View
0
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny
1. lékařské fakulty UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze
Adresa: U nemocnice 2; 128 08 Praha 2
www.karim-vfn.cz
Role bránice v odpojování od
umělé plicní ventilace
Martin Balík
1.LF UK a KARIM VFN
Praha
www.karim-vfn.cz
Bránice jako hlavní respirační sval
2
ZOA
Zona apozice
(ZOA): posun
kaudálně
hrudní stěna
ventrálně a
laterálně
Diafragmatická
amplituda
(DIA)
DIA
www.karim-vfn.cz
Faktory modifikující neuromuskulární
funkci bránice na ICU
• Pleurální patologie
• Výpotek
• Pneumothorax
• Konsolidace plíce, zánět, fibróza
• Atelektáza
• Nastavení IPPV
• IAP
• Léky
• Sedace
• Relaxancia
www.karim-vfn.cz
Vliv IAP na funkci bránice
- Vliv obezity
- Kompliance břišní stěny
- Benefit pronační polohy
4
www.karim-vfn.cz
Monitoring funkce bránice na ICU
- Statický: RTG S+P, nebo abdominální
- Dynamický:
- Skiaskopie (nevhodné u pac na IPPV)
- Elektromyografie (elektrická stimulace frenického nervu):
Význam pro diferenciaci neuropatie od myopatie
- Ultrasonografie:
- ZOA: Ztlušťování bránice
- DIA: Diafragmatická maximální amplituda
- 2-3x vyšší sensitivita oproti skiaskopii (Houston JG, et al,
Clin Radiol 1995)
- Limitace vyšetřitelností (nelze u 2-10%, Matamis d, et al:
ICM 2013)
5
www.karim-vfn.cz
RTG hrudníku
Statické hodnocení
- ZOA
- pleurálních adhezí
- atelektáz
- výpotků
- emfysem
- unilaterální proces
(nízká specificita)
6
Děláte si na Vašem
lůžkovém oddělení
pravidelně RTG vizitu ?
www.karim-vfn.cz
Ultrazvuk: ZOA
- Lineární 2D + M mode (8-12 MHz)
- 8-10 mzž střední axil čára
- Frontální rovina, kolmo k hrudníku
- 1-2 cm pod kostofrenickým úhlem
- Sval je mezi pariet pleurou a peritoneem
- V inspiriu cca 1.5-2.0 mm (= TLC) na 4-5 mm (=FRC) v exspiriu
- TF = Tei – Tee / Tee
- TF min. 20-25% (Gottesman E, et al: AJRCCM 1997)
- Normální 42-78% (Matamis D, et al: Intensive Care Med 2013)
- TF koreluje s Vt u spont ventilace, klesá se stoupající PSV (pokles
WOB) (Vivier E, et al: Intensive Care Med 2012)
7
www.karim-vfn.cz
ZOA: Ztlušťování bránice (TF)
8
www.karim-vfn.cz
Ultrazvuk: DIA (diafragmatická amplituda)
- Phassed array sonda 2D + Mmode (2-4 MHz)
- Mezi medioklavikulární a přední axilární linií
- TTE sonda směrem k zadní třetině (vertexu) bránice u ležícího
- NGS k eliminaci vzduchu v žaludku nutností pro levou bránici
- Amplituda M mode: 1.5-2.5 cm, při usilovném dýchání až 4-5 cm
- Brániční paralýza pod 1.0 cm, až paradoxní pohyb „do hrudníku“
- Sklon M mode: akt. kontrakce
- 1.3±0.4 cm/s
- (Matamis D et al, ICM 2013)
- Inspirační čas
9
www.karim-vfn.cz
Diafragmatická amplituda: DIA
10
www.karim-vfn.cz
DIA: Snížené exkurze bránice (AMM)
www.karim-vfn.cz
Monitoring synchronizace pac dechového úsilí
a podpory IPPV
- M mode bránice a Paw
- TF odpovídá aktivní kontrakci
dech svalů
- Synchronizace s Poes
- TF jako perspektivní trigger
PSV (Grosu HB, et el: Chest
2012)
- X DIA více ovlivněna
podporou IPPV
- = TF + DIA s vyšší predikcí
úsp. weaning během SBT
(Jiang WG, et al: Chest 2004)
12
www.karim-vfn.cz
Rizikové skupiny pacientů
- Kardiochirurgie - pokles četnosti
- MAZE procedury na zvětšené LS (cryomaze u MVR a MVP)
- Výpotek jako UZ okno (Lerolle N, et al: Chest 2009)
- Traumatologie
- Horní břišní chirurgie
- Jaterní resekce (Ayoub J, et al: Anesth Analg 2001)
- Neuromuskulární poruchy
- Prolongovaná ventilace spojená s CIP
- Nástup již po 48h (Kim WY, et al:
Crit Care Med 2011)
- Cut off 14 mm R a 12 mm L bránice
- TF v ZOA odpovídá WOB: práci svalů X DIA je spíše efekt PSV
(Vivier E, et al: Intensive Care Med 2012)
13
www.karim-vfn.cz
Diaphragmatická dysfunkce na ICU
- VIDD (ventilator-induced
diaphragmatic dysfunction)
- Atrofie výraznější na resp. svalech
než na končetinách
- Experim již po 18h (van Hees WH,
Intensive Care Med 2012)
- Pacienti (Prentice CE, et al: Crit
Care Resusc 2010)
- Již po 12h (Sassoon CS, J
ApplPhysiol 02, Yang l: AJRCCM 02)
- Méně u PSV (Hudson Crit Care Med
12)
- Méně u kratší UPV (Hermans G, et
al: Crit Care 2010)
14
Významně přispívají:
- Omezení perfuze
IPPV (tlaky !)
- Redistribuce DO2 v
šoku (McCool FD:
NEJM 2012)
www.karim-vfn.cz
Jak zlepšit funkci bránice na IPPV ?
- Perfuzní poměry
- Časový faktor na ICU
- Sedační skore a přechod na spontánní režimy UPV
- NE relaxaci na ICU !
- Speciální polohování u komplikovaných pacientů (IAP, pronace)
- Monitoring klinicky, RTG a sonograficky
- Levosimendan ? (Doorduijn J, et al: The calcium sensitizer
levosimendan improves human diaphragm function. AmJRCCM
2012)
- Synchronizace PSV: NAVA ?
15
Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny
1. lékařské fakulty UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze
Adresa: U nemocnice 2; 128 08 Praha 2
www.karim-vfn.cz
Děkuji za pozornost.
Klinika anesteziologie, resuscitace
a intenzivní medicíny
1. lékařská fakulta UK
a Všeobecná fakultní nemocnice v
Praze
U nemocnice 2; 128 08 Praha 2
T: +420 224 967 126
F: +420 224 967 125
E: martin.balik@vfn.cz
www.karim-vfn.cz
Sekce pro ultrazvukové metody ČSARIM a
Spolek pro anesteziologii, resuscitaci a intenzivní medicínu
(SARIM) pořádají
Kurz neinvazivní hemodynamiky
Obsah odpovídá 1.stupni akreditace v echokardiografii pro
intenzivisty dle ESICM
Praha, pátek 19.12., 9-18 hod
Podrobný program na www.karim-vfn.cz
Přihlášky na karim@vfn.cz
CD+materiály+občerstvení a oběd v ceně kurzu
Recommended