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remy.klein@ch-marchant.fr
Antipsychotiques atypiques
01/04/10
R Kleinremy.klein@ch-marchant.fr
Plan
Conflits d’intérêts
Généralités
Évaluation des bénéfices
Évaluation des risques
Quand les prescrire ?
Comment les prescrire ?
Conflits d’intérêt
Aucun
Plan
Conflits d’intérêts
Généralités
Évaluation des bénéfices
Évaluation des risques
Quand les prescrire ?
Comment les prescrire ?
Définition de l'atypicité
Clinique ++++
« Moins d’effets extra-pyramidaux aux
posologies thérapeutiques »
France: 5 molécules, monde: plus de 10
Plan
Conflits d’intérêts
Généralités
Évaluation des bénéfices
Évaluation des risques
Quand les prescrire ?
Comment les prescrire ?
( 1)Guideline watch SCZ, APA 2009
Données de la littérature
Méta-analyses indépendantes
Cochrane (2009 et 2010)
Davis 2003, Leucht 2009
Études comparatives de forte puissance (1)
(CATIE, CUtLASS, SOHO, EUFEST, CAFE )
Leucht, Lancet 2009
APA vs APC : intensité symptomatique
Bénéfices symptomatiques
Bénéfices symptomatiques légers à modérés
Symptomatologie positive et négative
Aripiprazole ?
Mais...
Comparateur = haldol +++
Traduction en terme de rechute, qualité de vie et
mortalité ?
Modification de traitement ?
Étude Design Critère de jugement
Résultats
CATIE 18 moisRCT, inclusion largeAPA, perphenazine
Modification traitement
OLZ > autres APA Perphenazine= APA
EUFEST 1 anRCT, OuvertAPA, Haldol
Modification traitement
Haldol < APA
SOHO 3 ansObservationnelleN > 1 000
OLZ>RISP>haldol
Traduction en terme de qualité de vie ?
Leucht et coll, Lancet 2009
Traduction en terme de qualité de vie ?
(1) Agilar, Psychopharmacol Bull, 2007 (2) Tiihonen, Lancet, 2009
Traduction en terme de mortalité ?
Clozapine: réduction démontrée suicides (1)
Etude FIN-11(2)
Prospective sur 11 ans, population Finlandaise
AP diminuent mortalité
Pas de gain avec APA versus APC
Exception de la clozapine
Que retenir ?
Bénéfices des APA vs APS
Symptômes : bénéfices certains mais modérés
Hétérogénéité
Qualité de vie et mortalité : clozapine
Des zones d'ombres
Pas de comparaison avec NAP
Plan
Conflits d’intérêts
Généralités
Évaluation des bénéfices
Évaluation des risques
Quand les prescrire ?
Comment les prescrire ?
Leucht et coll, Lancet 2009
Effets secondaires neurologiques
Leucht et coll, Lancet 2009
Effets secondaires métaboliques
Leucht et coll, Lancet 2009
Sédation
Leucht et coll, Lancet 2009
Effets secondaires endocriniens
Meta-analyse Leucht (sous presse)
Haloperidol = Risperidone+
-
Amisulpride
Aripiprazole = Clozapine
Olanzapine
Martin, European Journal of Psychiatry, 2006
Traduction en arrêt de traitement ?
Que retenir ?
Prolactine EPS Poids Sédation
Solian* ++ +++ + +
Risperdal* +++ +++ ++ +
Zyprexa*Leponex*
+(+) +
+ -
++++ ++++
+(+) ++
Abilify* + + +/- -
Plan
Conflits d’intérêts
Généralités
Évaluation des bénéfices
Évaluation des risques
Quand les prescrire ?
Comment les prescrire ?
www.dshs.state.tx.us/mhprograms/pdf/TIMASCZAlgoAlgorithm.pdf
TIMA ?
Plan
Conflits d’intérêts
Généralités
Évaluation des bénéfices
Évaluation des risques
Quand les prescrire ?
Comment les prescrire ?
Critères de choix
1. Préférence patient et réponse ant.
2. Profil d’effet secondaire +++
4. Problèmes d’observance (retard)
5. Résistance, suicide, longue durée
(clozapine)
Davis, Archives of General Psychiatry 2003
Posologie (1/2)?
(1) Davis 2003 (Arch. Gen. Psychiatry)
Posologies (2/2) ?
Poso. min-max (mg)
Poso optimale (1)
(mg)
Olz 5-20 15
Risp 4-8 (16 max) 4-6
Ami 400-800 (1200 max)
400-600
Arip 15-30 10-15
Quand changer ?
• 70 % des effets se développent dans les deux premières semaines
• Diminution de la vitesse d’amélioration pendant les deux semaines suivantes
• Puis pente très faible pendant deux mois
Maudsley Prescribing Guideline 2010
Comment changer ?
1. Relais « bout à bout »
Éviter si passage APC vers APA
Éviter si médicament initial très anticholinergique
2. Chevauchement de prescription « croisement
de dose »
3. Chevauchement « dose pleine »
Comment et quand arrêter ?• Traitement à vie ?
– Arrêt après 1 à 2 ans: > 90% rechutent à 2 ans
– Retrouvé après 5 ans sans symptôme
• Risque de rechute proportionnel à la dose
• Si arrêt, doit se faire progressivement +++ (3
à 6 mois)
(1) Maudsley Prescribing Guideline 2010
Bilan - surveillance
Avant Poids, BMI, périmètre abdominal, TA ECG Bilan métabolique
Puis… (1)
Poids tous les mois pendant 3 mois puis trimestriel
Bilan biologique métabolique 3 mois puis annuel (risque modéré) Tous les 3 mois pendant un an puis annuel (risque fort)
Conclusions
Classe non homogène : connaître 3 produits
Bénéfices thérapeutiques modestes
Intérêt +++: réduction des SEP
Léger bénéfice clinique
Surveiller métabolisme
AntiPsychotiques Conventionnels
Guide de prescription
Posologie APC ?
• En dessous du seuil des ESP
• Atteindre seuil puis diminuer
• Pas d’efficacité supérieure des
« mégadoses »
Traitement retard ?1. Introduction du médicament per os
2. Évaluation de la poso. nécessaire (1 à 2 sem.)
3. Conversion en posologie IM (cf vidal)
4. Injection avec fréquence minimale
5. Poursuivre le traitement per os Pas de protocole de décroissance validé Un mois en décroissance progressive ?
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