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Richiami di anatomo–fisiologia, principali funzioni del Rene, anamnesi, anomalie della minzione (disurie), alterazioni quantitative della diuresi, alterazioni qualitative dell’urina, tipo di dolore e tipo di febbre, esame obiettivo, esame standard delle urine, tipi e cause di Proteinuria, ematuria, sedimento urinario, escrezione dei soluti urinari, calcoli renali, valutazione funzione renale, indagini radiologiche, indagini endoscopiche e bioptiche
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RENI – VIE URINARIERichiami di anatomo–fisiologia
Reni: retroperitoneali, lato colonna vertebrale, XII toracica – II lombare. Peso 120-150 g., lunghezza 11-12 cm., larghezza 5-6 cm., spessore 3 cm.
Zona corticale: glomeruli, tubuli prossimali e distali, vasi arteriosi, venosi, capillari
Zona midollare: anse di Henle, dotti collettori, vasa recta.
Nefrone: glomerulo, capsula di Bowman, t. prossimale, ansa di Henle, t. distale, dotto collettore, apparato iuxta-glomerulare. Ogni rene 1.000.000 di nefroni. Il nefrone trasforma l’ultrafiltrato (pre-urina) in urina finale.
Glomerulo: produce l’ultrafiltrato: 120 ml/min (172 l/24h), assorbimento, secrezione, urina 1500 ml/24 h.
Percorso urina: dotti collettori → apice delle papille → calici → pelvi → ureteri → vescica → uretra.
Percorso sangue: aorta addominale → arteria renale → a. interlobari → a. interlobulari → arteriola afferente → glomerulo (1a
fitta rete capillare) → arteriola efferente → capillari peritubulari e vasa recta (2a fitta rete capillare) → venule → vene renali → vena cava inferiore.
Punto centrale della fisiologia: nel circolo renale ci sono 2 letti capillari in serie, collegati tramite l’arteriola efferente: nel 1° (glomerulo) la P. idrostatica è alla P. oncotica (ultrafiltrazione), nel 2° (capillari peritubulari) la P. idrostatica è alla P. oncotica, per l’avvenuta concentrazione delle proteine (riassorbimento).
RENI – VIE URINARIEPrincipali funzioni del Rene
Le funzioni principali del rene sono 9:
1) Azione emuntoria: eliminazione scorie metaboliche (urea, creatinina, acido urico, ossalato, ecc.). ioni in eccesso, farmaci, tossici.
2) Regolazione volumi corporei: sodio, cloro, acqua.
3) Regolazione equilibrio acido-base: riassorbimento bicarbonati, eliminazione ammonio e acidità titolabile.
4) Omeostasi del potassio: filtrazione, riassorbimento, secrezione.
5) Omeostasi del calcio, fosforo e magnesio: filtrazione, riassorbimento.
6) Omeostasi calorica – proteica: riassorbimento glucosio, aminoacidi, proteine a basso peso molecolare.
7) Regolazione pressione arteriosa: renina, prostaglandine, callicreina, chinina.
8) Regolazione crasi ematica: eritropoietina.
9) Regolazione omeostasi ossea: 1,25 (OH)2 VIT D.
RENI – VIE URINARIEAnamnesi
Familiare: rene policistico, acidosi tubulare, cistinuria.
Fisiologica: enuresi, età (prostata), sesso (IVU).
Patologica remota: nefriti, IVU, coliche, cefalea (ipertensione), calo di peso (tumori), ematuria.
Patologica prossima: a) anomalie della minzione (disurie)b) alterazioni quantitative della diuresic) anomalie qualitative dell’urinad) tipo di doloree) tipo di febbre
RENI – VIE URINARIEAnomalie della minzione (disurie)
Dobbiamo considerare 16 termini:
Bruciore Iscuria paradossa
Stranguria Urgenza minzionale
Tenesmo vescicale Minzione interrotta
Pollachiuria Esitazione
Nicturia Sgocciolamento
Enuresi Mitto debole
Incontinenza urinaria Opsiuria
Ritenzione urinaria (iscuria) Abnorme secrezione uretrale
RENI – VIE URINARIEAlterazioni quantitative della diuresi
DIURESI NORMALE: 500-2000 ml/24hmedia M 1400, media F 1300PS 1002-1035
Le alterazioni quantitative della diuresi sono 3:
1) POLIURIA: 2000 ml/24h Ipertonica PS 1025, osm 350:
diabete mellito scompensato, mannitolo, tiazidici.
Isotonica PS 1010 ± 2, osm 280 ± 10:fase stazionaria IRC, fase poliurica IRA, poliuria post-ostruttiva, furosemide.
Ipotonica PS < 1006, osm < 200:carenza ADH – diabete insipido, potomania, alcol, ipokaliemia, ipercalcemia.
2) OLIGURIA: < 500 ml/24h Ipertonica PS 1025, osm 350:
disidratazione, s. inappropriata secrezione ADH, scompenso cardiaco, cirrosi, s. nefrosica.
Isotonica PS 1010 ± 2, osm 280 ± 10:fase organica IRA, fase progressiva IRC.
