View
251
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
8/17/2019 Refrat 2 Man Isi
1/29
I. PENDAHULUAN
Seksio sesarea merupakan suatu prosedur operasi yang paling sering dilakukan
pada praktik obstetrik dan ginekologi dan prosedur operasi ini terus berkembang.
Operasi ini mempertimbangkan keamanan, durasi operasi, dan teknik sederhana
yang dapat berdampak pada penurunan angka morbiditas dan memberikan skar
uterus yang kuat.1
Teknik operasi seksio sesarea bervariasi dan sangat tergantung pada situasi
klinis dan pilihan teknik yang dilakukan oleh pembedah. Pertimbangan lain pada
operasi ini tidak hanya ada kehilangan darah pada maternal tetapi juga
mempertimbangkan nyeri pasca operasi, demam, dan infeksi.2
ngka persalinan dengan seksio sesarea pada a!alnya telah menunjukkan
peningkatan yang cukup tajam. "i merika Serikat, angka ini meningkat secara
bermakna, yaitu #,$% pada tahun 1&'$ menjadi 2$% pada tahun 1&(( dan menjadi
)1% pada tahun 2**&. Survey tentang persentasi seksio sesarea di seluruh
+ndonesia oleh iro Pusat Statistik -PS pada tahun 1&&/ adalah #,) %. 0eskipun
batasan angka seksio sesarea yang tepat masih diperdebatkan, namun O
memberikan batasan $% 3 1$% sebagai angka yang optimum. Secara global pada
akhir akhir ini proporsi persalinan dengan seksio sesarea telah menunjukkan
peningkatan oleh karena alasan3alasan yang kompleks termasuk keinginan dari ibu
sendiri untuk melakukan prosedur ini.)
Prosedur dan teknik dan seksio serarea tidak ada yang baku. Pada setiap pusat
pendidkan di rumah sakit banyak terdapat variasi pada tindakan ini. Setiap ahli
obstetrik mempunyai teknik yang berbeda, hal ini didasarkan dari teori yang
mereka pelajari dan berkembang karena pengalaman yang mereka dapatkanselama operasi. #
8/17/2019 Refrat 2 Man Isi
2/29
2
II. DEFINISI
Seksio sesarea didefinisikan sebagai kelahiran janin melalui sayatan pada dinding
abdomen -laparotomi dan dinding uterus -histerotomi. erdasarkan sejarah, istilah
seksio sesarea berasal dari hukum 4oma!i yang dibentuk pada abad ke3( oleh 5aisar
6uma Pompilus, yang memerintahkan prosedur tersebut untuk dilakukan pada !anita
dalam keadaan sekarat pada beberapa minggu terakhir kehamilan dengan harapan
untuk menyelamatkan sang janin. Selain itu, kata caesarean dibentuk di abad
pertengahan dari bahasa 7atin caedere yang berarti memotong. Secara umum ada dua
macam tipe dari seksio sesarea primer yang berarti bah!a baru dilakukan histerotomi
untuk pertama kalinya dan sekunder yang berarti bah!a pernah dilakukan satu kali
atau lebih insisi uterus sebelumnya. "efinisi ini tidak mencakup pengangkatan janin
dari rongga abdomen pada kasus ruptur uterus atau kehamilan abdominal.$
"alam beberapa kasus, dan yang paling sering adalah perdarahan post partum,
histerektomi abdominal diindikasikan setelah proses melahirkan bayi. 5etika
dilakukan pada saat seksio sesarea, operasi ini disebut histerektomi sesarea.
8ika dilakukan dalam !aktu singkat setelah persalinan disebut histerektomi
postpartum. isterektomi peripartum adalah istilah yang lebih luas yang
mengkombinasikan dua keadaan tersebut.$
III. ANATOMI
A. Anatomi dinding abdomen
"inding abdomen disusun sedemikian rupa sehingga dapat berfungsi untuk
mengatur pergerakan rahim serta memberikan perlindungan isi abdomen dan
alat genitaila !anita. Susunan dinding abdomen antara lain.
1. 5ulit2. 7emak subkutan
Terdiri dari jaringan lemak yang disekat oleh septum sehingga perut
menjadi lebih tegang untuk menahan organ visera, septum jaringan ikat
ini dibentuk oleh dua fasia yang sulit dipisahkan, yaitu9
o jaringan lemak superficial -:ascia camper
8/17/2019 Refrat 2 Man Isi
3/29
3
o lapisan membranosa -fascia Scarpa
). "inding abdomen bagian otot9
a. Otot3otot dinding ventral abdomen9o 0. rectus abdominis
o 0. piramidalis
b. Otot3otot dinding lateral abdomen9
o 0. obli;uus abdominis eksterna
o 0. obli;uus abdoiminis interna
o 0. transverses abdominis
#. :ascia transversalis
$. Peritoneum
0erupakan suatu selaput tipis dan mengkilap yang melapisi dindingkavum abdomen dari sebelah dalam.
