View
222
Download
2
Category
Preview:
Citation preview
Lampiran Surat Edaran Kepala BPPK Nomor : SE-003/PP/2011 Tanggal : 14 April 2011
………………., …....... 2011 Yth. Kepala Badan Pendidikan dan Pelatihan Keuangan Jl. Purnawarman No. 99 Kebayoran Baru Jakarta
Berkenaan dengan Surat Edaran Kepala Badan Pendidikan dan Pelatihan Keuangan Nomor SE-003/PP/2011 tanggal 14 April 2011, dengan ini saya:
Nama : NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Unit kerja :
Alamat kantor :
Telepon kantor :
Alamat rumah :
Telepon rumah/handphone :
mengajukan lamaran untuk diangkat menjadi pejabat fungsional Widyaiswara melalui Seleksi Penerimaan Widyaiswara di lingkungan Badan Pendidikan dan Pelatihan Keuangan Tahun Anggaran 2011, dengan pilihan unit dan spesialisasi sebagai berikut:
No. Unit Diklat Spesialisasi/Kompetensi
Bersama ini, kami lampirkan persyaratan administratif sebagai berikut:
1. Surat Pengantar dari Pejabat Eselon I/Rektor; 2. Surat Keterangan Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman Disiplin Tingkat Berat; 3. Fotokopi SK Pangkat terakhir yang telah dilegalisasi (3 lembar); 4. Dan seterusnya;……
Atas perhatian Bapak, kami ucapkan terima kasih. Hormat Kami, Nama NIP
Contoh: Surat lamaran seleksi Penerimaan Widyaiswara BPPK Tahun 2011
Lampiran Surat Edaran Kepala BPPK Nomor : SE-003/PP/2011 Tanggal : 14 April 2011
--KOP INSTANSI--
SURAT PENGANTAR
MENGIKUTI SELEKSI PENERIMAAN WIDYAISWARA BADAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KEUANGAN TAHUN 2011
Nomor: Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama : NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Unit kerja :
memberikan persetujuan kepada Pegawai Negeri Sipil:
Nama : NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Unit kerja :
untuk mengikuti Seleksi Penerimaan Widyaiswara Badan Pendidikan dan Pelatihan Keuangan
Tahun 2011 dan apabila pegawai yang bersangkutan dinyatakan lulus dalam seluruh tahapan
seleksi maka kami menyetujui status kepindahan kepegawaian yang bersangkutan ke Badan
Pendidikan dan Pelatihan Keuangan Kementerian Keuangan Republik Indonesia.
Demikian surat ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
................., .................................2011 Pejabat Eselon I / Setingkat Eselon I, Nama
NIP
Contoh:
Surat Pengantar Mengikuti Seleksi Penerimaan Widyaiswara BPPK Tahun 2011
Lampiran Surat Edaran Kepala BPPK Nomor : SE-003/PP/2011 Tanggal : 14 April 2011
--KOP INSTANSI--
SURAT KETERANGAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT BERAT BERDASARKAN PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 30 TAHUN 1980 DAN/ATAU PERATURAN
PEMERINTAH NOMOR 53 TAHUN 2010 DAN TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN BERDASARKAN PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 53 TAHUN 2010
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya: Nama : NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Unit kerja :
menerangkan bahwa Pegawai Negeri Sipil:
Nama : NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Unit kerja :
tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat berat berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 30 Tahun 1980 dan/atau Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir dan tidak sedang menjalani hukuman disiplin berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010. Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dengan mengingat sumpah jabatan. Apabila di kemudian hari ternyata isi surat keterangn ini tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku. ................., .................................2011 Pejabat yang berwenang/terkait Nama NIP
Contoh:
Surat Keterangan Tidak Pernah Dijatuhi dan Tidak Sedang Menjalani Hukuman Disiplin
Lampiran Surat Edaran Kepala BPPK Nomor : SE-003/PP/2011 Tanggal : 14 April 2011
KEPUTUSAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 Juni 2002
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I. KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Lengkap
2 NIP
3 Pangkat dan golongan ruang
4 Tempat Lahir/Tgl. Lahir
5 Jenis Kelamin Pria/Wanita *)
6 Agama
7 Status Perkawinan Belum kawin/Kawin/Janda/Duda *)
8
a. Jalan
b. Kelurahan/Desa
Alamat c. Kecamatan
Rumah d. Kabupaten/Kota
e. Propinsi
9
a. Tinggi (cm)
b. Berat badan (kg)
c. Rambut
Keterangan d. Bentuk muka
Badan e. Warna kulit
f. Ciri-ciri khas
g. Cacat tubuh
10 Kegemaran (Hobby)
*) Coret yang tidak perlu
Pas Photo
Hitam Putih
3 x 4 cm
Lampiran Surat Edaran Kepala BPPK Nomor : SE-003/PP/2011 Tanggal : 14 April 2011
II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri
NO.