3) ANURIA: < 100 ml/24hDistinguere da ritenzione acuta;anuria riflessa, IRA pre-renale, renale, post-renale.
RENI – VIE URINARIEAlterazioni qualitative dell’urina
Il paziente può riferire 3 alterazioni qualitative dell’urina:
1) Aspetto: limpido (normale), torbido (pus, fosfati, urati, muco, batteri, cellule).
2) Odore: sui generis (normale), particolare (asparagi, aglio), acetone (corpi chetonici), ammoniaca (IVU), solforoso (IVU), fecaloide (fistole retto – vescicali), fetido (neoplasie vescicali).
3) Colore: giallo paglierino (normale)acqua (poliurie)arancione (oligurie)rosso scuro – lavatura di carne (ematuria, emoglobinuria)rosso vivo (sangue basse vie, mioglobinuria)rosso bordeaux (porfirinuria)marsala (urobilinuria – iperbilirubinemia indiretta)birra scura con schiuma giallo-verdastra (iperbilirubinemia diretta)nero (emosideruria, alcaptonuria)lattescente (chiluria)azzurro (blu di metilene)rossastro (antibiotici, FANS, anti epilettici, alimenti tipo barbabietole)
RENI – VIE URINARIETipo di dolore e tipo di febbre
Dolore: renale gravativorenale a tipo colicavescicaleuretraleprostatico
Febbre: febbricola (continua, saltuaria)iperpiressia (remittente, intermittente, continua)
RENI – VIE URINARIEEsame obiettivo
Ispezione: addome, loggia lombare
Palpazione: addome a piatto, bimanuale, ipogastrio.
Punti specifici di dolorabilità: lombare (XII costa) ureterale superiore (sull’ombelicale trasversa a 5 cm
dall’ombelico) ureterale medio (all’incrocio della bispinoiliaca con
la verticale innalzata dalla spina pubica) ureterale inferiore (via rettale o vaginale) manovra di Giordano.
Percussione: globo vescicale
Ascoltazione: con fonendo per soffi (stenosi a. renale)
Rilievo PA: clino - ortostatismo.
RENI – VIE URINARIEEsame standard delle urine (1)
Comprende l’esame dei caratteri fisici, degli elementi chimici e del sedimento urinario.
CARATTERI FISICI
Aspetto: (già detto)Odore: (già detto)Colore: (già detto)
pH: 5.5 – 7.0 normale, < 5.5 acido, > 7.0 alcalino
PS (densità): 1002-1035 normalenormostenuria, ipostenuria, isostenuria
RENI – VIE URINARIEEsame standard delle urine (2)
CARATTERI CHIMICI
Proteine: totale < 150 mg/24h normalealbuminia < 15 mg/24h normale> 3,5 g/24h sindrome nefrosicapre-renale, glomerulare, tubulare, post-renaleproteinuria di Bence Jones
Glucosio: < 100 mg/24h normalesoglia renale 180 mg/dlglicosuria 24h – frazionatadiabete mellito – diabete renale
Corpi chetonici: (acetone, a. acetoacetico, a. beta idrossibutirrico)< 15 mg/24h normale
Urobilina: 1-3 mg/24h normale (iperbilirubinenia indiretta)
Bilirubina: soglia renale bilirubina diretta 2 mg/dl (coluria)
Nitrati: batteri
Sangue: distinguere da emoglobinuriamacro-microematuriamono-bilateraleprova dei 3 bicchiericause renali, ureterali, vescicali, uretrali, prostatiche, extrarenali.
RENI – VIE URINARIETipi e cause di Proteinuria
Possono essere raggruppate in 4 classi:
1) PRE-RENALE: Emoglobulinuria – Mioglobinuria – Malattie della catene leggere (mieloma)
Mioglobina, Emoglobina, Bence-Jones, Lisozima, Beta2-microglobulina.
2) GLOMERULARE: Glomerulopatie
Albumina, Alfa1, Alfa2, Beta, Gamma, Transferrina, IgG.
3) TUBULARE: Nefropatie interstiziali- Pielonefriti – Tubulopatie ereditarie – IRA
Fosfatasi alcalina, Gamma Gt, Dipeptil-aminopeptidasi IV, Proteina legante l’adenosina-deaminasi, ACE, Villina, Fimbrina, Actina, Calmodulina, NAG, Glucuronidasi, LDH, Glutatione-S-transferasi, Proteina di Tamm-Horsfall, Callicreina.
4) POST-RENALE: Emorragia vie urinarie – Infiammazione vie escretrici
Albumina, Transferrina, IgG, Alfa1 Apolipoproteina, Alfa2-
macroglobulina.
RENI – VIE URINARIEEmaturia
Le ematurie possono essere raggruppate in 3 classi:
1) Ematurie alte per cause renali ed ureterali:
Glomerulonefrite, Pielonefrite, Nefrolitiasi, Tubercolosi, Infarto renale, Embolia, Lupus erythematosus, Poliartrite nodosa, Tumore, Rene policistico, Trauma, Puntura bioptica, Stenosi uretrale, Uretrite e periuretrite, Vaso anomalo, Angioma renale.