Peritoneum dibagi menjadi9
o Peritoneum parietalis
7angsung melekat pada dinding abdomen
o Peritoneum viseralis
0enutupi organ3organ viseralis, peritoneum yang menghubungkan
organ dan dinding abdomen ini disebut mesenterium. ',/
Gambar 1. Dinding depan Abdomen. "ikutip dari urke ++ 8 8./
8/17/2019 Refrat 2 Man Isi
4/29
4
Gambar 2. Sir!"a#i dara$ pada dinding abdomen "ikutip dari urke ++ 8 8./
Gambar %. Potongan me"intang dinding ba&a$ abdomen
"ikutip dari urke ++ 8 8.
/
'. Anatomi Genita"ia Interna
1.
8/17/2019 Refrat 2 Man Isi
5/29
5
8/17/2019 Refrat 2 Man Isi
6/29
6
Gambar (. )a#!"ari#a#i organa geneta"ia interna
"ikutip dari Trenhaile.(
2. Tuba :alopii0erupakan organ berbentuk tubular dengan panjang kira3kira ( cm. Tuba
falopii divaskularisasi dari cabang3cabang arteri dan vena ovarika. Tuba
falopii terdiri dari beberapa bagian yaitu9
a. Pars
8/17/2019 Refrat 2 Man Isi
7/29
7
erbentuk oval, berukuran )>2>1 cm. 7etak ovarium berada di fossa
!aldeyer, yaitu bagian pelvis yang berada pada sudut antara vena iliaka
eksterna dan ureter. =askularisasi ovarium berasal dari arteri dan vena
ovarika dan cabang dari arteri uterina.'
I). INDI*ASI SE*SIO SESA+EA
Persalinan secara seksio sesarea sebenarnya diindikasikan untuk menghindari
kematian ibu dan bayi terutama bila terdapat kontraindikasi selama persalinan
atau bila persalinan pervaginam menghadapi hambatan atau beresiko.&
eberapa indikasi dilakukannya seksio sesarea dapat dilihat pada tabel 1.
7ebih dari ($% operasi ini dilakukan atas empat alasan?ri!ayat seksio sesarea
sebelumnya, distosia, fetal jeopardy, atau presentasi abnormal dari fetus.$
Tabe" 1.
'eberapa india#i #e#io
#e#area
"ikutip dari
@unningham$
). TE*NI* SE*SIO
SESA+EA
A. E,a"!a#i
preoperati-
Materna"
4i!ayat seksio sesarea sebelumnya
5elainan letak plasenta
Permintaan ibu
4i!ayat histerotomi klasik sebelumnya
Tipe skar uterus yang tidak diketahuiUterine incision dehiscence
Full-thickness miomektomi sebelumnya
0assa yang menyebabkan obstruksi traktus genitalia
5anker serviks invasif
4i!ayat trakelektomi sebelumnya
Sirklase permanen
4i!ayat bedah rekonstruksi pelvis sebelumnya
"eformitas pelvis
+nfeksi S= atau +=
Penyakit jantung atau paru
neurisma serebral atau malformasi arteriovenosus
edah intraabdominal bersamaan yang memerlukan patologiSeksio sesarea perimortem
Materna"Feta"
"isproporsi kepala panggul
Persalinan pervaginam yang gagal
Plasenta previa atau solusio plasenta
Feta"
Nonreassuring fetal status
0alpresentasi
0akrosomia
nomali kongenital
"oppler tali pusat abnormalTrombositopenia
4i!ayat rauma kelahiran neonatus sebelumnya
8/17/2019 Refrat 2 Man Isi
8/29
8
"alam kasus operasi yang terencana, penilaian preoperatif meliputi9
1. 4i!ayat lengkap pemeriksaan fisik
2. 4i!ayat penyakit yang lalu serta ri!ayat operasi sebelumnya). 4i!ayat pemakaian obat3obatan serta allergi obat
#. Persetujuan tindakan
$. +ndikasi seksio sesarea'. Pemeriksaan darah lengkap serta persiapan darah di unit pelayanan darah
/. Pada kondisi tertentu konsultasi preoperatif dengan ahli anestesi atau
dengan spesialisasi yang lain perlu juga dipertimbangkan(. endaknya selalu menga!asi pasien dengan resiko tinggi terjadinya
komplikasi anestesi selama periode antenatal.
