Refeeding syndrome” – forebygging og behandling

Refeeding syndrom Forebygging og behandling

Petter Gjessing

Lege

Avd. for gastroenterologisk kirurgi

Universitetssykehuset Nord-Norge

Historie

– Første gang beskrevet hos japanske krigsfanger etter 2.

verdenskrig

– Inntak av næring etter lengre tids faste førte til hjertesvikt

– Godt beskrevet, men fortsatt lite kjent syndrom (diffuse

symptomer, lite fokus på ernæring i helsefaglig utdanning)

Schnitker MA, Mattman PE, Bliss TL. A clinical study of malnutrition in Japanese prisoners of war.

Ann Intern Med 1951;35:69

Definisjon

– Potensielt dødelig komplikasjon hos alvorlig underernærte

pasienter ved for rask gjenoppstart av ernæring

• Oralt

• Enteralt

• Parenteralt

– Spesielt tilførsel av større mengder karbohydrat/glukose er farlig

Årsak

– Hormonelt og metabolsk betingede skift i elektrolytt- og

veskebalansen fra ekstra- til intracellulære rom

– Oppstår ved skifte fra katabol tilstand til anabolt stoffskifte med

glycogen-, fett- og proteinsyntese og raskt økende basal

metabolsk rate

Kjennemerke

• Hypofosfatemi (<0,65 mM/<0,32 mM)

– Eventuelt også

• Hypokalemi (<3,5 mM)

• Hypomagnesemi (<0,50 mM)

• Unormal natrium / veskebalanse

• Tiaminmangel (Spes. alkoholikere)

Normalt stoffskifte Energiforbruk

Basal metabolsk rate ca. 8 MJ/døgn

Basale celleaktiviteter: • Proteinsyntese

• Aktivitet i ulike ionepumper

(Na/K-ATPase)

• Muskelaktivitet:

- Opprettholdelse av muskeltonus

- Ventilasjon av lunger

- Tarmperistaltikk

- Hjerteaktivitet

Oksidering av næringstoffer

60 % spillvarme 40 % ATP produksjon

CHO

Glukose

K+ Na+

Mg2+

Fosfat

Pyruvat

Tiamin

Mg2+

Fosfat

Patogenese Faste / underernæring

• Glykogenlagre utarmes (12-24 t)

• Blodsukkeret synker

• Insulin ↓

– Proteindegradering → glukogene AS (alanin)

– Lipolyse → glycerol + fettsyrer

• Glukagon ↑

– Glukogene AS + glycerol → glukoneogenese i lever

– Fettsyrer → ketonlegemer

• Katabolisme

Patogenese Faste / underernæring

• Hjerne, røde blodlegemer og nyremarg umiddelbart avhengige av

glukose fra glukoneogenese i lever

• Øvrige vev skifter fra glukose til utnyttelse av ketoner og FFA

• FFA overtar gradvis som energileverandør ila 3 uker

• Økende ketoner i blod stimulerer hjernen til utnyttelse av disse som

hovedenergikilde (2-4 uker)

→ redusert glukoneogenese (proteinsparende)

Patogenese Faste / underernæring

• Tap av muskel- og fettmasse

• Ledsagende intracellulært tap av vann, vitaminer, kalium, fosfat og

magnesium → celleskrumping

Serumnivåer inkl. fosfat, kan være lave eller forbli normale (primært intracellulære ioner /

renal utskillelse ↓)

• Insulin ↓ - internalisering av Na/K-ATPase (storforbruker av ATP)

• REE ↓ (20-25% reduksjon)

Celleskrumping

H2O

Vitaminer (Tiamin)

K

Fosfat

Mg

Na/K-ATPase Glykogen ↓

Protein ↓

Tap av vann, vitaminer og elektrolytter inkl. fosfat

Insulin ↓

Patogenese Refeeding syndrom

Glukose

↓

Insulin ↑

Externalisering og

aktivering av Na/K-ATPase

Cellulært glukoseopptak, ATP-

produksjon og protein-, fett- og

glykogensyntese ↑

Mg Tiamin Fosfat K K

•Raskt intracellulært opptak og ekstracellulært fall i konsentrasjoner av

fosfat, Mg, K og tiamin

•(lav fosfat øker Mg ekskresjon via nyrene – ytterligere Mg-tap)

Patogenese Refeeding syndrom

H2O

Vitaminer (Tiamin)

K

Fosfat

Mg

Na/K-ATPase Glykogen ↑

Protein ↑

Mg

Insulin ↑

Patogenese Refeeding syndrom

• Fosfat – Sentral i glykolysen og oksidativ fosforylering (ATP produksjon)

– Cellemembranintegritet

– Cellesignalering (enzym- / second messenger - aktivering)

– 2,3-difosfoglycerat (2,3 DPG) (O2 frisetting fra erytrocytter)

– Essensiell komponent i nukleinsyrer (DNA/RNA)

– Renalt syre/base - bufferssystem

• Tiamin – Enzymatisk cofaktor i karbohydrat-avhengige metabolske prosesser

• Mg – Enzymatisk cofaktor i energiomsetning / ATP-produksjon og DNA/RNA- og

proteinsyntese

– Viktig for membranpotensialer og nerveimpulser i muskler og hjertet

• K/Na – Hovedelektrolytter for opprettholdelse av membranpotensialer,

muskelkontraktilitet og elektrobalansering

Refeeding syndrom Symptomer

Hypomagnesemi (<0.50 mM)