2) Ematurie bassse per cause vescicali, uretrali e prostatiche:
Cistite, Trauma vescicale, Calcolosi vescicale, Tumore vescicale, Diverticolosi vescicale, Prostatite, Tumore prostatico, Stenosi uretrale, Calcolosi uretrale, Trauma uretrale, Uretrite, Ulcerazioni del prepuzio, Ulcerazioni del meato.
3) Ematurie per cause extrarenali:
Malattie emorragiche, Flogosi e neoplasie degli organi adiacenti, Salpingite, Diverticolite, Appendicite, Tumori che invadono i reni, gli ureteri o la vescica, Farmaci anticoagulanti.
RENI – VIE URINARIESedimento urinario
Come si esegueSi possono vedere 5 cose:
1) Cellule: epiteliali, leucociti, emazie, tumorali, spermatozoi.
2) Cristalli: ossalato di calcio biidrato (busta di lettere) ossalato di calcio monoidrato (clessidra) acido urico (pietra aguzza, quadrangolari,
rotondeggianti) urati amorfi (minutissimi granuli come polvere di mattone,
laterizio) fosfato di calcio (aghiformi, a prisma, a rosetta) fosfati amorfi (granuli) struvite (fosfato – ammonio – magnesio) coperchio di
bara cistina (esagonali) leucina (sferici)
3) Cilindri: cellulari (cilindri epiteliali, ematici, leucocitari) amorfi (ialini, cerei, granulosi, pigmentati) cilindroidi e filamenti di muco
4) Parassiti: trichomonas vaginalis – hominis
5) Batteri: urocoltura (100.000/ml)test di ThomasBacillo di Koch (TBC)Clamidia – Ureaplasma urealiticum
RENI – VIE URINARIEEscrezione dei soluti urinari
Creatinina: M 20-26 mg/Kg (1600/24h), F 14-18 mg/Kg (1200/24h)
NH2 1 g N = 6,25 g proteineUrea: O = C N urea = 80% N totale
NH2 N ureico = 46,6% intera molecolaUrea (g/24h): 2.14 = N ureico (g)N ureico (g) x 1.25 = N totale (g)N totale (g) x 6.25 = proteine catabolizzate (g)escrezione media M 26 g/24h; F 19
Sodio: M 200 mEq/24h; F 160Sodio fecale 5-10 mEq/24hIRA funzionale < 20 mEq/l; IRA organica > 20
Cloro: circa come sodio
Potassio: 50-100 mEq/24h M e Finversione rapporto Na/K urinario: iperaldosteronismo
Calcio: M 200 mg/24h; F 150
Fosforo: M 750 mg/24h; F 600iperfosfaturia – iperparatiroidismo primitivo
Magnesio: M 85 mg/24h; F 75
Acido urico: M 600 mg/24h; F 500
Acido ossalico: M 26 mg/24h; F 21
Acido citrico: M 500 mg/24h; F 600
Ammonio: 30-50 mEq/24h
Acidità titolabile: 10-30 mEq/24h
RENI – VIE URINARIECalcoli renali
I tipi più importanti sono 5:
Ossalato di calcio
Fosfato di calcio
Acido urico
Struvite (fosfato – ammonio – magnesio)
Cistina
RENI – VIE URINARIEValutazione funzione renale
Azotemia: azoto non proteico (incoagulabile) in 100 ml di sangue = 20-40 mg/dlSomma di N urea (10-20 mg/die BUN) + N acido urico (0,7-1,3 mg/dl) + N creatinina (0,4-0,5 mg/dl) + N aminoacidi liberi (3,5-5 mg/dl) + N creatina + acido guanidinacetico ecc…Iperazotemia > 50 mg/dl: insufficienza renale (FG 30%)
dieta iperproteica scompenso cardiaco emorragie digestive ipercatabolismo proteico
Creatininemia: 0,7-1,2 mg/dl
Clearance creatinina: U x V = 120 ml/min P
Formula di COCKROFT e GAULT:
Cl creat = (140-età) x Kg pc 72 x creat plasma (mg/dl)
(nelle F togliere 15)
RENI – VIE URINARIEIndagini radiologiche
Radiografia diretta addome (raggi X) – Addome in bianco
Ecografia (ultrasuoni)
Urografia endovenosa – DIP (mezzo di contrasto iodato ev + raggi X)
Pielografia ascendente (mezzo di contrasto diretto + raggi X)
Cistouretrografia (mezzo di contrasto diretto + raggi X)
Arteriografia (mezzo di contrasto arteria con catetere aortico + raggi X)
Angiografia digitale (mezzo di contrasto ev + raggi X)
TAC (con o senza mezzo di constrasto – raggi X – computer)
RMN (campi magnetici – onde elettromagnetiche)
Scintigrafia renale (radiofarmaco)
RENI – VIE URINARIEIndagini endoscopiche e bioptiche
Cateterismo vescicale
Cistoscopia
Ureteronefroscopia
Biopsia vescicale
Biopsia renale
Biopsia prostatica
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