltaenpercentilesmenoresalosre-feridosenlastablasdecrecimiento(restriccióndelcrecimientopostnatal).

• Reciénnacidopequeñoparalaedadgestacionalyconunpesoalaltapordebajodelastablasdereferencia.

• Reciénnacidopequeñoparalaedadgestacionalconunpesoalaltaadecuadoasuedadpostconcepcional(catch-upprecozdecrecimientopostnatal).Laclasificaciónenestosgruposnospermiteadecuarlosaportes

nutricionalesenelmomentodelaltadeestaforma:• Sielpesoesadecuadoalaedadgestacionalcorregidapuede

continuarconlactanciamaterna,siestanoesposiblefórmulasuplementadaconLCPUFA.

• Sitieneunpesomenoralaedadgestacionalcorregidaytieneriesgoderetrasodecrecimiento,continuarconlechehumanafortificadaofórmulaespecíficaconaporteelevadodeproteínas,mineralesyLCPUFAhastalas40semanasdeedadgestacionalcorregidaoinclusohastalas52semanassifueranecesario.Traselaltalamonitorizacióndepeso,tallayperímetrocefálico

deberealizarsesemanalmenteocadadossemanasdurantelaspri-meras4-6semanas.Después,sielreciénnacidohaconseguidouncrecimientonormal,mensualmenteyposteriormentecada2meses.Elseguimientodebesermásestrechohastaqueelcrecimientoade-cuadoestéestablecido.

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Recomendaciones de nutrición en recién nacidos prematuros de muy bajo peso desde el alta hasta los 2 años de edad

M. Sáenz de Pipaón Marcos

Servicio de Neonatología. Hospital Universitario La Paz. Madrid

IntroducciónLahipótesisdelorigendeenfermedadduranteeldesarrollosugie-

requeeldisbalancenutricionalenedadtempranapuedeinfluenciarlaaparicióndeenfermedadenedadesposteriores.Elcuidadoante-natalypostnatalconsisteenunaspruebasdedespistajequeincluyenvaloracióndelcrecimiento.Loslactantesprematurosrepresentanun10%delosnacimientosmundiales.Loslactantesprematurosdeven-gandéficitsdenutrientessignificativosdurantelahospitalización.Lainadecuadanutriciónpostnatalesunfactorimportantequecontribuyealfracasodecrecimiento.

Elfracasoenelcrecimientodeestosniñosalaltaesfrecuente,entreun43yun97%segúnloscentros1,lamayoríadelosprematurosextremos,conunpesoinferiora1.500gramosalnacimiento,sondadosdealtaconunpesoinferioralpercentil10.Loslactantesconimportantesenfermedadesyaquellosconunpesoinferiora1.000gramosalnacimientopresentanmayorfracasodelcrecimiento.Larestriccióndelcrecimientoextrauterinoesunproblema,seasociaconunriesgoaumentadodepobreneurodesarrollo.

Traselaltaaunquenosehaalcanzadotodavíaunconsenso,sesugierequeloslactantesalimentadosexclusivamentealpechore-quierensuplementosadicionalesenlamitaddelastomasdurante6semanastraselalta.Sisonalimentadosconfórmula,elusodeenriquecidas(75kcal/100mL,relaciónproteína:energíade3g:100kcal)durantevariosmesesesrecomendable.Larecuperacióndelosvaloresantropométricosseaceleratraselalta.Niñosyadultosnaci-dosprematuramentemuestranimportantesdiferenciasbiológicas:hipertensiónarterialydiabetes.

TABLA 1. Ganancia ponderal aproximada.

Edad corregida g/d

40semanas-3meses 30

3-6meses 20

6-9meses 15

9-12meses 10

12-24meses 6

Laalimentaciónylaingestadenutrientesesunapreocupacióndelosclínicosafindeasegurarlosrequerimientosparauncrecimientoadecuado.Desgraciadamente,seconocepocorespectoatécnicasdealimentación(problemasdealimentación,retosuobjetivos).Lasenfermeraslimitansudocumentaciónaproblemasclínicos(succióndificultosa).Desdelaperspectivadelamadrelostemasdealimen-taciónsedescribencomovolumendeingesta.Seechademenosladescripcióndelsignificadodeestosproblemasylaexperienciadelasmadresenelabordajedeestosproblemasalolargodeltiempo2.

Sielobjetivodelaevaluaciónnutricionaldeloslactantespre-maturosesidentificarunaadministraciónsubóptimaoexcesivadeproteína,energíaymicronutrienteslamayoríadelosmétodosdispo-niblestienenpobresresultados.Laevaluaciónnutricionalcubredosáreasgrandesydivergentes.Laprimeraeslaevaluaciónindividualylasegundalacomparaciónentregrupos,generalmenteparapro-barlaeficaciadeunaintervención:crecimientoyconcentracionesdeaminoácidos.Laspartesdeunacompletaevaluaciónnutricionalindividualincluyenlahistoriaclínicaydietética,antropometría,ex-ploraciónfísicayexámenesbioquímicos.Poderdisponerdetablasdecrecimientoesesencial.Ladensitometríaóseapuedeserusadasendeterminadascircunstancias.

¿Cuáles son los aspectos fundamentales a considerar en la historia médica?

Estadonutricionalalnacimiento,laexistenciadeenfermedadqueprecisarestriccióndelíquidos,elestadonutricionalalaltaquecondicionaelsoportenutricional,asícomolaalimentaciónconfór-mulaoalpecho.

¿El recién nacido prematuro alimentado exclusivamente al pecho debe ser evaluado?

“Unaevaluaciónnutricionaldebellevarseacaboalmesdelalta”enelreciénnacidoprematuroalimentadoalpechoparaevaluarsu-plementación3.

¿Qué debe observarse en el examen físico?Elexamenfísicogeneralpermitemediantelainspecciónvalorar

laausenciaopresenciadeactividadfísica,masasmuscularesygrasasubcutánea.Ademáselexamendelapiel,laformadelacabeza,elpelo,losojosylasmucosaspuedenorientarnosadeficienciasnu-tricionalesespecíficas.

¿Es la evaluación del crecimiento la medida más frecuente de evaluación nutricional?

Sí:medianteelusodelpeso(medidoconescalasdigitales,fia-bilidad±2g),delalongitud(conelusodeunatabladelongituddelactantesconunapiezafijaenlacabeza),perímetrocefálico(cintamétrica)ycircunferenciamediadelbrazo.Debensermedidosdeformarepetidaalas4-6semanas,3-4,6-8,12y24mesesdeedadcorregida.Elpesopuedeserfácilmentemedidoyeselmásfrecuen-tementeempleado.Lasmedidasdelongitudsonreproduciblesenunestudiodeinvestigaciónperomenosenunentornopuramenteclínico.

¿Se recomienda el uso de las tablas de la OMS durante los dos primeros años?

Sí,haydatospublicadosqueavalanelusodeestastablas4.Dis-tintasorganizacionesprofesionalescanadienses,dietistas,pediatras,médicosdefamiliayenfermeras,recientementerecomendaronelusodelosestándaresdelaOMSpublicadosen2006(http://www.who.int/childgrowth/standards/cht_wfa_boys_p_0_2.pdf?ua=1).Estastablasdescribenelcrecimientolongitudinaldelactantesnacidosatermino.Existeunprogramalibre,disponibleenlaweb,quecalculalapuntuaciónZ.

¿Se debe medir la presión arterial?Sí,presentanriesgodehipertensiónarterial.

¿Se deben pasar cuestionarios a las madres de los niños nacidos antes de las 32 semanas? Cuándo?

Sí,alas40semanas,alos2y4mesesdeedadcorregida.Acercadeltipodenutrición(lechematernafortificadaono,fórmulaparapretérminos,fórmuladeinicio),numerodecomidasyregurgitaciones.

¿Se debe pasar un cuestionario de dificultades con la alimentación a los dos años?

Síenlosnacidosconmenosde33semanasdeedadgestacionalsedebeninvestigardificultadesconlaalimentación.Ademásdeunampliorangodepotencialesdificultadesfísicasypsicosociales,loslactantesnacidosantesdetérminotienenriesgodedesarrollartras-tornosdelaalimentación.Lafisiopatologíadeestostrastornosesmultifactorial.Seadjuntauncuestionarioparaexplorardificultadesconlaalimentación5(Apéndice1).Elcuestionarioevalúa4dimen-sionesbásicas:neofobia(rechazodenuevosalimentos),consentido,pocoapetitoyescasadiversiónconlaalimentación.

Ademásserecomiendapasarcuestionariodeconsumoyprefe-renciasdealimentaciónalasmadresparacadacategoríadealimen-tos:fruta,verduras,pescado,carne,leche,productoslácteos,platospreparados,caramelos,…Evaluandolafrecuenciaconpuntuación:30silafrecuenciaesdiariaocasidiaria,8(1-3vecesalasemana),2(1-3vecesalmes),(1)<1almes.Cadacategoríadealimentossedividepor30,dandounafrecuenciadelaingestadiaria.

¿Qué técnicas de composición corporal podemos usar?Hayunaumentodelinterésenlanutriciónyensuefectosobre

elcrecimiento.Losmétodosdeevaluarlacomposicióncorporalsonprincipalmenteutilizadoseninvestigación.Losestudiosdecompo-sicióncorporalsehanrealizadoapartirdelacomposiciónquímicadecadáveres,quesubestimanelaguacorporaltotal.Otrosmétodoscomoantropometría,bioimpedancia,isotoposestables,resonancianuclearmagnéticaoconductividadeléctricanosonfiablesosondifícilesdeaplicarenlapráctica.

Serecomiendalaevaluacióndelacomposicióncorporalmediantedensitometríaopletismografía,BODPOD:Masamagraymasagrasa.DXAsebasaenlaatenuacióndedoshacesdefotonesysufiabilidadhasidomostradaendistintosestudios,aportaademásevaluacióndelamineralizaciónósea6.Desde2004sedisponedepletismografía,

técnicadisponibleyfiable7.Hayunacomunicaciónrecientequeavalaestasafirmaciones8.

¿Juega la bioquímica un papel en la evaluación nutricional?Existenunagranvariedaddemedicionesbioquímicasperosu

utilidadeslimitadaexceptoenloslactantesdealtoriesgo.1. Evaluacióndelcompartimentoproteico:ureaoBUN,albúmina

sérica,prealbúminayproteínatransportadoradelretinol.HayunacorrelaciónentreingestaproteicayBUN,aunquenoestrecha9.

2. Evaluacióndelcontenidomineralóseo:Concentraciónséricadecalcio,fósforoyfosfatasaalcalina.Laconcentraciónséricadefósforoeselmejorindicadordelestadomineralenniños.Unaconcentraciónséricadefósforoinferiora4,5mg/dlindicaunadeficienteingestadelmismoyseasociaconosteopeniayprobablementeraquitismo.Laconcentraciónséricadefosfatasaalcalinaesproducidaporelhueso,músculoeintestino.Noesbuenmarcadordeacreciónmineralósea,salvoencasosseveros.

3. Ferritina.Laferropeniacontinúasiendounproblemafrecuente.Loslactantespretérminoestánespecialmentepredispuestos.Losdepósitosdehierroestándeplecionadosenlosniñosmuypre-maturosdurantelosquinceprimerosmeses.Elmejorindicadordeferropeniaeslaferritinasérica.Noaparecennivelesbajosenningunaotracondición,sinembargoesunreactantedefaseagudaypuedeaumentarenelcasodeinfección,porejemplo.

TABLA 2. Medidas antropométricas y patrones bioquímicos de malnutrición, sin incluir recuperación.

Edad corregida 1 mes 3 meses 6 meses

Incrementodelongitud

<0,7cm/semana <0,4cm/semana

Incrementodeperímetrocefálico

<0,5cm/semana <0,4cm/semana

Fósforo <4,5mg/dl <4,5mg/dl <4,5mg/dl

Fosfatasaalcalina

>900U/ml >900U/ml >900U/ml

Ureaplasmática <6mg/dl <5mg/dl <5mg/dl

Prealbúmina <15mg/dl <15mg/dl <15mg/dl

EnlaTabla2sedetallanvaloresantropométricosyanalíticosdealarmadeescasocrecimientoodeinadecuadaingestamineraloproteica.

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APÉNDICE 1. Cuestionario dificultades para la alimentación

Paracadafrase,lasmadresseñalaranloquemejorcorrespondeasuniñodemuyfalso(1)amuyverdadero(5).

Poco interés por comer

Apetito

Miniño/acomepequeñascantidades(inclusosilegustalacomida)Miniño/atienebuenapetitoMiniño/acomepoco

Diversión

Miniño/aestainteresado/aenlacomidaMiniño/asediviertecomiendoMiniño/aestádeseandoquelleguelahoradelacomida

Escaso repertorio de comidas

Consentido

MiniñocomesolounapequeñavariedaddecomidasMiniñoadoraalgunosalimentosyrechazaotros.Miniñoaceptaunalargavariedaddeverduras.

Odio a lo nuevo

MiniñoespontáneamenteaceptaprobarnuevascomidasMiniñohacemuecascuandoseleofreceunnuevoalimentoMiniñorechazanuevosalimentossoloconverlos.

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3Requerimientos de hidratos de carbono, proteicos y lipídicos en recién nacidos de

muy bajo peso hasta los 2 años de edad

M. Sáenz de Pipaón Marcos, C. Zozaya Nieto

S. Neonatología. Hospital Universitario La Paz. Madrid.

IntroducciónLaprácticaclínicasebasaenlaaplicacióndelconocimientocien-

tífico.Unobjetivodelcuidadonutricionaldeloslactantesnacidosprematurosesquealcancenuncrecimientosimilaralfetodentrodelútero.Lamayoríadeellosnaceconparámetrosantropométricosentornoalpercentil50.Enlapráctica,losniñosprematurosfrecuente-mente(60-100%)nopresentanunpesoniunalongitudcomparablealquealcanzanfetosdelamismaedadpostmenstrual(2,8kgdepesomedioalaedaddeltérmino)alaedadalaquesondadosdealta.Amenoredadgestacional,menorpesoalnacimientoymayorgrave-daddelacomorbilidaddelprematuro;peorcrecimientopostnatal.Laslimitacionesnutricionalessonresponsablesdeun45%deesteretrasodelcrecimientoextrauterino.Entrelosaspectosnutricionaleseldeterminantefundamentaldelcrecimientoeselaporteproteicoprecozyadecuado.Elretrasodecrecimientopostnatalesrelevanteporqueestehademostradotenerefectosperniciosossobreelneu-rodesarrollo1.

Lanutricióndelprematurotraselaltahospitalariaes,juntoconelpropioneurodesarrollo,unodelosaspectosfundamentalesdelseguimiento.Laprevalenciadelproblemarequiereunaintervenciónnutricionalplanificadayajustadaacadacaso.Traselaltahospitalaria,elobjetivodelanutricióndeloslactantesprematurosnacidosconmuybajopesoespromoverlalactanciamaterna,minimizarlosdéficitsnutricionalesypromoverelcrecimientosimilaraniñosdesimilaredadpostmenstrual(crecimientonormal),recuperandoelpercentiladecuado(catch-up)yevitandoposteriormenteelhipercrecimiento.Eltiempoenquesedebeconseguirvolveralospercentilesoriginalesnohasidodeterminadoaunquesehaencontradounmejordesarrollo

enlosquetienenunmejorcrecimientoenlos2-3primerosmesesdeedadcorregida2.

Enlaconsecucióndeesteobjetivohayquetenerencuentalacalidadynosolalacantidaddecrecimiento.Elaportecalóricosinacompañarsedelaportedelosrequerimientosproteicosconllevacambiosenlacomposicióncorporalquepuedennoseróptimos.Lacomposicióncorporalalaedaddetérminoesdiferenteenelpre-maturo.Losprematurospresentanmenosmasamagraperosimilarmasagrasa3.Sinembargo,eslagananciademasamagra,nototal,laqueasociaamejorneurodesarrollo4.

Enestecapítuloresumiremoscualessonlosaportesrequeri-dosdelreciénnacidoatérminonormal,quefactoresinfluyenenelenfoquedelreciénnacidopretérminoycuáleslamejorestrategianutricionalenelreciénnacidopretérminodespuésdelaltabasadaenlaescasaevidenciaactual.

¿Cuáles son los requerimientos del lactante nacido a término? En1985laOrganizaciónMundialdelaSaludpublicólosreque-

rimientosenergéticosyproteicos5.Losrequerimientosenergéticossehancalculadoapartirdelgastoenergéticototalmedidome-dianteaguamarcada.Laenergíaesrequeridaparamantenerlasdistintasfuncionesdelorganismo(Tabla1).En2005sepresentaronlasingestasdereferenciaparahidratosdecarbonoylípidosparaamericanosycanadienses6.Losrequerimientosparaniñoshastalosseismesesdeedadsecalculanapartirdelacomposicióndelalechehumana.

TABLA 1. Requerimientos energéticos en lactantes entre 0 y 12 meses.

Edad (meses) Requerimientos energéticos (kcal/kg/día)

Niños

1mes 113

12meses 81

Niñas

1mes 107

12meses 79

Elprincipalpapeldeloshidratosdecarbonoesproporcionarenergíaalascélulas.Entrelos0ylos12meseseltamañodelce-rebrorelativoaltamañocorporaltotalesmayorqueenlosadultos.Elcerebroutilizaaproximadamenteel60%deltotaldelaingestaenergéticadellactante.Nohaydiferenciasenelcrecimientopropor-cionandoconel34oel62%delaingestaenformadecarbohidratos.Lalechehumanaestáreconocidacomolafuenteóptimadelecheduranteelprimeraño.Elcontenidodelactosadelalechehumanaesaproximadamente74g/Lconpocavariacióndurantelalactancia.Sinembargo,elvolumenconsumidoporellactantedisminuyedeformagradual.Durantelosprimeros6meses,elvolumenconsumidoesalrededorde0,78L/día;asíaproximadamente60gdecarbohidratosrepresentanel37%delaingestaenergética.Paraniñosmayoreslaingestaadecuadasebasaenlaingestadelalechehumanaylaalimentacióncomplementaria:95galdía.

Enniñosmayoresdeunañoelcerebrosiguecreciendo.Elconsu-modeglucosaporelcerebroapartirdelañosemantieneconstanteoseincrementaligeramenteenelrangocomunicadoenlosadultos(31micromoles/100gdecerebro/minuto).Losrequerimientosdehidratosdecarbonoenelniñoapartirdelañoestáncalculadosapartirdeladulto.

Lagrasaesunafuentedeenergía.Unadistribucióndemacronu-trientesaceptablesehaestimadoparalagrasatotalen20-35%delaingestaenergética.Silaingestaesinadecuada,asociadaadéficitdeingestadehidratosdecarbonoyproteínas,elindividuoseencontraraenbalancenitrogenadonegativo.Lagrasaeslaprincipalfuentedeenergíaenladietadellactanteexclusivamentealimentadoconlechematerna(55%delaenergía).Lagrasadelalechehumanaseen-cuentraenformadeglóbulosdegrasa,formadosportriacilgliceroles(98%),fosfolípidos(1%)ycolesterol(0,5%).Laproporcióndeenergíaderivadadelagrasaenladietadisminuyeentrelos7ylos12meses(al40%).Apartirdelañonosehadefinidounaingestarecomendable.

Losácidosgrasossaturadosnosonesencialesysupapelesfun-damentalmenteenergético,peroenrelaciónalosrequerimientosdelípidosmerecelapenaresaltarlaimportanciadeaportarlosácidosgrasosquesisonesenciales.Losácidosgrasospoliinsaturadosdecadenalargasondeinterésnutricionalporquesoncrucialesparaelnormaldesarrollodelsistemanerviosocentralypuedentenerpotencialesefectosalargoplazo.

Elácidolinoleicoeselúnicoácidograsopolinsaturadoomega-6esencialysirvecomoprecursoraeicosanoides.Losácidosgrasospoliinsaturadosomega-3jueganunpapelestructuralcomolípidosdemembrana,particularmenteenelcerebroylaretina.Lalechematernacontienealfa-linolénico,eicosapentanoicoydocosahexa-noico,perolasconcentracionessonmuyvariablesydependendeladieta.LaatenciónhastalafechasehacentradofundamentalmenteenelacumulodeDHAenelcerebro.NoseconocesielcerebroestáprotegidocuandolaingestadeDHAesinsuficiente,aunquelosdatosactualesnolosugieren.Lasíntesisdeácidosgrasospoliinsaturadosdecadenalargaapartirdesusprecursoresocurreinclusoenloslactantesprematuros,peroenungradoquenocubrelosrequerimien-tos;porloqueseconsideransemi-esenciales.ElDHAdeladietaseincorporaeneltejidocerebralenmayormedidaqueelsintetizadoapartirdellinolénico.Sehaestablecidounaingestarecomendadadealfa-linolénico1,6y1,1g/dparahombresymujeres,respectivamente.Entre0y6mesesel1%delaingestaenergéticaseaenformadeomega-3(0,5g/día),igualqueentre7y12meses.Apartirdelaño0,7g/día.Lasuplementaciónconomega-3puedemodificarelsistemainmuneydisminuirlaagregaciónplaquetaria.

Enrelaciónconlaseguridadlaadicióndeácidosgrasospoliin-saturadosdecadenalarganohantenidoefectosignificativoenlosriesgosrelativosdehemorragiaintraventricular,sepsis,enterocolitisydisplasiabroncopulmonar.Parecequedehechopodríantenerunpapelprotector7.Losácidosgrasospoliinsaturadosomega-6yome-ga-3sondesaturadosyelongadosutilizandolasmismasenzimasporloqueexisteciertogradodecompetenciaentreellosquesubrayalaimportanciademantenerunequilibrioensuaporte.Haypreocu-paciónenlasuplementaciónconácidosgrasosomega-3sinácidoaraquidónico.Elácidoaraquidónicoesimportanteparaelcrecimien-toyprecursordeeicosanoides(TromboxanoA2,Prostaciclina).Losresultadossoncontradictoriosyelratioóptimoestapordefinir.Unarelaciónomega-6/omega:3inferiora4:1resultanencomposicionesplasmáticasdeácidosgrasosmuydiferentes.

Enrealidad,signosclínicosdedeficienciadeácidosgrasosesen-cialesgeneralmentesoloseencuentranenpacientesconmalab-sorbcióncrónicadegrasasenniñosconalimentaciónparenteral.Unconjuntodeartículoscomunicaronlesionescutáneasypobrecrecimientoenlactantesalimentadosconlechedesnatada.Lain-

gestarecomendadaentre0y6mesesesde2,7-8%delaingestaenergética.Entre7y12mesesel6%delaenergíayapartirdelos12meses7g/día.

Losrequerimientosproteicos,losprincipalescomponenteses-tructurales,sereevaluaronenelaño20075.Seentiendeporreque-rimientosproteicosenlainfanciaaquellosmínimosquepermitenmantenerunequilibrionitrogenadoconunaactividadfísicamoderadaycrecimientoqueenestaetapadelavidaesmuyrápido.En1985losrequerimientosentre0y6mesessebasanenlaconcentracióndeproteínasenlalechematerna,1,49g/kg/día,consideradaenlaac-tualidadexcesiva,un10-25%superioralasreales,0,42-0,93g/kg/díasonlasnecesidadesbasalesaloquehabríaqueañadirentre0,3-0,5g/kg/díadeadquisicióndeproteína(mayorcuantomenosedad),entotalentre0,98-1,41g/kg/día,queseaumentaporseguridada1,14-1,77g/kg/día;entre7y12meses,0,75-1,12g/kg/día,queseaumentaporseguridad(media±1,96SD)a0,97-1,31g/kg/día.

Estosrequerimientossecubrenconlechematernaexclusivadurantealmenos6meses,introduccióndelosalimentoscomple-mentariosentrelos4ylos6ymantenimientodelalactanciahastalos12-24mesesdeedad.Elaporterepresentadoporlaalimentacióncomplementariadebesuponerun50%deltotalalañodeedad.

¿Cuáles son los requerimientos del recién nacido prematuro?Loslípidossonunafuenteimportantedeenergía(concentrada),

ademásdesuyamencionadopapelcomofuentedeácidosgrasosesenciales.Enlosprimerosmesesserecomiendaquerepresentenun40-55%delaportecalóricoporvíaenteral(4,4-6gramos/100kcal).Loshidratosdecarbono,sonlaotrafuentedeenergía,ademásdeserelprincipalsustratometabólicodelcerebro.Ellímitemáximoreco-mendadosederivadelasnecesidadesmínimasdeproteínasygrasas(12g/kg/día)yelmínimotieneencuentalasnecesidadescerebralesylanecesidaddeevitarelcatabolismoproteico(10,5gramos/kg/día)8.

Enciertomodolosrequerimientosproteicosdelprematuropost-altadebenindividualizarse,adaptándolosasusituacióndepar-tidaparticular.Enlíneasgeneralesestánentornoa2,5-3g/kg/día.

Estopuedeorientarlosrequerimientosdelreciénnacidoprema-turo,siempreteniendoencuentacorregirlaedadgestacionalhastalosdosañosdeedadyquesedebetenerencuentalarecuperacióndeldéficitacumulado.

¿Cómo se calculan los requerimientos proteicos y energéticos para una óptima recuperación?

Losdéficitsdepesoenniñospuedenclasificarseendelgadez(pesoparalatalla)opequeñaestatura(tallaparalaedad).Debidoalalentaoincompletarecuperacióndelcrecimientoyasuasociaciónconprolongadomenorpeso,longitudyperímetrocefálicosehapro-puestounaintervenciónnutricionalafindepromoverelcrecimiento.Losobjetivosenlarecuperacióndelcrecimientodependendelosdéficitsqueexisten(entérminosdemasamagraygrasa)ydelritmoalquelarecuperaciónesposible.

Unaformaprácticadeestimarlosrequerimientosparalarecu-peracióndelcrecimientoesdecidirlacomposicióndelnuevotejido.1gramodegrasarequiere9kcal/gy1gdeproteínas4kcal/g;siseasumequelamasamagracontiene25%deproteína,entonceslamasamagrarequiere1kcal/g.

