Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny

1. lékařské fakulty UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze

Adresa: U nemocnice 2; 128 08 Praha 2

www.karim-vfn.cz

Role bránice v odpojování od

umělé plicní ventilace

Martin Balík

1.LF UK a KARIM VFN

Praha

www.karim-vfn.cz

Bránice jako hlavní respirační sval

2

ZOA

Zona apozice

(ZOA): posun

kaudálně

hrudní stěna

ventrálně a

laterálně

Diafragmatická

amplituda

(DIA)

DIA

www.karim-vfn.cz

Faktory modifikující neuromuskulární

funkci bránice na ICU

• Pleurální patologie

• Výpotek

• Pneumothorax

• Konsolidace plíce, zánět, fibróza

• Atelektáza

• Nastavení IPPV

• IAP

• Léky

• Sedace

• Relaxancia

www.karim-vfn.cz

Vliv IAP na funkci bránice

- Vliv obezity

- Kompliance břišní stěny

- Benefit pronační polohy

4

www.karim-vfn.cz

Monitoring funkce bránice na ICU

- Statický: RTG S+P, nebo abdominální

- Dynamický:

- Skiaskopie (nevhodné u pac na IPPV)

- Elektromyografie (elektrická stimulace frenického nervu):

Význam pro diferenciaci neuropatie od myopatie

- Ultrasonografie:

- ZOA: Ztlušťování bránice

- DIA: Diafragmatická maximální amplituda

- 2-3x vyšší sensitivita oproti skiaskopii (Houston JG, et al,

Clin Radiol 1995)

- Limitace vyšetřitelností (nelze u 2-10%, Matamis d, et al:

ICM 2013)

5

www.karim-vfn.cz

RTG hrudníku

Statické hodnocení

- ZOA

- pleurálních adhezí

- atelektáz

- výpotků

- emfysem

- unilaterální proces

(nízká specificita)

6

Děláte si na Vašem

lůžkovém oddělení

pravidelně RTG vizitu ?

www.karim-vfn.cz

Ultrazvuk: ZOA

- Lineární 2D + M mode (8-12 MHz)

- 8-10 mzž střední axil čára

- Frontální rovina, kolmo k hrudníku

- 1-2 cm pod kostofrenickým úhlem

- Sval je mezi pariet pleurou a peritoneem

- V inspiriu cca 1.5-2.0 mm (= TLC) na 4-5 mm (=FRC) v exspiriu

- TF = Tei – Tee / Tee

- TF min. 20-25% (Gottesman E, et al: AJRCCM 1997)

- Normální 42-78% (Matamis D, et al: Intensive Care Med 2013)

- TF koreluje s Vt u spont ventilace, klesá se stoupající PSV (pokles

WOB) (Vivier E, et al: Intensive Care Med 2012)

7

www.karim-vfn.cz

ZOA: Ztlušťování bránice (TF)

8

www.karim-vfn.cz

Ultrazvuk: DIA (diafragmatická amplituda)

- Phassed array sonda 2D + Mmode (2-4 MHz)

- Mezi medioklavikulární a přední axilární linií

- TTE sonda směrem k zadní třetině (vertexu) bránice u ležícího

- NGS k eliminaci vzduchu v žaludku nutností pro levou bránici

- Amplituda M mode: 1.5-2.5 cm, při usilovném dýchání až 4-5 cm

- Brániční paralýza pod 1.0 cm, až paradoxní pohyb „do hrudníku“

- Sklon M mode: akt. kontrakce

- 1.3±0.4 cm/s

- (Matamis D et al, ICM 2013)

- Inspirační čas

9

www.karim-vfn.cz

Diafragmatická amplituda: DIA

10

www.karim-vfn.cz

DIA: Snížené exkurze bránice (AMM)

www.karim-vfn.cz

Monitoring synchronizace pac dechového úsilí

a podpory IPPV

- M mode bránice a Paw

- TF odpovídá aktivní kontrakci

dech svalů

- Synchronizace s Poes

- TF jako perspektivní trigger

PSV (Grosu HB, et el: Chest

2012)

- X DIA více ovlivněna

podporou IPPV

- = TF + DIA s vyšší predikcí

úsp. weaning během SBT

(Jiang WG, et al: Chest 2004)

12

www.karim-vfn.cz

Rizikové skupiny pacientů

- Kardiochirurgie - pokles četnosti

- MAZE procedury na zvětšené LS (cryomaze u MVR a MVP)

- Výpotek jako UZ okno (Lerolle N, et al: Chest 2009)

- Traumatologie

- Horní břišní chirurgie

- Jaterní resekce (Ayoub J, et al: Anesth Analg 2001)

- Neuromuskulární poruchy

- Prolongovaná ventilace spojená s CIP

- Nástup již po 48h (Kim WY, et al:

Crit Care Med 2011)

- Cut off 14 mm R a 12 mm L bránice

- TF v ZOA odpovídá WOB: práci svalů X DIA je spíše efekt PSV

(Vivier E, et al: Intensive Care Med 2012)

13

www.karim-vfn.cz

Diaphragmatická dysfunkce na ICU

- VIDD (ventilator-induced

diaphragmatic dysfunction)

- Atrofie výraznější na resp. svalech

než na končetinách

- Experim již po 18h (van Hees WH,

Intensive Care Med 2012)

- Pacienti (Prentice CE, et al: Crit

Care Resusc 2010)

- Již po 12h (Sassoon CS, J

ApplPhysiol 02, Yang l: AJRCCM 02)

- Méně u PSV (Hudson Crit Care Med

12)

- Méně u kratší UPV (Hermans G, et

al: Crit Care 2010)

14

Významně přispívají:

- Omezení perfuze

IPPV (tlaky !)

- Redistribuce DO2 v

šoku (McCool FD:

NEJM 2012)

www.karim-vfn.cz

Jak zlepšit funkci bránice na IPPV ?

- Perfuzní poměry

- Časový faktor na ICU

- Sedační skore a přechod na spontánní režimy UPV

- NE relaxaci na ICU !

- Speciální polohování u komplikovaných pacientů (IAP, pronace)

- Monitoring klinicky, RTG a sonograficky

- Levosimendan ? (Doorduijn J, et al: The calcium sensitizer

levosimendan improves human diaphragm function. AmJRCCM

2012)

- Synchronizace PSV: NAVA ?

15

Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny

1. lékařské fakulty UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze

Adresa: U nemocnice 2; 128 08 Praha 2

www.karim-vfn.cz

Děkuji za pozornost.

Klinika anesteziologie, resuscitace

a intenzivní medicíny

1. lékařská fakulta UK

a Všeobecná fakultní nemocnice v

Praze

U nemocnice 2; 128 08 Praha 2

T: +420 224 967 126

F: +420 224 967 125

E: martin.balik@vfn.cz

www.karim-vfn.cz

Sekce pro ultrazvukové metody ČSARIM a

Spolek pro anesteziologii, resuscitaci a intenzivní medicínu

(SARIM) pořádají

Kurz neinvazivní hemodynamiky

Obsah odpovídá 1.stupni akreditace v echokardiografii pro

intenzivisty dle ESICM

Praha, pátek 19.12., 9-18 hod

Podrobný program na www.karim-vfn.cz

Přihlášky na karim@vfn.cz

CD+materiály+občerstvení a oběd v ceně kurzu