TINGKAT
NAMA
PENDIDIKAN
JURUSAN
STTB/TANDA
LULUS/IJAZAH TAHUN
TEMPAT
NAMA KEPALA
SEKOLAH/ DIREKTUR/
DEKAN PROMOTOR
1 2 3 4 5 6 7
1 SD
2 SLTP
3 SLTA
4 DI
5 DII
6 DIII/AKADEMI
7 DIV
8 S1
9 S2
10 S3
11 Spesialis I
12 Spesialis II
13 Profesi
2. Kursus/Latihan di Dalam dan Luar Negeri
NO.
NAMA
KURSUS/LATIHAN
LAMANYA/TGL BLN/THN/S/D TGL/BLN/THN
IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT KETERANGAN
TAHUN
TEMPAT
KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
III. RIWAYAT PEKERJAAN 1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian
NO. PANGKAT
GOL RUANG
PENGGAJIAN
BERLAKU TERHITUNG
MULAI TANGGAL
GAJI
POKOK
SURAT KEPUTUSAN PERATURAN
YANG DIJADIKAN DASAR
PEJABAT NOMOR TGL.
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Lampiran Surat Edaran Kepala BPPK Nomor : SE-003/PP/2011 Tanggal : 14 April 2011
2. Pengalaman jabatan/Pekerjaan
NO JABATAN MULAI DAN
SAMPAI
GOL. RUANG PENGGAJIAN
GAJI POKOK
SURAT KEPUTUSAN
JABATAN NOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8
IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN
NO NAMA BINTANG /SATYA LENCANA
PENGHARGAAN TAHUN
PEROLEHAN
NAMA NEGARA/INSTANSI
YANG MEMBERIKAN
1 2 3 4
V. PENGALAMAN KELUAR NEGERI
NO
NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI
1 2 3 4 5
Lampiran Surat Edaran Kepala BPPK Nomor : SE-003/PP/2011 Tanggal : 14 April 2011
VI. KETERANGAN KELUARGA
1. Istri/Suami
NO
NAMA
TEMPAT LAHIR
TANGGAL
LAHIR
TANGGAL
NIKAH
PEKERJAAN
KET.
1 2 3 4 5 6 7
2. Anak
NO
NAMA
JENIS
KELAMIN
TEMPAT LAHIR
TANGGAL
LAHIR
PEKERJAAN
KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
3. Bapak dan Ibu kandung
NO
NAMA
TGL. LAHIR/UMUR
PEKERJAAN
KETERANGAN
1 2 3 4 5
4. Bapak dan Ibu mertua
NO
NAMA
TGL. LAHIR/UMUR
PEKERJAAN
KETERANGAN
1 2 3 4 5
5. Saudara Kandung
NO
NAMA
JENIS
KELAMIN
TANGGAL
LAHIR/UMUR
PKERJAAN
KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
Lampiran Surat Edaran Kepala BPPK Nomor : SE-003/PP/2011 Tanggal : 14 April 2011
VII. KETERANGAN ORGANISASI
1. Selama mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah
NO
NAMA
ORGANISASI
KEDUDUKAN DALAM
ORGANISASI
DALAM TH
S/D TH
TEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
2. Selama mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi
NO
NAMA
ORGANISASI
KEDUDUKAN DALAM
ORGANISASI
DALAM TH
S/D TH
TEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai
NO
NAMA
ORGANISASI
KEDUDUKAN DALAM
ORGANISASI
DALAM TH
S/D TH
TEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
Lampiran Surat Edaran Kepala BPPK Nomor : SE-003/PP/2011 Tanggal : 14 April 2011
VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN
NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN
TANGGAL PEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.
…………………………………………… (Materai Rp 6.000,00) (…………………………………………) PERHATIAN
1. Harus ditulis dengan tangan sendiri , menggunakan capital/balok dan tinta hitam. 2. Jika ada yang salah dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benardituliskan di
atas atau dibawahnya dan diparaf. 3. kolom yang kosong diberi tanda.
Lampiran Surat Edaran Kepala BPPK Nomor : SE-003/PP/2011 Tanggal : 14 April 2011
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN DI SEMUA UNIT DIKLAT BADAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KEUANGAN KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya: Nama : NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Unit kerja :
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa jika saya diangkat dalam jabatan fungsional Widyaiswara Badan Pendidikan dan Pelatihan Keuangan, saya bersedia ditempatkan di semua Unit Diklat yang berada di lingkungan Badan Pendidikan dan Pelatihan Keuangan, Kementerian Keuangan Republik Indonesia. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku. ................., .................................2011 Yang membuat penyataan, (materai Rp6.000,00) Nama NIP
Contoh: Surat Pernyataan Bersedia Ditempatkan di Semua Unit Diklat BPPK
Recommended