&. Pada kasus dengan resiko yang sangat tinggi, seperti plasenta previa atau
dicurigai akreta, parameter preoperative yang lain seharusnya juga menjadi
pertimbangan seperti adanya spesialis obstetri dan spesialis anestesi senior
yang mendampingi selama operasi.1*
'. Per#et!/!an Tindaan
Operator bertanggung ja!ab untuk menga!asi dan mencatat persetujuan
tindakan yang diberikan kepada keluarga pasien. +a juga harus menjelaskan
mengapa operasi ini dibutuhkan. 4esiko dan komplikasi juga harus
dikomunikasikan secara jelas. Pentingnya komunikasi yang baik sangat
penting dan harus dicatatkan dalam laporan medis pasien. 1*
0. Per#iapan Pa#ien
Persiapan pasien meliputi91. 0emposisikan pasien dalam posisi miring kiri dengan panggul terapit akan
sangat membantu untuk meminimalisir tekanan pada vena cava inferior.2. 4ambut pubis sebaiknya tidak dicukur dengan pisau cukur karena akan
meningkatkan resiko infeksi melalui kulit yang terluka sebagai tempat
masuknya bakteri.). @hlorhe>idine dan alkohol untuk persiapan kulit. al ini karena
chlorhe>idine3alkohol dihubungkan dengan insiden yang lebih rendah
terhadap luka infeksi dibandingkan dengan pemakaian povidone iodine. 1*
#. Pemberian antibiotik profilaksis. Pada penelitian Aigos B dkk. pada tahun
2*1*, meneliti penggunaan ampisilinCsulbactam, kombinasi antibiotik
-ampisilin, gentamisin, dan metronidaDole, penisilin dan cephalotin
8/17/2019 Refrat 2 Man Isi
9/29
9
dibandingkan dengan antibiotik golongan cephalosporin. asilnya tidak
ada perbedaan bermakna diantara penggunaan antibiotik kombinasi dengan
penggunaan antibiotik tunggal seperti ampisilin atau cephalosporin
generasi pertama. aktu pemberian antibiotik telah diteliti pada penelitian
4@T dan metaanalisis dimana !aktu pemberian terbaik pada 1$ E '* menit
sebelum dilakukan insisi pada kulit dengan hasil penelitian dapat
menurunkan angka kejadian endometritis -#% dibandingkan (,(%, dan
total angka kecacatan yang disebabkan oleh infeksi -/,2% dibandingkan
1#,)%. Pada penelitian ini juga disebutkan tidak terjadinya komplikasi
pada janin dengan pemberian antibiotik sebelum melakukan tindakan
seksio sesarea. 2
D. Prin#ip Pembeda$an
Semua tindakan pembedahan seharusnya dilakukan dengan adekuat dan tidak
berlebihan untuk mendapatkan akses. Penanganan jaringan dengan lembut dan
hati3hati disertai dengan perhatian penuh serta teliti dalam homeostasis
merupakan faktor yang mendasar dan penting dalam segala aspek
pembedahan. Pengetahuan mengenai anatomi jaringan harus cukup baik untuk
menghindari kerusakan jaringan yang tidak diperlukan. 1*
E. In#i#i Dinding Abdomen
Sejumlah insisi abdomen biasa dipakai untuk persalinan perabdominam. 8enis
insisi yang paling sering digunakan di merika Serikat adalah insisi
Pfannenstiel , kemudian yang berikutnya adalah insisi vertikal pada garis
tengah tubuh. 8enis insisi yang lain yang juga dipakai termasuk 0aylard,
@herney, serta low tranverse. Secara umum indikasi insisi abdomen
didasarkan kepada bentuk badan ibu, kondisi klinis, !aktu yang tersedia
untuk melahirkan bayi, serta keterampilan operator. +nsisi vertikal pada garis
tengah tubuh secara umum lebih hemostatik serta lebih sedikit membutuhkan
diseksi, sehingga !aktu yang dibutuhkan mulai dari insisi sampai kelahiran
janin lebih cepat dibandingkan insisi tranversal. 1*
8/17/2019 Refrat 2 Man Isi
10/29
10
1. In#i#i Tran#,er#a"
+nsisi tranversal untuk pembedahan pelvis menjadi sangat menarik oleh
karena menghasilkan hasil yang terbaik secara kosmetik. Sebagai tambahan
insisi transversal )* kali lebih kuat daripada insisi pada garis tengah tubuh
serta kurangnya nyeri sebagai hasil dari kurangnya pengaruh pergerakan
respirasi terhadap luka insisi. 7uka yang terbuka lebih banyak terjadi pada
insisi vertikal. "ari literatur juga menduga bah!a luka eviserasi tiga
sampai lima kali lebih banyak dan angka kejadian hernia dua sampai tiga
kali ketika insisi vertical yang dipakai jika dibandingkan dengan insisi
transversal. +nsisi transversal sendiri mempunyai kekurangan, diantaranya
adalah !aktu yang dibutuhkan lebih lama serta relatif lebih banak
menimbulkan perdarahan. 5adang3kadang pemisahan lapisan 3lapisan
fascia dan otot akan menghasilkan ruangan potensial untuk pembentukan
formasi hematom dan seroma sesudahnya. 1*
8/17/2019 Refrat 2 Man Isi
11/29
11
Gambar . Tempat in#i#i pada dinding depan abdomen
"ikutip dari Trenhaile (
.
