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Dr A. FOISNEAU–LOTTIN, C. GABLE, Dr D. PETRY, C. LECHAUDELHJA Dommartin les toul – IRR NANCY
REEDUCATION
APRES LESIONS
DES TENDONS
EXTENSEURS
LESIONS DES TENDONS EXTENSEURS
RISQUES
Ruptures tendineuses
Distension de la sutureAdhérences
péritendineuses
LESIONS DES TENDONS EXTENSEURS
CRITERES DE CHOIX
- niveau lésionnel
- traitement initial : chirurgical ou orthopédique
- complexité des lésions (risque d’adhérences)
- aptitude, disponibilité
LESIONS DES TENDONS EXTENSEURS
Zones
Topographiques
Chirurgicales
Impaires = articulations
Paires = diaphyses
LESIONS DES TENDONS EXTENSEURSZONES 1 et 2
Lésions de l’appareil extenseur en regard de l’interphalangienne distale (IPD) et de la 2ème phalange (P2)
LESIONS DES TENDONS EXTENSEURSZONES 1 et 2 = Mallet finger
(doigt en maillet)
Rupture de la bandelette terminale de l’extenseur
IMMOBILISATION : Tuile de MICHON ou Tuile colléeDurée : 6 à 8 semaines (24h/24)
+ 2 semaines la nuit
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LESIONS DES TENDONS EXTENSEURSZONES 3
Lésions de l’appareil extenseur en regard de l’interphalangienne proximale (IPP)
LESIONS DES TENDONS EXTENSEURSZONES 3 = « Boutonnière »
Bandelette médiane: Section ou rupture-sous-cutanée
ZONES 3 LESIONS DES TENDONS EXTENSEURS
TRAITEMENT
ORTHOPEDIQUE
ruptures sous-cutanées mobilisation
orthèse dynamique bandelettes latérales
5S (24h/24h) + 2 S à 2-3 mois (nuit)
ZONES 3 LESIONS DES TENDONS EXTENSEURS
TRAITEMENT
CHIRURGICAL
- suture + orthèse dynamique
4 S (24h/24h) + 2 S (nuit) mobilisation
- suture + broche + orthèse statique bandelettes latérales
4 S (24h/24h)
- suture + ostéosynthèse stable + orthèse dynamique mobilisation active précoce
(fracture / plaie IPP associée) 4 S protégée tendon extenseur
+/- lambeau cutané (méthode d’EVANS)
LESIONS DES TENDONS EXTENSEURSZONES 3
PRINCIPES D’IMMOBILISATION
- Seul le doigt lésé peut être immobilisé :En aval des jonctions inter tendineuses : rapprochement de la suture par la flexion des doigts voisins
- La MP est positionnées à 45° : pour ne pas rétracter les ligaments latéraux et mettre en détente les interosseux sans risque pour la suture
- Le poignet peut être libre : sans risque pour la suture
ZONES 3 J2-J35 = S1-S5ORTHESE
ORTHESE DYNAMIQUE (24h/24)Gantelet, doigt lésé- MP : flexion à 45°- IPP : lame extension(sauf brochage IPP : orthèse statique)
- IPD : libre
BUTS- permettre la cicatrisation de la bandelette
médiane- éviter l’allongement du cal tendineux
45°
45°
3
ZONES 3 J2-J35 = S1-S5ORTHESE
Exemple : orthèse dynamiquepour lésion d’extenseur en zone 3
Exemple : orthèse statique quandbrochage d’IPP associé.