Tresestudioscomunicandatosenmasamagra,460gramosdemediadediferenciaentrelosprematurosalaedaddeltérminoylostérminos3.Lamasamagracontieneun20-25%deproteína.Paralareposicióndeestedéficitsedebeconsiderarelporcentajedeeficien-ciadelaproteínadeladieta,alrededordel70%.Asíparareponereldéficitde460gramos(queequivalea115gdeproteínas),115/0,7=164gdeproteínasdebenseringeridas.Conlosaportesrecomendadosenlatabla2sealcanzaríalosvaloresdemasamagradeltérminoen8semanasaproximadamente.

Cincoestudioscontienendatosdemasagrasa3.Losprematurostienen50gramosmenosdemasagrasa.Elcosteenergéticodeldéficit(164x4)+(50x9)=656+450=1106kcal.

Aproximadamenteenunmesseprocederíaaigualarsealtér-minoconlosvaloresrecomendadosenlatabla2,valoresinter-mediosentrelosdelprematuroyelniñoatérminocomomuestralatabla3.

TABLA 2. Necesidades nutricionales diarias en niños prematuros tras el alta (variables por kg y día).

Energía,kcal 105-125

Proteínas,g 2,8-3,2

Calcio,mg 70-140

¿Cuáles pueden ser los riesgos del sobrecrecimiento en este grupo de edad?

Sehadescritounmayorriesgocardiovascularenadultosquefueronprematurosalnacer(resistenciaalainsulina,síndromeme-tabólico,obesidadehipertensiónarterial).Elcrecimientoaexpensasdelporcentajedemasagrasasinundesarrolloadecuadoyparalelodelamasamagrapuedeestardetrásdeestefenómeno.Elriesgoparecemayorenlosreciénnacidosconretrasodecrecimientoin-trauterino.Uncrecimientopostnatal(catch-up)demasiadorápido,queaumentaríaelporcentajedemasagrasa,aexpensadeunamayoradiposidadcentralyvisceral9.Lacausadeestedesarrolloanómalodeladistribucióngrasapareceestarenundisbalanceentreelaporteenergético(excesodehidratosdecarbono)yproteico.Enlamoni-torizacióndelcrecimientodebenconsiderarseporiguallagananciaponderal,latallayelperímetrocefálico.

Sibienesciertoqueelretrasodelcrecimientopostnatalseaso-ciaapeorneurodesarrollo,noestáclarosiexistealgúnbeneficioasociadoenesteaspectoaunarápidarecuperacióndelcrecimientoenelperíodopostnatal.

Lavelocidaddecrecimientoenlosprimerosmesesexplicaunapartemuypequeñadelavariacióndepesoylaobesidadenedadesposteriores,siendomuchomásrelevantesotrosfactoresderiesgoqueactúanmástarde.Recientementesehanotado,queenrealidadelgrupodemayorriesgoseríanlospequeñosparaedadgestacionalydentrodeestosprobablementelosquehansufridounretrasodecrecimientointrauterinoconmalnutriciónfetal.Estohasidoobser-vadoinclusoenreciénnacidosatérmino.

TABLA 3. Necesidades nutricionales por edad gestacional.

Variables por kg y día < 28 28-31 32-33 34-36 37-38 39-41

Energía,kcal 120-140 110-130 110-130 110-130 110-130 98-110

Proteínas,g 3,5-4,5 3,5-4,2 3,5-4,2 3,0-3,6 3,0-3,6 1,5-2,3

Calcio,mg 120-180 120-160 120-160 70-140 70-140 80-120

Fósforo,mg 60-90 60-90 60-90 60-90 35-75 35-75

Los valores indicados en esta tabla son teóricos y no compensan por ningún déficit nutricional por lo que no son adecuados para los recién nacidos prematuros tras el alta.

Losposiblesriesgosasociadosauncrecimientorápidollamanalaprudenciayremarcanlanecesidaddeunenfoquecentradoenaspectoscualitativosmásquecuantitativos.Unaumentodelaporteproteicoconunaumentorelativamentemenordelaportecalóricopareceseróptimoallograrunaumentodelamasamagranoacom-pañadodelporcentajedemasagrasa.

¿Se deben tratar de la misma manera a todos los recién nacidos pretérmino desde el punto de vista nutricional después del alta?

Existentresaspectosatenerencuentaalahoradeplanificarlamaneradeaportarlosrequerimientosproteicosycalóricosdespuésdelalta.

Elprimeroeselestadodelcrecimientoenesemomento:estápordebajodelpercentil10(parasexoyedadgestacional)esdecirsitieneunretrasodelcrecimientoextrauterinoono.Laintervenciónnutricionalestaráindicadaenelprimergrupo.Ensegundolugar,esimportanteconsiderarelestadonutricionalalnacimiento,elefectodeundéficitnutricionalprenatal.Esdecirsielfetohavividounasituaciónderivadadeuninsuficienteaporteplacentarioquehacon-ducidoaunretrasodecrecimientointrauterino,yaqueporunladosusrequerimientosproteicospodríansermayoresyporotroconllevaunmayorriesgoasociadoauncatch-uprápido.

Porúltimohayquetenerencuentaeltipodelactanciaqueestárecibiendoenelmomentodelalta:maternaoartificial.

Elmanejodecadaunadeestassituacionesysuscomplicacionesesalgoquetodavíadebeserestudiadoenprofundidadperoesesen-cialrecordarqueunaporteproteicoinsuficiente,másqueenergético,eselprincipalresponsablenutricionaldelhipocrecimiento.

Si consumen leche materna ¿debe estar fortificada con múltiples nutrientes? ¿Puede mejorar los resultados?

Seaceptaquelalechematernaeselmejoralimentotambiénparaelreciénnacidopretérminoporsusventajasacortoylargoplazo.Losreciénnacidosprematurosalimentadosconlactanciamaternaexclusivatienenmenorincidenciadecomplicacionesdelaprema-turidad(enterocolitisnecrotizante),infecciones(otitismedia,diarreaaguda,infeccionesdeltractorespiratorio),alergiasyenfermedadesautoinmunes(dermatitisatópica,diabetesmellitus)ysíndromedemuertesúbitadellactante,asícomounmejorneurodesarrollo.Sus

ventajasinmunológicasyneurológicasnosevensuperadasporsuevidentedéficitnutricionalenestegrupodeedaddurantelosprimeros6-12mesesdevida.

Lacomposicióndelalechematernacambiaconlafasedelalactancia.Concretamentelaconcentracióndelasproteínasdesciendemientrasqueelcontenidoenergéticotiendeamantenerseconstante.Enrealidadseestimaquelalechematernasolocubriríalosreque-rimientosproteicosdelprematurolas2-3primerassemanas.Dehecho,asumirquelacomposicióndelalechematernaenlasprimerassemanascomoreferentedesucomposicióndurantelalactancia,llevaaunafalsaseguridadquepuedeconduciraunpeorcrecimiento10.

Elgrupodereciénnacidosatérminoalimentadosconlactanciamaternaalaltaeselmenosestudiado,yaunquesucrecimientoesmenorqueeldelosreciénnacidosalimentadosconfórmula(cual-quiertipo)lasestrategiasaseguirnoestánbiendefinidas.

Seestimaqueenlosreciénnacidospretérminoconpesoade-cuadoalaltaparasuedadpostmenstrualelriesgoderetrasodecrecimientoposterioresbajo.Enestoslalactanciamaternaexclusivaestárecomendadacomoelalimentodeelección11.Porelcontrarioelmanejodelreciénnacidopretérminoconpesobajoparasuedadcorregidaalaltayconlactanciamaternaescontrovertido.Seaceptaquelosaportesdeestasoninsuficientesparacubrirlosrequerimien-tosnutricionalesdeestospacientes.

Lasestrategiaspropuestasparaestegruposondos:suplementarconfórmulaofortificarlalechematerna.Variosensayoshansustitui-doentre1y2/3delastomasporfórmulaparaprematurosofórmulaenriquecida(post-alta)dependiendodeladensidadproteicadelafórmula.Probablementeestasealaformamásprácticadeenfocarelproblemasibienserequierenmásestudiosparavalorarsueficaciaydeterminarsusefectosadversossobreladuracióndelalactanciaylaposiblepérdidadebeneficiosasociadosaesta.Otraopciónesfortificarlalechematerna.Dospequeñosestudioscontroladoshanevaluadoestapreguntadadoquelalechematernanofortificadapue-denocontenerlosnutrientesnecesarios12,13.Losresultadosnosonconcluyentesdeformageneralyestaestrategiaaúndebedemostrarsueficacia14.Unaspectotranquilizadoresquenohubodiferenciasenladuracióndelalactanciamaternaenningunodelosdosensayos.Ademáslafortificaciónnoresultaenmayoresproblemasdigestivosypuedemejorarelcrecimiento.Porelcontrario,estaopciónconlleva

otrasdificultadesprácticas.Laalimentaciónalpechohaceimposibleodificultaestafortificaciónyrequiereunamanipulacióndelalechequepuedaaumentarelriesgodecontaminación.

Entodocaso,seconcluyequelactantesdadosdealtaconunpesopordebajodelpercentil10parasuedadpostmenstrualseencuentranenriesgodefracasodelcrecimientoylalechehumanaqueconsumandebesersuplementada(almenosel50%delastomas).

Y si consumen fórmula ¿Cuál recomendar? Despuésdelalta,losreciénnacidospretérminoconlactancia

artificialhansidoalimentadosdeformavariada:fórmuladeinicio,fórmulaparaprematurosofórmulaenriquecida(fórmulaspost-alta).

Enlosreciénnacidosalimentadosadlíbitumladensidadcalóricadelaformaesfundamental.Losreciénnacidosregulanlaingestaadaptándolaaladensidadcalórica.Amayordensidadcalóricamenorvolumentotal,locualpuedeconduciraunamenoringestadema-cronutrientescomolasproteínas,dependiendodesuconcentraciónenlafórmula.Esmásrelevantelarelacióngramosdeproteína/kcal(fórmulaenriquecida),quelosgramosdeproteína/volumen(con-centración).

Lasfórmulasenriquecidas(post-alta)tienenunacomposiciónintermediaentrelasfórmulasdeinicioparareciénnacidosatér-minoylasdiseñadasparasuusoenprematuros.Lasfórmulasdeinicio,post-altayparaprematurostienenalrededorde1,4;1,8-2,2y2,4gramosdeproteínas/100kcalrespectivamente.Mientrasqueelcontenidoenergéticoesde66-68kcal/100ml,72-74kcaly80kcal/100mlrespectivamente.Elcontenidoenhidratosdecarbono(7,3;7,6y8,7gramos/dL)ylípidos(3,6;4y4,3gramos/dL)tam-biénaumentagradualmenteperoenunporcentajemenorqueelproteico.

Existen15estudiosquehansidoincluidosenunarevisiónsis-temática,quesumanuntotalde1.128lactantesprematurosyquecomparanelusodefórmulasenriquecidas(n=10,74kcal/100ml)ofórmulasparaprematuros(80kcal/100ml)confórmuladeinicio(67kcal/100ml)enestapoblacióntraselalta15.Estosuponeunaportesuplementariodeaproximadamente10kcaly0,9gdeproteínas/kg/díaenloslactantesalimentadosconfórmulasenriquecidas.Teórica-mentepermitecorregireldéficitcalóricoen4semanasyelproteicoen8semanas.Losensayosquecompararonfórmulaspost-altacon

fórmulasdeinicionomostraronefectoenelcrecimientosostenidoalos12-18mesesdeedadcorregida17,18.

Desdelaintroduccióndelasfórmulaspost-altaenelaño199219sehanllevadoacabodiversosensayosconellas.Estosvaríanenladuracióndelaintervención,laedadgestacionalypesodelossujetosincluidos,eltipodelactanciadelgrupocontrolylarelaciónprotei-co-calóricadelafórmulaempleada.Aunquesusresultadosnosonconcluyentes,seguramenteenpartedebidoaestaheterogeneidad,siparecedesprenderseunefectobeneficiososobreelcrecimientoacortoplazo20.Losestudiosquehandemostradociertobeneficiohansidoaquellosrealizadosconfórmulasenriquecidascon2,6-3gramosdeproteína/100kcal,durantealmenos3meses.Porelcontrariolosqueemplearonfórmulasmenosenriquecidas(2,4-2,7gramos/kcal)ydurantemenostiempo(<2meses)nomostraronbeneficioalgunosobreelcrecimiento.Larelaciónproteína/energíadeestasfórmulasparecelograrundesarrolloadecuadodelacomposicióncorporal(aumentodemasamagra,noporcentajedemasagrasa).

Elbeneficioparecelimitarsealcrecimientosomáticoyaqueelneurodesarrollonoparecesermejorenlosestudiosrealizadoshastaahora.

Laalimentaciónconfórmulasparaprematurostraselaltahos-pitalariapuedemejorarlarecuperacióndelcrecimiento,haciendomayorlagananciadepeso,diferenciade500gramosdepesoalos12-18mesesdeedadcorregida21,delongitud,de5a10mm,deperí-metrocefálico,5mm,ydemineralizaciónóseaencomparaciónconfórmulasdeinicio15.Laingestadeproteínaycaloríafueronmayoresconlasfórmulasenriquecidasyconlasfórmulasparaprematuros.Elefectomásimportantesobreelcrecimientoseobservóenlosprimerosmesestraselalta,entrelosniñosvaronesyconmenorpesoalnacimiento(< 1.250gramos),porloqueestosparecenserlospacientesquemássebeneficiaríandeestaestrategia.Esprobablequeelmayorefectoenelsexomasculinotengarelaciónconsumayorvelocidaddecrecimientoydesarrollodemasamagra.

Conlaevidenciaacumuladaparececorrectoafirmarquelosre-querimientosproteicossonmayoresenelreciénnacidopretérmino,aúndespuésdelaltahospitalaria,yqueencasodenopoderutilizarselalactanciamaternaestaríaindicadaunafórmulaparaprematurosounafórmulaenriquecida(post-alta),almenosentodoslospacientesconunpercentildepeso< p10parasuedadpost-concepcionalalalta8.

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4Nutrición del RNMBP en situaciones especiales

M.P. Samper Villagrasa1, G. Rodríguez Martínez1,2

1Área de Pediatría, Facultad de Medicina, Universidad de Zaragoza.2Servicio de Pediatría. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.

IntroducciónCualquierpatologíacrónicaqueañadamorbilidadenelRNMBP

aumentaráelriesgodedesnutriciónqueinterferiránegativamenteenlaevolucióndelaenfermedadyenelpropiodesarrolloglobaldellactante.Elsoportenutricionaldebemantenersealaltacomocon-tinuacióndeloiniciadoduranteelingreso.Previamentealasalidahospitalariaesnecesariaunalaboreducativahacialospadressobrelascaracterísticasdealimentacióndesushijosyelaprendizajedetécnicasespeciales,enelcasodequeseannecesarias.

Lamorbilidadcrónicacondicionaundesajusteentreaporteyre-querimientodenutrientes;existiendounaingestadisminuida,me-norbiodisponibilidaddelosnutrientesyalteraciónenlautilizaciónmetabólicadelosmismos.Encasodequeunórganofracase,sehaceevidentesuparticipaciónenlautilizaciónmetabólicadelosnutrientesyenlamarchaglobaldelresto.Anteundesajusteentreelaporteylasnecesidadesdenutrientes,seiniciaunprocesodeadaptaciónmetabólicaqueentrañaunaseriedecambiosenlauti-lizaciónyoxidacióndesubstratos,conpérdidaproteicaperiféricayvisceral.Cuandofracasalaadaptaciónmetabólicaseestableceunadesnutriciónenergéticoproteica1.

Ensituacióndeenfermedadtambiénaparecenalteracionesme-tabólicasqueañadenriesgonutricional.Porunlado,larespuestainflamatoriasistémicaconlasecrecióndeinterleuquinasydehor-monasdeestrés,quesoncatabolizantes(corticoides,catecolaminas,etc.)yaumentanlosrequerimientosdeaminoácidosydeenergía.Porotrolado,lapresenciadefracasodeunórganotendrásurepercusióndirectaenelmetabolismointermedio.Finalmente,ladesnutriciónprovocauncírculoviciosoquevaacondicionarunaumentodeldañodelórganoafectoyalteracionesenelsistemainmunológicoque

aumentaránelriesgodeinfección;todoelloempeoraráalavezelpronósticodelaenfermedaddebaseylasituaciónnutricional1.

Retraso del crecimiento intrauterio/Pequeño para la edad gestacional

Elconceptodereciénnacido(RN)debajopesoopequeñoparasuEG(PEG)quedadefinidoporunpesoalnacermenoral10ºpercentiloa2desviacionestípicasensupoblacióndereferencia.ElconceptodePEGesmeramenteestadísticoeincluyeelbajopesoconstitucionalofamiliar,perotambiéncontemplaaaquelRNconrestriccióndelcrecimientointrauterino(RCIU)ocrecimientointrauterinoretardado(CIR)enlosquenosehaalcanzadosupotencialdecrecimientoporcausapatológica(habitualmenterestricciónnutricionalintrauteri-na).CadagrupodeRNdebajopesopresentaunascaracterísticaspropiasqueinfluiránensumorbilidad,desarrolloponderalymanejonutricionalpostnatal.NosedebeolvidarquealgúnRNdebajopesopuedeserasuvezRNMBP,PEGy/oRCIU.Además,debidoasumorbilidaddigestivayextradigestiva,elRNdebajopesopuedesufrirdesnutriciónpostnatalo‘restriccióndelcrecimientoextrauterino’quemermesupotencialdecrecimientounavezquehanacido,conriesgosnutricionalesacortoylargoplazo.

Condicionantes del riesgo nutricional tras el alta en el RN PEGElRNMBPpresentainherentementemorbilidadagudaysubaguda

floridaduranteelingreso,condicionadaporsuinmadurezylaexpo-siciónprematuraaunmediocarentedelaprotecciónintrauterinaydelsoportecontinuotransplacentario.Traselperiodoneonatal,sinohaypatologíacrónica,elperiodode‘crecimientorecuperador’o‘catch up’seencargarádequemuchosdeellosalcancenunpotencialdedesarrolloponderalyestaturaldentrodelanormalidad.

ElPEGconRCIUyahasufridodesnutriciónehipoxiaintrauteri-na.ElPEGdecausaconstitucionalopornoxasqueocurrieronmuyprecozmenteenlagestaciónsuelepresentarunaspectoarmónico,sinsignosdedesnutrición.ElRCIU,sinembargo,aparecedesnu-trido,conpocopanículoadiposoyunalongitudyunperímetrocra-nealrelativamenteconservados(fenotipodesproporcionado).Alargoplazo,losPEGtienenmayorriesgoderestriccióndelpotencialdecrecimiento,sobretodolosPEGarmónicosylosRCIUextremos.EnelPEG,el‘crecimientorecuperador’noapareceenmuchoscasos,

permaneciendolabajatallaalos4añosenun15-20%,pudiéndosebeneficiarentoncesdeltratamientoconhormonadecrecimiento.

Thudehopeycols.2hanclasificadoalPEGentresgruposquetienenunascaracterísticasparticularesdecrecimientopostnatal.EnprimerlugarelPEGconstitucional,conunpesoentrelospercentiles3-10º,unfenotipoarmónicoyuncrecimientopostnatallimitadoyacordealascaracterísticasfamiliares.Elretrasodelcrecimientointrauterinomoderado,conunpesoalnacermenoralpercentil3-10º,unfenotipodesproporcionadoyuncrecimientorecuperadorpostnatalbuenoycompletoalos6mesesdeedadenlamayoríadeloscasos.Estegrupotieneriesgoaumentadodeadiposidadysíndromemeta-bólico.Entercerlugarelretrasoelcrecimientointrauterinoservero,conunpesoalnacermenor-3DE,unaafectaciónglobalyprecoznu-tricional,conmorbimortalidadperinatalsignificativayunimportanteriesgoderetrasopostnataldelcrecimientoydeldesarrollo.

Elretrasodelcrecimientointrauterinoseharelacionadoconelde-sarrollopostnataldehiperinsulinismo,dislipemia,adiposidadcentral(aúnenausenciadeobesidad),adrenarquiaypubarquiaprecoz,pu-bertadadelantadarápidamenteevolutiva,hiperandrogenismoovárico(osíndromedelovariopoliquístico),aumentodelasgonadotropinashipofisarias,reduccióndeltamañouterinoyovárico,disfunciónovula-toriayalteracióndemarcadoresderiesgoparaeldesarrolloulteriordediabetestipo2yenfermedadcardiovascular.Diversosestudiosparecenindicarqueuneventopatogenéticoimportanteycomúnentodosestostrastornoseslainsulinorresistencia,queyaesdesta-cableenlosprimerosañosdelavida,yeldesarrollodehiperinsuli-nismocompensador.Trasunperiododerestriccióndelcrecimientopordesnutriciónintraúteroopostnatal,larecuperaciónpostnatalrápidadepesoytallaseasociaauncrecimientomásfavorecidodelamasagrasaendetrimentodelamagra,conunadistribuciónmáscentralizadadelagrasa3,4.

Alimentación del RCIU/PEG tras el alta Para este grupo de RN no existen requerimientos específicos.Como

normasedeberánaportarlosrequerimientosnecesariosparaasegu-raruncrecimientopostnataladecuado,quegeneralmentecoincidiránconlosdelrestodeRNdesumismaedad.Sinembargo,sedesco-nocenlasrecomendacionesparalosPEGyaquenoexisteevidenciacientíficasobreelaporteespecíficoidealdenutrientesparaeste

grupo.Además,lavariabilidadindividualhacequelasnecesidadessedebanadaptaracadacasoenconcreto.Seestimaque110-135kcal/kg/díaseríanlasnecesidadesenergéticasapropiadasconinclusounaporteextraduranteelperiododecrecimientorecuperador.Enestepunto,esimportanteencontrarelequilibrio,porunlado,entrelosriesgosdelexcesodeaportedenutrientesasociadosalsíndromemetabólicoyadiposidadenetapasposterioresdelaviday,porotro,larestricciónpotencialdeldesarrolloydelcrecimientodellactantecuandolaingestaesinsuficiente.Elinnecesarioexcesodenutriciónpuedefavoreceralargoplazoelexcesodeadiposidadyunperjuiciometabólicopero,intentandoevitaresteriesgo,esinexcusablequeseprovoqueunestadodedesnutriciónqueimpidauncrecimientorecuperadorpostnataladecuado,conelriesgoqueellosupondríaparaelpronósticoglobal.EnelcasodelosnacidosPEGconunaedadgestacionalmenora32semanas,oentre32-36semanas,losrequerimientoshídricosydemacroymicronutrientesseránigualesalosrecomendadosparaelrestodelosprematuros.

Alimentación y tipo de lactancia materna.Lalactanciamaterna(LM)eselmejoralimentoparaasegurarelaportenutricionalylosbeneficiosqueampliamentesehandocumentadoenlaliteratura.Peseaqueexistepocaevidenciacientíficaqueloavale,estareco-mendaciónsehaceespecialmenteimportanteenlosnacidosPEG,quesecaracterizanporunamayormorbilidad(metabólica,infecciosa,malatoleranciaenteral,enterocolitisnecrotizante,neurodesarrollo,etc.),ydirectaoindirectamentesebeneficiarándelaalimentaciónconLM.Peseaestosbeneficios,elgrupodePEGtienenactualmenteunascifrasmenoresdeprevalenciadeLMquesuscoetáneos.Laintroducciónposteriordelaalimentacióncomplementariaseharádemanerasimilaralosnacidosatérmino,conlasmismaspautasdescritasparaellactantesano,peroconsiderandosu‘edadcorre-gida’yaquesuestadomadurativoymetabólicoserámásapropiadoquesiseconsideralaedadpostnatal.Deestamanera,eliniciodelaalimentacióncomplementariaenelcasodequeelPEGseaRNMBPseretrasarásegúnsu‘edadcorregida’.

Monitorización del crecimiento.TampocoseconoceconcertezacualeselpatrónidealdecrecimientoenlosPEGycómomonito-rizarlo.Elobjetivoesalcanzaruncrecimientopostnatalsimilaralintrauterino(15-20g/kg/día).Laexistenciadecrecimientorecuperadorysuintensidaddependerádelritmodecrecimientopreviointrauterino,

delaexistenciadeRCIUagudoquesecompenserápidamenteanteelaportedenutrientes,delaedadgestacional(amenoredad,losperio-dosdecrecimientorecuperadorsonmáslargosyelritmomáslento)ydelestadodesalud(laaparicióndemorbilidadretrasaelcrecimientorecuperadoroinclusoprovocaretrasodelcrecimientoextrauterinoañadidoalintrauterino).Cuandoseaposible,serecomiendaqueelcrecimientorecuperadorsealentamentegradual,monitorizandoquesetraduceenunaumentoconsecuentedelalongitudydelamasamagra(evitandoelaumentoexcesivodemasagrasa).LamayoríadelosnacidosPEGrealizansucrecimientorecuperadorcompletodu-rantelosprimerosdosañosdeviday,apartirdeesaedad,elretrasodelcrecimientonorecuperadoeselquehabitualmenteprediceeldeetapasposteriores.

Displasia broncopulmonar Ladisplasiabroncopulmonar(DBP)esunacomplicacióndela

prematuridadcaracterizadaporunpatrónclínicoyradiológicoquereflejaunaalteracióndelpulmóntrasuntiempodevidaextrauterinaenelRNprematuro.Seentiendepordisplasiabroncopulmonarlanecesidaddeoxígenosuplementariodurante≥28díasyunasituaciónclínicaalas36semanasdeedadpost-menstrualoenelmomentodelaltaquedefineelestadioogravedad.Ladisplasiabroncopulmonarsiguesiendolasecuelamásfrecuenterelacionadaconlosreciénnacidosdemuybajopesoalnaceryespecialmenteconaquellosconpesosextremadamentebajosy,debidoalamayorsupervivenciadelosprematuros,hasupuestoquemásnúmerodeniñosseandadosdealtaconestapatología5,6.

Durantesuestanciahospitalaria,comolatasametabólicayelconsumodeenergíaestánelevados,selesdebeaportarmáscaloríasmediantelaadministracióndelípidosenlugardehidratosdecarbonoconelobjetodedisminuirelcocienterespiratorio,reduciendoasílaproduccióndeCO2.Confrecuenciaesnecesarialanutriciónparen-teralprolongada.Cuandoseinicialaalimentaciónenteral,sesueleadministrarmediantesondaorogástricaonasogástricalimitandolaalimentaciónoralparaevitarlafatiga7.

