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Individualisierte Nachsorge
S3-LeitlinieKolorektales Karzinom Aktualisierung 2013
© Evangelisches Krankenhaus Hamm gGmbH – Werler Straße 110 – 59063 Hamm
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Klinik für Gastroenterologie EVK Hamm
20.11.2013
ULRICH KANDZI
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DARMKREBSAltersbezogene Neuerkrankungen pro 100.000/Jahr
Quelle: Krebs in Deutschland, Robert Koch Institut 2012
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DARMKREBSAbsolute Zahl der
Neuerkrankungs- und Sterbefälle in Deutschland
Quelle: Robert Koch Institut 2012
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DARMKREBS-STERBLICHKEIT
in Deutschland
altersstandardisiert Neuerkrankungen und Todesfälle pro 100.000
der Bevölkerung
Quelle: RKI, 2013
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• Frühdiagnose eines Rezidivs• Ermöglichung eines Zweiteingriffs in
kurativer Absicht• Heilung
• Verbesserung der Lebensqualität• Lebensverlängerung• Qualitätskontrolle
ZIELE DER NACHSORGE
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Häufigkeit:• Lokoregionäre Rezidive
− Colonkarzinom ca. 3 %
− Rektumkarzinom bis 20%
• Fernmetastasierung bis 25 %
• Metachrone Zweittumore bis 10 %
REZIDIVRISIKO
Risikofaktoren:• Tumorstadium (pTNM)• Tumorhistologie
(Grading)• Tumorlokalisation• Intraoperative
Tumorperforation• Genetische Veranlagung
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KOLOREKTALES KARZINOMSTADIEN, TNM-KLASSIFIKATION UND PROGNOSE
UICC Dukes TNM 5-JÜR (5-Jahres-Überlebensrate)
0 A Tis
I A T 1-2 N0 M0 97 %
II B 5-JÜR T 3-4 N0 M0T3 N0 M0T4 N0 M0
88 %72 %
III C jedes T, N1-2, M0T1, N1, M0 T4, N2, M0
88%27%
IV D jedes T, jedes N, M1 8 %
Quelle: Pohl et al.: Kolorektale Karzinome – personalisierte, stadienadaptierte Tumortherapie,DMW, 2013, 138, 1790 - 1705
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Leitlinie 2013:• Eine regelmäßige Nachsorge bei Patienten mit kolorektalem Karzinom und frühem
Tumorstadium (UICC I) ist nach R0 - Resektion in Anbetracht der geringen Rezidivrateund der günstigen Prognose nicht zu empfehlen.
• Eine rein koloskopische Nachsorge soll wie in den Stadien UICC II und III erfolgen.
NACHSORGE UICC-STADIUM I
Untersuchung Monat Monat 3 6
Monat 12
Monat Monat 18 24
Monat Monat 36 48
Monat 60
Anamnese, körperliche Untersuchung, CEA
Koloskopie X X
Abdomensonographie
Rekto-Sigmoidoskopie
Spiralcomputertomographie
Röntgen Thorax
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Leitlinie 2013:• Nach lokaler Abtragung eines pT1-Low-Risk- Karzinoms sollten lokale
endoskopische Befundkontrollen nach 6, 24 und 60 Monaten erfolgen.
NACHSORGE UICC-STADIUM ISONDERFÄLLE
Untersuchung Monat 3
Monat 6
Monat Monat 12 18
Monat 24
Monat Monat 36 48
Monat 60
Anamnese, körperliche Untersuchung, CEA
Koloskopie X X X
Abdomensonographie
Rekto-Sigmoidoskopie
Spiralcomputertomographie
Röntgen Thorax
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Leitlinie 2013:• Regelmäßige CEA-Bestimmung bei erhöhtem Risiko, z. B.• bei intraoperativer Tumoreröffnung• Invasion perikolischer Venen• angiolymphatischer Invasion
NACHSORGE UICC-STADIUM I SONDERFÄLLE
Untersuchung Monat 3
Monat 6
Monat 12
Monat 18
Monat 24
Monat 36
Monat 48
Monat 60
Anamnese, körperliche Untersuchung, CEA
X X X X X X X
Koloskopie X X
Abdomensonographie
Rekto-Sigmoidoskopie
Spiralcomputertomographie
Röntgen Thorax
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KOLOREKTALES KARZINOMSTADIEN, TNM-KLASSIFIKATION UND PROGNOSE
UICC Dukes TNM 5-JÜR (5-Jahres-Überlebensrate)
0 A Tis
I A T 1-2 N0 M0 97 %
II B T 3-4 N0 M0T3 N0 M0T4 N0 M0
88 %72 %
III C jedes T, N1-2, M0T1, N1, M0 T 4, N2, M0
88%27%
IV D jedes T, jedes N, M1 8 %
Quelle: Pohl et al.: Kolorektale Karzinome – personalisierte, stadienadaptierte Tumortherapie,DMW, 2013, 138, 1790 - 1705
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Verbesserung des Gesamtüberlebens um 1 %
im Gesamtkollektiv der programmierten Nachsorge im Vergleich mit einer symptomorientierten Nachsorge,
die frühere Erkennung von Rezidiven führt nicht zu einem signifikant besseren Ergebnis.
