Renal Osteodistrofi Tedavisinde Paratiroidektomi … Yakupoglu.pdf1988-1997 ve 1998-2007 yılları...

Renal Osteodistrofi Tedavisinde Paratiroidektomi ve Deneyimler

Dr. Ülkem YakupoğluAcıbadem Üniversitesi Tıp Fakültesi

Paratiroidektomi ve Deneyimler

Sekonder Hiperparatiroidi

Renal Osteodistrofi

Kronik Böbrek Hastalığı-Mineral ve Kemik Bozukluğu KBH-MKB (CKD-MBD)

KBH-MKB

Tüm gelişmelere rağmen halen Tüm gelişmelere rağmen halen paratiroidektomi yapılması gereken hastalar var.

� Paratiroidektomi prevalansı diyaliz tedavi süresi ile ilişkili� 10-15 yılda %9.2

� 16-20 yılda %20.8

� 20 yılın üstünde %40� Kadınlarda yüksek, yaşlı ve diyabetlilerde düşük� Periton diyalizinde hemodiyalize oranla daha yüksek, transplant sonrası azalıyor

de Francisco A, KI 61: 161-166, 2002Jofre R, KI 63: 97-100, 2003

Amerika Birleşik Devletleri

40

Ora

n (

10

00

Ha

sta

Yıl

ı b

aşı

na

)

-

1992 19961994 1998 2000 2002

30

20

10

0

Ora

n (

10

00

Ha

sta

Yıl

ı b

aşı

na

)

Diyaliz süresi:

5–9.9 yıl10–14.9 yıl

≥ 15 yıl

Foley RN, JASN 16: 210-218, 2005

1988-1997 ve 1998-2007 yılları iki ayrı dönem olarak incelendiğinde hasta sayıları, klinik ve laboratuar özellikleri açısından fark yok, ancak daha az hasta reoperasyona ihtiyaç duyuyor.

� Paratiroid hiperplazisi tipleri� Difüz

� Nodüler▪ Enkapsülasyon▪ Enkapsülasyon

▪ Monoklonal proliferasyon

� Direnç mekanizması� Düşük vitamin D reseptör düzeyi

� Düşük kalsiyum sensör reseptör düzeyi

Fukuda N, J Clin Invest 92: 1436-1443, 1993Gogusev J, KI 51: 328-336, 1997

� Paratiroid bezinin en az 1 tanesi� >0.5 cm3

� >500 mg

� >1 cm çap� >1 cm çap� Diyaliz süresi uzadıkça

� Paratiroid bezleri büyür

� Hiperplastik bezde %75 monoklonal büyüme artar ve nodül oluşur

Tominaga Y, Semin Surg Oncol 13: 78-86, 1997Fukagawa M, Nephron 68: 221-228, 1994Arnold A, J Clin Invest 95: 2047-2053, 1995

Medikal tedaviye dirençli ağır hiperparatiroidizm (PTH >1000 pg/mL) kliniğine eşlik eden:

• hiperkalsemi

Fraser WD, Lancet 374:145-158, 2009Shen WT, Surgery 146:296-299, 2009

•

• kemik ağrıları

• ağır hiperparatiroid kemik hastalığı

• metastatik kalsifikasyonlar

• dirençli pruritus

• başka türlü açıklanamayan semptomatik miyopati

Pitt S, Surg Clin N Am 89: 1227-1239, 2009

� Doğrudan enjeksiyon tedavisi� Etanol

� KalsitriolCerrahi paratiroidektomi� Cerrahi paratiroidektomi� Subtotal paratiroidektomi

� Total paratiroidektomi ve paratiroid ototransplantasyonu

� Total paratiroidektomi

de Francisco A, KI 61: 161-166, 2002Shen WT, Surgery 146:296-299, 2009Fraser WD, Lancet 374:145-158, 2009

� Paratiroidektomi tiplerine göre klinik izlem� Subtotal paratiroidektomi ve total paratiroidektomi ve ön kola paratiroid ototransplantasyonu

Cerrahi Paratiroidektomi

ototransplantasyonu▪ 1/3 hastada başarılı, 2/3 hastada rekürren hastalık veya hipoparatiroidizm

� Total paratiroidektomi▪ Artmış adinamik kemik hastalığı?