Estosniñosalaltahospitalariapresentandiferentesgradosdedesnutriciónoriginadosporunadisminuciónenelaportedebidoalarestriccióndelíquidosyalaumentodeltrabajorespiratorioy,porotrolado,unaumentodelosrequerimientos.Hastael50%delosrecién

nacidosmuybajopesoconDBPpresentanalaltaretrasodecreci-miento,aunquesehacomprobadoqueunapolíticadealimentaciónagresivadesdelasprimerashorasdevida,enestegrupodeniñosdisminuyelagravedadylaincidenciadelaDBPymejoraelestadonutricionalalalta8,9.

Elobjetivopost-altaseráconseguirundesarrolloyunagananciaponderaladecuados,quesedebemonitorizarcuidadosamente,asícomoevitarlasdeficienciasdevitaminasyoligoelementos.

Enelseguimientobásicodeestosniñosdebemonitorizarsenosoloelpeso,sinotambiénlalongitud,perímetrocefálico,relaciónpesoconlongitud,lavelocidaddelagananciadepesoylongitudysiesposiblelosplieguescutáneos10.

Enelreciénnacidomuybajopesohayunaumentoenelgastoenergéticoentreel25%yel40%,comparadoconotrosprematurossinDBP.Hayqueaportarmayorenergía,peroelempleosistemáti-codefórmulashipercalóricasnodeberealizarse,yaqueesmuchomejorindicarunaporteindividualizado,dependiendodelasituaciónpulmonardecadaniño.

Larestriccióndelíquidosaestaedadyanosuelesernecesario.Elaporteproteicosupondráentreel9-12%delascaloríastotales,aligualqueenotrosniñosdesuedad.Loshidratosdecarbonoseránaproximadamenteel50%delascaloríastotales,quepodríasuple-mentarseconpolímerosdeglucosasifueraconveniente.Loslípidosaportaránel40-42%delascaloríastotales1,10.

Intestino corto/Insuficiencia intestinalLaenterocolitisnecrotizanteconstituyelaemergenciaquirúrgica

másfrecuenteenlaunidadesdecuidadosintensivosneonatales.Durantesuevoluciónpuedenproducirsecomplicacionesinfecciosaslocalesosistémicas,yamedioplazopuedendesarrollarsesegmentosdeestenosisintestinalenlasáreaslesionadas.Lascomplicacionesalargoplazodependendelalongituddeintestinoresecado(síndromedelintestinocorto)ydelareseccióndelaválvulaileocecal.

Elsíndromedelintestinocortoeslacausamásfrecuentedeinsuficienciaintestinalenelniñoysedefinecomolasituacióndemalabsorciónqueseproducetrasunaresecciónextensa.

Ladificultaddelanutriciónestádeterminadaporlareduccióndelamasaintestinalfuncionante,porlapérdidasaumentadasdelíquidosymicronutrientesydelapérdidatambiéndelabarreraintestinaque

protegedelasinfeccionesypasodetoxinas.Elobjetivonutricionaltraselaltaserácontinuarconlosaportesnecesariosparasuplirlaspérdidas.Traselperiodoinicialenelquelanutriciónparenteralseráeltratamientoaconsejado,sedebeintentartanprontocomoseaposiblelaalimentaciónporvíadigestiva,deformaoralfraccionada.Sifueranecesarioalaltaseguirconnutriciónparenteraldeberánincluirseenprogramasespecíficosparamejorarsucalidaddevidayevitarlasinfecciones.

Seránecesario,comoentodaslassituacionesespeciales,unavaloraciónmeticulosadesuestadonutricionalycalcularelgastoenergéticoylasposiblescomplicacionesinfecciosasyelcálculodelaspérdidas.

Elaportecalóricodeberácubrirlaspérdidaspormalabsorción,lasproteínassupondráentreel12-15%,loshidratosdecarbonoso-breel50%y35%loslípidos.Comorecomendaciones,sielaportesehaceporvíaenteral,nodeberáolvidarseincluiraminoácidoscomolaglutamina,fórmulasquecontengandextrinomaltosa,elusodetriglicéridosdecadenamediaporsumejorbiodisponibilidadyácidosgrasosesenciales.Losrequerimientosdevitaminashidrosolublesyoligoelementosestánaumentadas1,10.

Lalechehumanaesconsideradacomoprimeraelecciónynohaysuficienteevidenciadequemejoralatoleranciasiseutilizanpreparadosproteicoshidrolizados.Sinosedisponedelechematernausaremosentoncesfórmulasproteicasampliamentehidrolizadas,triglicéridosdecadenamediaylarga,complementadosconPUFAs,dextrinomaltosaypequeñascantidadesdelactosa11,12.

Elmanejodelniñoconsíndromedeintestinocortoescomplejoydebesersupervisadoporunequipomultidisciplinar,yaquetienealtoriesgodecomplicacionesmédicasyquirúrgicasquedebemosprevenir11.

Insuficiencia renalLaenfermedadrenalcrónicacomportaundeterioroprogresivodela

funciónrenalydeterminauncuadroclínicoporincapacidaddemante-nerlaregulacióncorporaldelagua,electrolitosyequilibrioácidobase.

Labasedelanutriciónenesosniñosestácentradaenconseguiruncrecimientoadecuado,noempeorarlasituaciónconingresoselevadosdeproteínas,limitarlaosteodistrofiarenalylosefectossecundariosmetabólicosdelapropiaenfermedadrenal.

Lasrecomendacionesseránindividualizadasyaquedependendelaevaluaciónnutricionalybioquímicadelniño.Seaportaráel100%delosrequerimientosenergéticosestimadosparalaedadcronológica,procurandomantenerequilibriodecaloríasprocedentesdehidratosdecarbonoygrasasinsaturadasdentrodelosrangosfisiológicos.Laingestaproteicaserádel100-140%delasrecomendacionessegúnelestadiodelaenfermedad,lasgrasasentreel30%deltotaldelaenergíaingerida(conun10%desaturada),yloshidratosdecarbonodebensecomplejos.Senecesitaaportarel100%delosrequeri-mientosdemicronutrientesyvitaminas,peroenprincipionodebenadministrasepreparadospolivitamínicos10,13.

Sedebenelegirfórmulasconbajocontenidoenfósforoyaltocontenidoencalcio,adecuadosaportesdehierroyencasodehi-pertensiónarterialdebencontrolarselosaportesdesodio.SedeberealizarsuplementacióndevitaminaD,ácidofólico,vitaminaB12yB6paraevitarhiperhomocistinemia1,10,13.

Cardiopatías congénitasLascardiopatíascongénitassonlasmalformacionescongénitas

másfrecuentes.Cercadelamitadtienenunacardiopatíaclínicamentesignificativayunatercerapartepuedenprecisarcirugíacorrectoraenedadesprecoces,sobretodoenelperiodoneonatal.

Enestosniñosladesnutriciónesunfactorimportantequecontri-buyealincrementodelamorbilidadquirúrgica,delasinfecciones,deltiempodeestanciahospitalariaydisminucióndelafunciónmiocárdica,porloquedebemosnutrirlodelaformamásadecuada.Elaportenodebeaumentarelgastocardiaconielesfuerzorespiratorioysíquetienequeneutralizarlosefectosmetabólicosoriginadosporlahipoxemia.

Seadministraránaporteshipercalóricos(1kcal/ml)yaqueelgastoenergéticobasalestáaumentadoporlainsuficienciacardiacayporelaumentodeltrabajorespiratorio.Elaumentodelaportecalóricoseconsigueañadiendofortificantesiestáconlechematernaobienañadiendoalospreparadoshabitualesoparcialmentehidrolizadosmódulosdehidratosdecarbono,aumentandolaconcentracióndedichasfórmulassiesprecisohacerrestricciónhídrica.

Elaportedeproteínasseráde8-10%delascaloríastotales,puedeserhidrolizadasinotienebuenatolerancia.Loshidratosdecarbonoseránel60%delascaloríasnoproteicasyloslípidosel40%,sinusoexcesivodetriglicéridosdecadenamediaporqueinhibelaoxidación

grasayconcontenidodeácidosgrasospoli-insaturadosdecadenamuylarga1,10,14,15.

Hayqueevaluarlasituaciónclínica,lacomposicióncorporalyelestadometabólico,determinandoelpHyácidolácticoencardiopatíascianógenas,juntoconladeterminacióndetriglicéridos,ladensidaddelaorinaycuerposcetónicosenelcasodefracasocardiacoderechoconhígadocongestivo1,10,14,15.

Sielniñoseencuentraensituacióndemalnutriciónmoderadaograve,tienedificultadesparalaingestaopresentahipertensiónpulmonargrave,lanutricióndebeserlomásóptimaposible.Tam-biéndebecuidarseelaportedenutrientesyelestadonutricionalenlafasepreparatoriaopostquirúrgicaenelcasodelaintervenciónquirúrgica.Silacardiopatíaaumentalosrequerimientospost-pran-dialesdeoxígeno,pareceimportantelaindicacióndealimentaciónporsondanaogástrica.

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5Necesidades y uso de micronutrientes

M.P. Samper Villagrasa1, G. Rodríguez Martínez1,2

1Área de Pediatría, Facultad de Medicina, Universidad de Zaragoza.2Servicio de Pediatría. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.

IntroducciónElcrecimientoextrauterinopostnataldelosreciénnacidospre-

términoesmenorqueelesperadoparaunfetodesumismaedadgestacional.Esteeselproblemanutricionalmásfrecuenteenlamayoríadelosprematurosyqueocasionaquealaltadelhospitalsupesoseencuentreenmuchoscasospordebajodelpercentil10delcrecimientoesperado1,2.Lamayoríadelosreciénnacidosdemuybajopeso(RNMBP)sondadosdealtadelhospitalantesdelas40semanaspostconcepcionales.Alalta,granpartedeestosniñosnotienenunadecuadodepósitodeenergía,proteínas,mineralesyotrosnutrientes.Estosdéficitsvanarepercutirenelcrecimientodurantelassemanassiguientesynoseráigualquesihubierannacidoatérmino.

Lanutriciónparenteralbajolasrecomendacionesactualesyelavanceprecozhacialanutriciónenteral,durantelahospitalización,permiteenelRNMBPacumularenergíayproteínasparamejorarsucrecimientopostnatal,intentarasegurarunacomposicióncorporallomásóptimaposibleyalcanzarsumáximopotencialdeneurodesarrollo.

CuandoelRNMBPestáalimentadoconlactanciamaternadeberáfortificarse,perodemaneraindividualizadaparalasnecesidades,yaquelacomposicióndelalechematernaylosrequerimientosnutri-cionalesvaríanencadaniño.Enelcasodenodisponerdelactanciamaterna,lafórmulaadaptadaparaprematurosproporcionaráuncrecimientoydesarrolloóptimos.

Haymuchasrazonesquejustificaneldéficitnutricionaldelosreciénnacidosdemuybajopesoalalta:elretrasoenlaintroduccióndefortificantesalalechematerna,frecuentesinterrupcionesdelaalimentaciónporintoleranciasdigestivasosospechadeenterocolitisnecrotizante,restriccionesdelíquidos,lapropiamorbilidadypatologíaasociadaalaprematuridadyelconsumoextranutricionalqueellosupone,etc.

Lospretérminosondadosdealtaconlactanciamaternafortificadatotaloparcialmente,confórmulasenriquecidasparaprematurosoinclusofórmulasconvencionalesparareciénnacidostérmino.Elconsensogeneralquenoplanteaningunadudaesque,siesposi-ble,elRNMBPdeberíaseralimentadoalaltapreferentementeconlactanciamaterna.

Esbienconocidolosbeneficiosdelalactanciamaternaenlosprematurostraselaltayaquereduceelriesgodeotitismedia,gas-troenteritisinespecífica,infeccionesgravesrespiratoriasdevíasbajas,dermatitisatópica,diabetes,síndromedemuertesúbitadellactante;patologíaqueocurreconmayorfrecuenciaenestapoblación3,.

LaOrganizaciónMundialdelaSalud(OMS)recomiendaenlosreciénnacidosatérminomantenerlalactanciamaternaexclusivahastaelsextomesy,traslaintroduccióndelaalimentacióncom-plementaria,puedecontinuarsehastalos2años.Sobreestasreco-mendacioneshabríaqueconsiderarque,enelreciénnacidopretér-mino,losmesesreferidosdebenadaptarseasuedadcronológicaocorregida.LaAcademiaAmericanadePediatría(AAP)indicaquedebecorregirselaedadhastalos3años,ylaexclusividadonodelalactanciamaternayotrosaspectosdelaalimentaciónnecesitaránserajustadosindividualmentesegúnelcrecimiento3,4.

Sehademostradoquesiseaseguranduranteelingresohospita-larioaportesadecuadosdeproteínaydeenergía,solamenteun9%delosprematurostendránunpesoalaltainferioralpercentil102.Sinembargo,esdifícilofrecerguíasuniversalesdealimentaciónparareciénnacidosmuybajopesotraselalta,debidoaqueelcrecimientoylasituaciónnutricionalesdiferenteparacadaniño.Enelcasodelosmicronutrientes,lasrecomendacionesylaevidenciacientíficasobresuaporteenrelaciónconlamejoradelestadonutricionalydelasaluddelRNMBPsonaunescasaseinciertas.Seintentaunaactitudcontinuistaconlasmismaspautasiniciadasduranteelingresoyconmonitorizacióndelaevoluciónnutricionalenelseguimientotraselalta.

DebidoaquelosRNMBPcadavezsondadosdealtahospitalariaaedadesmásjóvenesyconmenorpeso,lasmetasnutricionalesparaestegrupoconsistiránenlapromocióndelalactanciamaterna,minimizareldéficitdenutrientes,abordarconprontitudlosdéficitsunavezidentificadosyevitarlaaceleracióndelcrecimientopostnatalrespectoalnormalparasuedadpostconcepcional.

¿Debe continuar el RNMBP con leche materna fortificada o con fórmula para prematuros enriquecida con micronutrientes tras el alta hospitalaria?

LalechehumanadebeenriquecerseconproteínasymineralesnecesariosparauncrecimientoóptimodelRNMBP,tantodurantesuetapadehospitalizacióncomotraselaltahospitalariaenreciénnacidosmenoresalas32semanasdegestación5.

LaSociedadEuropeaPediátricadeGastroenterologíayNutrición(ESPGHAN)esmásexplícitayrecomiendasuplementacióndelalechematernatraselaltaparalosreciénnacidosbajopeso6,manteniendoestahastala40semanadeedadpostconcepcionalsielcrecimientoesadecuadooinclusohastala52semanaenelcasonecesarioenloscasosconmenorpotencialdecrecimiento.Sinembargomuchosotrosautoresnosontancategóricosconestasrecomendacionesrealizadasporuncomitédeexpertos.

McCormickycols.7,revisadalainformaciónsobrelaalimentacióndelosreciénnacidosdemuybajopesotraselaltahospitalariaconlechematernafortificada,sugierenqueaumentanlastasasdecreci-miento,perolosdatossonlimitadosysedesconocequéefectopodríatenerestamedidaalargoplazo.Ademásesimportantedeterminarsilasmadresseríancapacesdesoportarlasdificultadestécnicasqueestosupondría,altenerqueextraerselalecheparafortificarla,ysinopodríainterferirlafortificaciónenelmantenimientodelalactanciamaterna.Seprecisanmásestudiosparasuconfirmación.

Zachariassenycols.8comprobaronenunacohortedepretérminosmenoresde32semanasalosquesealimentaronconlechematernafortificadaaungrupo,aotroconfórmulaenriqueciday,auntercergrupo,conlechematernasinfortificar,quelosRNMBPalimentadosconfórmulaparaprematurosenriquecidateníanmayorgananciadepesoylongitudhastaelsextomesdeedadcorregida,peroalos12mesesdeedadcorregidanoencontrarondiferenciassignificativasendichosparámetros.Estosautoresconcluyenqueelmayorcrecimientosoloseobservaduranteeltiempoqueduralaadministracióndeestasuplementación.

Oconnorycols.3ensuestudio,enelquefortificanlalechematernahastalas12semanastraselalta,tampocoencuentradiferenciasenelcrecimientodelosreciénnacidosmuybajopesoduranteelpe-riodoenquerecibenlactanciamaternaconfortificante.Laduracióndelalactanciamaternanoparecequesemodifiqueconelusode

fortificantesytampocooriginacomplicacionesenlaalimentacióncomoregurgitaciones8.

Zachariassenycols.8coincidenconHall9,enquelosnivelesensangredefósforoyureasonmáselevadosenaquellospretérminosalimentadosconfórmulasdeprematurosenriquecidas,porlotanto,quizássedebaintervenirdeotraformaenlanutricióndeestosni-ños,enlosqueademásnoselograunaumentodepesosignificativorespectoaotrasopcionesdealimentación.

EnlarevisiónsistemáticarealizadaporYoungycols.10delaspubli-cacionessobrelosposiblesbeneficiosdeofreceralosreciénnacidosdemuybajopesofórmulasenriquecidastraselaltahospitalaria,parafacilitarlarecuperacióndelcrecimientoyunmejordesarrolloneurológicoposterior,noexisteevidenciasuficienteparaindicardichasuplementación,aunqueparecequepudieramejorarelcrecimientohastalos18mesesdeedadcorregida.

Embletonycols.11enunarevisiónsobrelainfluenciadefortifican-tesañadidosalalechematernatraselaltaenreciénnacidosprema-turos,noencuentranevidenciasobrelainfluenciaenelcrecimientoduranteelperiododesuplementaciónytampocohayestudiosdesuefectoalargoplazo.Nosehanencontradodiferenciasestadística-mentesignificativasensudesarrolloneurocognitivoposterior.

Cookeycols.12hancomprobadoquelosreciénnacidospretéminoquehanrecibidofórmulasenriquecidasennutrientesnodesarrollandepósitograsocentralcaracterísticaqueseasociaconsíndromemetabólicoalargoplazo.

Lafortificacióndelalechematernaylasfórmulasenriquecidasparaprematurosalaltahospitalariaesunaestrategiaefectivacomotratamientotempranoparaaquellosniñosconundéficitdenutrientesycrecimientodeficiente,perodebesuspendersetanprontocomoseaposible,paraevitarlasobrealimentaciónconlosriesgoquesuponealargoplazo1.

¿Los grandes prematuros necesitan suplementación de micronutrientes tras el alta hospitalaria?

Sehaprestadomuchaatenciónalosmacronutirentesymenosalosmicronutrientes,siendoimportantessobretodoelhierroylasvita-minas,aunquenoestábiendefinidoscualessonlosrequerimientos.

LasuplementaciónenvitaminaDjuegaunpapelimportanteenelmetabolismomineralóseoparaprevenirelraquitismo,puestoque

losreciénnacidosmuybajopesotienenelevadoriesgodepadecer-lo.EstosniñostieneninadecuadosnivelesdevitaminaDyelevadosrequerimientosporelrápidocrecimientodemasaósea3.EsbienconocidolanecesidaddesuplementarvitaminaDaaquellosniñosquerecibenlactanciamaternahastaelañodeedad13.

Aimoneycols.14síhancomprobadomayormineralizaciónóseahastalos12mesesdeedadcorregidaenlosniñosalimentadosconlechematernafortificadadurante12semanasdespuésdelalta.

Lasuplementaciónconhierrotambiénesnecesariadebidolarápidavelocidaddecrecimientodeestosprematurosasociadoalarápidaexpansióndelvolumencelulardeloshematíesylasextraccio-nesfrecuentes.Laconsecuenciadeladeficienciadehierroademásdelaanemiapuedetenerrepercusióneneldesarrollocerebralyneurocognitivoalargoplazo3,15.

LaAcademiaAmericanadePediatría(AAP)recomiendaadminis-traralosreciénnacidosmuybajopesohierro2mg/kg/día,desdeelmesdevidapostnatalhastalos12meses,laSociedadCanadiensedePediatría3-4mg/kg/díaenlosprematuros< 1.000gy2-3mg/kg/díaenlos> 1.000ghastalas6-8semanasycontinuarhastalos12mesesdeedadcorregida.LaSociedadEuropeaPediátricadeGas-troenterologíayNutrición(ESPGHAN)recomienda2-3mg/kg/díaco-menzandoalas2-6semanasycontinuandohastalos6-12mesesdeedadcorregida.Losbebésquehanrecibidomúltiplestransfusionesnorequierendichossuplementos1,3.

Seestimaqueelrequerimientodemagnesio(Mg)enprema-turosessimilaraldelactantesatérmino.Enelperíodopost-al-ta,larecomendacióndeMgestábasadaenelcontenidodeMgdelalechehumana,queseaceptaesadecuadoparalactantesprematuros15.

Respectoalosoligoelementos(zinc,cobre,selenio,manganeso,cromo,molibdenoyyodo)nohasidocompletamentedemostradoelbeneficiodeestasuplementaciónsobreelcrecimiento15.

Duranteelperíododecrecimientoestableypost-alta,sielniñorecibelactanciamaternaexclusiva,parecequeexistelanecesidaddesuplementacióndeyodoparalograrlaingestarecomendada.Nilosfortificadoresdelalechematerna,nilospreparadospolivitamí-nicoscomercialescontienenyodo,sinembargonohayestudiosqueindiquenlanecesidadevidentedesuplementaciónolarepercusióndelanosuplementaciónsobrelasaluddelniño.

Losresultadosdelosestudiosdiseñadosparadeterminarelefectodelasuplementaciónconretinolsobrelaincidenciayevolucióndeladisplasiabroncopulmonar(DBP)nohansidoconcluyentes,porlocualnopuedeestablecerseunarecomendacióndedosismayoresentodoslospacientesconriesgodedesarrollarla.

Enelperíodopostalta,noserecomiendansuplementosdeVitami-naEenniñosamamantados,ylarecomendacióndeenriquecimientoenlasfórmulasdependedelcontenidoenPUFAydeFedelamisma.

Encuantoalasvitaminashidrosolubles,existepocainformacióndisponiblequepermitaestablecerrecomendacionesespecíficas.

¿Cuál es el método de suplementación y cuánto tiempo?Enaquellosreciénnacidosdemuybajopesoquepesanmenos

deloesperadoparasuedadpostconcepcionalpodríanbeneficiarsedelafortificacióndelalactanciamaternahastalas40oincluso52semanasdeedadpostconcpecional6.

Elmétodomejoryladuracióndeestasuplementaciónesdesco-nocido,porelmomento8.Definircuáleselmejormétododealimen-taciónydecrecimientoidealtraselaltarequieremásinvestigaciones.

Enestegrupodeniñosesrecomendadounamonitorizaciónfre-cuentedesucrecimiento(peso,longitudyperímetrocefálico)traselalta,durantetodoeltiempoquetienenalimentaciónenriquecida,comparandoconlasgráficasapropiadas8.Lavaloraciónenlasgrá-ficasdebehacerseconedadcorregidahastaalmenoslos2añosdeedad3.

Puntos prácticos• Lasmadresdeberíandarlactanciamaternaexclusivaasushi-

joshastalosseismesesdevidayqueposteriormenteseaunimportantecomponentedeladietahastalosdosañosdeedad.Sedebeaportaralasmadreselapoyonecesarioparasuman-tenimiento.

• Losreciénnacidosprematurostienenaltoriesgodedéficitnutri-cionaldurantelasprimerasfasestraselaltahospitalaria.

• Elcrecimientoposterioralaltaenlosprematurosdeberíasermonitorizadocuidadosamente.

• Losreciénnacidosprematurosqueestánalimentadosconlechematernaynocrecendeformaadecuadapodríanbeneficiarsedelafotificacióndelalactanciaenalgunamedida.

• LosreciénnacidospretérminoalimentadosconlactanciamaternaprecisandesuplementosdevitaminaDyhierrohastaelañodeedadcorregida.

• Laalimentacióncomplementariadeberíaintroducirsenomástardedelos6mesesdeedadcorregidayaqueelcontenidodenutrientesesmásdensoyrico.

Investigaciones futuras• Conocerquémomentoeseladecuadoparaqueseproduzcala

recuperacióndelcrecimientoenrelaciónasumejordesarrolloalargoplazo.

• Analizarcuálpuedeserelimpactodefortificaciónosuplementa-cióndespuésdelaltahospitalariaparaunmejorneurodesarrolloposterior.

• Educaralasfamiliasyaantesdelalta,paraunamejoradherenciaalasrecomendacionesnutricionalesqueselesdaparasucasatraselaltahospitalaria.

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Metabolismo fosfo-cálcico en el periodo neonatal. Osteopenia del prematuro

F. Contreras Chova, A.E. Jerez Calero, J. Uberos Fernández, E. Narbona López

U.G.C. Pediatría. HU San Cecilio. Granada.

IntroducciónAdemásdelpapelestructuralqueenlaformaciónymantenimien-

todeltejidoóseotienenelcalcio,fósforoymagnesio,estosmineralesjueganunpapelfundamentalendiversosprocesosfisiológicosintra/extracelulares.Yadesdeelperíododedesarrollofetalseproduceuncomplejosistemaderegulaciónmineraldestinadatantoalfavore-cimientodelaformacióndetejidoóseocomoalmantenimientodenivelesestablesdecalcioextracelular,paraloquejuegaunpapelclavelaunidadfetoplacentaria.Enesteperíodo,alaregulaciónpro-piadelaPTHyotrashormonascalciotrópicasseunelaaccióndeotrospéptidoshormonales,comoelPTHrP(péptidorelacionadoalahormonaparatiroidea)quetieneentreotrasmisionesfundamentaleselestímulotantodelasíntesisdecalcitriolcomodelaabsorciónintestinaldecalcioporpartedelamadre,fuenteprimordialdecalcioyfósforodelfeto.Elacúmulofundamentaldecalciototalserealizaeneltercertrimestredegestación,sobretodomediantelaacrecióndeaquélalesqueletoenformación.Alnacimiento,unreciénnaci-doposeeaproximadamente20-30gramosdecalcioy16gramosdefósforo,delosquelamayoría(98%y80%,respectivamente)estándepositadosenelhueso.Enlacirculación,encircunstanciasnormaleslacantidaddecalcioymagnesioesmenordel1%delcontenidototaldelorganismo.Elcalcioesunmineralfundamentalenelorganismopordosrazonesfundamentales:alayacitadamisióndeformacióndesalesdecalcio(fundamentalmentehidroxiapatita)paraconformarlaintegridadestructuralósea,seañadeelpapelvitalqueelióncalcio(Ca++)nounidoalhueso,presentetantoenellíquidocelularcomoenelextracelular,juegaendiversosprocesosbioquímicos,entreelloslacomunicacióncelular,lacontracciónmuscularolacoagulaciónsanguínea.