a. In#i#i Pfannenstiel
+nsisi pfannenstiel dikenal sebagai insisi transversal yang membentuk
kurva yang menyerupai huruf Fterna atau interna, maka dapat mencederai
nervus iliohipogastrikus atau nervus ilioinguinal sehingga dapat
menyebabkan timbulnya neuroma./
8/17/2019 Refrat 2 Man Isi
12/29
12
Gambar . In#i#i Pfannenstiel
"ikutip dari Trenhaile (
b. In#i#i 3oe"0o$en
Pada teknik insisi 8oel3@ohen dibuat sayatan lurus tranversal pada kulit
) cm diba!ah garis khayal yang menghubungkan sias kiri dan kanan
atau G 2 E ) cm diatas sayatan pfannenstiel . 5emudian jaringan subkutan
diinsisi sepanjang ) cm secara transversal. :ascia diinsisi secara
transversal pada midline dan kemudian dilebarkan secara tumpul dengan
jari. 0uskulus rektus dipisahkan secara tumpul dengan ditarik ke lateral
dengan menggunakan jari3jari tangan dan kemudian peritoneum diinsisi
secara horiDontal. +nsisi secara horiDontal inilah yang membedakan insisi
Pfannenstiel dengan insisi 8oel3@ohen./
8/17/2019 Refrat 2 Man Isi
13/29
13
c. In#i#i Ma4"ard
+nsisi melintang kulit )3( cm diatas simfisis pubis dan diperdalam
sampai fascia rectus -seperti pada pfannenstiel . +dentifikasi fascia
rectus, dijepit dibuka secara tajam bilateral. Perbedaan dengan
pfannenstiel adalah m. rectus abdominalis tidak perlu dipisahkan dari
fascia rectus. +dentifikasi arteria epigastrica inferior, sisihkan dari
jaringan ikat sepanjang tepi lateral m. rectus, identifikasi dengan palpasi
dan pemisahan secara tumpul , Setelah identifikasi, ikat secara ganda
dan potong. 5emudian dilakukan transeksi m.rectus abdominalis. ila
perlu elevasi masing3masing m.rectus abdominalis untuk memudahkantranseksi dan melindungi jaringan diba!ah otot. Setelah transeksi, m.
rectus disisihkan ke kranial dan kaudal dan peritoneum dibuka secara
tranversal -seperti insisi pada kulit dengan teknik yang sama./
Gambar 5. In#i#i Ma4"ard
"ikutip dari Trenhaile (
8/17/2019 Refrat 2 Man Isi
14/29
14
d. In#i#i 0$erne4+nsisi kulit sampai fascia musculus rectus dilakukan dengan cara yang
sama dengan insisi Pfannenstiel atau insisi 8oel3@ohen. :ascia m.rectus
dijepit di garis tengah kemudian dilakukan insisi tranversal. Potongan
inferior fascia m.rectus dijepit dengan kocher clamps di elevasi dan
dibebaskan dari m.rectus abdominalis dan m. pyramidalis secara tumpul
dan tajam ke arah simfisis pubis sehingga apponeurosis m. rectus dan m.
pyramidalis dapat di identifikasi. Tendon kemudian diinsisi secara tajam
untuk membebaskan otot dari origo pada simfisis pubis. 0. rectus
abdominalis mengalami rektraksi ke superior. :ascia tranversalis serta peritoneum dibuka dengan cara yang sama. Penutupan luka9 tendon m.
rectus abdominalis dan m. pyramidalis didekatkan dengan jahitan
terputus permanen. ila pada insisi Pfannenstiel bidang pembedahan
kurang luas dapat dilakukan perubahan ke arah insisi @herney tanpa
menggangu integritas muskulus di garis tengah./
Gambar 6. In#i#i 0$erne4
8/17/2019 Refrat 2 Man Isi
15/29
15
"ikutip dari Trenhaile (
e. In#i#i *!#tner
+nsisi horiDontal dilakukan ditempat yang sama dengan insisi
pfannenstiel , namun bedanya lapisan kulit dan lemak subkutan
disisihkan ke arah atas dan ba!ah sehingga lapangan yang didapatkan
cukup luas.
+nsisi fasia3muskulus rektus dilakukan secara vertikal pada linea alba.
Setelah muskulus rektus disisihkan ke lateral peritoneum diinsisi pada
midline./
Gambar 7. In#i#i *!#tner "ikutip dari Trenhaile (
2. In#i#i )ertia" 8in#i#i mediana9
8/17/2019 Refrat 2 Man Isi
16/29
16
+nsisi antara simfisis pubis dan umbilicus pada garis tengah atau di linea
alba. Haris tengah atau linea alba tidak terlalu banyak pembuluh darahnya,
sehing perdarahan relative sedikit, terutama subkutan. Perdarahan yang
terjadi sebaiknya dihentikan dengan koagulasi atau diikat dengan catgut.
Setelah tampak fasia, fasia dapat diinsisi dengan gunting dengan gunting
atau dengan pisau operasi sampai panjangnya sesuai dengan besar insisi
yang diinginkan. 5edua muskulus rektus abdominis dipidahkan sampai
tampak gabungan antara aponeurosis rektus posterior dan lemak subkutan
serta peritoneum.11
Peritoneum diangkat dengan pinset kanan dan kiri, garis tengah dibula
dengan gunting atau pisau operasi. 0asuknya udara menimbulkan kolaps
usus, memudahkan untuk memperluas panjang insisi peritoneum.
Perhatikan fundus vesika urinaria karena ada kemungkinan tertarik keatas
sehingga mudah terjadi trauma guntingan dan menimbulkan fistula
melebarkan insisi kearah sternum dilakukan dengan cara yang sama.