ZONES 3 J2-J35 S1-S5
MOBILISATION BANDELETTES LATERALES
• Flexion active IPD, IPP maintenue en rectitude
• BUT : Faire coulisser les bandelettes latérales pour éviter leur luxation palmaire
ZONES 3 et 4 J2-J35 S1-S5
METHODE D’EVANS(mobilisation active précoce protégée)
PRINCIPE :
• mobilisation active en flexion / extension de l’IPP
• secteur limité entre 0° et 30° de flexion
• initialement
ZONES 3 et 4 J2-J35 S1-S5
METHODE D’EVANS
BUTS :
• permettre une excursion du tendon extenseur tolérée par la suture tendineuse
• Diminution des adhérences péri tendineuses
• Amélioration de la qualité du cal tendineux
ZONES 3 et 4 J2-J28 S1-S4
METHODE D’EVANS
INDICATIONS:
Lésions bandelette médiane +/- bandelette(s) latérale(s)
+ plaie articulaire IPP
+ fracture articulaire IPP stable
+ fracture P1 stable
+/- lambeau cutané
ZONES 3 et 4 J2-J35 S1-S5
METHODE D’EVANS
AVANTAGES:
• Evaluation GEM 2009, étude prospective
• 27 patients, 3 groupes (zone 3 + plaie articulaire, + plastie/lambeau, + réinsertion osseuse BM)
• A 3 mois : EPP MP 1,7 à 3,9 cm, Déficit extension active 10 à 18°, 400 pts 70 à 90%, reprise du travail à 68j, 15% de téno+/-arthrolyse
• Intérêt / l’immobilisation dans les lésions complexes
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ZONES 3 et 4 J2-J35 S1-S5
METHODE D’EVANS
ORTHESE :
GANTELET, MP à 20° de flexion,IPP : lame extension, IPD libre ouen extension
avec butée antérieure jusqu’à P3,MP à 20 de flexion, IPP à 30 de flexion, IPD en rectitude
ZONES 3 et 4 METHODE D’EVANS
J2 - J14 = S1- S2Exercice n 1Flexion active IPD complèteou limitée à 30-35
(bandelettes latérales réparées)
Exercice n 2- Flexion active IPP 30- Extension complète IPP
maintenue quelques secondes
ZONES 3 et 4 METHODE D’EVANS
Si absence de déficit d’extension : modification de l’orthèse n 2
J15 – J20 = S3 Augmentation flexion active IPP 40
J21 – J28 = S4 Augmentation flexion active IPP 50
J29 – J35 = S5 flexion active IPP libre
LESIONS DES TENDONS EXTENSEURSZONES 4
Lésions de l’appareil extenseur en regard de la première phalange (P1)
LESIONS DES TENDONS EXTENSEURSZONES 4
TRAITEMENT
- suture immobilisation
- suture + ostéosynthèse stable mobilisation
(fracture P1 associée) active précoce protégée
+/- lambeau cutané tendon extenseur
(méthode d’EVANS)
LESIONS DES TENDONS EXTENSEURSZONES 4
PRINCIPES D’IMMOBILISATION
- Seul le doigt lésé peut être immobilisé :En aval des jonctions inter tendineuses : rapprochement de la suture par la flexion des doigts voisins
- La MP est positionnée à 20° de flexion : pour ne pas rétracter les ligaments latéraux et mettre au repos le tendon réparé (EMG)
- Le poignet peut être libre : sans risque pour la suture
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LESIONS DES TENDONS EXTENSEURSZONES 4
IMMOBILISATIONdurée : 3 semaines post-opératoire
Orthèse de protection, doigt lésé et adjacent= GANTELET, MP fléchie 20 , IP rectitude
LESIONS DES TENDONS EXTENSEURSZONES 5 à 7
T 2 à T5
Lésions de l’appareil extenseur
• des doigts longs en regard de l’articulation métacarpo-phalangienne (MP) jusqu’à l’articulation carpo-métacarpienne
• du pouce en regard de P1 jusqu’à l’articulation trapézo-métacarpienne
LESIONS DES TENDONS EXTENSEURSZONES 5 à 7 = doigts longs
T 2 à T5 = Pouce
TRAITEMENT
- suture immobilisation