Homeostasis del calcio y el fósforoExistentresformasdecalcioensuero:elcalcioiónico,queconstituye

el50%delcalcionounidoatejidoóseo,elunidoaproteínas(40%)yelcalciounidoacomplejosaniónicos,comoelfosfatooelcitrato.Detodasellas,eselcalcioionizadolafracciónsolubleybiológicamenteactiva.Existeunacomplejainteracciónyequilibrioentreelcalcioionizadoyelunidoaproteínas,quepuedesufrircambiosenfuncióndelasvariacionesdelpH.Así,laacidosisdisminuyelauniónaproteínas,aumentandolafracciónionizadaenelplasma.Porcontra,laalcalosisaumentalauniónaproteínasdisminuyendolafracciónionizadaplasmática.

Laregulaciónprincipaldelahomeostasisdelióncalcioplas-mático,ydemanerasecundariadelfósforo,sedeterminagraciasauncomplejosistemaquedeformageneralcomprendelaabsorciónintestinal,laexcreciónrenalylaregulaciónhormonaldeambospro-cesos,mediadaporlaactividadde:

-Hormonaparatiroidea(PTH),cuyamisiónesprovocarelaumentodelnivelséricodecalcio,manteniendoconstanteodisminuyendoelniveldefósforo.Actúaatresniveles:provocalamovilizacióndecal-cioyfósforodeltejidoóseo,aumentalareabsorciónrenaldecalcio,disminuyendolareabsorcióndefósforoyaumentalasíntesisrenalde1,25(OH)2D,esdecir,laformabiológicamenteactivadevitaminaD• VitaminaD(1,25[OH]2D3):Suprincipalfunciónesaumentarla

absorciónintestinaldecalcioyfosfato,asícomomovilizaramboscompuestosapartirdelhueso.

• Calcitonina,deefectohipocalcemiantemediantelainhibicióndelaactividadosteoclásticayaumentandolaexcreciónurinariadecalcio.

• Receptor-sensorextracelulardecalcio(siglasinglesasCaSR),confunciónreguladoradelasecrecióndePTHydelareabsorciónrenaldecalcio.Elcalciototalensangredecordónalcanzavaloresde12mg/dl.

Enlasprimeras24-48horasdevidaextrauterinaestosvaloresdismi-nuyenhastaalcanzarunmínimode7,5-8,5mg/dl,parasuposteriorestabilizacióndurantelaprimerasemanadevida.Existecorrelaciónentrelosnivelesdecalcioylaedadgestacional.

Hipocalcemia neonatalSedenominahipocalcemiaalaconcentracióndecalciosérico

totalmenorde8mg/dlenelreciénnacidoatérminoymenorde7

mg/dlenelprematuro.Silosvaloresdecalciosedanenfuncióndelcalcioiónico,seconsiderahipocalcemiacuandoéstossoninferioresa4mg/dl.Ensituacióndenormalidadenelequilibrioácido-baseyennivelesdealbúminasérica,laconcentracióndecalciototalylosnivelesdecalcioiónicoestánlinealmentecorrelacionados,conloquelamedicióndecalcioséricototalpuedeserútilcomocribado.Sinembargo,enpacientesconalteracionesdelpHy/odelnivelplasmáticodeproteínasseríapreferiblelamedicióndirectadelcalcioiónico.

Setratadeuntrastornometabólicomuchomásfrecuenteenelperíodoneonatalqueencualquierotromomentodelavidadelniño,siendounacausacomúndeconvulsionesneonatales.Enellasevenenvueltosdiferentesfactoresfavorecedores,entrelosquedestacan:1. Prematuridadybajopesoalnacer:Losvaloresdecalciosérico

serelacionandirectamenteconlaedadgestacional,porloqueloslactantesmásínmadurostienenunamayorprobabilidaddepadecerhipocalcemia.Setratatambiéndeunprocesomásfre-cuenteenniñosconretrasodelcrecimientointrauterino(RCIU),

TABLA 1. Efectos de vitamina D, PTH y calcitonina.

Hormona

Efecto en niveles plasmáticos (Ca y P)

Acción a nivel renal

Acción a nivel óseo

Acción en tubo digestivo

VitaminaD ↑ Ca↑ P

Aumentareabsorcióndecalcio

Aumentalamovilizacióndelcalcioóseo

Aumentaabsorcióndigestivadecalcioyfósforo

PTH ↑ Ca↓o=P

AumentareabsorcióndecalcioAumentaexcreciónurinariafosfato

Aumentalamovilizacióndelcalcioóseo

Favorecelaabserciónintestinaldecalico

Calcitonina ↓CayP Aumentaexcreciónurinariadecalcioyfósforo

Inhibiciónliberacióncalcioóseo

Disminuyelaabsorciónintestinaldecalcioyfósforo

conindepedenciadelaedadgestacionaldelreciénnacido.Enestesentido,cabeseñalarlaimportanciadeunaingestasufi-cientedecalcioyvitaminaDporpartedelamadreduranteelembarazo,yaqueeldéficitdevitaminaDmaternasehaasociadoademásdeconhipocalcemianeonatal,conosteopenia,hipoplasiadelesmaltedentario,retrasodelcrecimientoduranteelprimerañoyraquitismoneonatal.Recientesestudiosmuestraninclusoasociaciónentrenivelesbajosde25(OH)-VitDencordónumbilicalymayorriesgodesepsisdeinicioprecozenelperíodoneonatal,asícomodesarrollodeasmayotrasmanifestacionesdealergiaenlainfancia

2. Ingestainsuficientedelechedurantelosprimerosdíasdevida,motivadahabitualmenteporlafaltadevolumenlácteomaternosuficiente.Sedistinguen,desdeunpuntodevistacronológico,dostiposfun-

damentales(Tabla2):

Hipocalcemia de comienzo precozDurantelasprimeras72horasdevida.Etiología:

• Prematuridad,yacomentadaanteriormente,eslacausafunda-mental,sedasobretodoenpacientesdemuybajopesoalnacer,condistrésrespiratoriooquehayanrecibidoaportesintravenosos

TABLA 2. Causas de hipocalcemia neonatal.

De inicio precoz De inicio tardío

• Prematuridad• Retrasodelcrecimiento

intrauterino• Hipomagenesemia• Hiperbilirrubinemia• Etrésperinatal,asfixia• Diabetesmaternainsulin-

dependiente• Hiperparatiroidismomaterno

(hipoparatiroidismotransitorioneonatal)

• Toxemia• Anticonvulsivantesmaternos

• Hiperfosfatemia(ej.insuf.renal)

• Hipoparatiroidismo• Hiperparatiroidismomaterno• Malabsorciónintestinalde

calcio• DéficitdevitaminaD• Diuréticos(furosemida)• Alcalosis• Hipomagnesemia• Otrascausas(transfusionesde

sangrecitratada,fototerapia)

debicarbonatosódico(p.ej.trascorreccióndeacidosismetabólicaydurantelasmaniobrasdereanimacióncardiopulmonar),porascensobruscodelPH.

• Hijosdemadrediabética,fundamentalmenteaquélloscuyasma-dreshanestadomalcontroladasdurantelagestación.

• Asfixiaperinatal,enlaqueeldañorenal,laacidosisderivadaoladesregulacióntantodelasecrecióndePTHcomodelasensi-bilidadalamismaoriginanhipocalcemiaehiperfosfatemia

• Hiperparatiroidismomaterno,queoriginaunhipoparatiroidismotransitorioenelneonato.

Hipocalcemia de comienzo tardíoMenoscomúnquelaanterior,ocurremásfrecuenteenlospri-

meros5-10díasdevida,habiéndosedescritoexcepcionalmenteca-sosdemanifestacionesclínicasquesehanretrasadoinclusovariassemanasdevidaextrauterina.Enelpasadomuyrelacionadaconlaalimentaciónabasedelechedevacaenteraenelperíodoneonatal,enlaactualidadsonotroslosdesencadenantes,describiéndoselaetiologíaprincipalenlatablaI,siendoelhipoparatiroidismo,consusdiversascausas,larazónmásfrecuente.

Manifestaciones clínicasHabitualmentemuyinespecíficaenelperíodoneonatal,suspoten-

cialescomplicacionesgraves,comolasconvulsiones,ellaringoespas-moolasarritmiascardíacashacenqueestaentidaddebasertenidaencuentaybuscadahabitualmenteentodoneonatosusceptibledepadecerla,sobretodoprematurosyRCIU.Engeneral,lahipocalcemialevey/oladecomienzoprecozsuelecursardemaneraasintomática,entantoqueladeiniciotardíosueledebutarconconvulsiones.

Entrelaclínicasugerentedehipocalcemiadestacan:agitación,tembloresyconvulsiones,aumentodeltonomuscularextensor,es-tridor.Latetaniaoelespasmocarpopedal,másfrecuentesenotrasedades,sonexcepcionalesenelneonato.Hayquerecordarquelaclínicapuedesermásomenossignificativadependiendodelaseve-ridadydelacronicidaddelosnivelesdecalcio.

Diagnóstico Medianteladeterminacióndelcalciototaly/ocalcioiónico,con

losvaloresanteriormentecitados.Enlahipocalcemiatardíadeben

monitorizarsetambiénlosnivelesdefósforo,magnesioycreatini-na,asícomoladeterminacióndelacalciuriayotrasexploracionescomplementarias(ECG,radiografíadetórax,determinacióndePTH,gasometría,etc)segúnlasospechaetiológica.

Esfundamental,comoyasehareseñadoconanterioridad,lamonitorizacióndelosnivelesdecalciodemaneraperiódica,tantodeformapreventivacomoparaevaluarlaeficaciadeltratamientounavezqueestapatologíasehayainstaurado.

TratamientoEnreciénnacidosatérmino,asintomáticosyconhipocalcemia

decomienzoprecoz,nivelesdecalciototalsuperioresa6,5-7mg/dlpuedenserbientolerados,requiriendosolamentemonitorizaciónyseguimientoestrechos.Sielnivelséricodecalciototaldesciendepordebajode6,5mg/dl,seiniciaráunaperfusióncontinuadecalcio(habitualmente5ml/kg/díadegluconatocálcicoal10%),estableciendocomoobjetivolaconsecucióndeunosnivelesde7-8mg/dldecalciototal.Enelreciénnacidoasintomático,conriesgodehipocalcemia,puedeconsiderarselaadicióndecalciovíaoral(4-8ml/kg/día),di-sueltoenlatomadebiberón,conposteriorreduccióndeladosisen5-7días.

Eneltratamientodelascrisishipocalcémicasconconvulsiones,apneay/otetaniasedebeadministrar100-200mg/kgdegluconatocálcicoal10%(1-2ml/kg)i.v.en10-30minutos,monitorizandolafrecuenciacardiaca.Sinohayrespuestapositivapuederepetirseladosisalos10minutos.Sihayrespuestapositiva,pasaratratamientodemantenimiento.Laperfusióndebeserlenta,diluidaenlíquidoscompatibles(sueroglucosadoal5%,al10%ySSF0,9%).Adminis-trarbajomonitorizacióndelafrecuenciacardíaca,PAyECG.Silarespuestaaestasmedidasfueseinsuficiente,debesospecharseunaalteraciónañadidadelosvaloresdemagnesio,quedeberáasuvezsercorregida.Detenerlainfusiónsilafrecuenciacardíacadesciendepordebajode100lpm.

Entrelosriesgosdeltratamientoconcalciointravenosofiguranlasarritmias(másfrecuentescuandoseadministraenboloodirec-tamentealcorazónatravésdeuncatéterincorrectamentesituado),lanecrosisgrasasubcutáneaylacalcificaciónextraóseaencasodeextravasación.Nosepuedeadministrarporvíaintramuscular.Espreferiblesuinfusiónatravésdeunavíacentral.Lassolucionesin-

travenosasquecontienencalciosonincompatiblesconelbicarbonatosódico,porelriesgodeprecipitacióndeéste.

Hipercalcemia neonatalMenosfrecuentequelahipocalcemia,sepresentacuandolos

nivelesdecalcioséricototalsonmayoresde11mg/dl(calcioiónico> 5,4mg/dl).Enlaedadpediátrica,lahipercalcemiahabitualmenteseclasificacomoleve(< 12mg/dl),moderadaograve(> 15mg/dl).Laclínicamásgravesehabitualmentecuandolosvaloressesitúanporencimade14mg/dl.Cabeseñalarqueeslaconcentracióndecalcioiónicoynolaconcentracióntotaldecalcioséricolaqueresultafisiológicamentesignificativa.

Lascausasdehipercalcemiaduranteelperíodoneonatalsonmúltiples(Tabla3),interviniendoenlafisiopatologíadelprocesodi-versosfactores,comoladesregulacióndelequilibrioentreelcalciopresenteensangreyelalmacenadoentejidoóseo,yelcaptadoatravésdelintestinoomediantelareabsorciónrenal.

Manifestaciones clínicasLasformaslevesomoderadaspuedencursar,aligualqueenla

hipocalcemia,demaneraasintomática.Lahipercalcemiatambiénpresentasíntomasbastanteinespecíficosaunquepotencialmentegraves.Entreellosdestacanladisminucióndelaingesta,vómitos,

TABLA 3. Etiología de la hipercalcemia neonatal.

1. Iatrogénica(lamásfrecuente)2. HipervitaminosisA/D3. Hipotiroidismo4. Hiperparatiroidismocongénito5. Diuréticostiazídicos6. Necrosisgrasasubcutánea7. Hipercalcemiamaterna8. Hipofosfatemia9. SdWilliams10. Rabdomiolisis,ensufasederecuperación11. Hipercalcemiahipocalciúricafamiliar12. Hipofosfatasiaseverainfantil13. Nefromamesoblásticocongénito14. ECMO

irritabilidadyfallodemedro.Silascifrasdecalciosonmuyelevadassepuedenacompañardearritmiasventriculares,hipotonía,ence-falopatía,convulsiones,hipertensiónarterialodistrésrespiratorio.

DiagnósticoDebedescartarseestetrastornosiemprequeenlahistoriaclínica

hayaelementospredisponentes,comoalteracionesdelmetabolismofosfocálcicodelamadre,alteracionesparatiroideasoingestaexcesivadevitaminaAyDporpartedelamadreduranteelperíododegesta-ción.Yaalacabeceradelpaciente,determinadoshallazgospuedenhacernossospecharuntrastornoporhipercalcemiaconcomitante,comoelbajopeso,lacaradeelfoyelsoplocardíacopresentesenelsíndromedeWilliams,lesionesrojo-azuladasinduradastípicasdelanecrosisgrasasubcutánea,etc.

Ademásdeladeterminacióndecalciosérico,ysiesposible,delcalcioiónico,otrosparámetrosaestudiardebenserlosnivelesdePTH,fósforo,fosfatasaalcalinayvitaminaD,asícomolaexcreciónurinariadecalcio,fósforoylarelacióncalcio/creatinina.

MedianteladeterminacióndelosnivelesdePTHpodremoses-tablecerciertasorientacionesetiológicas:• NivelesbajosdePTH:Bienporexcesivoaportedecalcio,bien

poraumentodelaabsorciónintestinalodelaliberaciónósea.AconteceenlahipervitaminosisD,lahipercalcemiaidiomática,laacidosistubularrenaldistal,elsíndromedeWilliamsolanecrosisgrasasubcutánea,entreotros.

• NivelesdePTHaumentados:Presenteenelhiperparatiroidismoprimariograveneonatal,causadopormutacionesquealterarelgendelreceptorextracelulardecalcio.

• NivelesdePTHnormales:siseacompañandedisminucióndelaexcreciónurinariadecalciopuedenserhallazgossecundariosalahipercalcemiahipocalciúricafamiliar.

TratamientoEnformaslevesyasintomáticas,asícomoenformascrónicas

puedebastarconladisminucióndeaportesdecalcioylamonitori-zacióncuidadosadesusnivelesséricos.

Enformasgraves,connivelesdecalcio> 14mg/dlosintomáti-cas,eltratamientodebeadquirircarácterdeurgenciamédicaporsuspotencialmenteletalescomplicaciones.Debereexpandirsecon

suerofisiológico(10-20ml/kgen15-30minutos),paraposteriormentemantenerunestadodehiperhidratacióndelreciénnacido(dedosatresveceslasnecesidadesbasales).Laadministracióndefurosemida,medianteelaumentodelacalciuria,contribuiráadisminuirlosnivelesdecalcio,pudiendoadministrarsecada4-6horas,siespreciso.Ladiuresisrequeriráincrementarlosaportesdemagnesio,paraevitarlaposibledeplecióndesusniveles.Encasodehipofosfatemiasevera(< 1,5mg/dl)sepuedeaportarfosfatoinorgánico,porvíaoral(deelección)oparenteral.

Otrasalternativasterapéuticasincluyenalaportedeglucocorti-coides,encasodehipervitaminosisA/Dyenlanecrosisgrasasub-cutánea.Suacciónprincipalseejercesobrelaabsorciónintestinaldecalcio.Lacalcitonina,útilenhipercalcemiasrefractarias,noesdeusohabitualenneonatos.

Hipofosforemia neonatalSedefineporlamedicióndenivelesplasmáticosdefósforoin-

ferioresa2,5mg/dl

Etiología• Redistribuciónporpasodefosfatosalinteriorcelular:aumento

desecrecióndeinsulina,alcalosis,despuésdelaadministracióndecorticosteroides.

• Disminucióndelaabsorciónintestinal:malabsorcionintestinal,fármacos(antiácidos).

• Disminucióndeaportes,pérdidasdigestivas(vómitos,diarrea).• Aumentodepérdidasrenales(hiperfosfaturia):hiperparatiroidis-

mo,expansióndevolumendéficitoresistenciaalaaccióndevitaminaD,etc.

ClínicaEnlagranmayoríadecasoslahipofosfatemiaesdeintensidad

levemoderadaynooriginamanifestacionesclínicas.LossíntomassuelenserbastanteinespecíficosyfundamentalmentedebidosaldéficitocasionadodeATPylahipoxiatisularpordisminucióndel2,3DPGintraeritrocitario:debilidadmuscularincluidaparálisis,altera-cionesneurológicas(coma,convulsiones),cardiacas(porbajogasto)yespecialmentefrecuenteshematológicas(hemólisis,alteracióndelafunciónplaquetariayleucocitaria).

TratamientoCorreccióndelacausasubyacenteynormalizacióndelosniveles

decalcio.Valoresdefósforoporencimade2mg/dl,salvoquepro-duzcansintomatología,puedentratarseporvíaoral.

Elfósforo,ensumayorparte,setratadeuniónintracelular,porloquehayqueinterpretarconprecauciónsusnivelesséricos.Duranteeltratamientoenperfusiónintravenosalentaydiluidaesnecesariaunaestrechamonitorizaciónplasmáticadelosnivelesdefósforoycalcio.Dichavíasereservaparavaloresinferioresa2mg/dly/osin-tomatogíaasociada.Existeconsensoparaeltratamientointravenosoconvalorespordebajode1mg/dl.Efectossecundarios:hipotensión,hipocalcemia,hiperkaliemia,deshidrataciónpordiuresisosmóticaycalcificacionesmetastásicas.

Enpacienteshipercalcemicos(>12mg/dl)sedebecontraindicarlaadministracióndefosfatossalvoenhipofosfatemiasgravesdebidoalaposibillidaddeproducircalcificacionesextraesqueleticas.

Hiperfosforemia neonatalNivelesdefósforo> 7,1mg/dl.

EtiologíaEngeneral,lascausasdehiperfosforemiapuedenenglobarse

entresgruposfundamentales:disminucióndelaexcrecióndefos-fatourinario,redistribucióndelfosfatoyadministraciónexógenadelmismo.• Descensoenlaeliminacióndelfósforo:insuficienciarenal,hipo-

paratiroidismo.• Administraciónexógena,enemas,empleodefármacoscitotóxicos,

ingestaexcesivadevitaminaD.• Liberacióndefosfatosalespacioextracelular:rabdomiolisis,lisis

tumoral,sepsis,hemólisis,hepatitisfulminante,acidosis,hipo-termia,hipertermiamaligna.

• Hipofosfatasia(displasiaóseaautosomicarecesiva).

ClínicaLossíntomassondebidosalahipocalcemiaacompañanteya

lacalcificaciónectópicadelostejidosblandos(vasos,córnea,piel,riñonesetc.).Lacalcificaciónmetastásicaocurrecuandoelproductocalcioyfósforooscilaentre60-75.

TratamientoEtiológicoycorreccióndelcalcio.Enpacientesconaumentodeliberacióndefosfatosalespacio

extracelular:reexpansiónconsuerofisiológico4-8ml/kg/horayfu-rosemida1-2mg/kg/dosis.

Lahiperfosforemiapuedeprecisarlasuspensióndelaportedefós-foro(enalimentaciónenteralnutrirallactanteconlechematernaofórmulabajaenfósforo)yelusodecalciooralparareducirsuabsorciónintestinal.Nodebeutilizarseelhidróxidodealuminioporsuneuro-toxicidad.SedeberácorregireldéficitdeVitaminaDsiestápresente.

Enfermedad ósea metabólica del prematuroLaenfermedadóseametabólicadelprematuro(EOMP)hacerefe-

renciaalaosteopatíacrónicaquepadecenestosneonatos(general-mentedepesoinferiora1.500g)debidoaunainadecuadaasimilacióndelcalcioquedalugaratrastornosenelprocesodeformacióndetejidoóseo,yalteracionesdelosnivelesplasmáticosdecalcio,fósforo,fosfatasaalcalina,PTHyvitaminaD.Suincidenciaesinversamenteproporcionalalaedadgestacionalypesoalnacimiento:puedeafectaraproximadamentea1decada5prematurosdepesoinferiora1.500gyaalgomásdelamitaddelosmenoresde1.000g,enfuncióndeltipodealimentaciónrecibidaypatologíasconcomitantescomoseveráconposterioridad.

Etiopatogenia y clínicaSecaracterizaporunareducciónenelcontenidomineralóseo

(CMO)causadaporvariosfactoresnutricionalesybiomecánicos.En-trelosprincipalesfactoresrelacionadosconeldesarrollodeEOMPdestacan:suministrosinadecuadosdenutrientes(porejemplopre-maturosalimentadosconlechematernanofortificadaoconfórmulaslácteasnoadecuadamentesuplementadasconvitaminaD,calcioyfósforo),períodosprolongadosdenutriciónparenteraltotal,cirugía(enterocolitisnecrosante),infeccionesderepetición,inmovilizaciónprolongada,ingestadealgunosmedicamentos(furosemida,corticoi-despostnatales.Ocurregeneralmenteapartirdelacuatrosemanasdevida,presentándosedesdeformasasintomáticasenlascasosleves,hastaelclásicoraquitismo,favorecedordemúltiplesfracturasyotrasalteracionesmuyvariadas,cuandoladesmineralizaciónesgrave(reduccióndelCMOde20-40%).

Diagnóstico Entodoslosreciénnacidosdemuybajopesodeberánhacerse

determinacionesbioquímicasespecíficasapartirdelmesdevida.Ningunadeellaspuede,aisladamenteconsiderarsecomomarcadordeEOMP,aunquelamásampliamenteaceptadaeslaelevacióndelafosfatasaalcalinasérica.Noobstante,existegranvariabilidadenlaliteraturacientíficaalahoradeestablecerelpuntodecorteapartirdelcualestablecereldiagnósticodesospechadeosteopenia,aunquecifrasdeFAmayoresde500UI/Lalastressemanaspostnatales,tienenaltasensibilidadyespecificidad.

Otroshallazgosbioquímicosfrecuentes,aunqueinespecíficosson:hipofosfatemia,hiperfosfaturia,calcemianormalolevementedescendida,hipercalciuriaydéficitdevitaminaD.

LapruebadiagnósticadefinitivaquecuantificalapérdidadelCMOesladensitometría,realizadageneralmenteporabsorciometríaderayosXdedobleenergía,quemideelcontenidoóseodecalcio,ex-presándoloengramosdehidroxiapatitaporcentímetrocuadrado.Elhuesotrabeculareseldeelección,porloquefrecuentementeserealizanmedicionesenlacolumnalumbar.

Prevención LadisminucióndelaincidenciadelaEOMPsoloseráposiblesi

seestablecenunaseriedemedidaspreventivas,sobrelasqueexisteelmáximoconsensocientífico.

A nivel prenatalMedianteeladecuadoaportenutricionalalasmujeresembaraza-

dasdurantelagestaciónymedidasencaminadasaevitarlaprema-turidad,elretrasodecrecimientointrauterinoylaasfixiaperinatal.

A nivel postnatal • Usorestringidodecorticoterapiasistémica;encasodeuso,con

ciclosinferioresa5días.• Prevencióndeenterocolitisnecrosante,peroalavez,instaura-

ciónlomásrápidoposibledeunanutriciónenteralcompleta(conretiradaprecozdenutriciónparenteral).

• Utilizaciónjuiciosadediuréticosdeasa,comolafurosemida.Encasodesernecesarios,cambiarloantesposibleportiacidas(hidroclorotiazida).

• Controlbioquímicoseriadoenpacientesderiesgo(porejemplo,alas3semanasdevidayposteriormentecada15-20díashastaestabilización).

• Fortificacióndelechematernaenpretérminos,yaquelalechematernatienebajaconcentracióndecalcioyfósforo,aunqueunaelevadabiodisponibilidad.

• Alimentaciónmediantefórmulaslácteasespecialesparaprema-turos,conmayorcontenidoencalcio,fósforoyvitaminaD.

• Prevencióndecomplicaciones,comolasfracturas,conadecuadaycuidadosamanipulacióndelosneonatosderiesgo.

