Renal Osteodistrofi Tedavisinde Paratiroidektomi … Yakupoglu.pdf1988-1997 ve 1998-2007 yılları iki ayrı dönem olarak incelendiğinde hasta sayıları, klinik ve laboratuar özellikleri

Renal Osteodistrofi Tedavisinde Paratiroidektomi ve Deneyimler

Dr. Ülkem YakupoğluAcıbadem Üniversitesi Tıp Fakültesi

Paratiroidektomi ve Deneyimler

Sekonder Hiperparatiroidi

Renal Osteodistrofi

Kronik Böbrek Hastalığı-Mineral ve Kemik Bozukluğu KBH-MKB (CKD-MBD)

KBH-MKB

Tüm gelişmelere rağmen halen Tüm gelişmelere rağmen halen paratiroidektomi yapılması gereken hastalar var.

� Paratiroidektomi prevalansı diyaliz tedavi süresi ile ilişkili� 10-15 yılda %9.2

� 16-20 yılda %20.8

� 20 yılın üstünde %40� Kadınlarda yüksek, yaşlı ve diyabetlilerde düşük� Periton diyalizinde hemodiyalize oranla daha yüksek, transplant sonrası azalıyor

de Francisco A, KI 61: 161-166, 2002Jofre R, KI 63: 97-100, 2003

Amerika Birleşik Devletleri

40

Ora

n (

10

00

Ha

sta

Yıl

ı b

aşı

na

)

-

1992 19961994 1998 2000 2002

30

20

10

0

Ora

n (

10

00

Ha

sta

Yıl

ı b

aşı

na

)

Diyaliz süresi:

5–9.9 yıl10–14.9 yıl

≥ 15 yıl

Foley RN, JASN 16: 210-218, 2005

1988-1997 ve 1998-2007 yılları iki ayrı dönem olarak incelendiğinde hasta sayıları, klinik ve laboratuar özellikleri açısından fark yok, ancak daha az hasta reoperasyona ihtiyaç duyuyor.

� Paratiroid hiperplazisi tipleri� Difüz

� Nodüler▪ Enkapsülasyon▪ Enkapsülasyon

▪ Monoklonal proliferasyon

� Direnç mekanizması� Düşük vitamin D reseptör düzeyi

� Düşük kalsiyum sensör reseptör düzeyi

Fukuda N, J Clin Invest 92: 1436-1443, 1993Gogusev J, KI 51: 328-336, 1997

� Paratiroid bezinin en az 1 tanesi� >0.5 cm3

� >500 mg

� >1 cm çap� >1 cm çap� Diyaliz süresi uzadıkça

� Paratiroid bezleri büyür

� Hiperplastik bezde %75 monoklonal büyüme artar ve nodül oluşur

Tominaga Y, Semin Surg Oncol 13: 78-86, 1997Fukagawa M, Nephron 68: 221-228, 1994Arnold A, J Clin Invest 95: 2047-2053, 1995

Medikal tedaviye dirençli ağır hiperparatiroidizm (PTH >1000 pg/mL) kliniğine eşlik eden:

• hiperkalsemi

Fraser WD, Lancet 374:145-158, 2009Shen WT, Surgery 146:296-299, 2009

•

• kemik ağrıları

• ağır hiperparatiroid kemik hastalığı

• metastatik kalsifikasyonlar

• dirençli pruritus

• başka türlü açıklanamayan semptomatik miyopati

Pitt S, Surg Clin N Am 89: 1227-1239, 2009

� Doğrudan enjeksiyon tedavisi� Etanol

� KalsitriolCerrahi paratiroidektomi� Cerrahi paratiroidektomi� Subtotal paratiroidektomi

� Total paratiroidektomi ve paratiroid ototransplantasyonu

� Total paratiroidektomi

de Francisco A, KI 61: 161-166, 2002Shen WT, Surgery 146:296-299, 2009Fraser WD, Lancet 374:145-158, 2009

� Paratiroidektomi tiplerine göre klinik izlem� Subtotal paratiroidektomi ve total paratiroidektomi ve ön kola paratiroid ototransplantasyonu

Cerrahi Paratiroidektomi

ototransplantasyonu▪ 1/3 hastada başarılı, 2/3 hastada rekürren hastalık veya hipoparatiroidizm

� Total paratiroidektomi▪ Artmış adinamik kemik hastalığı?