Perhatikan pula pembuluh darah peritoneum yang dihentikan dengan ligasi
atau termokauter. +nsisi mediana tidak banyak memotong pembuluh darah,
serat saraf dan otot sehingga tidak akan banyak menimbulkan
komplikasi.11,12
8/17/2019 Refrat 2 Man Isi
17/29
17
Gambar 1:. In#i#i Mediana
"ikutip dari Trenhaile (
anyak dilakukan penelitian tentang jenis insisi pada dinding
abdomen, secara umum, insisi transversal lebih dianjurkan, dengan
alasan dapat berkurangnya nyeri operasi dan unsur kosmetik
dibandingkan insisi vertikal.
+nsisi Pfannensteil ataupun transversal pada 2 jari di atas
simfisis, insisi Joel-Cohen, dan teknik lain yang merupakan variasi dari
Joel-Cohen, yaitu isgav !adach, adalah insisi yang dianjurkan.
Telah banyak penelitian yang membandingkan ketiga teknik ini
berdasarkan keuntungan dan kerugiannya. "idapatkan beberapa
penelitian yang membandingkan antara teknik Joel-Cohen dan
Pfannenstiel . "ari penelitian3 penelitian tersebut didapatkan beberapa
poin penting diantaranya yaitu "ari lima penelitian, didapatkan
8/17/2019 Refrat 2 Man Isi
18/29
18
perdarahan yang lebih sedikit pada #(1 !anita yang dilakukan
seksio sesarea dengan teknik 8oel3 @ohenI dengan menggunakan
teknik Joel-Cohen, didapatkan !aktu operasi yang lebih singkatI tidak
didapatkan perbedaan angka kejadian infeksi antara teknik Joel-
Cohen dan Pfannenstiel I didapatkan angka kejadian hematom yang
lebih tinggi pada luka operasi dengan teknik Joel-CohenI tidak
didapatkan perbedaan !aktu pada gerakan peristaltik usus, dan
mobilisasi pasienI didapatkan angka kejadian demam yang lebih
sedikit pada pasien pasca operasi dengan teknik Joel-Cohen
dibandingkan dengan Pfannenstiel" didapatkan nyeri post operasiyang lebih sedikit pada pasien yang dioperasi dengan teknik Joel-
Cohen. Pada penelitian ofmeyr H8 tahun 2**( menemukan bah!a
teknik Joel-Cohen mengurangi !aktu operasi, kehilangan darah dan
penggunaan analgesik.2$
Teknik dalam membuka subkutis belum dilakukan penelitian
khusus, namun kebanyakan operator menggunakan scalpel
seminimal mungkin, dimana mereka melakukan insisi pada subkutis
pada bagian medial, dan melakukan perluasan insisi secara tumpul
untuk menghindari perdarahan yang tidak perlu.
Penelitian mengenai insisi pada fasia belum banyak dilakukan,
Pada penelitian yang dilakukan oleh 5adir 4 tahun 2**'. "iseksi
fascia pada otot rektus telah diteliti pada penelitian kecil yang
melibatkan 12* orang, tidak dilakukannya diseksi pada fasia rektus
bagian inferior pada seksio sesarea berhubungan secara signifikan
menurunkan nyeri pascaoperasi dan juga menurunkan kehilangan
hemoglobin pada pemeriksaan pascaoerasi. Para ahli
merekomendasikan insisi transversal dengan scalpel pada bagian
medial dan diperluas secara tajam dengan menggunakan gunting. da
juga yang merekomendasikan perluasan insisi pada fascia
8/17/2019 Refrat 2 Man Isi
19/29
19
diperluas secara tumpul dengan menggunakan jari tangan, seperti pada
teknik seksio sesarea menurut 0isgav37adach. eberapa klinisi ada
juga yang menganjurkan, apapun jenis insisi pada kulit, namun
insisi pada fasia sebaiknya dilakukan secara vertikal pada garis tengah
fasia, tepat pada rectus sheath, dan diperluas secara tajam dengan
menggunakan gunting.2$
Telah didapatkan tiga penelitian yang membahas tentang
pemotongan otot rektus dalam membuka dinding abdomen yang
melibatkan )1) !anita. 0ereka terpilih secara acak untuk
dilakukannya insisi otot baik insisi 0aylard atau @herney dengan
Pfannenstiel.1&
"ari hasil penelitian tidak didapatkan perbedaan dalam
morbiditas pascaoperasi, kesulitan dalam melahirkan janin, komplikasi
pascaoperasi, dan skor nyeri pascaoperasi. Satu penelitian
menunjukkan hasil bah!a kekuatan otot abdomen yang dilakukan
insisi, dibandingkan yang tidak dilakukan insisi, memiliki kekuatan