Tratamiento AunquelaEOMPesunaenfermedadautolimitadaeneltiempo,

larecuperacióndelCMOpuededurarhasta2años.Algunosestudiosevidencianinclusoretrasosdecrecimientopostnatalalos8-12añosdeedad.Portanto,sifracasalaprevención,seestaráfavoreciendolapresenciadefracturas,dolicocefaliayretrasosenlavelocidaddecrecimiento,ademásdeotrosefectosalargoplazo,comolaosteope-niaenedadadulta.

PortantotodoaquelprematurocondiagnósticodeEOMPalaltaodurantelahospitalización(fosfatasaalcalina> 500UI/L)obajadensidadmineralósea,deberásertratadoyreevaluadope-riódicamente.• Garantizarunaportesuficientedecalcioexógenoenlanutrición

parenteral(75mg/kg/día)yfosforo(44mg/kg/día),asícomoenlanutriciónenteral.

• Reducirelusodedexametasonay/ofurosemida• AdministrarvitaminaDoral(dosisde400-800UI/díaincluso800-

1.200UI/díaencasosgraves)• Cuidadamanipulacióndiaria• Programasdefisioterapiaenpretérminosestables.Enunare-

cienterevisiónCochranesesugierelaposibilidaddebeneficiosacortoplazoencuantoagananciadepesoymineralizaciónósea,sinquehayaevidenciapararecomendarsuaplicacióndeformarutinaria.

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7Requerimientos vitamínicos y necesidades de suplementación hasta los 2 años

O. López-Suárez, M.L. Couce Pico

S. Neonatología. Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela

IntroducciónEl90%delosRNMBPlleganalmomentodelaltaenunasituación

dedéficitnutricional1.Durantemuchotiemposehanestadorealizandoensayosclínicosparaestablecerlosrequerimientosnutricionalesdeestospacientesentérminosdecarbohidratos,proteínas,grasasyvolumen,peroresultadeigualimportanciaquelosaportesdevita-minasysalesmineralesseanlosapropiadosparapodergarantizaruncrecimientoyneurodesarrolloadecuadosenestosniños.ApesardelosnumerososartículosquehacenreferenciaalanutricióndelosRNMBP,todavíanoexisteunanimidaddecriteriosalahoradedeterminarcuáleslamejorpautadealimentaciónparaestospa-cientestraselaltahospitalaria,ylarealidadesquetodavíaexistenmuchaspreguntassinrespuesta,especialmenteparaaquellosniñosquerecibenlactanciamaternaexclusiva.

EnestecapítulotratamosdeexponerlasrecomendacionesmásrecientesyaceptadasconrespectoalosrequerimientosvitamínicosdelRNMBP,asícomoofrecerunavisióndelasúltimasrecomenda-cionesacercadelanecesidaddesuplementaciónvitamínicaenestosniñostraselalta.

¿Cuáles son las necesidades de vitaminas de los RNMBP tras el alta?

LaOrganizaciónMundialdelaSalud(OMS)2establecelassi-guientesrecomendacionesdeaportevitamínicoparalosRNMBP,calculadasenbasealamediadelmáximoymínimodelaingestaenergéticarecomendadaendichapoblación(120kcal/kg/díaparalosRNMBPqueseencuentranenunasituaciónentrelaestabilizacióninicialyeltérmino,y110kcal/kg/díadesdeeltérminohastaelañodeedad)(Tabla1).

Estasnecesidadesvanvariandoconformeelniñovacreciendo,hastaadquirirlasnecesidadespropiasdeunadulto.Lasnecesidadesvitamínicasdeloslactantesentreenañoylostresañosdevida,deacuerdoconloestablecidoporlaFood and Nutrition Board - Institute of Medicine(FNB-IOM)sonlasqueaparecenreflejadasenlaTabla2.

TABLA 1. Recomendaciones de necesidades vitamínicas en los RNMBP según la OMS.

Vitamina Unid.

Recomendaciones desde la

estabilización inicial-término

Recomendaciones desde el término hasta el año de

A UI 583-1250 545-1273

D UI 400-800* 400*

E UI 5-10 5,5-10,9

K μg 6,7-8,3 7,3-9,1

Tiamina(B1) μg 33-42 45

Riboflavina(B2) μg 300-383 45

Piridoxina(B6) μg 15** 15**

Cobalamina(B12) μg 0.15* 0.15*

Niacina(B3) μg 720 720

Ácidofólico(B9) μg 50* 25*

Ácidopantoténico(B5) μg 667-1083 727-1182

Biotina(B8) μg 1,3 1,4

VitaminaC mg 5-8 18

*Recomendaciones por día, independientemente del peso o de la ingesta energética. **Recomendaciones por gramo de proteína ingerida.

¿Qué cantidad de vitaminas aporta la alimentación de los RNMBP tras el alta?

LosRNMBPpresentanunasnecesidadesdemacroymicronu-trientessuperioresalosRNatérminoydepesoadecuadoalaedadgestacional,yaquelamayoríadeestosnutrientesseadquierendu-ranteeltercertrimestredelagestación3-5.Paraquelamineraliza-ciónóseaseproduzcadeformaadecuada,losRNMBPdebenrecibircantidadesadecuadasdeproteínasyenergía,ytraselalta,estospacientescontinúanpresentandonecesidadesmuyelevadasdecalcio,fósforo,vitaminasyminerales6.

LaAcademiaAmericanadePediatría(AAP)recomiendalalac-tanciamaternaexclusivacomoalimentaciónpreferenteparalosRNTsanosdurantelos6primerosmesesdevida,yenelcasodeRNPT,recomiendalalactanciamaternacomoalimentaciónenteraldeelec-ción7.Sinembargo,existenimportantesdiferenciasenlacomposicióndelalechematernaentrelosreciénnacidosatérminoylospretérmi-no,especialmenteduranteelperíodoinicialdelalactancia(calostro),

TABLA 2. Recomendaciones de necesidades vitamínicas en los lactantes de 1 a 3 años según la FNB-IOM.

Vitamina Unidades/día Recomendaciones

A μg 300

D μg 5

E mg 6

K μg 30

Tiamina(B1) mg 0,5

Riboflavina(B2) mg 0,5

B6 mg 0,5

B12 μg 0,9

Niacina(B3) mg 6

Ácidofólico(B9) μg 150

Ácidopantoténico(B5) mg 2

Biotina(B8) μg 8

VitaminaC mg 15

68 Recomendaciones nutricionales tras el alta hospitalariaTA

yambostiposdelechematernaresultaninsuficientes,desdeelpuntodevistadelosrequerimientosnutricionales,paralosRNMBP7.Du-rantelahospitalizaciónpuedenadministrarsefortificantesalalechematernaparaintentarsuplirestasdeficiencias,perolaalimentacióntraselaltasuponeunreto,yaquesehacomprobadoquelosRNMBPtienenunriesgoelevadodepresentarunaescasagananciaponderaltraselalta,conlasconsecuenciasnegativasqueestosuponeparaelneurodesarrollodeestospacientes8.

¿CuálseríaentonceslacomposiciónidealdelaalimentacióndelosRNMBPtraselalta?Dadalagranheterogeneidadquepuedeexistirencuantoalestadonutricionaldeestospacientesalaltaylasdiferentestasasdecrecimientoycomposicióncorporalentreniñosyniñas,estapregunta,hoyporhoy,esmuydifícilderesponder.Enlatabla3recogemoslosdiferentesaportesdevitaminassegúnlosdistintostiposdelecheadministrada,incluyendolasprincipalesfórmulasparaprematurosqueexistenennuestropaís.

¿Cuál es la mejor pauta de alimentación?Lasrecomendacionesactualesasumenquelosrequerimientos

sonlosmismosparatodoslosreciénnacidosprematurosdebajopesoalnacimiento.Sinembargo,Zieglerycols.comprobaronquelosaportesactualmenterecomendadosparareciénnacidosprematurospuedenserinsuficientesparalosRNMBP3.

Laspautasdealimentaciónalaltadeestosniñosysuseguimientodebensersiempreindividualizados,teniendoencuentaelpesoalnacimientoyeltipodelactanciaquereciben.Laspautasvariaránenfuncióndequeesténrecibiendolactanciamaternaexclusiva,lechedefórmula,olactanciamixta.

Enelcasodelaalimentaciónconlechedefórmula,losresultadosdelosensayosclínicosmásrecientesponendemanifiestoqueelcrecimientodelosRNMBPesmejorcuandorecibenfórmulasenri-quecidas(fórmulasespecíficasparaprematuros)hastalos6mesesdeedadcorregida.Losniñosalimentadosconlechesdefórmulanoenriquecidaspresentanpeorestasasdecrecimientoydemasaóseaquelosquerecibenfórmulasenriquecidas.Elmomentodeintroduc-cióndelaalimentacióncomplementariatambiénresultacontrovertido,sibienlarecomendacióngeneralseríaempezarlaapartirdelos4mesesdeedadcorregida10.

Conrespectoalalactanciamaterna,sufortificacióndurantela

estanciahospitalariamejoraelcrecimientodelosRNMBP,perocontodo,lagananciaponderalyeldesarrolloóseoespeorqueenlosniñosalimentadosconfórmulasenriquecidas.Porello,ysiempretrasrealizarunavaloraciónindividualizadadecadapaciente,traselalta,yunavezquelalactanciamaternaestácompletamenteestablecida,podríasernecesariosuplementarlaconunafórmulaenriquecidaporlanoche,porejemplo10.

¿Qué vitaminas puede ser necesario suplementar?Lamayorpartedelosensayosclínicosactualessecentranenel

riesgodedéficitdevitaminasliposolublesenlosRNMBP,yaqueencomparaciónconlosRNTsanos,estospacientespresentanunosnive-lesplasmáticosbajosderetinol,25-hidroxivitaminaDyvitaminaEalnacimiento,puestoquelasreservasdeestasvitaminasseadquierenfundamentalmenteeneltercertrimestredegestación.Porotraparte,elriesgodedéficitseveincrementado,además,porelestrésoxidativoalqueestánexpuestosestospacientes,porlabajaconcentracióndeestasvitaminasenlalechematernayporlainmadurezdelosme-canismosdedigestióndelasgrasasquesedesarrollandurantelos3-4primerosmesesdevida,deformaquelalipolisisdeloslípidoscomplejoseselpasolimitanteparaladigestiónyabsorcióndeestasvitaminasenlosenterocitos11,12.

Lasvitaminasliposolublessonmuyimportantesdurantelain-fancia,especialmenteenlosprimerosmeses,cuandolavelocidaddecrecimientoesmayor.Susmetabolitossonimportantesligandosparadiversosfactoresdetranscripción.Elácidoretinoicoesnecesarioparalaregulacióndelaproliferaciónydiferenciacióncelular,yeldéficitdevitaminaAseasociaaldesarrollodeenfermedadpulmonarcrónica,aunamayorsusceptibilidadalasinfeccionesyaxeroftalmía.LavitaminaDintervieneenlahomeostasisdelcalcioydelhuesoysudeficienciaocasionaalteracionesenlamineralizaciónóseayraquitis-mo,asícomoalteracionesenlarespuestainmune.LavitaminaEesantioxidante,ysudéficitpodríaocasionaranemiahemolíticayaltera-cioneseneldesarrollodelsistemanerviosocentral.LavitaminaKesnecesariaparalacorrectacoagulaciónsanguíneayparalaformacióndelhueso,ysudéficitpuedeocasionarunahemorragianeonatal11.

Conrespectoalavitamina K,ladosisestándarde1mgalna-cimientopodríaresultarexcesivaparalosRNMBP,deacuerdocondosensayosclínicosrecientes;susautoressugierenunadosisde0,3

mg/kgparalosRNdepesoinferiora1.000g12,13.Laadministraciónalnacimientode1mgdevitaminaKimylagrancantidaddevitaminaKqueaportalaalimentaciónparenteralconllevanivelesplasmáticoselevadosdevitaminaKenlosRNMBP,quedesciendenapartirdelas40semanasdeedadcorregida,cuandoestospacientesrecibennutriciónenteral,paraigualarseconlosquepresentanlosRNTali-mentadosconlechedefórmula14.Enunestudiodanésseadministró1mgdevitaminaKimalnacimientoseguidode1mgoralcadasemanahastalos3mesesparaasegurarunaporteadecuado,aunqueestamedidanoestáreconocidadeformageneralizada15.

LaAAPen2008recomendóunasuplementacióndevitamina Datodosloslactantesde400UI/díaduranteelprimeraañodevida,paramantenerunosnivelesde25-hidroxi-vitaminaDporencimade50nmol/L16.Sinembargo,dadoquelosnivelesdeVitaminaDmaternosdurantelagestaciónsonunodelosprincipalesfactoresqueinfluyenenlosnivelesdeestavitaminaenelfetoyelreciénnacido,ydadalaelevadaprevalenciadedéficitdevitaminaDenlasmadresenEuropa,laESPGHANen2009recomendóunasuplementaciónde800-1.000UI/díaparalosRNPT/RNMBPdurantelosprimerosmesesdevida17.Porlotanto,ennuestropaís,losRNMBPalaltadebenrecibirunasuplementaciónde800-1.000UI/día,concontrolesevolutivosdelosnivelesde25-hidroxi-vitaminaD.

Encuantoalasvitaminas A y E,sibienexisteunacuerdoenlanecesidaddesuplementacióndeestasvitaminasenlosRNMBPdadoelriesgodedéficitquepresentanestospacientes,comohemosexpuestoanteriormente,noexisteunanimidadenlasdosisnienlavíadeadministraciónmásadecuada.Enlosensayosclínicosmásrecientes,sehanempleadodosisoralesdevitaminaAentre3.000-5.000UI/díaydevitaminaEde5UI/día.Endichosensayossehacomprobadoquesibienesasdosisconsiguenaumentarlosnivelesplasmáticosdevitaminas,conindependenciadeltipodealimentaciónquerecibaelniño,dichosnivelesplasmáticosnoalcanzanlosvaloresqueseconsideraríannormalesparalosRNTolactantesnialos3nialos6mesesdeiniciadalasuplementación12,18.Portanto,conlainformaciónactual,lasuplementaciónalaltaconvitaminasAyEdelosRNMBPysuduracióndebevalorarsedeformaindividualizada,segúnelestadoalaltadelpacienteysuriesgopersonal,sinexcederlasdosisanteriormentecitadasniperíodossuperioresalos6meses.

¿Cómo valorar la necesidad de suplementación?Alahoradevalorarlanecesidaddeadministrarunsuplemento

vitamínicotraselaltaesimportanteconocerelestadonutricionaldeeseniñoalmomentodesalirdelhospital,elpesoalnacimiento,lapa-tologíaasociada(losniñosquehanpadecidodisplasiabroncopulmo-narpresentanunmayorriesgodefallodemedro,porejemplo),eltipodealimentaciónqueestárecibiendoylosdatosanalíticosdelosqueparte.Apartirdeahí,ademásderealizarelseguimientohabitualparadeterminareldesarrolloponderalyneurológico,seríaconvenienteapoyarseencontrolesanalíticosqueincluyancalcio,fósforo,fosfatasaalcalina,hemoglobina,coagulaciónynivelesde25-hidroxi-vitaminaD.EncasodeplantearselasuplementaciónconvitaminasAyE,losensayosclínicosanteriormentecitadosseñalabanladeterminacióndenivelesplasmáticosdedichasvitaminas,asícomodelaproteínadetransportedelretinol(retinolbinding-proteinoRBP),comounmétodofiableparasucontrolterapéutico.

¿Cómo aportamos los suplementos vitamínicos necesarios?Enelmercadoespañolexistendiversospreparadosdevitaminas,

tantoaisladascomocompuestas,quepuedenseradministradosencasodequeseplanteelasuplementaciónvitamínicatraselalta:• VitaminaD3KernPharma:1gotacontiene66UI.• VitaDé(HumanaBabyEspaña):0,5mlaportan400UIdevitamina

Dy20mgdeDHA.• AuxinaA+E(Chiesi):1comprimidoaporta5.000UIdevitaminaA

y10UIdevitaminaE.• AuxinaE(Chiesi):existencomprimidosde50,200y400UI.• Protovit(Bayer):1ml(24gotas)contiene3.000UIdevitaminaA,

15UIdevitaminaE,2mgdeB1,1,5mgdeB2,15mgnicotinami-da,2mgpiridoxina,0,2mgpiridoxina,80mgvitaminaCy900UIvitaminaD.

• Hidropolivit(Menarini):1mlcontiene1500UIvitaminaE,600UIcolecalciferol,10mgalfatocoferol,2mgriboflavina,1,6mgpiri-doxina,50mgvitaminaC,0,125mgbiotina,12,5mgnicotinamida.

• DHAvit(Ordesa):1mlcontiene0,5mgvitaminaE,583UIvitaminaAy400UIvitaminaD.

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ANEXO 1. Evidencias y recomendaciones.

Evidencia/recomendación Nivel/Grado

Administraciónde0,3mg/kgdevitaminaKimen< 1.000gparaprevencióndehemorragianeonatal.

SuplementaciónconvitaminaD:800-1.000UI/díaduranteelprimeraño.

SuplementaciónconvitaminaA:3000-5.000UI/díahastalos3-6meses.

SuplementaciónconvitaminaE:5UI/díahastalos3-6meses.

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8Utilidad de los probióticos en RNMBP

Adela Urisarri Ruiz de Cortázar, Mª Luz Couce Pico

Servicio de Neonatología. Hospital Clínico Universitaria de Santiago de Compostela.

¿Tenemos claro los conceptos?Microbiota:conjuntodemicroorganismosquecolonizannor-

malmentelasuperficiedelapielydelasmucosas.Paraqueestosmicroorganismoscolonicendemodoestablelasuperficiedelapielydelasmucosasnecesitansercapacesdevivirextracelularmente,adherirseespecíficamentealascélulasdeloslugaresqueocupan,adaptarsealascondicionesfísicasynutritivasexistentesenesoslugaresynosererradicadosactivamenteporelhospedadorparalacualnohandeproducirningunaalteraciónenlosterritoriosendondesehallanparanoactivarlosmecanismosdedefensa1.

Microbioma: genomacompletodelamicrobiota2.Probióticos:suplementooraloproductoalimenticioquecontiene

elnúmerosuficientedemicroorganismosviablescomoparacausarunaalteraciónenlamicrobiotadelhuéspedyademásaportarunpotencialefectobeneficiososobresusalud3.

Prebióticos:ingredientealimenticionodigeriblequebeneficiaalhuéspedalestimularselectivamenteelcrecimientoy/oactividaddeunaomásdelasbacteriasdelamicrobiota3.

Simbióticos:productoquecontienetantoprobióticoscomopre-bióticos3.

Postbióticos:productometabólicogeneradoporlosmicroorganis-mosprobióticosquemodificalasfuncionesbiológicasdelhuésped3.

Alimentos funcionales:cualquieralimentooingredientealimen-ticiomodificadoqueproporcionaunefectobeneficiosoparalasaludmásalládelaportadoporsusnutrientes3.

¿Qué características tiene la colonización gastrointestinal del recién nacido prematuro de muy bajo peso al nacer?

Lacolonizacióninicialdeltractogastrointestinaldelreciénna-cidoprematuroestáretrasadaenunagranmayoríadeloscasos,la

diversidadmicrobianaesbajayhayunaconsiderablevariabilidadinterindividual4,predominandoenlosprimerosdíasdevidalapre-senciadeEnterobacterias,Bacteroides,EnterococcusyStaphylococcuscondisminucióndelosgénerosBifidobacteriumyLactobacillus5;apartirdelasegundasemanadevidaelBifidobacteriumsevahaciendodominanteperoestadominanciaesmástardíaymenosintensaqueenlosneonatosatérmino6.Noestáclarosielpatróndecolonizaciónintestinaldelreciénnacidoprematurodifieredelpatróndelneonatoatérminoosieselresultadodeunmanejopostnataldistinto,alnacerenocasionesporcesárea7-10,alseralimentadoinicialmenteconnutriciónparenteraly/olechedefórmuladeprematuros9,11-15,alrecibirconmásfrecuenciaantibióticos5,6,9,16,17,alestaringresadogeneralmenteenUnidadesdeCuidadosIntensivosyalestarconfinadoaunaincubadoraprivadoparcialototalmentedelcontactomaterno9.Además,trabajosrecientesdemuestranlapresenciademicroorganis-mosaniveldelaplacenta,cordónumbilical,líquidoamnióticoyprimermeconiodereciénnacidossanos;sepiensaqueestacolonizaciónpodríainiciarsetrasunatranslocacióngastrointestinaldebacterias,ocomponentesdebacterias,pertenecientesalamicrobiotamaternaquepasaríanasíaltorrentesanguíneoyllegaríanposteriormentealaplacenta,lugardesdedondealcanzaríanelcordónumbilicalyellíquidoamnióticoqueconstantementeesdeglutidoporelfeto18-20.Pocosesabesobrelaverdaderaprevalenciadelainvasiónmicrobianadelacavidadamniótica,perosepiensaquedebesersuperioral30-50%delaestimadaporlosmétodosdecultivotradicionalesyqueenel25-65%deloscasosesunainvasióndeorigenpolimicrobiano21,ytampocoseconocemuchoacercadecuáleslacapacidadpatogénicadeestosgérmenesysurelaciónconlainfeccióndelacavidadamnió-tica22.Porotrolado,existeunagranevidenciacientíficaquesugierequelainfecciónintrauterinaocultajuegaunpapelfundamentalenelinicioprematurodeltrabajodepartoysepiensaquelamayoríadeestasinfeccionesseescapandeladetecciónprimariaporque,enmuchoscasos,sonsubclínicasy/oestáncausadasporgérmenesquenocrecenenlosmediosdecultivohabituales23;ademássehavistoquecuantomenoreslaedadgestacionalalaqueseinicieeltrabajodeparto,mayoreslafrecuenciadeestasinfeccionesintrauterinas22.Lapresenciadebacteriasdetectadasenelprimermeconiodereciénnacidosprematurostambiénapoyalateoríadeunaprocedenciapre-nataldelasmismas,quepodríanhaberllegadoaltubodigestivotras

ladeglucióndeunlíquidoamnióticocolonizadoy/oinfectado24.Estosdatossugierenquelapresenciademicroorganismosenelambienteintrauterinotambiénpodríainfluirenlacolonizaciónmicrobianaini-cialdeltractogastrointestinaldelneonato,especialmentedelreciénnacidoprematuro.

Eltractogastrointestinaltienecomofuncioneselpermitirlaobtencióndeagua,electrolitosynutrientes,yladeactuarcomounabarreraeficientefrenteaantígenosextrañosymicroorganis-mospatógenos.Estafuncióndefensivalarealizaatravésdevariosmecanismos,entreellos,lasecrecióndeácidogástricoyenzimaspancreáticasquedestruyenlosagentespatógenos,lamotilidadin-testinalqueprevienelaestasisdelosmicroorganismos,laproduccióndemocoqueevitalaadhesiónmicrobiana,laintegridaddelepitelioqueimpidelatranslocacióndebacteriasylarespuestainmune.Almismotiempo,elestablecimientodeunaadecuadamicrobiotain-testinalysuinteracciónconlosenterocitosesfundamentalparaunacorrectahomeostasisepitelial25,paraunnormaldesarrollodelavascularizaciónydeltejidolinfoideintestinal26,paralagénesisdeunacorrectarespuestainmuneyparaeldesarrollodeunaadecuadamotilidadgastrointestinal27.Enconsecuencia,elestablecimientodeunamicrobiotaintestinal“anormal”o“reducida”podríaocasionarunenlentecimientoenlamaduracióndelabarreraintestinalconelconsiguienteaumentodesupermeabilidad,facilitandolainvasióndepatógenosy/oantígenosextraños28,locualpodríatenerimplicacionesenlagénesisdeciertaspatologíascomolaenfermedadinflamatoriaintestinalylaalergia/intoleranciaalimentaria.Deloanteriormenteexpuestosededucequelabarreragastrointestinalnosolointerac-cionaconlamicrobiota,sinoquedependedeellaparasudesarrollo.

Lascélulasepitelialesdelosreciénnacidosprematurosmuestranunarespuestainflamatoriaexagerada cuandolavíareguladaporlosTLResactivada,yestarespuestainflamatoriaexcesivasehavistoqueocurretantoparabacteriascomensalescomoparabacteriaspatógenas29.LaactivacióndelosTLRporpatronesmolecularesaso-ciadosapatógenos(PMAP)presentesenlasbacteriasdesencadenanunarespuestainflamatoriaintracelularqueconducealaactivacióndelfactornuclearkB(FN-kB);estefactorunavezactivadosetrans-locaalnúcleodondeactúacomopromotordegenesqueexpresanmediadoresinflamatorios30.Lainterleucina1(IL-1)yelfactordenecrosistumoralalfa(TNFα)soncitocinasproinflamatoriasconca-

pacidaddeincrementarlapermeabilidaddelasunionesestrechasdelepiteliointestinal31-34,esteaumentodelespacioentredoscélulasepitelialesfavorecelatranslocaciónbacterianaperotambiénlalle-gadadecélulasdelsistemainmunealaluzintestinal.LaIl-8esunaquimiocinaliberadaporlosenterocitosqueestimulalamigracióndelosneutrófilosalsitiodelainflamaciónyfavorecesuactivación,loquecontribuyealaeliminacióndelasbacterias35.Porotrolado,sesabequeelFactorInhibidorKappaB(IkB)esuninhibidornaturaldelFN-kBquealunirsealél,bloqueasutranslocaciónalnúcleoyevitasuacción.Secreequelasbacteriascomensalesademásdecompetirconlasbacteriaspatógenasporlosnutrientes,ejercenpartedesusefectosbeneficiososalestimularelfactorIkB,inhibiendoasíalFN-kByreduciendoelestadoproinflamatorio36,37.Sinembargo,estefactorIkBestáevolutivamenteregulado,demaneraquecuantomenoreslaedadgestacionaldelpaciente,menoressuexpresión;comoresultado,lascélulasepitelialesdelosreciénnacidosprema-turosmuestranunestadoproinflamatarioaumentado.Estosdatossugierenqueelintestinoprematuronoestápreparadoparainterac-cionarconlasbacteriascolonizadorasenunambienteextrauterinoyquelaexcesivarespuestainflamatoriaasociadaaldesarrollodeunamicrobiotaintestinalanormal,sonlabasedelapatogénesisenlaenterocolitisnecrotizante.