•EKG-forandringer

•Arytmi

•Muskelsvakhet

•Tremor

•Kramper

•Oppkast

•Diare

•Endret mental status

•Koma

Hypokalemi (<3.5 mM)

•Tarmparalyse

•Hypotensjon

•Arytmi

•EKG-forandringer

•Hjertestans

Hypofosfatemi(<0,65 mM)

•Hypoxi

•Respirasjonssvikt

•Hjertesvikt

•Koagulasjonsforstyrrelser

•Thrombocytopeni

•Leukocyttdysfunksjon

Tiaminmangel

Wernicke

•Synsforstyrrelser

•Ataxi

•Hypotermi

•Konfusjon, koma

Korsakoff • Amnesi

• konfabulering

Refeeding syndrom Forekomst

• Ukjent

• Alvorlig hypofosfatemi (<0,32 mM)

– ~0,5 % av hospitaliserte pasienter (Malnutrisjon)

• Hypofosfatemi (<0,65 mM)

– 34 % av intensivpasienter i snitt 2 dager etter ernæringsoppstart

Camp MA, Allon M. Severe hypophosphatemia in hospitalised

patients. Mineral & Electrolyte Metabolism 1990;16:365-8.

Marik PE, Bedigan MK. Refeeding hypophosphataemia in an intensive

care unit: a prospective study. Arch Surg 1996;131:1043-7.

Refeeding syndrom Forebygging og behandling

Identifisere høyrisikopasienter

SCREENING

Refeeding syndrom Kriterier for høy risiko

• 1 eller flere:

– BMI <16

– Vekttap >15% siste 3-6 mndr

– > 10 dager uten næringsinntak

– Lav fosfat, magnesium, kalium før ernæring

• 2 eller flere:

– BMI <18,5

– Vekttap >10% siste 3-6 mndr

– > 5 dager uten næringsinntak

– Alkoholmisbruk, diuretika, antacida, insulin eller kjemoterapi

National Institute for Health and Clinical Excellence. Nutrition support

in adults. Clinical guideline CG32.

Refeeding syndrom Høyrisikopasienter

• Anorexia nervosa

• Dysfagi

• Kronisk alkoholisme

• Kreftpasienter – Stråleterapi

• Postoperative pasienter

• ”High stress” pasienter

uten/lite matinntak >7 d

• Ukontrollert diabetes mellitus

National Institute for Health and Clinical Excellence. Nutrition support

in adults. Clinical guideline CG32.

• Kronisk malnutrisjon – Inflammatorisk tarmykdom

– Kort-tarm

– Kronisk pankreatitt

– Post-bariatrisk kirurgi

– Langvarig faste / snåle dietter

– Eldre / depresjon

• AIDS

• Langtidsbruk av medikamenter – Antacida (Magnesium- og

aluminium-salt binder fosfat)

– Diuretika (elektrolytt-tap)

Refeeding syndrom Forebygging og behandling

National Institute for Health and Clinical Excellence. Nutrition support

in adults. Clinical guideline CG32.

Dewar H, Horvath R. Refeeding syndrome. In: Todorovic VE,

Micklewright A, eds.Apocketguideto clinicalnutrition.2nded.British

Dietetic Association, 2001.

• Forebygging

• Unngå >3 dager faste / lavkalorisk inntak (inkl. intrahospitalt)

•Risiko er økt allerede ved >5 dager faste / lavkalorisk inntak:

• Max 50 % av behov (<15 kcal/kg/dag) første 2 dager, øk deretter til fullt behov

hvis klinisk og biokjemisk monitorering ikke indikerer problemer

• Ernæring kan startes uten forutgående korrigering, hvis disse gjøres parallelt

Refeeding syndrom Forebygging og behandling

National Institute for Health and Clinical Excellence. Nutrition support

in adults. Clinical guideline CG32.

Dewar H, Horvath R. Refeeding syndrome. In: Todorovic VE,

Micklewright A, eds.Apocketguideto clinicalnutrition.2nded.British

Dietetic Association, 2001.

•Høy risiko

•Sjekk Na, K, fosfat og Mg før, 6 timer og daglig etter ernæringsoppstart

•Gi tiamin 200-300 mg iv/im 30 min før ernæringsoppstart og første

dager, deretter oralt vit.B x 3/dag

•Max 10 kcal/kg (ekstreme tilfeller 5 kcal/kg) første dager

•Øk til fullt behov ila en uke

•Vitamin/sporelement tilskudd daglig i 10 dager

•Monitorer og korriger elektrolytter daglig (OBS.: K og fosfat)

•Restriktivt veskeregime / diuresemonitorering (OBS: hjertesvikt)

•Evt EKG monitorering

Da vi i Norge ikke har perorale løsninger eller tbl. med

mer enn 3 mg Tiamin, gis høydose i.m. eller i.v. Tiamin i

henhold til guidelines første 5 dager, deretter mere vanlig

doser peroralt. F eks Tiamin NAF 4 tbl x 3 daglig = 36

mg/dag.