yang sama. 6amun para klinisi tidak menganjurkan untuk dilakukan
insisi pada otot rectus jika tidak ada indikasi yang mendesak.1&
0embuka peritoneum juga tidak dilakukan penelitian secara khusus,
0impi buruk bagi ahli obstetri pada ssat membuka peritoneum adalah
terpotongnya #ladder atau usus pada saat ini. Peritoneum biasanya
dibuka secara hati3hati secara tajam atau tumpul, dan diperluas secara
tumpul, jauh di atas bladder, sehingga dapat mencegah cedera pada
organ tersebut. Sekarang, telah banyak penelitian yang dilakukan untuk
mengetahui kerugian dan keuntungan dari pembuatan #ladder flap,
maka hal ini sudah mulai ditinggalkan. oglagsch!andtner dan ka!an3
ka!an dalam penelitiannya terhadap 1*2 !anita membandingkan
membuat #ladder flap dengan insisi langsung 1 cm di atas lekukan
8/17/2019 Refrat 2 Man Isi
20/29
20
#ladder. "ari hasil penelitiannya didapatkan bah!a pembuatan
#ladder flap berhubungan dengan !aktu insisi yang lebih lama untuk
melahirkan bayi -P J .**1, durasi operasi yang lebih lama -P K .**#,
dan penurunan hemoglobin yang cukup signifikan -1 vs *,$gCd7,
PK**&. Pembuatan #ladder flap juga berhubungan dengan
mikrohematuria pascaoperasi -#/% vs 21%I P J .*1 dan kebutuhan
obat analgetik yang lebih banyak -$$% vs 2'%I P K .**' pada dua
hari pascaoperasi. 6amun sayangnya belum dilakukan peneltian
spesifik mengenai efek jangka panjang dari pembuatan #ladder flap ini
-misalnya perlengketan, fungsi #ladder , dan fertilitas. "ari hasil ini,
maka lebih direkomendasikan untuk tidak membuat #ladder flap
sebelum melakukan insisi pada uterus. 2*32)B
F. In#i#i Uter!#
Sampai sekarang insisi pada uterus yang sangat dianjurkan adalah insisi
transversal. elum ada penelitian terbaru yang mengkhususkan tentang insisi
pada uterus. "ikenal beberapa jenis insisi pada uterus. 0asing3masing jenis
ini memiliki keuntungan dan kerugian tersendiri9
1. !ow transverse incision9 insisi yang paling sering digunakan, memiliki
beberapa keuntungan, diantaranya adalah risiko untuk mencederai arteri
uterina jauh lebih sedikit, dan operator memiliki akses yang lebih luas
dalam melahirkan janin.12,1)
2. J incision9 jarang digunakan, dengan insisi ini operator memiliki akses
yang lebih leluasa dalam melahirkan janin, terutama pada janin dengan
letak lintang. 5elemahannya adalah penyembuhan miometrium pada insisi
ini kurang baik, sehingga jarang digunakan, dan juga besarnya risiko bagi
janin untuk terluka akibat terkena insisi scalpel .1),1#
). $ incision9 +nsisi ini biasanya merupakan insisi yang bersifat darurat,
bera!al dari low transverse incision, namun kemudian operator menemui
kendala dalam melahirkan bayi -letak lintang, presentasi bokong, anak
8/17/2019 Refrat 2 Man Isi
21/29
21
kembar sehingga dilakukan insisi ini. 5elemahannya adalah insisi ini
memiliki tingkat penyembuhan yang paling buruk setelah classic
incision.1),1#
#. !ow vertical incision9 insisi ini, meskipun memiliki tingkat kesembuhan
yang lebih baik dibandingkan insisi klasik, namun tidak banyak digunakan
karena risiko untuk meluas sampai ke #ladder cukup tinggi. 1),1#
$. %ou#le J atau &$rap door' incision9 ini adalah alternatif Finsisi
daruratLyang lebih dianjurkan jika operator menemui kesulitan dalam
melahirkan janin dengan low vertical incision. +nsisi ini dianggap lebih
aman daripada T incision pada kasus persalinan pervaginam pada bekas
S@. 6amun kelemahan insisi ini adalah besarnya risiko bagi janin untuk
terluka akibat terkena insisi scalpel .1#
'. Classic incision9 +nsisi ini adalah inisi yang memberikan operator ruang
yang lebih leluasa dalam melahirkan janin. 6amun memiliki banyak
kelemahan, seperti perdarahan intraoperatif yang lebih banyak, durasi
operasi yang lebih lama, risiko ruptur uteri yang tinggi. +nsisi ini
dianjurkan jika ibu tidak berencana memiliki anak lagi.12, 1),1#