▪ Vasküler kalsifikasyonlar

de Francisco A, KI 61: 161-166, 2002Shen WT, Surgery 146:296-299, 2009Heaf H, Nephron 88:97-106, 2001

Cerrahi Paratiroidektomi

Total paratiroidektomi ve ön kola paratiroid ototransplantasyonu

Pitt S, Surg Clin N Am 89: 1227-1239, 2009

� Subtotal paratiroidektomi� Gagne: 12 hasta, 90 ay izlem, 8’ inde rekürrens, PTH>500 ng/ml

� Total paratiroidektomi ve ön kola paratiroid ototransplantasyonu

Higgins: 34 hasta, 6 yıl izlem, %80 hastada rekürrens

Cerrahi Paratiroidektomi

� Higgins: 34 hasta, 6 yıl izlem, %80 hastada rekürrens

� Tominaga: 1053 hasta, 7 yıl izlem, özenli cerrahi teknik

▪ Persistan hipoparatiroidizm % 4 hastada

▪ Rekürrens▪ 3. yılda %10

▪ 5. yılda %20

▪ 7. yılda %30

Gagne ER, JASN 3: 1008-1017, 1992Higgins RM, Quart J Med 79:323-332, 1991Tominaga Y, AJKD 38:168-171, 2001

� Total paratiroidektomi ve ön kola paratiroid ototransplantasyonu▪ Rekürrens riski ne zaman yüksek?▪ Ön kola transplante edilen paratiroid doku örnekleri 0.5 g’

Cerrahi Paratiroidektomi

▪ Ön kola transplante edilen paratiroid doku örnekleri 0.5 g’ dan ağırsa ve nodülarite gösteriyorsa rekürrens riski yüksek

▪ Rekürrens nereden kaynaklanıyor?▪ Ototransplant yapılan dokudan mı?

▪ Boyun ve mediastendeki rezidüel paratiroid dokusundan mı?

▪ Paratiroid doku implantasyonu mu?

▪ Ön kola turnike uygulaması ve PTH ölçümü

Shen WT, Surgery 146: 296-299, 2009

� Total paratiroidektomi▪ Diyaliz süresi uzadıkça, üremik ortamın bırakılan paratiroid dokusu üzerinde benzer patofizyolojik değişikliklere neden olması kaçınılmaz

Cerrahi Paratiroidektomi

değişikliklere neden olması kaçınılmaz

▪ Gerçekten total mi?▪ Kaye: Kalan paratiroid doku parçacıklarının salgıladığı PTH

▪ Ljutic: ≥4 paratiroid bezi çıkarılan 27 hastadan 23’ ünde saptanabilen PTH düzeyleri

▪ Stracke: 20 hasta, 20 ay izlem, 6 hastada düşük PTH, 7 hastada normal PTH, 7 hastada yüksek PTH

Kaye M, Clin Nephrol 39: 192-1997 1993Ljutic D, Quart J Med 87: 685-692, 1994Stracke S, AJKD 33: 304-311, 1999

� Total paratiroidektomi

� Adinamik kemik hastalığı riski?▪ de Francisco: ▪ 10 hasta, 37-144 ay izlem

Cerrahi Paratiroidektomi

▪ 10 hasta, 37-144 ay izlem

▪ Kemik biyopsisi: Aluminyum negatif adinamik kemik hastalığı

▪ Kemik-mineral dansiteleri eş yaş grupları ile benzer

▪ Kırık yok

▪ Küçük damar kalsifikasyonlarında artış yok

▪ Đyi klinik tolerans

de Francisco A, KI 61: 161-166, 2002

Cerrahi Paratiroidektomi

Cerrahi Paratiroidektomi

Cerrahi Paratiroidektomi

Kalsiyum sensör reseptör genotipindeki değişiklikler dirençli hiperparatiroidi gelişimini ve paratiroidektomi sonrası rekürrens riskini arttırıyor.

� Paratiroidektomi operasyonunun başarısını arttırmada� Đntraoperatif görüntüleme yöntemleri

Tc-sestamibi ve gamma prob kulanımı▪ 99mTc-sestamibi ve gamma prob kulanımı

� Đntraoperatif PTH ölçümü▪ Prosedür tamamlandıktan 15-30 dk sonra serum PTH düzeyi bakılması

▪ >%50 düşüş anlamlı

Pitt S, Surg Clin N Am 89: 1227-1239, 2009

PROFILES OF OUR HEMODIALYSIS PATIENTS REQUIRING PARATHYROIDECTOMYREQUIRING PARATHYROIDECTOMY

Ulkem Yakupoğlu1,2, Gulum Altaca3, Ebru Demiralay4, Umit Sekmen3, Ergun Parmaksiz1, Nurhan Ozdemir Acar1, Mehmet Haberal3

1Baskent University, Department of Nephrology, Istanbul-Turkey2Acibadem University, Department of Medicine, Istanbul-Turkey

3Baskent University, Department of General Surgery, Istanbul-Turkey 1Baskent University, Department of Pathology, Istanbul-Turkey

� Başkent Üniversitesi Đstanbul Hastanesi� Regüler hemodiyaliz (HD) hastalarının KBH-KMB izlemi� Klinik verilerin toplanması

� Demografik özellikler

� Tedavi öyküsü

� Laboratuar � Laboratuar ▪ Ca, P, ALP

▪ Preoperatif, intraoperatif (prosedür tamamlandıktan 15 dk sonra) and postoperatif 1. hafta, 1. ay ve her 3 ayda bir intakt paratiroid hormon (iPTH) düzeyleri