▪ Vasküler kalsifikasyonlar

de Francisco A, KI 61: 161-166, 2002Shen WT, Surgery 146:296-299, 2009Heaf H, Nephron 88:97-106, 2001


Total paratiroidektomi ve ön kola paratiroid ototransplantasyonu


� Subtotal paratiroidektomi� Gagne: 12 hasta, 90 ay izlem, 8’ inde rekürrens, PTH>500 ng/ml

� Total paratiroidektomi ve ön kola paratiroid ototransplantasyonu

Higgins: 34 hasta, 6 yıl izlem, %80 hastada rekürrens


� Higgins: 34 hasta, 6 yıl izlem, %80 hastada rekürrens

� Tominaga: 1053 hasta, 7 yıl izlem, özenli cerrahi teknik

▪ Persistan hipoparatiroidizm % 4 hastada

▪ Rekürrens▪ 3. yılda %10

▪ 5. yılda %20

▪ 7. yılda %30

Gagne ER, JASN 3: 1008-1017, 1992Higgins RM, Quart J Med 79:323-332, 1991Tominaga Y, AJKD 38:168-171, 2001

� Total paratiroidektomi ve ön kola paratiroid ototransplantasyonu▪ Rekürrens riski ne zaman yüksek?▪ Ön kola transplante edilen paratiroid doku örnekleri 0.5 g’


▪ Ön kola transplante edilen paratiroid doku örnekleri 0.5 g’ dan ağırsa ve nodülarite gösteriyorsa rekürrens riski yüksek

▪ Rekürrens nereden kaynaklanıyor?▪ Ototransplant yapılan dokudan mı?

▪ Boyun ve mediastendeki rezidüel paratiroid dokusundan mı?

▪ Paratiroid doku implantasyonu mu?

▪ Ön kola turnike uygulaması ve PTH ölçümü

Shen WT, Surgery 146: 296-299, 2009

� Total paratiroidektomi▪ Diyaliz süresi uzadıkça, üremik ortamın bırakılan paratiroid dokusu üzerinde benzer patofizyolojik değişikliklere neden olması kaçınılmaz


değişikliklere neden olması kaçınılmaz

▪ Gerçekten total mi?▪ Kaye: Kalan paratiroid doku parçacıklarının salgıladığı PTH

▪ Ljutic: ≥4 paratiroid bezi çıkarılan 27 hastadan 23’ ünde saptanabilen PTH düzeyleri

▪ Stracke: 20 hasta, 20 ay izlem, 6 hastada düşük PTH, 7 hastada normal PTH, 7 hastada yüksek PTH

Kaye M, Clin Nephrol 39: 192-1997 1993Ljutic D, Quart J Med 87: 685-692, 1994Stracke S, AJKD 33: 304-311, 1999

� Total paratiroidektomi

� Adinamik kemik hastalığı riski?▪ de Francisco: ▪ 10 hasta, 37-144 ay izlem


▪ 10 hasta, 37-144 ay izlem

▪ Kemik biyopsisi: Aluminyum negatif adinamik kemik hastalığı

▪ Kemik-mineral dansiteleri eş yaş grupları ile benzer

▪ Kırık yok

▪ Küçük damar kalsifikasyonlarında artış yok

▪ Đyi klinik tolerans

de Francisco A, KI 61: 161-166, 2002




Kalsiyum sensör reseptör genotipindeki değişiklikler dirençli hiperparatiroidi gelişimini ve paratiroidektomi sonrası rekürrens riskini arttırıyor.

� Paratiroidektomi operasyonunun başarısını arttırmada� Đntraoperatif görüntüleme yöntemleri

Tc-sestamibi ve gamma prob kulanımı▪ 99mTc-sestamibi ve gamma prob kulanımı

� Đntraoperatif PTH ölçümü▪ Prosedür tamamlandıktan 15-30 dk sonra serum PTH düzeyi bakılması

▪ >%50 düşüş anlamlı


PROFILES OF OUR HEMODIALYSIS PATIENTS REQUIRING PARATHYROIDECTOMYREQUIRING PARATHYROIDECTOMY

Ulkem Yakupoğlu1,2, Gulum Altaca3, Ebru Demiralay4, Umit Sekmen3, Ergun Parmaksiz1, Nurhan Ozdemir Acar1, Mehmet Haberal3

1Baskent University, Department of Nephrology, Istanbul-Turkey2Acibadem University, Department of Medicine, Istanbul-Turkey

3Baskent University, Department of General Surgery, Istanbul-Turkey 1Baskent University, Department of Pathology, Istanbul-Turkey

� Başkent Üniversitesi Đstanbul Hastanesi� Regüler hemodiyaliz (HD) hastalarının KBH-KMB izlemi� Klinik verilerin toplanması

� Demografik özellikler

� Tedavi öyküsü

� Laboratuar � Laboratuar ▪ Ca, P, ALP

▪ Preoperatif, intraoperatif (prosedür tamamlandıktan 15 dk sonra) and postoperatif 1. hafta, 1. ay ve her 3 ayda bir intakt paratiroid hormon (iPTH) düzeyleri

� Görüntüleme yöntemleri ▪ Paratiroid ultrason ve sintigrafisi

� Paratiroidektomi endikasyonları ve tipi

� Patolojik değerlendirme

� Başkent Üniversitesi Đstanbul Hastanesi� 01/06/2007-31/08/2009� 14/146 HD hastasına paratiroidektomi yapıldı (%10)� 6 erkek, 8 kadın� 30-69 yaş� 30-69 yaş� KBH etyolojisi