- suture + ostéosynthèse stable mobilisation (fracture métacarpien activo-passive
/ plaie MP associée) précoce protégée+/- lambeau cutané « kleinert inversé »
LESIONS DES TENDONS EXTENSEURSZONES 5
Lésions de l’appareil extenseur
en regard de l’articulation métacarpo-phalangienne (MP)
LESIONS DES TENDONS EXTENSEURSZONES 5
PRINCIPES D’IMMOBILISATION
- Seul le doigt lésé peut être immobiliséEn aval des jonctions intertendineuses :
rapprochement de la suture par la flexion des
doigts voisins
- La MP est positionnée à 20° de flexion : pour ne pas rétracter les ligaments latéraux et mettre au repos le tendon réparé (EMG)
- Le poignet est immobilisé : pour ne pas distendre la suture
LESIONS DES TENDONS EXTENSEURSZONES 5
20°
30°
IMMOBILISATION
durée : 3 semaines post-opératoire
= orthèse de protection, doigt lésé et adjacent,(en aval des jonctions inter tendineuses)
- poignet à 30° d’extension,
- MP fléchies à 20°,
- IP en rectitude
6
LESIONS DES TENDONS EXTENSEURSZONES 6 à 7
T 2 à T5
Lésions de l’appareil extenseur
• des doigts longs en regard des métacarpiens (M) (zone 6 ) et de l’articulation carpo-métacarpienne (zone 7)
• du pouce en regard de P1 (zone T2) jusqu’à l’articulation trapézo-métacarpienne (TM) (zone T5)
LESIONS DES TENDONS EXTENSEURSZONES 6 et 7
PRINCIPES D’IMMOBILISATION
-Tous les doigts doivent être immobilisés :En amont des jonctions intertendineuses : distension de la suture par la flexion des
doigts voisins
- La MP est positionnée à 20° de flexion : pour ne pas rétracter les ligaments latéraux et mettre au repos le tendon réparé (EMG)
- Le poignet est immobilisé : pour ne pas distendre la suture
IMMOBILISATION
durée : 3 semaines post-opératoire
= orthèse de protection, tous les doigts,(en aval des jonctions inter tendineuses)
- Poignet à 30 d’extension, - MP à 20 de flexion, - IP en rectitude
LESIONS DES TENDONS EXTENSEURSZONES 6 à 7
30°20°
LESIONS DES TENDONS EXTENSEURSZONES T 2 à T5
IMMOBILISATION
durée : 3 semaines post-opératoire
= orthèse de protection
Poignet à 30 d’extension
Pouce en rétropulsion
MP et IP en rectitude
LESIONS DES TENDONS EXTENSEURSZONES 6 à 7
T 2 à T5
-Poignet à 30° d’extension.- MP de tous les doigts longs fléchies de 20°.- IP étendues.- Pouce libre.
- Poignet à 30° d’extension
- 1er métacarpien en rétropulsion
- IP en rectitude
- Doigts longs libres
LESIONS DES TENDONS EXTENSEURSZONES 5 à 7
T 2 à T5
MOBILISATION ACTIVO-PASSIVE
PRECOCE PROTEGEE
INDICATIONS
Lésions complexes : fractures des métacarpiens stables associées, plaie articulaire MP, lambeaux
7
LESIONS DES TENDONS EXTENSEURSZONES 5 à 7
T 2 à T5
MOBILISATION ACTIVO-PASSIVEPRECOCE PROTEGEE
INTERET-Diminution des adhérences péri tendineuses-Amélioration de la qualité du cal tendineux-Récupération fonctionnelle rapide
RISQUE-Élongation du cal tendineux
ZONES 5 à 7 J2 = S1ORTHESE « Bas profil » = KLEINERT inversé
- Poignet à 30° d’extension, MP en rectitude le jour et à 20° de flexion la nuit et en dehors des séances
- Rappel dynamique en extension sur l’IPD
ORTHESE « Bas profil » = KLEINERT inversé
ZONES 5 à 7 J2 = S1
Le jourEn dehors des auto-mobilisationsEt la nuit avec palette antérieure
ZONES T 2 à T5 J2 = S1
ORTHESE « Bas profil » = KLEINERT inversé
- Poignet à 30° d’extension,
- MP en rectitude le jour et la nuit
- Rappel dynamique en extension sur P2
ZONES 5 à 7 J2-J28T 2 à T5 S1-S4