� Görüntüleme yöntemleri ▪ Paratiroid ultrason ve sintigrafisi

� Paratiroidektomi endikasyonları ve tipi

� Patolojik değerlendirme

� Başkent Üniversitesi Đstanbul Hastanesi� 01/06/2007-31/08/2009� 14/146 HD hastasına paratiroidektomi yapıldı (%10)� 6 erkek, 8 kadın� 30-69 yaş� 30-69 yaş� KBH etyolojisi

� Hipertansif nefropati (4), Glomerulonefrit (3), Tübulointerstisyel nefrit (3), Polikistik böbrek hastalığı (2), Diyabet (2)

� HD süresi 3-22 yıl� Preoperatif dönemdeki tedavileri

� Fosfor bağlayıcılar (14)

� Kalsitriol (9)

� Paricalcitol (5)

� Kalsimimetik (0)

Preoperatif laboratuar parametreleri

Minimum Maksimum Ortalama

Kalsiyum (mg/dL) 8.2 12.1 10

Fosfor (mg/dL) 4 8.7 6.9

ALP (UI) 157 761 407

iPTH (pg/mL) 510 3829 1580

• Görüntüleme– Paratiroid US• Büyük glandlar (14)

– Paratiroid sintigrafi• Ektopik glandlar (2)

� Paratiroidektomi endikasyonları � Hiperparatiroid kemik

hastalığı (11)� Kalsifilaksis (3)

� Patoloji� Gland sayısı▪ 7 hastada 4▪ 5 hastada 3▪ 2 hastada 1 � Kalsifilaksis (3)

� Paratiroidektomi tipi� Total paratiroidektomi (12)� Total paratiroidektomi ve ön

kola paratiroid ototransplantasyonu (2)

▪ 2 hastada 1 (2. operasyon)

� Glandların ağırlığı▪ 0.54-5.8 g (2 g)

� Hiperplazi tipi▪ Noduler (11)▪ Difüz (3)

• Postoperatif dönemde tüm hastalar vitamin D analogları ve kalsiyum kullandı.

Hastaların hiçbirinde yaklaşık 1 yıllık izlem süresinde • Hastaların hiçbirinde yaklaşık 1 yıllık izlem süresinde kemik hastalığının klinik bulgularında kötüleşme olmadı (1-27 ay) + 6 ay– Kemik mineral dansitometrisi (10)

• 2 osteoporoz (t<-2.5)

• 8 osteopeni

Postoperatif laboratuar parametreleri

Minimum Maksimum Ortalama

Kalsiyum (mg/dL) 7.8 10.1 8.6

Fosfor (mg/dL) 3.5 7.1 5.2Fosfor (mg/dL) 3.5 7.1 5.2

ALP (UI) 57 375 176

iPTH (pg/mL) 3.8 467* 136

*Yalnızca 3 glandın çıkarıldığı 5 hastadan 3’ ünde• iPTH düzeyleri sırasıyla 212, 345 and 467 idi• 2 hastada mediastende ektopik gland saptandı

� iPTH düzeyleri preoperatif dönemde 1580 pg/ml (510-3829)

postoperative

� Intraoperatif iPTH düzeyleri%84% düşerek 146 pg/ml (44-340)

� Postoperatif iPTH düzeyleri 136 pg/ml

1580

146 136

PTH levels

peroperative

preoperative

• Çalışmamızda gözlemlediklerimiz– Đntraoperatif PTH

düzeylerinde %84 düşme

• Çalışmayı kısıtlayan unsurlar

-Olgu sayısı azdüzeylerinde %84 düşme

– Postoperatif 1. haftaki PTH düzeyleri ile son kontroldeki PTH düzeyleri arasında korelasyon (p=0.0001, r=0.94)

– Klinik bulgularda düzelme

-Đzlem süresi yetersiz

- Kemik biyopsisi yok

� Medikal tedaviye dirençli sekonder hiperparatiroidi olgularında paratiroidektomi, serum PTH ve fosfor düzeylerini anlamlı biçimde düşürür.

� Çalışmalar bu grup hastalarda paratiroidektominin, klinik bulguları düzelttiği ve uzun dönemde sağkalım üzerine olumlu etkileri olduğu yönündedir.

� Kalsimimetik kullanımı ile gelecekte paratiroidektomiye gereksinim azalabilir.

� Genel görüş olarak paratiroidektomi planlanan hastalarda

� Renal transplant şansı olanlarda total paratiroidektomi ve ön kola paratiroid gland ototransplantasyonuparatiroid gland ototransplantasyonu

� Uzun süre diyaliz tedavisi ile devam edecek olanlarda total paratiroidektomi

yapılması yönündedir.

• Subtotal paratiroidektomi• Total paratiroidektomi ve • Total paratiroidektomi ve ön kola paratiroid

ototransplantasyonu• Kemik dansitometresi ve kardiyovasküler sistem üzerine olumlu etki• Renal transplantasyon sonrası 3 ayda düzelme yoksa paratiroidektomi operasyonu planlanmalı?