Durantelacolonizacióninicialdeltractogastrointestinalenlamicrobiotapredominangeneralmenteunospocosgénerosdebac-terias,principalmenteelgéneroBifidobacterium38,peroalalcanzarlos5-6mesesycoincidiendoconlaintroduccióndelaalimentacióncomplementaria,lamicrobiotagastrointestinalsediversifica;todoestopodríaexplicarseporelhechodequeenlosestadiosinicialesdelavidasenecesitenenlamicrobiotabacteriasqueposeangenescapacesdeutilizarlosoligosacáridosdelaleche,mientrasqueconlaalimentaciónsólidaserequierenbacteriasqueexpresengenesquepermitanlautilizacióndeunagranvariedaddecarbohidratos,proteínasylípidos,labiosíntesisdevitaminasyladegradaciónxe-nobiótica39,40.Entornoalañodevidaaproximadamentelamicrobiotaintestinaladquiereelpatrónobservadodurantelavidaadultaloqueimplicaelreemplazodeespeciesencontradasenlainfanciapores-peciescaracterísticasdelaedadadulta12.Despuésdelainfancia,lacomposicióndelamicrobiotaintestinalnocambiasignificativamente,esmásestable,menosdependientedeladietayestácompuestapor

másde500especiesaunqueel99%delamicrofloralarepresentantansolo30-40especies.Adíadehoytodavíanoexisteunconsensosobrecuáleslacomposicióndelamicrobiotaintestinal“sana”o“normal”enpersonasadultasymenosaúndurantelainfancia.LosprincipalesfilospresentesenelintestinoadultosonelFirmicutes,representadofundamentalmenteporlosgénerosClostridium,Faecali-bacterium,Blautia,RuminococcusyLactobacillus,yelfiloBacteroidete,representadoporlosgénerosBacteroidesyPrevotella;otrosfiloscomoelActinobacteria(Bifidobacterium)yProteobacteria(Enterobacteriaceae)estánmenosrepresentadosennúmeroperopuedentenerunma-yorimpactoparalasalud41.Portanto,existeunamplioabanicodecombinacionesposiblesenlamicrobiotahumanayestadiversidadfilogenéticaprobablementeseorigineduranteeldesarrolloinicialdelacolonizaciónintestinalparapersistirposteriormentedurantetodalavidadelindividuo.Sinembargo,estudiosrecientessugierenqueapesardeestagrandiversidadmicrobiológica,lasprincipalesfuncionesgenéticasdelamicrobiotaintestinalhumanasonrápi-damenteadquiridasypodríanestarpreservadasencasitodoslosindividuos39,42.Estosdatosapuntanaquepodríasermásimportanteelmicrobiomadelamicrobiota,esdecirlasfuncionesquerealiza,quesuverdaderacomposición.

¿Qué experiencia existe con la administración de probióticos en los recién nacidos prematuros de muy bajo peso al nacer?.

Unprobióticotienequereunirunaseriedecaracterísticasparaconseguirserefectivo:1)lascepasutilizadasdebenhaberdemostradoausenciadepatogenicidad,especialmenteenpersonasinmunocom-prometidas,2)debenpodersobrevivirasutránsitogástrico,nosersensiblesalasenzimasproteolíticasintestinalesynoconjugarseconlassalesbiliares,3)debentenerlacapacidaddeadherirsealassuperficiesepitelialesdelintestinohumano,4)debenpermanecervivas,establesdurantesuusoysercapacesdeuncrecimientorápidoenlascondicionesdelintestino,y5)debensercapacesdeproducirsustanciasantimicrobianasyserinmunomoduladorasperosinefectospro-inflamatorios43.

Secreequelosprobióticosejercensuacciónbeneficiosaatravésdevariosmecanismos,entreellos:1)elincrementoenlaresistenciaalacolonizaciónbacteriana,alcompetirconlosmicroorganismospatogénosporlossitiosdeadhesióndelascélulasepitelialesypor

losnutrientesqueprecisanparasumetabolismo,2)laproduccióndesustanciasantimicrobianas,comoelácidolácticoyácidosgrasosdecadenacorta,ylaproduccióndemetabolitos,comoelperóxidodehidrógeno,eldiacetiloylasbacteriocinas;todasestasmoléculastienelacapacidaddeafectaralmetabolismobacterianoyalaproduccióndetóxinas,y3)lasmodificacionesenelpHintestinal;loscambiosenelpHintestinaltienenimplicacionesnosoloenlaactividaddelasenzimasintestinalesybacterianas,todaslasenzimasposeenunpHóptimodeactividad,sinoenlapermisividaddelcrecimientodeciertosmicroorganismosy,enestesentido,lospHbajosgeneradosporlosprobióticosfavorecenelcrecimientodebacteriasácidotoleranteseimpidenelcrecimientodeotrosmicroorganimos43.

Elprincipioparalasuplementaciónconprobióticosenreciénna-cidosprematurosesconseguirelpatróndecolonizaciónintestinalconsideradocomoestándar,quesecreequeeselquepresentaunneonatoatérminonacidoporpartovaginalyalimentadoconlechematerna;enestosniñoslacolonizaciónintestinalesmásprecozyestádominadaporlosgénerosBifidobacteriumyLactobacillusprin-cipalmente7,9,11.Además,ycomohemosvistopreviamente,elesta-blecimientodeunaadecuadamicrobiotaintestinalenlosprimerosestadiosdelavidaconstituyeunfactordecisivoparauncorrectodesarrolloanatómicoyfuncionaldeltractogastrointestinal.

Porestarazón,lascepasmásfrecuentementeutilizadascomoprobióticossonlaspertenecientesalosgénerosBifidobacteriumyLactobacillus,yengeneralseprefierenlascepasdeorigenhumanoquelasdecualquierotraprocedencia,yaqueseconsideranmássegurasalestarnaturalmentepresenteseneltractogastrointestinalhumano44.Encuantoalnúmerodecepasincluidasenunmismosuplementoprobiótico,hayevidenciasquesugierenquelaadminis-traciónsimultáneadevariascepasprobióticaspodríatenerunamayorefectividadquelaadministracióndeunasola,loquenoquedaclaroessitodoestoesdebidoaunainteracciónsinérgicaentrelascepasoaunamayordosisdeprobióticosempleadaenalgunosestudios45;noobstante,algunostrabajosavisandelanecesidaddeserpreca-vidosencuantoalaseleccióndelascombinacionesdeprobióticos,alegandoquenotodassonsinérgicasy,queincluso,algunaspuedenllegaraserantagónicasconefectosclínicosnodeseables,porloquesugierenqueesnecesarialarealizacióndenuevosensayosclínicosqueaclarenestepunto46,47.Ladosificacióndelacepadelprobiótico

seleccionadotambiénesotromotivodecontroversia;elconceptodeprobióticohacereferenciaalapresenciadeunnúmerosuficientedemicroorganismosconcapacidadparaproducirunefectobeneficiosoenelhuésped,enconsecuencia,existeunadosispordebajodelacualnosepuedeasegurarlaadecuadasupervivenciayproliferacióndelprobióticoy,porlotanto,noseproduciránlosefectosbeneficio-sosesperados;diversosestudiossugierenqueestadosisumbralpodríaoscilarentrelas106y107UnidadesFormadorasdeColonias(UFC)porgramodeproducto48-50.Porotrolado,noexisteningúntrabajoqueevalúeladosistóxicaoletaldelascepasprobióticasenlosreciénnacidosprematurosylaextrapolacióndeestadosisapartirdeestudiosrealizadosenotraspoblacionesnoseríacorrecto,especialmenteenestegrupoderiesgo.Portanto,hastaqueserea-licenensayosclínicosenestecampoypartiendodeladosismediautilizadaenlosestudiospublicadoshastalafecha,proponenempezarconunadosis1,5x109UFCaldíaenreciénnacidosprematurosdepesoextremadamentebajoalnacermenoresde32semanasdeedadgestacional45.Lacargaosmótica,elpHyelvolumendeladosisdelprobióticoadministradosondegranimportanciaenestosneonatosdadasudificultadparatolerarpequeñosvolúmenesdelechedurantelosprimerosdíasdevida51.Conrespectoalmomentodecomenzarlasuplementaciónconprobióticosexistemásconsensoylamayoríadelosgruposloiniciantanprontoconseaposible,siendodeseableunaestabilidadclínica,sobretododigestiva,paraminimizarelriesgodetraslocaciónbacteriana45.Asímismoyenbaseaqueelriesgodeenterocolitisnecrotizantedisminuyeenrelacióninversaconlaedadgestacional,lamayoríadelosgruposinterrumpenlaadministracióndelosprobióticoscuandolaedadcorregidaalcanzalas36semanas45,siendoéstaunadelasrazonesporlaquenoesposibleevaluarlosefectosdelaadministracióncontinuadadeprobióticosdurantelosprimerosmesesdevidaenlosneonatosconpesoextremadamentebajoalnacer.Finalmente,lasuplementaciónconprobióticosenestegrupoderiesgoexigeuncorrectoprocesamientoyconservacióndelproductobiológico,unseguimientoclínicoestrechoparadetectarposiblesefectosadversosyunaadecuadamonitorizaciónmicrobioló-gicaparaidentificarbacteriemiasporprobióticosycontaminacionesnosoconialescruzadasenotrosniños45.

Hastalafechahaypublicadosalmenos6meta-análisis52-57basa-dosenmásde20ensayosclínicosqueabarcanaungrannúmerode

niñosprematurosyquevalorancomoobjetivosprimarioslareducciónenlaincidenciademuerte,deenterocolitisnecrotizanteydesepsis,ycomoobjetivossecundarioseldeterminarelnúmerodedíasenalcanzarlanutriciónenteralcompleta,laincidenciadeintoleranciaalimentaria,lascaracterísticasyfrecuenciadelasheces,losvalo-resdecalprotectinacomomarcadordeinflamaciónintestinalyloscambiosenlamicrobiotadigestiva.Losensayosclínicosincluidosenestosmeta-análisispresentanunagranheterogenicidadencuantoalacepaempleada,dosisymomentodelaadministración,loquedificultalainterpretacióndelosresultados.Sinembargo,lamayoríadelosmeta-análisisconcluyequelaadministracióndeprobióticosreducedemanerasignificativalaincidenciademuerteydeentero-colitisnecrotizante,tienendiscrepanciasencuantoasilaadminis-tracióndeprobióticosdisminuyerealmenteeltiempoenalcanzarlanutriciónenteralcompletayengeneral,muestranacuerdoenquenodesciendelaincidenciadesepsis,probablementeporqueestaúltimanosiempretienesuorigenanivelintestinal.Porotrolado,algunosgrupos58,59ponenendudalavalidezdelosresultadosdeestosmeta-análisisalconsiderarquecomparanensayosclínicosqueutilizancepasdeprobióticosdistintasyadviertenquelosefectosbeneficiosossoncepa-específicosynosepuedenextrapolaraotrascepasaunquepertenezcanalmismogénerodebacterias,porloquesugierenqueseríamásapropiadolarealizacióndeunmeta-análisisquecompareensayosclínicosqueutilicenlamismacepadeprobió-ticos.Noobstante,yapesardeestasdiscrepancias,haymuypocosefectosadversoscomunicados,loquehablaenfavordesuseguridad,yseconocenmuypocoscasosdesepsisporprobióticos60-62,aunque,sibienesciertoyadiferenciadelosLactobacillus,elcultivodelosBifidobacteriumnoesfácilniestáalalcancedetodosloslaboratoriosdemicrobiología63.

Enbasealosresultadosobtenidosenestosmeta-análisisyalabajaincidenciadeefectosadversosdescritosenlaliteratura,lamayoríadelosgruposyalgunassociedadcientíficas,entreellaselGrupodeNutriciónyMetabolismoNeonataldelaSociedadEspañoladeNeonatología43,proponenlautilizacióndeprobióticoscomoprofi-laxisdelaenterocolitisnecrotizanteenlosreciénnacidosprematuros≤32semanasdegestacióny/o< 1.500g,incluidoslosmenoresde1.000g,especialmenteenlasUnidadesconaltaincidenciadeente-rocolitisnecrotizante.

¿Qué papel podría tener la administración de probióticos en los recién nacidos prematuros de muy bajo peso tras el alta hospitalaria?

Haytrabajosquesugierenquelaadministracióndeprobióticosenpacientesmenoresde6mesesconsiguemodificardeformaper-sistentelamicrobiotaintestinal,mientrasquesuingestaapartirdeestaedadparecelograrsolocambiostransitorios64.Estopodríatenerespecialrelevanciadadoquelainteraccióndelamicrobiotaconlamucosagastrointestinalenlosprimerosestadiosdelavidajuegaunpapelimportanteeneldesarrolloanatómicoyfuncionaldeltractogastrointestinal.

Lamayorpartedelosensayosclínicosrandomizadosqueestudianlaadministracióndeprobióticosenlosreciénnacidosprematuros,interrumpenlasuplementaciónalas36semanasdeedadgestacionalcorregidaoenelmomentodelalta,yencasitodosestosestudiossolosereflejanlosefectosbeneficiososacortoplazo(reduccióndelosdíasenalcanzarlanutriciónenteralcompleta,ydisminucióndelamortalidadydelaincidenciadeenterocolitisnecrotizante,entreotros)peronohacenunseguimientoposteriortraslasuspensióndelprobiótico,conloquenoesposibleconocerelimpactoalargoplazodelaadministracióndeprobióticosdurantelosprimerosdíasdevida.

Asímismotampocohaypublicadoningúnensayoclínicorandomi-zadoqueevalúelaeficaciadelasuplementaciónconprobioticosenlosreciénnacidosprematurosmásalládelaltahospitalariaydurantelosprimerosmesesdevida.Sísehanrealizado,sinembargo,variosensayosclínicosrandomizadosenreciénnacidossanosatérminoenlosquesehasuplementadolalechedefórmulacondiversosprobió-ticos,quevariabansegúnlosestudios,peroqueprincipalmentesetratabandelosgénerosBifidobacterium(animalisssp lactis,longum BL999),Lactobacillus(rhamnosus LPR,rhamnosus GG,reuteri ATCC,acidophilus johnsonii,salivariusCECT5713)yStreptococcus thermoph-ilus;elperíododesuplementaciónenestosestudiosvariabadesdelos15díasalos8mesesdevidayenellossevalorabanlavelocidaddecrecimiento,laincidenciadeinfeccionesgastrointestinales,deenfermedadesrespiratoriasydelcólicodellactante,lareducciónenelusodeantibióticos,ylafrecuenciayconsistenciadelasheces.UnarevisiónsistemáticadeestosensayosclínicosrealizadaporlaESPGHAN65concluyeque:1)paralosniñossanos,losdatoscien-tíficosdisponiblessugierenquelasuplementaciónconprobióticos

enlasfórmulasinfantilesnoplanteaproblemasdeseguridadnidecrecimiento,2)lasuplementaciónconprobióticosenlasfórmulasinfantilesdurantelosprimeros4mesesdevidanoaportaningúnefectobeneficioso,3)lasuplementaciónconunnúmeroreducidodeprobióticosmásalládelos4mesesdevidapodríaasociarseconalgúnefectobeneficioso,fundamentalmenteunamenorincidenciadeinfeccionesgastrointestinalesydecólicosdellactante,yunareduc-ciónenelusodeantibióticos,4)existenpocosdatossobrelosefectosbeneficiososalargoplazodeestasuplementaciónconprobióticos,y5)considerandoloanteriormenteexpuesto,norecomiendanlasu-plementaciónsistemáticaconprobióticosdelasfórmulasinfantiles.

Algunaspatologíasmáspropiasdeotrasedadesparecenteneralgúntipoderelaciónconcambiosenlamicrobiotaintestinaldurantelosprimerosestadiosdelavida,comoporejemplo,lasenfermedadesalérgicas.Elreconocimientoporpartedelsistemainmunedelopropioydeloextraño,ylarespuestainflamatoriaposteriorgenerada,proba-blementeesténinfluenciadasporladietadelneonato,lamicrofloraadquiridaylabasegenéticadelindividuo.Alnacimiento,elsistemainmunedelneonatonoestácompletamentedesarrolladoytieneten-denciaapresentarunfenotipoderespuestamediadaporloslinfocitosTh2,probablementeconelobjetivoantenataldeprevenirelrechazointrautero;sinembargo,estefenotipoocasionaunamayorproduc-cióndeIgEporpartedelascélulasBy,enconsecuencia,aumentaelriesgodeunareacciónalérgicaatravésdelaestimulacióndelosmastocitos.Laprontainteracciónconunamicrobianaintestinal“nor-mal”reconduceestarespuestadelsistemainmunehaciaunfenotipomediadoporlinfocitosTh1,loquefacilitarálaproduccióndeIgAporpartedelascélulasB,lacual,aleliminaralosalergenos,reducirálaexposicióndelsistemainmunealosantígenos66.Enconsecuencia,elriesgodeenfermedadesalérgicaspodríaserelresultadodelapérdidaodelretrasoenestareconduccióndelasrespuestasmediadasporlinfocitosTh2haciarespuestasmediadasporlinfocitosTh167.Porotrolado,sesabequelamicrobiotaintestinaldelosniñosatópicosdifieredeladelosniñossanos,habiendounamayorpresenciadebacteriasdelgéneroClostridiumyunamenorpresenciadebacteriasdelgéneroBifidobacterium;esmás,lasBifidobacteriaspresentesenlamicrobiotadelosniñosatópicossonmáspropiasdemicrobiotasintestinalesadultas(B. adolescentis)ytienenunperfildesecrecióndecitocinasmásproinflamatorio,mientrasquelasBifidobacterias

predominantesenlamicrobiotaintestinaldelosniñossanosesmáspropiadeniñoslactantes(B. bifidum)ytienenunperfildesecrecióndecitocinasmásantiinflamatorio66.Ademássesabequeelcontactotempranoconestamicrobiotaintestinal“anormal”duranteeldesa-rrollodelsistemainmuneocasionaundisbalancedeTh1/Th2conpredominioderespuestasmediadasporlinfocitosTh2,loqueau-mentaelriesgodeenfermedadesalérgicas68.Estaposibilidadpodríasertambiénextensiblealosreciénnacidosprematurosdemuybajopesoalnacer,quienestambiénpresentanunpatróndecolonizaciónintestinalanómalo.Enniñosmuypequeñoselsistemainmunetodavíaestáendesarrolloyprobablementeseaposiblereconducirlohacialatoleranciadeantígenoscomunes,mientrasqueenlosniñosmayoreselfenotipoTh2yaestáclaramenteestablecido.Estassonlasrazonesquehanllevadoajustificarlaadministracióndeprobióticosenlasfórmulasinfantilesdeniñosatópicos,enunintentode“normalizar”lamicrobiotaintestinalenestegrupodepacientes;losresultadosdeestostrabajos,aunqueprometedoresencuantoalareduccióndelaincidenciadesensibilizaciónatópica,necesitannuevasevidenciasconfirmatoriaspararecomendarsuusorutinarioenestegrupodeniñosatópicosdurantelosprimerosmesesdevidaeincluso,asusmadresdurantelasúltimassemanasdegestación3.

Portanto,enfuncióndeloanteriormenteexpuesto,seríainte-resantelarealizacióndeensayosclínicosenlosqueseplanteasencuálespodríanserlosobjetivosdelaadministraciónprofilácticadeprobióticosdurantelosprimerosmesesdevida,hastacuándolain-teraccióndeltractogastrointestinalconlamicrobiotapodríacondi-cionarsudesarrolloanatómico-funcionalysiseríaposibleconseguirunamodificaciónbeneficiosaypersistentedelamicrobiotaintestinalquereduzcalaincidenciadeenfermedadesquesehanasociadoconcambiosenesteecosistema.

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ANEXO 1. Evidencias y recomendaciones.

Evidencia/recomendación Nivel/Grado

Lasuplementaciónconprobióticosesseguraenreciénnacidosdemuybajopesoalnacer.

Elusodeprobióticosdeberíaconsiderarseenelcuidadodelprematuro≤32semanasdegestacióny/o< 1.500g,incluidosmenoresde1.000g.

Puntodebuenaprácticaclínica

Nosedeberíaadministrarprobióticosenpresenciadeenterocolitisnecrotizanteopatologíaintestinal.

Seproponeunadosisinicialdeprobióticosde1,5x109paralosreciénnacidosprematurosdemuybajopesoalnacer≤32semanasdegestación.

Lasuplementaciónconprobióticos(B. breveyL. casei)aumentalamotilidadintestinalenreciénnacidosdemuybajopesoalnaceralimentadosconlechematerna.

Sedebecomenzarlaadministracióndeprobióticosloantesposible.

Enausenciadeestudiosenreciénnacidosprematurosdemuybajopesoalnacer,enreciénnacidossanosexistenpocosdatossobrelosefectosbeneficiososalargoplazodeestasuplementaciónconprobióticos.

Enausenciadeestudiosenreciénnacidosprematurosdemuybajopesoalnacer,enreciénnacidossanoslasuplementaciónconprobióticosenlasfórmulasinfantilesdurantelosprimeros4mesesdevidanoaportaningúnefectobeneficioso.

Enausenciadeestudiosenreciénnacidosprematurosdemuybajopesoalnacer,enreciénnacidossanoslasuplementaciónconunnúmeroreducidodeprobióticosmásalládelos4mesesdevidapodríaasociarseconalgúnefectobeneficioso,fundamentalmenteunamenorincidenciadeinfeccionesgastrointestinalesydecólicosdellactante,yunareducciónenelusodeantibióticos.

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9Metabolismo y requerimientos de ácidos grasos esenciales

M.I. Armadá Maresca

Unidad Neonatal. Hospital Clínico. Madrid.

IntroducciónLosácidosgrasosesencialessonaquellosácidosgrasosnece-

sariosparaciertasfuncionesqueelorganismonopuedesintetizar,porloquedebenobtenersepormediodeladieta.Sonácidosgrasosquenoestánsaturadosdeátomosdehidrógeno(H)ytienenmásdeundobleenlaceentrelosátomosenposicióncis,porloquesedeno-minanácidosgrasospoliinsaturados(PUFAs).Losdosúnicosácidosgrasosesencialesparaelserhumanosonelα-linolénico(18:3w-3)yellinoleico(18:2w-6)1.

Losácidosgrasosw-3secaracterizanporqueelprimerdobleenlace,contandoapartirdelextremometilo(-CH3)delacadena,sehallaentreel3ºy4ºcarbono:

• Ácido α-linolénico 18:3 (9,12,15) (ALA)• Ácidoestearidónico18:4(6,9,12,15)• Ácidoeicosatrienoico20:3(11,14,17)• Ácidoeicosatetraenoico20:4(8,11,14,17)• Ácido eicosapentaenoico 20:5 (5,8,11,14,17) (EPA)• Ácidodocosapentaenoico22:5(7,10,13,16,19)• Ácido docosahexaenoico 22:6 (4,7,10,13,16,19) (DHA)• Ácidotetracosapentaenoico24:5(9,12,15,18,21)• Ácidotetracosahexaenoico24:6(6,9,12,15,18,21)Losácidosgrasosw-6secaracterizanporqueelprimerdoble

enlace,contandoapartirdelextremometilo(-CH3)delacadena,sehallaentreel6ºy7ºcarbono:

• Ácido γ-linoleico 18:2 (12,15) (LA)• Ácidoeicosadienoico20:2(11,14)• Ácidodihomo-gamma-linolénico20:3(8,11,14)(GLA)• Ácidoaraquidónico20:4(5,8,11,14)(AA)• Ácidodocosadienoico22:2(13,16)

• Ácidoadrénico22:4(7,10,13,16)• Ácidodocosapentanoico29:5(4,7,10,13,16)• Ácidocaléndico18:3(8,10,12)

Metabolismo de ácidos grasos esencialesLascaracterísticasmásrelevantesdelasíntesisendógenadelos

AGPI-CLapartirdelosAGEprecursores,sonlanointerconvertibilidadylacompetitividadentreellas,laafinidaddeladesaturasaesmáselevadaparaelALAqueparaelLA,deestosededucendoshechosnutricionalmentetranscendentes,lanecesidaddeaportarenladietaalmenoslosprecursoresdeambasfamiliasyladequeexistaunaproporciónadecuadaentrelasmismas.

Elácidodocosahexaenoico(DHA),esunácidograsopoliinsaturadodelaserien-3,alqueseatribuyenmúltiplesfuncionesenprematurosyneonatosfundamentalmenteeneldesarrollovisualyneurológico.Losrequerimientosnoestándeterminadosperodebenbasarseenimitarlacomposicióndelalactanciamaterrna2.

EnlarutadelasíntesisdeDHA,seprecisandeenzimaspararea-lizarladesaturación/elongacióndelacadenayquesoncompartidosporlosácidosgrasosn-3yn-6.Porello,cuandoaumentalavelocidaddesíntesisdelDHA,comoocurredurantelagestación,lalactanciayenlainfancia,elprocesopuedeestancarseenlosprecursoresALAyEPA.Laingestaadecuadadeácidosgrasospoliinsaturadosdecadenalarga(AGPI-CL)duranteelembarazoylosprimerosmesesdevidapuedeinfluirdeformapositivasobrelasaludmaterna,lasaludfetalydelniñoyparticularmente,enelneurodesarrollo3.

Tambiénlatasadecrecimientodelreciénnacidoprematurodemuybajopesoesmuyelevada,sobretodohastaquealcanzaneltérminoylaingestabalanceadadeácidosgrasosesencialesesne-cesariaparaundesarrolloadecuado.SumetabolismoesinmaduroyportantoelácidoaraquidónicoyelDHAseconsideranesenciales,elpretérminonoescapazdedesaturaryelongarlosácidosgrasosprogenitores.Lalechematernacontieneambosácidosgrasosycar-nitinaquemejoraeltransportemitocondrialparalabetaoxidaciónylaeliminacióndelosgruposaccildesdelamitocondria.

Requerimientos de ácidos grasos esencialesLaingestasuficientedeácidosgrasospoliinsaturados(omega-3

yomega-6)esimportanteporelpapelcrucialquedesempeñaen:

• Eldesarrolloymantenimientodelacorrectafuncióncerebral.• Lavisión.• Lasrespuestasinmunitariaseinflamatorias.• Laproduccióndemoléculassemejantesalashormonas.

