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ROL ACTUAL DEL ULTRASONIDO EN EL DIAGNOSTICO TEMPRANO DE ARTRITIS REUMATOIDE
MAGALY ALVA LINARES
REUMATOLOGA-ECOGRAFISTA
HNERM
INTRODUCCIÓN
Técnica inocua ,dinámica, bien tolerada, económica, comparativa, rápida
Instrumento útil en constante evolución en reumatología
Recomendada como técnica de imagen por EULAR
Colebatch y col. Ann Rheum Dis 2013
Salaffi y col. Clin and exp rheu 2014
Micu y col . Med Ultrason 2015
INTRODUCCIÓN
Requerimientos ABCDE
Escala de grises: Morfología
Doppler : Vasos de baja velocidad y flujo (neoformación de vasos en sinovia)
Filippucci E y col. Clin and exp rheu 2006
Sakellariou y col. Clin and Exp Rheum 2014
• Sinovitis
• Tenosinovitis Clínica
• Daño estructural tendineo
• Daño estructural óseo(erosión)
Rx
US EN ESCALA DE GRISES ES MAS SENSIBLE QUE ….
En detección de erosiones en MCF ( 6.5)
Adaptado de Naredo y col. Clin
Exp Rheumatol. 2016
Detectan
flujo patológico
US Doppler y Color
Tenosinovial Sinovial
Adaptado de Naredo y col. Clin
Exp Rheumatol. 2016
VALOR PREDICTIVO DX Y DX DIFERENCIAL
1.-En artritis muy temprana para
predecir artritis reumatoide, si se
encuentra tenosinovitis cubital anterior
y tenosinovitis flexora de dedos (OR 6.6)
2.-Utilidad de US en FM y AR
3.-Reclasificar oligoartritis
(
Ghib y col. Med Ultrason 2015
Filer y col. Estudio BEACON (Birmingham arthritis cohort)
Naredo y col. Clin Exp Rheumatol. 2016
VALOR PREDICTIVO DX Y DX DIFERENCIAL
Jacobson J . Fundamentals of musculoskeletal ultrasound. 2013
4.- Diferenciar compromiso
intra y periarticular
OMERACT MSUS group
Estandarización
Validación
Definiciones
Rutinas definidas de evaluación
Técnica operador -
dependiente
Naredo y col. Clin Exp Rheumatol. 2016
SINOVITIS EXUDATIVA
DEFINICION OMERACT
(Outcome Measures in Rheumatology Clinical Trials )
Contenido anormal hipoecóico o anecóico que se
desplaza y se comprime y no tiene señal doppler
Wakefield.. J Rheum 2005
Ohrndorf S. ARD 2012
SINOVITIS PROLIFERATIVA
Wakefield.. J Rheum 2005
Ohrndorf S. ARD 2012
DEFINICION OMERACT (Outcome Measures in Rheumatology Clinical Trials )
Contenido intra-articular anormal que no se
desplaza y es poco compresible, que puede
o no tener señal Doppler
CUANTIFICACIÓN DE SINOVITIS
EN ESCALA DE GRISES
EN DOPPLER
Hamed Rezazi y col . Rheum 2017
EROSIONES
DEFINICION OMERACT
(Outcome Measures in Rheumatology
Clinical Trials )
Se definen como interrupciones de la superficie ósea, vistas en 2 planos(>2mm) con reverberación posterior
Es posible evaluar vascularidad de erosiones (calientes y frías)
Es posible medir y evaluar su progresión
Normal: Menor de 2mm
Pequeña: 2mm
Moderada: Mayor de 2mm y menor de
4mm
Grande: Mayor de 4mm
US-long -US trv
Brown y col. Clin & Exp Rheum 2004 Ostergaard y col. Best Pract & Res Clin Rheum 2005 Filippucci y col. Clin & Exp Rheum 2007 Ohrndorf S. ARD 2012
CUANTIFICACIÓN DE EROSIONES
0 Normal
1 Irregularidad en cortical ósea
2 Defecto bien definido en 2 ejes
3 Extensa destrucción ósea
Scoring by UltraSound Structural Erosion
( ScUSSe )
Szkudlarek. Arth Rheum 2003
Sommier. Arth Rheum 2006
Riente . Clin Exp Rheum 2011
0 No hay señal
1 Vasos aislados
2 Menos de la mitad con
flujo
3 Mas de la mitad con flujo
En Doppler
En escala de grises
TENOSINOVITIS DEFINICION OMERACT
(Outcome Measures in
Rheumatology Clinical Trials)
Tejido engrosado anecoico o
hipoecoico, dentro de la vaina
tendinea, que debe verse en
dos planos, perpendiculares y
que puede mostrar señal
doppler
Wakefield.. J Rheum 2005
CUANTIFICACIÓN DE TENOSINOVITIS
ESCALA DE GRISES
EN DOPPLER
Naredo. Y col. Ann Rhem Dis 2012
Alcalde y col , Rheum 2012
Bruyn y col : Ann Rheum Dis 2014
VALOR AÑADIDO EN TENDONES
US ES MÁS SENSIBLE QUE CLÍNICA PARA DETECTAR TENOSINOVITIS
US ES MÁS SENSIBLE QUE CLX PARA DETECTAR DAÑO TENDINEO
Grassi W. Arthritis Rheum 1995
Bianchi S. Skeletal Radiol 2005
INDICES ECOGRÁFICOS
60 vs 12 articulaciones Y 44 vs 12
articulaciones
Mediciones semicuantitativas de sinovitis,
tenosinovitis y erosiones en grises y en
Doppler (Varias propuestas)
Indices compuestos aún en validación
Aún no número ni articulación ideal
Szkudlarek y col. Arthr and Rheum 2003
Naredo y col . Clin & exp Rheum 2005
Naredo y col. Clin & Exp Rheumatol 2005
Naredo y col. Arthr & rheum 2008
Mendoza R. Cln Rheum 2013
Multiples regiones con puntaje
combinado
Pacientes en remisión clx con eco+, se le
incrementa tx : Valor de hallazgos
subclínico.