MOBILISATION PRECOCE PROTEGEE
PRINCIPES
Mobilisation passive protégée des tendons suturéssous orthèse « bas profil » :
- extension passive par rappel élastique- flexion active- pas d’extension active- pas de flexion complète des doigts
ZONES 5 à 7 MOBILISATION PRECOCEPROTEGEE
J2 – J10
DL : Flexion active MP 50 , sauf zone 5 30
IP en rectitude
J11 – J28DL : - Flexion active MP 70 (50 zone 5),
IP en rectitude
- Flexion active IPP + IPD,
MP en rectitude
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ZONES T 2 à T5 MOBILISATION PRECOCEPROTEGEE
J2 – J10Pouce : Flexion active IP 30 (zone T2)
Flexion active MP 40 (zones T3 à T5)
J11 – J28Pouce : - Flexion active IP (zone T2) ou MP (zones T3 à T5) >
- Flexion active MP (zone T2) ou IP (zones T3 à T5)
LESIONS DES TENDONS EXTENSEURSZONE 8
Lésions de l’appareil extenseur
en regard de l’extrémité inférieure de l’avant bras
LESIONS DES TENDONS EXTENSEURSZONES 8
PRINCIPES D’IMMOBILISATION
-Tous les doigts doivent être immobilisés :En amont des jonctions intertendineuses :
Distension de la suture par la flexion des
doigts voisins
-La MP est positionnée à 45° de flexion : pour ne pas rétracter les ligaments latéraux et sans risque de distension de la suture
- Le poignet est immobilisé : pour ne pas distendre la suture
LESIONS DES TENDONS EXTENSEURS
ZONE 8
IMMOBILISATION
durée : 3 semaines post-opératoires
= orthèse de protection Poignet en extension à 30° ; MP fléchies à 45° et IP étendues.
45° 30°
Toutes ZONES LESION DES TENDONSsauf 1 et 2 EXTENSEURS
J22 ou 29 = S4 ou 5
- Extension active sans résistance
- Flexion active analytique
- Flexion passive (Pour ne pas distendre la suture)
Toutes ZONES LESION DES TENDONSsauf 1 et 2 EXTENSEURS
J22 ou 29 = S4 ou 5
Orthèse dynamique d’extension :
nuit et en dehors des séances
de rééducation
Pour ne pas distendre la suture
Zones 3 et 4Zones 5 à 7
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Toutes ZONES LESION DES TENDONSsauf 1,2 et 3,4 EXTENSEURS
J29 = S5ERGOTHERAPIE
Réintégration psychomotrice de la fonction d’ouverture de la main
Avec limitation de la largeur de préhension (pour ne pas distendre la suture)
LESION DES TENDONSEXTENSEURS
J35 = S6
- Flexion passive analytique
- Orthèses de stabilisation du poignet : le jour (sauf Zones 3 et 4: aucune)
- Palette antérieure de posture en extension : la nuit(sauf Zones 3 et 4: idem S5)
Toutes ZONES
sauf 1 et 2
J43 = S7
- Extension active contre résistance
- Flexion passive : analytique et globale
(étirement de adhérence cicatricielles péri tendineuses)
Toutes ZONES
sauf 1 et 2
LESION DES TENDONSEXTENSEURS
LESION DES TENDONS EXTENSEURS
J43 = S7
Orthèse dynamique de flexion
- Enroulement global
- Traction directe MP
10-20 min / heure le jour
Toutes ZONES
sauf 1 et 2
Zones 5 Zones 6 à 7 Zones 8
LESION DES TENDONS EXTENSEURS
J43 = S7ERGOTHERAPIE
dextérité
Force - Endurance
Toutes ZONES
sauf 1 et 2LESIONS DES TENDONS EXTENSEURS
CONCLUSION
• Bon pronostic• Lésions simples : immobilisation 3 semaines • Difficultés : zones 3 et 4
lésions complexesfractures articulaires associées
• Intérêt de la mobilisation précoce protégée
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Dr A. FOISNEAU–LOTTIN, C. GABLE, Dr D. PETRY, C. LECHAUDEL
LES EXTENSEURSmai 2007
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