ElgradientetransplacentariodeDHAparecesermayorconformeavanzalagestaciónsiendotransferidoseneltercertrimestreentre30-45mg/ddelosdepósitosmaternosalfeto4.Traselnacimientoseproduceunrápidodescensodelosnivelesdeácidoaraquidónico(AA)yDHAhastaunterciosobrelosnivelesintrauterinos.Elriesgodedaño

3 Ácid

rga1 .

neurológicoaumentaenniñospretérminosmenoresde1.500genlosqueademásdelosnivelesdisminuidossesumalaobligatoriedaddelusodefórmulasalimentariasmediantenutriciónenteraloparenteralcarentesopobresenestosácidosgrasos.

Enunestudiopublicadoen2012,Kuipersycols.5estimanelcon-tenidodeácidolinoleico,AAyDHAdeunfetodereferenciadeunapoblacióndeunadietaoccidental.Utilizanlosdatosde25,35y40semanas.Enestetiempo,eltejidoadiposopasaderepresentardel8%al26%delpeso.Sibienelpesoasciendede760a3494gramos,losresultadosmuestranquelosfetosnacidosenOccidenteadquierenenlasúltimas5semanasdeembarazomáslinoleico(342mg/día),luegoaraquidónico(95mg/día)yporúltimoDHA(42mg/día).

ElreciénnacidoprematuroseencuentraenriesgodeunaporteinadecuadodeDHAdadoquenopuederecibirtodoslosaportesporvíaenteralylassolucionesdelípidosvíaparenteralnormalmentenocontienenDHA.Lafaltadelípidospuedeprovocardeficienciadeácidosgrasosesencialesen2-3días,paraprevenirla,losniñosprematurosdebenrecibircomomínimo0,25g/kgpordíadeácidolinoleicoylosniñosatérminoylactantes0,1g/kgpordía1.Posteriormentehastalosdosañosalmenosdosracionesdepescadoricoenácidosgrasosesencialesalasemana.

Lípidos intravenososSehadeprevenirenelgranprematuroladeficienciadeácidos

grasosesencialessiendoaúnnecesariosestudiosparadeterminarladosisóptimadeinfusiónintravenosaalnacimientoylosefectosalargoplazosobremorbilidad,elcrecimientoyeldesarrolloneuroló-gico.TeniendoencuentalosdistintostiposdeemulsióndelípidosIVdisponibles,laadministracióndeunaemulsióndeaceitedesojapurapodríaresultarenexcesodeformacióndeeicosanoidesproinflamato-riosylaperoxidación,ysuusoreduceladisponibilidaddelosácidosgrasospoliinsaturadosdecadenalarganecesariasparaeldesarrollodelsistemanerviosocentralylafuncióninmune.Alternativasalusodeaceitesdesojapurosincluyenemulsionesconsustituciónparcialdeaceitedesojacontriglicéridosdecadenamedia,aceitedeoliva,y/oaceitedepescado.Estasemulsioneslipídicasmásrecientesofrecenmuchasventajasteóricas.Enunfuturolosensayoscontroladosalea-toriosenpremturosdebendemostrarsiestasemulsioneslipídicasmásnuevassonverdaderamentesegurasydanlugaramejoresre-

sultadosacortoylargoplazo.Pareceseguroempezaremulsionesdelípidosdesdeelnacimientoenadelante,arazónde2gdelípidos/kg/día.Emulsioneslipídicasmixtas,incluidaslosquecontienenaceitedepescado,parecenreducirlasinfeccionesnosocomialesenlosreciénnacidosprematurosypodríanreducirlaacumulacióndeácidosbi-liares.EldañohepáticopuedereducirsedisminuyendooeliminandoloslípidosdelanutriciónparenteralopuedeserreducidamedianteelusodeemulsionesdelípidosquecontienenaceitedepescadoquecontienenaltosnivelesdevitaminaE6.

Fórmulas oralesÁcido linoleico y α-linolénico

LaFAO/OMSylaESPGANCommitteeonNutritionyaen1991hicieronrecomendacionesparaelaportedeácidolinoleicoyα-lino-lénicoenfórmulasinfantilesparaRNpretérmino,recomendabaunnivelmínimode300mgdeácidolinoleicopor100kcaloel3%deltotaldelaenergía,yquelaproporciónentreambosácidosgrasosseconservedentrodeunlímitede5:1a15:17.

Lalechematernatieneunaconcentracióngrasamayorquelasrecomendaciones,aproximadamenteentre3,3a5g/100kcal,ycubrelasnecesidadesdellactanteprematurohastalos6mesesdeedad.Aúnnoexisteunafórmulaqueaventajealalechematernaencuantoabeneficiosacortoylargoplazo.

Lasrecomendacionesen1995paranutriciónenteralaumenta-ron:elrequerimientototaldeácidosgrasosesencialesparaácidosgrasosw6yw3enprematurosdebeestablecersedesde4a5%hasta12%delingresototaldeenergía.Estorepresentaalrededorde0,6a0,8g/kg/díaconunlímitesuperiorde1,5g/kg/día.ElaportedelLAw6(ácidolinoleico)progenitorhadeserde0,5a0,7g/kg/díaydadoqueenprematurospuedaestarlimitadalaactividaddeladesaturasaydelaenzimaalargadora,lasfórmulasparaesoslactantesdebenproporcionar40a60mg/kg/díacomoácidoaraquidónicopreformado.Elaportetotaldeácidolinoleiconohadeexceder12%delaenergíatotal,porqueelexcesodeLApuedetenerefectosadversossobrelaformacióndePUFAdecadenalarga.Esnecesarioqueelaportetotaldeácidograsow3seade70a150mg/kg/día,lasfórmulasdeesoslactantesdebenproporcionar35a75mg/kg/díadeácidodocosahexaenoico. Laproporciónentreácidosgrasosw3yw6presenteenladietadelactanteshadeconservarsedentrodeunlímitede5:1a15:18.

DHA (Docosahexanoico)EsnecesarioquelaproporciónentreDHAyAAvaríede1:1a

1:2,porqueesposiblequeelingresoexcesivodeDHAdisminuyalaconversióndeácidolinoleicoenácidoaraquidónico(eicosate-traenoico).

ElDHAnoseconsideraunácidograsoesencialyaquesepuedesintetizarapartirdeácidolinoleico(LA)yespecialmente(ALA),quesisonconsideradosesenciales.Noobstante,dadalalimitadayaltavariabilidadenlaformacióndelDHAapartirdelALA(1-5%),ydebidoasuscríticasfuncionessobreeldesarrollovisualyneurológico,ysobreotrossistemas,debeserconsideradocondicionalmenteesencialenetapastempranasdelavida9.

EstudiosactualessugierenademásquelosbebésmáspequeñossonlosmásvulnerablesaladeficienciadeDHAyprobablementeparacosecharelmayorbeneficiodealtasdosisdesuplementaciónconDHA,yaquesumanejonutricionalactualnopuedeproporcionarcantidadessuficientesdeDHApreformadodurantelosperíodosdenutriciónparenteralyenteralensuingresohospitalario,porloqueesprobableenmuyprematuros/reciénnacidosdemuybajopeso,canti-dadesmayoresdelasqueseutilizanhabitualmenteparacompensarlamalaabsorciónintestinal,DHAoxidación,yeldéficittemprano.Lainvestigacióndebecontinuarparallenarlosvacíosenelconocimientoypararefinaraúnmáselconsumoadecuadoparacadagrupodereciénnacidosprematuros10.

Enniñosprematurosunavezllegadoaltérminoyenlosniñosatérmino,hayfuertesargumentosteóricosafavordelasuplementa-ciónconAGPI-CL,fundamentalmenteconlaideadeimitaralalechematerna.Aunasí,esdifícilyaquelavariabilidaddelacantidaddeDHAenlalechematernaesimportante(0,17-0,99%deltotaldeáci-dosgrasos),enmujeresdedistintaszonasgeográficasconingestasmuydiferentesconunamediadel0,5%enelcalostroyde0,25%enlalechemadura(7-8mg/dl)11.

Enlosúltimosañosuncomitédeexpertoshaconcluidoque,basadosenlasevidenciasdeestudiosdesuplementaciónconDHA,enlafórmulainfantilsedebenañadiralmenosel0,2%delosácidosgrasoscomoDHAperoestosnivelesnodebenexcederel0,5%delosacidosgrasosyaquenosehaevaluadosuficientementeunaingestamayor.AdemáslasfórmulasconDHAdebencontenertambiénAAyelEPAnodebenexcederlosnivelesdeDHA12.

ElcontenidomedioactualdelalechematernadeAArepresentaentreel0,5-0,7%deltotaldeácidosgrasos(15mg/kg/día)yelDHAentreel0,3-0,5%deltotaldeácidosgrasos(12mg/kg/día).

Suplementación de fórmulas infantiles Existenunarecomendacionesparalasuplementacióndelasfór-

mulasinfantilesconAGPIengeneralyAGPI-CLenparticular.Asírespectoalprecursordelafamiliaw6elácidolinoleicoserecomiendaentreel2-4%deltotalcalóricoynosobrepasarel10%.Estosuponeentre600-1.200mg/kg/día.Encuantoalprecursordelafamiliaw3,ácidoα-linolénico,serecomiendandosisde0,25-0,5%deltotalca-lórico,alrededorde50mg/kg/día.Larelaciónentreambos(índicelinoleico/linolénico)debemantenersesegúnlaEuropean Society of Paediatric Gastroenterology, hepatology and Nutritionenunrangoentre15/1-5/1.Sinembargoestudiosrecientesapuntanaquelaproporciónmásadecuadaestácercanaalosrangosinferioresrecomendados(5/1)einclusomenores(4/1)paraqueapartirdeestosprecursoressesinteticenlasfamiliasrespectivasdeAGPI-CLsincompetirentreellas3.

SerecomiendaelusoenlasfórmulasartificialesdeAAyDHAconunmínimode0,35-0,2%,respectivamente;ademásseaconsejaqueelporcentajemáximodeDHAsuplementadoalasfórmulasinfantilesnoexcedade0,5%pueslosefectosalargoplazodeestadosisnoseconocenporelmomento.

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Consecuencias metabólicas y cardiovasculares para la edad adulta

del parto prematuro

A. Jerez Calero, F. Contreras Chova, J. Uberos Fernández, E. Narbona López

Unidad Neonatal. Hospital Clínico San Cecilio. Granada.

IntroducciónLasenfermedadescardiovascularessehanconvertidoenunim-

portanteproblemadesaludmundialporsuprevalenciaysumorbi-mortalidadasociada.Actualmenteseestáinvestigandoconlateoríadequeelnacimientoprematuro(< 37semanasdeedadgestacional)pudierarelacionarseconlapresenciadesíndromemetabólicoenlaedadadulta.Seestimaqueenlospaísesdesarrollados,alrededordeun10%delosnacimientoscorrespondenareciennacidospre-términos.Sinembargo,ladificultadestribaenquesonmúltipleslosfactoresetiopatogénicosidenficadoseneldesarrollodelapatologíacardiovasculardeladulto.

ElSíndromemetabólico(SM)podríadefinirsecomo“laagrupacióndealgunosfactoresderiesgoprecursoresdeenfermedadcardiovas-cularydiabetestipo2eneladulto”.Elsíndromemetabólicotambiénsedenomina“síndromedeReaven”,“síndromederesistenciaalainsulina”,“síndromeplurimetabólico”“síndromedismetabólico”,”síndromeX”o“cuartetomortal”(Serefierealatétrada:obesidad,diabetesmellitus,hipertensiónarterial(HTA)ydislipemia).Algunostambiénproponendenominarlo“síndromedelmédicointernista”.

Perspectiva históricaEn1988GeraldReaven,M.D.,EndocrinólogoyProfesordelaFa-

cultaddeMedicinadeStanford,observóquealgunosfactoresderiesgocomoladislipemia,HTAehiperglucemiasolíanaparecercomúnmenteagrupados.DenominóaestaagrupaciónsíndromeXylareconociócomounfactorderiesgodeenfermedadescardiovasculares.Confirmólaasociacióndeestasalteracionesmetabólicasconlaresistenciaalainsulina,inclusiveenpersonasaparentementesanasydelgadas.LaprimeradefiniciónoficialdelaOMSnoseofrecióhasta19991.

Hoysesabequelainsulin-resistenciaeselejecentraldetodaslasmanifestacionesdelSM.Laelevacióncompensatoriadelain-sulinaplasmáticaproduce,entreotrasconsecuenciasqueabajosedetallan,unallamativadisfunciónendotelial,eventotempranodelaateroesclerosis.Entreaquellas,podríandestacarse:• Elevalosnivelesdetriglicéridos.• Reducelosnivelesdelipoproteínasdealtadensidad(HDLo“co-

lesterolbueno”).• Elevalosnivelesdelipoproteínasdebajadensidad(LDLo“coles-

terolmalo”).• Hacemásdifícilqueelorganismoeliminelasgrasasdelasangre

traslaingesta.• Elevalapresiónarterial.• Aumentalacapacidaddecoagulacióndelasangre.

NoexistencriteriosuniformesparaeldiagnósticodeSMsíndromemetabólicoenniñosyadolescentes.LadefinicióndesarrolladaporelPaneldeExpertosIIIfuemodificadoparaniñosyadolescentes2.EnestePanelfuedefinidoporlapresenciadetresomásdelossiguientescomponentes:1)obesidadcentral(p.cintura≥ p90),2)Triglicéridos≥ 110mg/dL,3)HDL-c≤ 40mg/dL,4)TAsistólicaodiastólica≥p905)Glucemia≥100mg/dLenayunas3.

ElSMpediátricosehaconvertidoenunimportanteproblemadesaludanivelglobal.Comprendeunaetiologíamultifactorial,dondepar-ticipanfactoresgenéticos,prenatales,medioambientales,biológicosypsico-comportamentales.Sillevamosacabounaestrechaprevenciónycontroldelosfactoresderiesgomodificables,inclusodesdelaetapaprenatal,susefectossobrelasaludtrascenderánamuylargoplazohastalaedadadulta.Unodelosfactoresfuertementerelacionadosconelsíndromemetabólicodeinicioenlainfanciaeselsobrepesoylaobesidadqueafectaalagranpartedelapoblacióninfantildelospaísesdesarrollados.LaOrganizaciónMundialdelaSaludacuñóeltérminode“globesidad”,paradenominaraesta“epidemia”mundial.Otraintere-santetérminointeresanteenestecampoeselde“esteatosishepáticanoalcohólica”(nonalcoholic fatty liver disease:NAFLD),quecompartecaracterísticasfisiopatológicascomunesconelsíndromemetabólico.

Asípues,enlagénesisdelSMhabríaquetenerencuentacon-sideracionesgenéticas,ambientales(preypostnatales)ylosfenó-menosepigenéticos,queenglobanaambosyqueserándescritosmásadelante.

Encuantoalosfactoresambientalesenlaedadpediátrica,variosestudioshandemostradounafuerterelaciónentrelosestadíoprehi-pertensivosinfantilesydeterminadosfactoresmedioambientales.Unodelosmásconocidoseslaobesidadenetapasprecocesdelainfancia,perootrosmenosconocidosyposiblementeigualdeimportantessoneltabaquismomaterno,lacontaminacióndelaireambiente,lacontaminaciónacústicaoeltabaquismopasivopostnatal.Portanto,laprevencióndelosfactoresderiesgomodificables,realizadadesdeelperíodoprenatal,tendráunimpactoenlasaludalargoplazoenlaprevenciónprimariadeenfermedadescrónicasnotransmisibles4,5.

SepostulaquealgunasdeesasenfermedadesquecomponenelSMpodríanserconsecuenciadefenómenosepigenéticosquetenganlugarenépocafetalypostnatalprecoz,talycomodefiendelateoríadel“orígenfetaldelaenfermedad”o“Lahipótesisdelorigendelasaludylaenfermedad”.Laprematuridadoelretrasodecrecimientointrauterino(RCIU)sehanintentadoimplicarenlagénesisdeéstosfenómenos.

La hipótesis del origen de la salud y la enfermedad Losestudiosepidemiológicosenhumanosyanimalesindicanque

durantelosperíodoscríticosdeldesarrolloprenatalypostnataldelosmamíferos,lanutriciónyotrosestímulosambientalesintervienendecisivamente,induciendocambiospermanentesenelmetabolismoylasusceptibilidadalaenfermedadcrónica.Losmecanismosbioló-gicosquesubyacenaesta“hipótesisdelosorígenesdeldesarrollo”,sonpococonocidos,perosecreequelosfenómenosepigenéticospuedenserunimportantemecanismodeprogramaciónsubyacente.LaInicialmentedenominada“hipótesisdelorigenfetaldelaenfer-medaddeladulto”esuntemaemergenteydebedenominarsemásapropiadamentecomo“losorígenesdelasaludylaenfermedad”.

Laprogramaciónmetabólicao“Programming”esunprocesoenelquelosestímulosmedioambientalesdurantecriticosperíodosdelcrecimientoydesarrollotienenefectospermanentesenlaestructurayfuncióndelostejidosydelossistemasfisiológicos.Porejemplo,elestrésintrauterinopuedeafectaraldesarrollodelejehipotálamo-hi-pofisis-suprarrenalyprogramardistintasrespuestasautonómicas,neuroendocrinasycomportamentaleseneladulto.Lahipótesisdelosorígenesevolutivosproponequeelfetoseadaptaaunlimitadoaportedenutrientes,produciendoun“fenotipoahorrativo”fetal/neonatal,

adaptadoparasobrevivir,perodeunaformaquepermanentementealterasufisiologíaymetabolismoeincrementaelriesgodeenfer-medadenlavidaposterior

Esahora,conlosdescubrimientosdentrodelcampodelaepi-genética,cuandoestamosempezandoaentenderlaregulaciónalargoplazodelaexpresióndenuestrosgenes.Unaregulaciónqueseextiendedurantelargosperíodos,hastatodalavida,yqueinclusopodemostransmitiranuestrosdescendientesyellosalossuyos.Uncontroldelosgenesquenoactúaalterandodirectamentesues-tructura,sinoquelohacecolocandociertasetiquetasquímicasquefacilitanodificultanlalecturadelainformacióngenética.

Fuehacemásde25añoscuandoDavidBarkerdemostróenReinoUnidoqueelRCIUesunfuertepredictordeenfermedadmetabólicaycardiovasculareneladulto.Porejemplo,elriesgorelativodeinsuli-no-resistencia,obesidadysíndromemetabólico(incluyendodiabetestipo2,hipertensiónehiperlipemia)essignificativamentemayorenindividuosconbajopesoalnacer6.Unestudiosuecomuyrecientetambiénhaencontradoqueelriesgodeenfermedadcerebrovasculareseldobleenlospretérminosdemenosde32semanasfrentealosnacidosatérmino,aunquenoescapazdedemostrarvínculoconenfermedadcoronaria7.

Fisiopatológicamenteelestresintrauterinoseasociaanivelesbasalesyestimuladosdecortisolalterados,comomarcadorprecozdesensibilidaddelejehipotalamo-hipofisis-suprarrenal,seguidodeintoleranciaalaglucosa(insulin-resistencia)ehipertensión.ElRCIUtambiénoriginaunareduccióndecélulasbetaalnacimientoyunaalteracióndelaexpresióndeFactoresdecrecimientoanálogosalainsulina(IGF-II)osusproteinastransportadoras(IGFBP);lacon-secuencia,unapoblacióndecelulasbetaconescasarespuestaalposteriorestresmetabólico8.

Porotrolado,lahambrunaholandesade1944-45haproporciona-dolaúnicaoportunidadparaexaminarlosefectosalargoplazodelamalnutriciónenhumanos,sobretodoembarazadas.Lahambrunaseinstauróenunperíododetiempodefinidoyenunapoblaciónprevia-mentebiennutrida.Losregistrosampliosyfiableshanpermitidoelanálisissinprecedentesdeunacohortedereciénnacidosexpuestosaesteconcretodañointrauterino9.

Unodelosdescubrimientosfuequeelhambrematernacausadiferentesefectossobreelfetodependiendodeltrimestreenelque

seencuentraelembarazoencurso.Losfetosquesufrieronlares-triccióncalóricaduranteeltercertrimestredelembarazonacieronconunatallaypesoreducidos.Sinembargo,silamadrehabíasufridolahambrunacuandoelembarazoestabaenelprimertrimestre,losniñosnacieronconunpesoytallaporencimadelonormal.Todoapuntaaunarespuestacompensadoracuandolafaltadealimentosucedeenlasetapasinicialesdelagestación.

Losinvestigadoresdescubrieronqueloshijosdelasmujeresqueestuvieronembarazadasduranteaquelperíododeextraordina-riaescasezdealimentossonhoymuysusceptiblesaldesarrollodediabetes,obesidad,enfermedadescardiovascularesypulmonares,cáncer,problemasdelafunciónrenalytrastornosmentalescomolaesquizofreniayladepresión.Tambiénenestoscasosdescubrieronunefectodiferencialsegúneltrimestredelembarazoenelquelamadrepasóhambre.Porejemplo,lasenfermedadescardiovasculares(anginadepechoeinfartodelmiocardio)yelcáncerdemamasonmásfrecuentesensujetoscuyasmadrespadecieronlahambrunaduranteelprimertrimestredelembarazo.Loshijoscuyasmadresestabanenelsegundotrimestredelagestacióntienenhoymásproblemaspulmonares,renalesydiabetes.

Lospediatrassuelenestimarelriesgometabólicoadicionalquesuponeelnacimientoconpesoinadecuado,particularmentelosre-ciennacidospequeñosparalaedadgestacional(PEG)oconretrasoRCIU.Sinembargo,haypocosautoresqueincluyenaestosneonatoscomofactorderiesgoCardio-metabólicoexceptolospropuestosporBrambillaenItaliayBuenoenEspaña10,11.

Prematuridad y SM del adultoEnlosúltimosañosvariostrabajosrefierenlaasociaciónde

marcadorestempranosderiesgodesíndromemetabólicoyan-tecedentedeRCIUobajopesoalnacer.Seconsideradeextremaimportanciayporestonosextendemosenestecapítulo,yaquepequeñaselevacionesenmarcadoresmetabólicosenlaedadadultatempranaseasocianfuertementeconenfermedadcardiovascularenlavidaposterior.Porejemplo,unamayorpresiónarterialafi-nalesdelaadolescenciaseasociaconunaincidenciatempranadelaenfermedadcardíacacoronariayaccidentecerebrovascular,yelniveldecolesterolenadultosjóvenespredicemortalidadporcualquiercausa.

Krochikycols.realizaronunestudioenniñosprepúberesargenti-noscomparandoRCIUycontroles12.LosresultadosevidenciaronquelosqueteníanantecedentesdeRCIUteníanunosnivelesbasalesmáselevadosdeinsulina,cortisol,ácidoúricoycolesteroltotal.Además,teníanmenorsensibilidadalainsulina,evaluadaconíndiceQUIC-KI(Quantitative Insulin Sensitivity Check Index–índicecuantitativodecomprobacióndelasensibilidadalainsulina–).Noseencontrarondiferenciasenlosnivelesdeproinsulina,HOMA-IR,lípidosniTensiónarterialentreambaspoblaciones.

Estudiosprospectivoshandemostradoquelaproinsulinaesunmarcadorprecozderiesgocardiovascularprogramadoporfactorestempranos,demostradoenmodelosanimalesyhumanos.EnesteámbitoesdestacableeltrabajodeBazaesycols.queencuentraaso-ciaciónconinsulinorresistenciaalos5-7añosdeedadenniñosconmenorpesoalnacimiento13.

Estudiosrecientessugierenquelosprematurostendránunau-mentoenelgrosordelascapasíntimaymediadelacarótida(cIMT),queesunamedidadelaaterosclerosis.Sinembargo,alajustarlosdatosporedadgestacional,seconcluyequelaalteracióncarotídeaesmásporelbajopesoparalaEGqueporlaprematuridad.Porelcontrario,otrosautoresnohanpodidoestableceresarelacioncuandoseestableceunajusteporeldiámetroarterial,probablementefactorconfusorentreEG-Tallaalnacer(porunaparte)ycIMT14,15.Skiltonrecientementecomparótresgruposdentrodeunanumerosacohortedeadultosjóvenes(24-45años)condistintosantecedentesperina-tales:PEG,Preterminosynacidosatérmino(controles).Comparadoconloscontroles,aquellosPEGtuvieronniveleselevadosdetrigicé-ridos,proteínaCreactiva,LDL-colesterol,TAsygrosordelascapasintima-media.Losnacidosprematurosteníanmayorgrosordecapascarotídeasymásbajadilataciónmediadaporflujocomparadoconcontroles,aunqueéstoserestringióaaquellosquetambiénteníanunarestriccióndelcrecimientofetal.Concluyenquelaalteracióndelcrecimientointrauterinoseasociaadisfunciónendotelialyaunaim-portanteateroesclerosispreclínicaenadultosjóvenes.Estaasociaciónesmásmarcadaenaquellosque,además,nacieronprematuros16.

UnrecienteestudiorealizadoenRotterdamen492individuossanosentre18y24años.hadetectadomayoresnivelesdeTAsistólica(TAs),dePresióndepulso,mayorvariabilidaddeTAsyTAdiastólica(TAd),mayorfrecuenciacardíaca,peromásbajaTAdenlosaquellos

quehabíannacidoantesdelas36semanasdeedadgestacional(EG)frenteaaquellosnacidosatérmino.Sugieren,portanto,queexistenunatendenciaenestosadultosjóvenesnacidosprematuroshaciaunacirculaciónhiperdinámicaypodríantenerunmayorriesgodeenfermedadcardiovascularqueaquellosnacidosatérmino17.

Unestudiorealizadoengemelosprepuberales(7-8añosdeedad)determinólasensibilidadalainsulina(SI)einvestigólarelaciónconbajopesoalnacimientoyprematuridad.Secompararon50geme-losconbajopesoyprematuritad(EG:33,5±0,5sem)con20niñoscontroles(nogemelos)nacidosatérminoyconpesonormal.SusresultadosdemuestranqueexisteunareduccióndelaSIengemeloscomparadosconelgrupocontrolyestareducciónesindependientedelaprematuridadydelpesoalnacer.NohubodiferenciaenlaSIinclusoengemeloscondiferenciasdepesoentreellosdemásdeun20%.Estaalteracióndelahomeostasisdelaglucosahacequenoseaválidousargemeloscomomodeloparaestudiarelorigenfetaldelasenfermedadesdeladulto18.