� Hipertansif nefropati (4), Glomerulonefrit (3), Tübulointerstisyel nefrit (3), Polikistik böbrek hastalığı (2), Diyabet (2)

� HD süresi 3-22 yıl� Preoperatif dönemdeki tedavileri

� Fosfor bağlayıcılar (14)

� Kalsitriol (9)

� Paricalcitol (5)

� Kalsimimetik (0)

Preoperatif laboratuar parametreleri

Minimum Maksimum Ortalama

Kalsiyum (mg/dL) 8.2 12.1 10

Fosfor (mg/dL) 4 8.7 6.9

ALP (UI) 157 761 407

iPTH (pg/mL) 510 3829 1580

• Görüntüleme– Paratiroid US• Büyük glandlar (14)

– Paratiroid sintigrafi• Ektopik glandlar (2)

� Paratiroidektomi endikasyonları � Hiperparatiroid kemik

hastalığı (11)� Kalsifilaksis (3)

� Patoloji� Gland sayısı▪ 7 hastada 4▪ 5 hastada 3▪ 2 hastada 1 � Kalsifilaksis (3)

� Paratiroidektomi tipi� Total paratiroidektomi (12)� Total paratiroidektomi ve ön

kola paratiroid ototransplantasyonu (2)

▪ 2 hastada 1 (2. operasyon)

� Glandların ağırlığı▪ 0.54-5.8 g (2 g)

� Hiperplazi tipi▪ Noduler (11)▪ Difüz (3)

• Postoperatif dönemde tüm hastalar vitamin D analogları ve kalsiyum kullandı.

Hastaların hiçbirinde yaklaşık 1 yıllık izlem süresinde • Hastaların hiçbirinde yaklaşık 1 yıllık izlem süresinde kemik hastalığının klinik bulgularında kötüleşme olmadı (1-27 ay) + 6 ay– Kemik mineral dansitometrisi (10)

• 2 osteoporoz (t<-2.5)

• 8 osteopeni

Postoperatif laboratuar parametreleri

Minimum Maksimum Ortalama

Kalsiyum (mg/dL) 7.8 10.1 8.6

Fosfor (mg/dL) 3.5 7.1 5.2Fosfor (mg/dL) 3.5 7.1 5.2

ALP (UI) 57 375 176

iPTH (pg/mL) 3.8 467* 136

*Yalnızca 3 glandın çıkarıldığı 5 hastadan 3’ ünde• iPTH düzeyleri sırasıyla 212, 345 and 467 idi• 2 hastada mediastende ektopik gland saptandı

� iPTH düzeyleri preoperatif dönemde 1580 pg/ml (510-3829)

postoperative

� Intraoperatif iPTH düzeyleri%84% düşerek 146 pg/ml (44-340)

� Postoperatif iPTH düzeyleri 136 pg/ml

1580

146 136

PTH levels

peroperative

preoperative

• Çalışmamızda gözlemlediklerimiz– Đntraoperatif PTH

düzeylerinde %84 düşme

• Çalışmayı kısıtlayan unsurlar

-Olgu sayısı azdüzeylerinde %84 düşme

– Postoperatif 1. haftaki PTH düzeyleri ile son kontroldeki PTH düzeyleri arasında korelasyon (p=0.0001, r=0.94)

– Klinik bulgularda düzelme

-Đzlem süresi yetersiz

- Kemik biyopsisi yok

� Medikal tedaviye dirençli sekonder hiperparatiroidi olgularında paratiroidektomi, serum PTH ve fosfor düzeylerini anlamlı biçimde düşürür.

� Çalışmalar bu grup hastalarda paratiroidektominin, klinik bulguları düzelttiği ve uzun dönemde sağkalım üzerine olumlu etkileri olduğu yönündedir.

� Kalsimimetik kullanımı ile gelecekte paratiroidektomiye gereksinim azalabilir.

� Genel görüş olarak paratiroidektomi planlanan hastalarda

� Renal transplant şansı olanlarda total paratiroidektomi ve ön kola paratiroid gland ototransplantasyonuparatiroid gland ototransplantasyonu

� Uzun süre diyaliz tedavisi ile devam edecek olanlarda total paratiroidektomi

yapılması yönündedir.

• Subtotal paratiroidektomi• Total paratiroidektomi ve • Total paratiroidektomi ve ön kola paratiroid

ototransplantasyonu• Kemik dansitometresi ve kardiyovasküler sistem üzerine olumlu etki• Renal transplantasyon sonrası 3 ayda düzelme yoksa paratiroidektomi operasyonu planlanmalı?

Documents

Renal Osteodistrofi Tedavisinde Paratiroidektomi … Yakupoglu.pdf1988-1997 ve 1998-2007 yılları iki ayrı dönem olarak incelendiğinde hasta sayıları, klinik ve laboratuar özellikleri