Gambar 11. Ma;amma;am in#i#i pada !ter!# "ikutip dari OMHrady1)
8/17/2019 Refrat 2 Man Isi
22/29
22
ameed dan ka!an3ka!an -2**2 dalam penelitiannya yang
membandingkan insisi transversal pada segmen ba!ah rahim -S4
secara semilunar yang diperluas secara tumpul dan insisi transversal
sepanjang ) cm yang juga diperluas secara tumpul mendapatkan hasil
bah!a insisi transversal sepanjang ) cm yang diperluas secara tumpul
berhubungan dengan perdarahan intraoperatif yang lebih sedikit, dan
penyembuhan uterus yang lebih sempurna.1$
Selain jenis insisi, teknik meluaskan insisi juga diyakini sangat
berpengaruh terhadap luaran pasien pascaoperasi. eberapa penelitian
telah menyimpulkan bah!a perluasan -e(pansion insisi pada uteruslebih dianjurkan untuk dilakukan secara tumpul -dengan jari daripada
secara tajam -dengan scalpel ataupun gunting. Perluasan insisi S4
secara tumpul dengan menggunakan jari telah terbukti mengurangi risiko
perdarahan, perluasan sampai ke arteri uterina, menghemat !aktu
operasi, dan menghindari cedera pada janin.1'31(
Penelitian lebih lanjut dilakukan oleh @romi dan ka!an3ka!an -2**(
tentang perluasan insisi secara tumpul ini. +a membandingkan dua teknik
perluasan insisi secara tumpul pada insisi transversal pada S4, yaitu
perluasan dengan jari telunjuk yang diarahkan ke lateral3lateral dengan
perluasan insisi dengan jari telunjuk yang diarahkan ke arah cephalad-
caudal . Perluasan insisi ke arah cephalad-caudal ini memiliki beberapa
kelebihan, diantaranya adalah mencegah perluasan ke arteri uterina yang
sering terjadi pada perluasan ke lateral3lateral, dan memperkecil
kemungkinan trauma, dengan menarik miometrium ke cephalad-caudad ,
insisi akan meluas sesuai dengan alur lapisan otot miometrium yang
sirkuler.1'
"ari hasil penelitiannya didapatkan bah!a dengan melakukan perluasan
insisi secara tumpul ke arah cephalad-caudal , risiko untuk terjadinya
perluasan insisi sampai ke arteriuterina dapat diperkecil -/,#% vs ),/%,
8/17/2019 Refrat 2 Man Isi
23/29
23
P K .*), dan perdarahan intraoperatiflebih sedikit -2,*% vs *,2%, P K .
*#.1'
Gambar . Per"!a#an in#i#i !ter!#. A. Per"!a#an in#i#i #e;ara t!mp!"
dengan /ari te"!n/! 4ang diara$an e "atera""atera". '.
Per"!a#an in#i#i #e;ara t!mp!" dengan /ari te"!n/! 4ang
diara$an e cephalad-caudad . "ikutip dari @romi1'
G. Teni Me"a$iran 3anin dan P"a#enta
Teknik melahirkan janin sangat berpengaruh dengan luaran janin pada saat
lahir. Pada presentasi kepala,
8/17/2019 Refrat 2 Man Isi
24/29
24
8/17/2019 Refrat 2 Man Isi
25/29
25
lapis setelah tiga bulan pascaoperasi dengan pemeriksaan histerografi
dibandingkan dengan teknik penjahitan uterus dengan dua lapis.22
Teknik penjahitan secara jelujur dapat menghemat durasi operasi dan
mengurangi perdarahan intraoperatif dibandingkan dengan penjahitan
secaraterputus. Penjahitan secara jelujur dibandingkan dengan penjahitan
jelujur terkunci -continous locking suture, dapat menghemat !aktu operasi
dan perdarahan. Tidak didapatkan perbedaan yang bermakna pada angka
kejadian dehisensi uterus.22
@olin -2**& dan ka!an3ka!an mendapatkan hasil dari penelitiannya bah!a
mengeluarkan uterus dari cavum abdomen pada saat penjahitan dengan
tujuan untuk mempermudah dalam mengidentifikasi luka pada uterus
memiliki hubungan yang signifikan dengan angka kejadian komplikasi
pascaoperasi, yaitu muntah dan nyeri.2)
+rigasi intra abdominal dengan cairan garam fisiologis sebanyak $**31***ml
sebelum penutupan abdomen sebaiknya tidak dilakukan secara rutin karena
tidak memberikan perbedaan yang signifikan pada jumlah perdarahan,
komplikasi intrapartum, perlengketan, lama pera!atan dan kejadian infeksi
paska operasi.22
I. Pen!t!pan Dinding Abdomen
Penjahitan Peritoneum
0anfaat penutupan peritoneum telah diteliti di berbagai negara, dan
didapatkan sembilan penelitian yang valid yang melibatkan 1(11 !anita.