Enunrecientemetanálisispublicadoen2013,losautoresnoen-contrarondiferenciasentreadultosnacidosprematurosynacidosatérminoparalamayoríadelaspatologíasimplicadasenelsíndro-memetabólico.Sinembargo,sísehavistoasociadoconunamayorTAynivelesdecolesterol-LDLplasmático,principalmenteenniñas.TampocoencontródiferenciasentreelIMCnielporcentajedemasagrasa.EncuantoalaTA,parecequelosestudiosdemáscalidadofrecieronunaelevaciónsignificativadelaTas,quepodríasignificaralargoplazounmayorriesgodeeventosadversosreales.EncuantoalamonitorizacióndeTAdomiciliariadurante24horas.quesevemenosinfluidaporlaansiedaddelpacienteanteunaúnicamedida,elestudiosistemáticoofrecióunefectosignificativoenmujeres,aunqueelnúmerodeestudiosespequeño19.Paralainsulinorresistencia,serecomiendaquelosfuturosestudiosincluyanunamedidareconocidadeinsulinresistenciacomolaHOMA-IR,yaqueunarevisiónsiste-máticadelaliteraturadeapariciónrecienteconstataunaestrechavinculaciónentreéstayelnacimientopretérmino20.

LaSociedadEspañoladeEndocrinologíaPediátrica,haciéndoseecodelriesgoqueyaparecedemostradoenlospretérminos,perosobretodoenlosCIR,establecióunasrecomendacionesgeneralesparaelseguimiento,comoelfomentodelalactanciamaternaenetapadelactanteyvidacardiosaludabledurantelainfancia,indivi-

dualizarelusodefórmulasodietasreforzadas,controldehábitosnutricionalessirápidarecuperaciónponderal,vigilanciadelatensiónarterial,lipidogramaytoleranciahidrocarbonadadentrodelprogramadelniñosanoapartirdelos2-3añosdeedad,sobretodoenpacientesdemásriesgopersonalyfamiliar21.

Enlaactualidad,deberíamosconocerlosmecanismosfisiopato-lógicosquesubyacenbajotodosestosfactoresderiesgocardiovas-cular,paraestablecerpautasneonatalesquenoaumenteneinclusodisminuyanelriesgodepadecerSMdeladulto.

Aspectos post-natales en la predisposición a SM: nutrición del prematuro y del RCIU

Desdeelpuntodevistaetiopatogénico,pareceríaquelaprematu-ridadpodríarelacionarseconmayorpredisposiciónapadecerinsuli-norresistenciaySMenlaedadadulta.Nosesabesilanutriciónpost-nataldeestospretérminoscontribuiríaoagravaríaesapredisposición.

Dadoqueelmayorcrecimientofetaltienelugareneltercertri-mestredegestación,aquellosreciénnacidosquenacenprematura-mentesevenprivadosdeesecatch up.Asípues,losneonatólogos,basadosenlasrecomendacionesactuales,intentanuncrecimientoposnatalsostenidoysemejantealquetendríaelfetointraútero,si-guiendolasrecomendacionesactualesdelaAcademiaAmericanadePediatría22.

Elseguimientosomatométricodeestospacientespuederealizar-semedianteslasgráficasdecrecimientopostnataldeFenton,quesiguensiendoválidasactualmente23. Enlaprácticaclínicahabitual,laextremainmadurezy/olasituaciónclínicadeestospacientesimpideunaadecuadanutriciónyconsiguientementeundesmedrodurantelasprimerassemanasdevida.Factorescomolasepsis,persistenciadeductusarterioso,retancionesgástricas,miedoadesarrollodeenterocolisisnecrosante,ascensolentodemacronutrientes,entreotroscontribuyenaquecasitodoslospretérminosseencuentrenpordebajodelpercentil10alas36semanasdeedadgestacionalcorregidaloqueindicaqueaúnhoyesdifícildeconocercualeslacantidadycomposiciónóptimadenutrientesaadministrarenestapoblación.EnlasUnidadesdeCuidadosIntensivosneonatalessepreconizaunanutriciónagresiva,conunelevadoproteicoparenteraldesdeelprimerdía(n.parenteraldeldía0),quesueleserbientoleradaypareceserbastantesegurasisetienenencuentadistintasrecomendaciones24.

Actualmenteserecomienda,paraelpretérminodemuybajopeso,unaganaciaponderaldealrededorde20gporkgydía.

Loquesípareceestarclaroesqueunaadecuadagananciaponde-ralenlasprimerassemanasgarantizaunmejorcrecimientocerebralyneurodesarrolloalargoplazo25,deformaquenoseríaéticamenteadmisiblelimitarelaportenutricionalarangosinsuficienteoinade-cuados,aunquedeésteaporteagresivoderiveunanodemostradapredisposiciónasíndromemetabólicoenlavidaadulta.

Lostrabajosmásrecientesenlaliteraturacientíficaconcluyenquela“sobrenutrición”enlosprimerosmeses(antesdelprimerañodevida)notieneefectossignificativosenlatensiónarterialolainsulinorresistenciaalaedadde19años,perosíenlosqueesecreci-mientoanormalmenteelevadoocurreapartirdelos5añosdeedad26.

Enresumen,hoysabemosqueexisteunaclararelacióncausalentrelostrastornosnutricionalesylasaludenlaedadadulta;estoesmásacentuadoenprematurosoaquellosconRCIU(fetal)yex-trauterino(RCEU:postnatal).Sepostulaqueexistenunas“ventanasderiesgonutricional”,conrepercusiónenlasaludalargoplazo.

Encuantoaltipodealimentacióndelreciénnacido,losestudiosdepretérminosalimentadosconlechematernademuestranunare-duccióndelatensiónarterial27,cocienteLDL/HDLcolesterol28ymenosriesgodesobrepeso,confirmadoconelúltimorecientemetanálisisenesteámbito29.

Portanto,resueltaladudasobrelosprimerosmesesdevida,debemosinclinarnoshaciaunagananciaponderalcorrectasegúnlospatronesdecrecimientopostnatalactualizados.Parahacerlo,nosservimosdelafortificacióndelalechematernaydefórmulasenriquecidashipercalóricasyconaltocontenidoproteico.Todavíahaydiscordanciasobrelasconsecuenciasdelaadicióndeácidosgrasosdecadenalarga,yaquealgunostrabajospresentanresultadosdiscordantes,conefectosnegativosenloscasosdeaumentodelarelaciónw6/w330,31.

Hastaquenosehanllevadoacaboestudiosdeseguimientoeva-luandolacomposicióncorporaldeestospacientesnosehallegadoalaconclusióndequeeslacomposicióncorporalconexcesodemasagrasalaquederivaensíndromemetabólico.Enestesentidohoyserecomiendaquelagananciaponderaldurantelaestanciahospitalariadelospreterminosconmuybajopesoalnacimientoseadeentre12y21g/kg/d,siendolavelocidaddecrecimientofetalde20g/kg/d.Con

posterioridadalaltahospitalaria,lagananciaponderaldeberáserlaadecuadaynoexcesiva,yaque,apartirdelainfanciaprecozelsobre-pesosíseconsideraunpredictordeSMeneladulto.ParaellactantenacidopretérminooconRCIUalimentadoconfórmula,debenestable-cerseunaspautasnutricionalesyunseguimientoestrechoyprolongadoeneltiempoqueabarquetodalaetapapediátrica.Estádemostradoquelaingestaproteicaafectadirectamentealacomposicióndemus-culardelreciénnacidoyquelacantidaddeaportecalóricorepercutedirectamenteenlacantidaddegrasas.Asípues,deberíamostenderaofrecerfórmulas,notantohipercalóricas,sinoconmayoraporteproteico,quefavorecenunmayorpesoaexpensasdemasamagra.

Enestesentido,nodebesersuficienteelseguimientosomatomé-tricobásicodelospacientesconmayorriesgodedesarrollarSMdeladulto.Deberíaserobligatorialamonitorizaciónestrechadeotrosparámetrosimportantes,comoplieguesdegrasacorporal,perímetrodecintura,TA,perfillipídico,perfilglucémico,etc.sobretodoenlosneonatosnacidospretérminosoenlosRCIU.Seríarecomendableofrecermástiempoyoportunidaddeformaciónalpersonalfacultativoyentrenarloenelmanejodelaimpedanciometríadurantelasrevi-sionesenconsulta.Sindudaestosrequerimientosofrecenintensasdificultadestécnicas,logísticasyprofesionales,tantoenatenciónHospitalariacomoenAtenciónPrimariadeSalud,dadalaactualsituacióneconómica.

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11Nutrición y neurodesarrollo

M.I. Armadá Maresca

Unidad Neonatal. Hospital Clínico. Madrid.

Elobjetivodelasaludpúblicaylanutricióndellactantequefueprematuroresideenelfomentodelasaludyelbienestar.Alco-mienzodelavidaexisteunenormepotencialparaintervencionesnutricionalesqueproducenunamejoraenlosresultadossanitarios,unanutriciónfavorablepuedefavorecereldesarrolloneurológicoyreducirlaprevalenciadeenfermedadescrónicas.Loscambiosenlanutriciónalcomienzodelavidapuedendarlugaraunaafectaciónenelcrecimientoyelneurodesarrolloasícomoconsecuenciassobrelasaludalargoplazo.

Aunquelainmadurezeslavariablemásimportanteasociadadeformainversaconunresultadodemejordesarrolloneurológicoenelreciénnacidoquefuemuyprematuro,unabuenaintervenciónnu-tricionalpodríamejorarestosresultados1.

Latotalidaddelosbeneficiosdelalechematernanohansidosu-peradaporningunadelasformasmásinnovadorasdelaalimentacióndellactante.Nosololaspropiedadesnutricionalesdelalactanciasinoelperiodoampliadodecontactoentrelasmadresysushijosmejoranlaoportunidaddeaprendizajeydedesarrollocognitivo.

Lamayoríasinoentodoslosreciénnacidosgrandespretérmi-nosestánsubnutridosypordebajodelcrecimientocuandorecibenelaltahospitalaria.Estotieneimplicacionesimportantesparasunutriciónfuturayaqueacumulanundéficitdenutrientesquenoesrecuperadoantesdesalirdelhospital.Elgradoenelcualsellevaacabodependedemuchosfactores,fundamentalmenteimportalagravedadyladuracióndeldañoporquemayorseráeldéficitnutri-cional.Elconsumosubsecuentenosolodebereemplazareldéficitnutricionalacumuladosinotambiénsatisfacerlasnecesidadesdelmantenimientoydelcrecimientonormal.

Ladesnutricióndurantelainfanciaseasociaconalteracionespermanentesdelcrecimiento,estructurayfuncióndelcerebro.El

tamañodelcerebroesmenor,lacortezacerebralesmásdelgada,elnúmerodeneuronasestádisminuido,lamielinizaciónestáreducidaylamorfologíadendítricaestáalterada,todolocualpuederelacionarseconunneurodesarrollodeficiente3.

Losestudiosinicialesindicaronqueuncrecimientodeficienteentreelnacimientoyelaltahospitalariaseasociaconunneurode-sarrollodeficiente,yqueunmejorcrecimientoserelacionaconunmejordesarrollodelosniñosprematuros4.

Existeunaclararelaciónentrela“recuperación”delcrecimientoyeldesarrolloenlosreciénnacidosprematurosperoelrangodetiempodentrodelcualdebeocurrir,noestábiendefinido.Enlamayoríadelosestudios,losprematurosquerecuperanentrelos6y9mesesdeedadcorregidatienenunmejorresultadodelneurodesarrollo.

Aunquelarecuperacióndelcrecimientopuedeestarrelaciona-daconunmejorneurodesarrollo,sehanexpresadopreocupacionesrespectoala“recuperación”delcrecimientoyeldesarrolloylare-sistenciaalainsulinayelsíndromemetabólicoXqueconducealaideadeque“másgrandepuedenosermejor”inclusoenlosreciénnacidosprematuros5.

Enlamayoríadelosestudios,losreciénnacidosprematurosalaltahospitalariafueronalimentadosconlechematernaoconfórmulaparaniñosatérmino.Ambostiposdealimentaciónfuerondiseñadosparasatisfacerlosrequerimientosdemantenimientoydecrecimientonormalmásquelasexigenciasdelreciénnacidopretérminodes-nutridoquedeberecuperarelcrecimiento,porellodebidoaqueuncrecimientodeficienteseasociaconunneurodesarrollodeficientelosgrandespretérminosdebenseralimentadosalaltahospitlariaconlechedemadrefortificadaoconfórmulaenriquecidaconnu-trientes.Independientementedelaformadeseralimentadosdebenservigiladosdeformaestrechaparaverlarecuperaciónalpercentiloriginaldesupesoalnacerhacialos6-9mesesdeedadcorregida6.

¿Qué debemos suplementar?Ácidos grasos

Lasuplementaciónconacidosgrasospoliinsaturadosdecadenalarga(AGPICL),enparticularelácidodocosahexaenoico(DHA),delafórmulaparareciénnacidosprematuroshademostradodemaneraconsistenteunmejordesarrollovisualdelospretérminosencompa-raciónconlasfórmulasnosuplementadas.Sehaidentificadoelpapel

funcionaldesempeñadoporelcarotenioideluteínaenlasaludocular.Estosdatos,encombinacióncondatossobrelapresenciadedichocarotenoideenlalechematernahanapoyadoelenriquecimientodelechesparalactantesconluteínadeorigenvegetal7.

ExisteunacrecienteevidenciaquesugierequelasuplementaciónconAGPICLenniñospretérminosestárelacionadatambiénconunamejoríaenlasmedicionesglobalesdelneurodesarrollosinefectosadversos.

LosAGPICLestánpresentesentodaslasmembranascelularesysonderivadosde20y22carbonosdelosáciosgrasosesencialesα-linolénico(18:3n-3)yácidolinoléico(18:2n-6).LosAGPICLn-3pri-mordialessonelácidoeicosapentanoico(20:5n-3,EPA)yelDHA,yelmásimportanteAGPICLn-6eselácidoaraquidónico(20:4n-6,AA).

Puedensersistetizadosdesdesusrespectivosácidosgrasospre-cursores,perosusíntesiseslentafundamentalmenteenelperiodoneonataluntiempoenelquehayunrápidocrecimientoydesarrollo.

Elpescado,mariscos,aceitesmarinosylalechehumanasonunafuentericadeAGPICLn-3,sobretodoDHA.ElDHAseencuentramuyconcentradoenlasmembranasdelaretinaydelascélulasneurales,yseasociacontransduccióndelaseñal,conlaneurotransmisiónylaneurogénesis.

ElestudioDHAfortheImprovementinNeurodevelopmentalOut-comeofPretermInfants(DINO)mostróquelospretérminosalimenta-doscondietaenriquecidaconDHAtuvieronmejordesarrollovisualenlainfanciayunamejoríaenlamediadelíndicededesarrollomental(IDM)alos18mesesdeedadcorregidaprincipalmenteenniñasyenpretérminosconpesoalnacimientomenorde1.250g8.

Lascantidadesylostiposdeácidosgrasosomega-3yomega-6enlaalimentaciónrepresentanunodelosaspectosmásimportantesdelacalidaddeloslípidosalimentariosinicialesqueinfluyensobreeldesarrolloprecoz,conefectospotencialestambiénalargoplazo.Losácidosgrasosomega-3yomega-6sonnecesariosenlaalimentacióndebidoalaausenciadelasdesaturasascapacesdeformarlosdoblesenlacesáciosgrasosesencialesα-linolénico(18:3n-3)yácidolinoléico(18:2n-6).Elácidodocosahexanoico(DHA;C22:4n-3)esimportanteparaeldesarrollocerebraldeloslactantes.

LasdosisdeDHAprobadasenlasintervencionesconfórmulasparapretérminoshansidomásbienconservadoras.EstudiosmásrecientesquecomparanlasconcentracionesalimenticiasdelDHA

equivalentesalastasasdeacumulaciónin utero conlasconcen-tracionesalimenticiastípicasdeDHAenlalechedemujeresqueconsumenpocopescadooenlasfórmulasuplementadas,muestranqueestasdosismáselevadasdeDHAestánasociadasconmejoríaenlosdominiosdeldesarrollocognitivo.EsclaroquelafuentedeDHAenlaalimentaciónesimportanteparafavorecerelneurodesarrollo.

ProteínasParalarecuperacióndeuncatch-upadecuadolosrequerimientos

sonmáselevadosquelosqueprecisaunniñoatérmino.Tambiénlosaminoácidosylasproteínasdesempeñanunpapel

básicoduranteelcrecimientoyelneurodesarrollo,deahílaadminis-traciónalaltadelacantidadycalidadcorrectaparacubrireldéficitcreadodurantesuingresoymantenimientodelcrecimientonormal.Laevidenciaseñalaquecuandounorganismoadquiereunestadodemalnutricióndurantelavidafetalolosprimerosmesesdelavida,sepreveequerecibaunbajosuministrodenutrientesenlasetapasposterioresdebidoaunajustedelashormonasydelmetabolismo2.

Lasnecesidadesproteicasdelgranprematuroalaltahospitalariaoscilanentre2,5-3,5g/kg/día.

Macro y micronutrientesEnlosgrandesprematurosalaltahospitalariatambiénexisten

déficitdemacroymicronutrientesacumuladosdurantelagesta-ción,partoprétermino,crecimientopostnatalrápido,ingestióndealimentosconbajaconcentracióndemiconutrientesopatologíasque

TABLA 1. Relación aproximada de las necesidades al alta hospitalaria9.

Calorias/kgProteinasg/kgGrasasg/kgCHOg/kgVitaminaAIU/kgVitaminaDIUVitaminaEIU/kgCamg/kgPmg/kgFemg/kg

120-1302.5-3.5

6-810-141000

200-4006-12

150-17590-105

impliquesumalabsorción,porellohayqueconocersusdeficienciasparaprevenirlasytratarlas.

Alimentación precoz: establecimiento del escenario para hábitos alimentarios saludables.

Loshábitosalimentariossonparteintegraldetodaslasculturasyestoshábitostienesuscomienzosdurantelagestaciónylalactancia.Laprimerainfanciaenelniñopretérminotambiénporungradodeplasticidadelevado,dadoquelosniñospequeñosestánpredispues-tosaaprendersobresumundosensorialatravésdelaexposiciónrepetidaydelmodeladosocial.

Ellíquidoamnióticoeselprimermedioparaaprenderlosdife-rentessabores,esteaprendizajecontinuacuandoloslactantesex-perimentanlossaboresdelaalimentaciónmaternatransmitidosatravésdelalechematerna.Elamamantamientoconfiereunaventajacuandoloslactantesinicianlaalimentacióncomplementaria,dadoqueingeriránmásfrutas,verdurasyespeciasqueestabanacostum-bradosaapreciarconlalechematerna.Posteriormenteeneldesteteloslactantesaprendenatravésdelaexposiciónrepetidaaunalimentoparticular,asícomoatravésdelaexposiciónalavariedad10.

Unadietanutricionalmenteóptimaesimportanteenelquefuegranprematurofundamentalmenteduranteelprimerañodelavidaparauncrecimientoyneurodesarrolloadecuado.

Sehavistoqueunarestriccióndelcrecimientopostnatalvaasocia-daaunpeorneurodesarrollodeahíelriesgoqueunpobrecrecimientodurantelaépocapostnatalaumenteelriesgodeunpobreneurode-sarrollo.Algunosaminoácidosnoesencialescomolaglutaminasehadeconsideraresencialenelquefuegranprematuroporellosedebeadministrarenlanutricióndeformaprecozymantenerposte-riormenteyaqueseveunefectopositivoeneldesarrollocognitivoenniñosalos7añosdeedad11.

Elestancamientodelcrecimientopostnataltantodurantelahos-pitalizacióncomotraselaltaenprematurosdemuybajopesoalnacersehademostradoquetieneunefectonegativoeneldesarrolloneurológico.Estámásrelacionadoelretrasodelcrecimientolineal,yaqueelcrecimientocerebralysudiferenciacióncomoórganoestámásrelacionadaconlamasamagracorporal;deahínosololaimportanciadelpesosinodelarecuperacióndelatallayelperímetrocranealyaquenuestrosniñosmuestranuncrecimientolinealpobreduranteal

menoslos2añosdeedadcorregidatraselaltahospitalarialoqueseconsideraunmalpredictorcognitivo.NiñosquenoalcanzanunZscoreadecuadodepeso,tallayperímetrocranealalos4y12mesesdeedadcorregidahandemostradopeorespuntuacionesenlafuncióncognitivaalos24meses.Factooresnutricionalesynonutricionalesinfluyenalaltahospitalariaparaestarecuperacióndemodoqueconunaintervenciónadecuadasepodríamejorrelneurodesarrolloalos24meses12.

Sehavistoquealaltahospitalarialosprematurosconmuybajopesoalnacerpesanmenos,sonmáscortosperotienenunamasamagrasuperior.Elretrasodelcrecimientoyelaumentodeadiposi-dadsugierenalteracionesmetabólicasimportantesquepuedenserdebidosafactoresnutricionalesynonutricionales.

Laideadequeladietadelaembarazadaelbebeyelniñopodríateneralargoplazoinfluenciasensuscapacidadescognitivastieneimportantesimplicacionesparalaprácticadelasaludpúblicayeldesarrollodepolíticas.ElestudioNUTRIMENTHEesunestudiodeinvestigacióndecolaboracióneuropeaqueestudialosefectosdelanutricióntempranaenadelanteenrelaciónconeldesarrollocogni-tivoyconductualcomolaatención,lamotivación,lapercepciónlamemoriayelestadodeánimo13.

Conlanutriciónalaltahospitalariadelquefuegranprematurosepuedeobservarunrápidoretrocesoenlavelocidaddecrecimientocuandosunutriciónseasemejaaladelniñoatérmino,porellolanutriciónalaltadebeestarsuplementadatatosiesconlactanciamaternacomoconfórmulaparamejorareldesarrollo.Cooke(2001)mantendríanlafórmuladeprematurosporsumayorcontenidopro-teicoyenergéticohastalos6mesesdeedadcorregida,laESPGHAN(2006)hastalas40-52semanasdeedadpostconcepcional,yotrosestudiosAmeszyvandeLagemaatpublicanresultadosdeestudiosdenutricióntraselaltausandofórmulasconlamismaenergíaquelasfórmulasdeatérminoperomayorcantidaddeproteínasyáci-doaraquidónicocomparadasconfórmulasdelniñoatérminoparamejorarlavelocidaddecrecimientoyelneurodesarrolloconunacomposicióncorporalnormalloquedisminuiríaelriesgodesíndromemetabólicoXenlavidaadulta14.

Lalechematernasiguesiendoelmejoralimentoalaltahospita-laria,aunquepuedeserdeficitariaenalgunosnutrientesennuestrolactantequefuegranprematuroporsusdéficitynecesidadesau-

mentadas.Lanutriciónmaternavaríapocolacomposicióndelalecheenlamayoríadelosnutrientes,peropuedesubsanarvariacionesenlacalidaddesulecheenalgunosnutrientesimportantesparaelneurodesarrolloquesevenmodificadossegúnladietamaterna.Elaumentoenladietamaternadeácidosgasosomega-3yomega-6dalugaraunaconversiónenlalechematernaaDHAimportanteeneldesarrollodelaretinayelcerebro.Elsaberlosácidosgrasosquetomannuestrosprematurosalaltaincluyendoelvolumenmendelecheyladensidadcalóricaesimportanteparaunmejorneurode-sarrolloquefundamentalmenteseproduceysepuededañarenlos2primerosañosdelavida.Lamodificacióndelanutriciónduranteestetiempoesunadelasclavesparapodermejorarelneurodesarrollo.

Lanutriciónmaternaafectaelcontenidoenlalechedenutrientescomoelhierro,zinc,vitaminaA,vitaminashidrosolublescomoB6,B12yácidofólico,yodoyselenioyácidosgrasosprincipalmenteomega-3yDHA,todosellosimplicadosenelneurodesarrollo.

Hayunacrecienteevidenciadequelanutricióntempranaafectaalrendimientocognitivoposterior.Laideadequeladietadelasma-dresembarazadas,lactanteslosbebésylosniñospodríanafectaralrendimientomentalposteriortieneimportantesimplicacionesenlaprácticadensaludpública.Durantelafasederápidocrecimientoenelúltimotrimestredegestaciónylosprimeros2añosdespúesdelnacimientoelcerebroesespecialmentevulnerableaunainadecuadadieta.Duranteelprimerañoelcerebrocreceun40%ysuponeel70%delcerebroadultoesunaépocadealtaactividadmetabólicasuponiendoel50%delmetabolismoenergético,deahíqueseamássensiblealdéficitdeenergíaynutrientes.Laneuroplasticidaddelacortezaclaveenelaprendizajeylamemoriasevereducidaenniñosquefueronprematurosilanutriciónesdeficiente.Mejoraenelaporteenergéticoydeácidosgrasosserequierenparaunabuenasíntesis,funcionalidadyproteccióndelasmembranasneuronalesresponsablesdeundesarrolloneurológicoóptimo.Losnutrientespuedenservircomoseñalescríticosactuandodirectamenteopormediodemecanismosdeacoplamientoenreceptoresdetejidossen-siblesdelcerebroafectandoasuestructurayfunción.Nosoloseafectaeltamañodelacortezacerebralsinolasíntesisdereceptoresdeneurotransmisoresquepuedentambiénafectaralasaludmentalyalcomportamientodelosniños.Micronutrientescomoelhierro,cobre,zinc,yodo,vitaminaA,ácidoretinoico,ácidofólicoycolinatiene

importantepapeleneldesarrolloneurológicoycognitivoasícomoenalteracionesdelamemoriayelcomportamientoenlosniños13.

Deformaindependientelanutriciónlipídicamaternaeselfactormásimportantequecontribuyeenlavariabilidaddeácidosgrasosenlalechehumana,fundamentalmenteomeg3omega6yDHA.Nosehademostradosinembargoenotrostambiénnecesariosparaeldesarrollocerebralcomolosácidosgrasossaturados(SFA)yácidosgrasosdecadenamedia(MUFAs)15.

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