US rutinario y estandarizado
TUI
SÍNTOMAS INFLAMATORIOS Y /O FR-ANTI CCP
ULTRASONIDO EN AR TEMPRANA
Sinovitis clínica +
AR con criterios completos
EULAR
¿Completa criterios
EULAR?
Ultrasonido
Sinovitis por
ultrasonido
Tx dependiendo de factores de pronóstico
Reafirmación/ Considerar otro
diagnóstico
SI
NO
NO
SI
SI NO
SINTOMAS INFLAMATORIOS Y/O FR+, ANTI-CCP +
D’Agostino y col. Ann Rheum Dis 2016
Se confirma
AR
Suficientes articulaciones con sinovitis
Manejo de acuerdo a evaluación de
riesgo
Número insuficiente de articulaciones con sinovitis
Cumple
criterios AR
US
No
sinovitis
Re-evaluación
Adaptado de D’Agostino y col. Ann Rheum Dis 2016
Utilidad de US en el diagnóstico de AR
Reevaluación en paciente que no cumple criterios
Confirmar el diagnóstico en posible falso +
Detección de sinovitis
subclínica
Brown y col. Clin and exp rheu 2004
Scire y col. Rheumatol 2009
NUESTRA EXPERIENCIA
UNER ( UNidad de Ecografía
Reumátologica) del HNERM
• Quince años, 4 médicos, segundo lugar
en casuística latinoamérica
• Centro organizado de enseñanza
• Formación tutorial a reumatólogos,
rehabilitadores y radiólogos
• Sede UNMSM postgrado por 5 años
• Integrantes y fundadores del grupo de
estudio de ecografía de SPR (ecoSPeRú)
R
NUESTRA EXPERIENCIA • 1300 pacientes anuales
• USME extensiva
• US reumatológico
UNER
R
Hombro (48%) , índice de artritis(13%), muñeca y
mano(12%), rodilla (11%), tobillo(6%), índice de
espondiloartropatias (4%),codo(2%), cadera(2%)
Reumatología (64%), traumatología(30%), MF y RH( 5%)
50 pacientes: 70% tx, 30%dx
DX: 15% D/C artritis, 85% confirmación no artritis
TX: Se corrobora: Actividad en 86% , inactividad en
7%. Se determina: Remisión en 3.5% , detección
subclínica en 3.5%. Erosiones en 50%
OTRAS EXPERIENCIAS
GEEP
• 7167 pacientes-18
centros
• Reuma-Orto- MF y RH
• Hombro
• OA-AR
• Dx 55% y TX 37%
Gutierrez y col .Clin Rheum 2016
EUROPA
• 572 pacientes. AR-OA. Tx
56%. Manos
• 2810 pacientes. Mayoría
dx. Un tercio monitoreo
• 5 centros. 200 pac.Tx-
48%, Dx-45%. Muñecas
66%, más articulaciones
para dx
Iagnocco y col. Med Ultrason 2014
Mandl y col . Rheum 2016
Aydin SZ y col. Clin Rheum 2017
R
ULTRASONIDO EN DX TEMPRANO DE AR...
LA TÉCNICA ES……
Factible, amigable, dinámica,
disponible, inocua, con una
curva larga de aprendizaje y
operador dependiente, que
sigue en evolución muy útil
en nuestra especialidad
POR DEFINIR…
Número mínimo de
regiones a explorar?
Cual es el mínimo
compromiso aceptable?
Cual es la frecuencia de
monitoreo?
Se debe evaluar sólo con
Doppler?
Indice diferenciado
según estadio de
enfermedad?
Impacto a largo plazo
CONCLUSION…
Herramienta complementaria,
que acompañada de la clínica,
ha demostrado ser útil para dx
temprano, para decidir una
estrategia de tratamiento y
para monitoreo estricto de la
enfermedad
GRACIAS
Preguntas?
maggyalva@yahoo.com
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