eberapa dari penelitian ini mengevaluasi baik penutupan peritoneum
parietal ataupun visceral secara satu persatu. 0eskipun beberapa penelitian
lainnya meneliti penutupan keduanya.22
erghella -2**$ mendapatkan bah!a peritoneum yang tidak dijahit
berhubungan dengan pengurangan durasi operasi, baik itu lapisan parietal
ataupun visceral. Pada peritoneum yang kedua lapisannya tidak
dijahit,didapatkan pengurangan durasi operasi sampai /,)) menit -3(,#) vs
3',2#."idapatkan angka nyeri dan demam pascaoperasi yang menurun
8/17/2019 Refrat 2 Man Isi
26/29
26
secara signifikan dan juga !aktu ra!at inap pada pasien yang tidak
dilakukan penjahitan peritoneum. Selain itu juga didapatkan kecenderungan
kebutuhan obat3obat analgesik dan angka kejadian infeksi yang lebih sedikit
pada pasien yang tidak dilakukan penjahitan peritoneum. Pada follow up
jangka panjang, setelah tujuh tahun menunjukkan tidak ada perbedaan pada
rasa nyeri, fertilitas, keluhan miksi, dan perlengketan. Studi observasional
membuktikan bah!a peritoneum akan meregenerasi dalam !aktu $ sampai '
hari.22
Tulandi -2**& dalam penelitiannya tidak mendapatkan hubungan yang
bermakna antara angka kejadian perlengketan yang ditemukan pada !anitayang memiliki ri!ayat seksio sesarea yang lapisan peritoneumnya tidak
dilakukan penjahitan.2)
Penjahitan Otot
Penelitian yang menunjukkan keuntungan penjahitan otot rectus abdominis
belum ditemui sampai saat ini. Para ahli meyakini bah!a otot tersebut
akanFmenemukan jalan sendiriL untuk menyatu, selain itu dengan menjahit
otot tersebut akan menambah nyeri pascaoperasi yang tidak perlu pada saat
pasien akan belajar mobilisasi.2#
Penjahitan Fasia
elum ada penelitian khusus tentang hubungan teknik penjahitan fasia dan
hubungannya terhadap outcome pascaoperasi. 6amun para ahli lebih
menganjurkan penjahitan secara jelujur. Teknik penjahitan secara jelujur
terkunci yang lebih bertujuan untuk hemostasis tidak direkomendasikan
dengan alasan tidak adanya vaskularisasi pada fasia.2#
Penjahitan Subkutis
Penelitian yang membandingkan penjahitan pada lapisan subkutis telah
banyak dilakukan. @helmo! dan ka!an3ka!an -2**# mendapatkan angka
kejadian infeksi luka operasi lebih sedikit pada kelompok !anita yang
dijahit pada lapisan subkutis -29&1. 5etebalan lapisan subkutis adalah faktor
yang harus diperhatikan. "ari berbagai penelitian, didapatkan hasil bah!a
pada lapisan subkutis dengan tebal J 2 cm tidak didapatkan perbedaan pada
8/17/2019 Refrat 2 Man Isi
27/29
27
angka kejadian infeksi pada kelompok yang dijahit dan tidak dijahit,
sehingga penjahitan pada lapisan subkutis dengan tebal J 2 cm tidak
dianjurkan untuk menjadi sebuah kegiatan yang rutin.2#
@helmo! dan ka!an3ka!an -2**$ dalam penelitiannya juga mendapatkan
angka kejadian infeksi lebih sedikit pada !anita dengan ketebalan subkutis J
2 cm yang tidak dijahit. Penjahitan subkutis dengan teknik jelujur lebih
menguntungkan dalam hal !aktu. "idapatkan perbedaan dalam durasi
operasi sampai #,( menit antara penjahitan lapisan subkutis yangdijahit
secara jelujur dan yang dijahit secara terputus. 0eskipun tidak didapatkan
perbedaan yang bermakna pada angka kejadian infeksi dengan teknik penjahitan. Pada subkutis dengan ketebalan N 2 cm, penjahitan subkutis
adalah hal yang dianjurkan. 2#
Pen!t!pan *!"it
Penutupan kulit dengan menggunakan penjahitan subkutikuler atau dengan
staples juga telah dibandingkan dalam beberapa penelitian. :rishman dalam
penelitiannya pada $* !anita yang dilakukan seksio sesarea dengan insisi
Pfannenstiel) ia membandingkan kedua teknik penutupan kulit ini.2#
Pada kulit yang ditutup dengan staples, didapatkan penurunan durasi operasi
yang bermakna -J1 vs 1* menit, P J .**1, namun dengan peningkatan
konsumsi pil analgesik selama ' minggu pascaoperasi. Secara umum dari
literatur didapatkan bah!a penutupan kulit dengan penjahitan subkutikuler
berhubungan dengan nyeri pascaoperasi yang lebih sedikit dan tampilan
kosmetik yang lebih baik.2#
8/17/2019 Refrat 2 Man Isi
28/29
28
+U3U*AN
1. udic +, ujold B, :atusic A, Skokic :, 7atifagic , 5apidDic 0, :atusic 8. The misgav3ladachmethod of cesarean section9 a step for!ard in operative techni;ue in obstetrics. rch gynecol
obstet. a, Sagung seto 2*11I ''E/).
/. urke ++ 8 8, Hallup " H, @hapter 1# +ncisions for Hynecologic Surgery Te lindeMs operative
gynecology, lippincot illiam !ilkins 2**( 1*th
edition, 2**(.(. Trenhaile T, 0eeks H 4, Principle of abdominal !all incisions,
8/17/2019 Refrat 2 Man Isi
29/29
29
12. HiDDo S, ndrisani , 6oventa 0, Hangi S", uaranta 0, @osmi B, "Mantona ", et all. @aesareansetion9 could different transverse abdominal incision techni;ues influence postpartum pain and
subse;uent ;uality of lifeR systematic revie!.6or!ay9 8 Pone. 2*1$.1*-2
1). OMHrady 8P, Himovsky 07, ayer3A!irello 7, Hiordano 5. Operative Obstetrics )rdBd. 6e! Qork9 @ambridge
Recommended