KOLOREKTALES KARZINOM
ERGEBNISSE DER NACHSORGE
Kievit: Colorectal cancer follow-up: a reassessment of empirical evidence on effectiveness, Eur. J. Surg. Oncol. 2000, 26, 322-328
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„ Number needed to test and treat“
• 360 pathologische Nachsorgetests (CEA, Ultraschall,Endoskopie etc. )
• ermöglichen bei 11 Patienten eine OP in kurativer Absicht
• und 1 tatsächliche Heilung (long-term-survival)
KOLOREKTALES KARZINOM
ERGEBNISSE DER NACHSORGE
Kievit: Follow-up of patients with colorectal cancer: number needed to test and treat, Eur. J. Cancer, 2002, 38, 986
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KOLOREKTALES KARZINOM
ERGEBNISSE DER NACHSORGE
Intensive vs. controlfollow up:• 8,5 Monate frühere
Rezidivdiagnose
• 10% höhere 5Jahres-Überlebensrate
Pooled analysis with summary estimates (fixed effects method)for five year survivalRenehan: Impact on survival of intensive follow up after curative resection for colorectal cancer: systematic review and meta-analysis ofrandomised trials, BMJ, 2002, 324, 813
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• Postoperative CEA-Verlaufskontrolle in einer Metaanalyse von 7 nicht randomisierten Studien von Vorteil:
– 5- Jahres- Überlebensrate unter CEA Monitoring 9% besser als ohne CEA- Kontrolle
CEA-WERT
Bruinvels: Follow-up of patients with colorectal cancer. A meta-analysis, Ann. Surg. 1994, 219, 174-182
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WERTIGKEIT DES STUHLTESTS IM DARMKREBS-SCREENING
120
100
80
60
40
20
0Konventioneller Immunologischer Sigmoidoskopie
Stuhltest StuhltestColoskopie
Hol et al.: Screening for colorectal cancer: randomised trial comparing guaiac-based and immunochemical fecal occult blood testing and flexible sigmoidoscopy. Gut 2010, 59: 62 - 68
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Leitlinie 2013:
Zur Verlaufskontrolle nicht geeignet− geringe Spezifität− geringe Sensitivität
STUHLTEST AUF OKKULTES BLUT
FOBT
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• Kontrollkoloskopie 18 Monate postoperativ:
− Metachrone Karzinome 3,1 %
− Fortgeschrittene Adenome 6,9 %
• Kontrollkoloskopie 60 Monate postoperativ:
− Fortgeschrittene Adenome 15,5 %
• 5 Jahres-Überlebensrate signifikant besser als ohne Koloskopie
KOLOSKOPIE
Rulyak: Outcome of follow-up colon examination among a population-based cohort of colorectal cancer patients,Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2007, 470-476:
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• Die Koloskopie ist geeignet, Lokalrezidive oder Zweittumoren zu erkennen. Alle Patienten sollten praeoperativ oder innerhalb von 6 Monaten postoperativ eine komplette Koloskopie erhalten.
• Eine Kontroll-Koloskopie sollte nach einem Jahr und anschließend bei unauffälligem Befund alle 5 Jahre erfolgen, um metachrone Karzinome oder Polypen zu erkennen.
• Zusätzliche Sigmoidoskopien sind nur beim
Rektumkarzinom vom UICC-Stadium II und III bei Patienten
durchzuführen, die keine neoadjuvante oder adjuvante
Radiochemotherapie erhielten.
KOLOSKOPIE
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• Einsatz der Computertomographie ohne statistisch signifikanten Einfluss auf das Überleben der Patienten:
− n = 325 Patienten, 1 metachrones Karzinom, 1 Lebermetastase,1 Lungenmetastase
• Bildgebung der Leber statistisch signifikanter Überlebens-vorteil in einer Metaanalyse
− 7 Monate früherer Rezidivnachweis, mehr Rezidiv-OP‘s in
kurativer Absicht, 5 Jahres-Überlebensrate + 20 %
BILDGEBUNG DER LEBER
Schoemaker: Yearly colonoscopy, liver CT, and chest radiography do not influence 5-yearsurvival of colorectal cancer patients, Gastroenterology, 1998, 114, 7-14
Jefferey: Follow-up strategies for patients treated for non-metastatic colorectal cancer,Cochrane Database, Syst. Rev. 2002
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Leitlinie 2013:• Bei R0-Resektionen von kolorektalen Karzinomen des Stadiums II und III sind
regelmäßige Nachsorgeuntersuchungen indiziert.(Empfehlungsgrad A, Level of Evidence 1a, starker Konsens)
• Diese sollten jedoch nur durchgeführt werden, wenn bei einem Rezidivtherapeutische Konsequenzen zu erwarten sind.
KOLOREKTALES KARZINOM
NACHSORGE UICC-STADIUM II UND III
Untersuchung Monat 3
Monat 6
Monat 12
Monat 18
Monat 24
Monat 36
Monat 48
Monat 60
Anamnese,körperliche Untersuchung, CEA
X X X X X X X
Koloskopie X X
Abdomensonographie X X X X X X X
Rekto-Sigmoidoskopie
Spiralcomputertomographie
Röntgen Thorax
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• Pulmonale Metastasierung des Rektumkarzinoms signifikant häufiger als beim Kolonkarzinom (OR 2,8):
− synchrone pulmonale Metastasen: 11,0 %, davon 4,1% resektabel,
− metachrone pulmonale Metastasen: 5,8 %, davon 14,3 % resektabel
• 3-Jahres-Überlebensrate bei pulmonaler Metastasierung:
RÖNTGEN-THORAX
− konservative Therapie:
− chirurgische Therapie:11,3 % bzw. 13,8 %
53,0 % bzw. 59,2 %
Mitry: Epidemiology, management and prognosis of colorectal cancer with lung metasases: a 30-year population-based study, Gut, 2010, 59, 1383-1388:
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Leitlinie 2013:
• Ein Röntgen-Thorax kann bei Patienten mit Rektumkarzinom im Stadium II und III bis zum fünften Jahr jährlich durchgeführt werden.(Evidenzgrad 3b, Empfehlungsgrad 0)
RÖNTGEN-THORAX
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REKTUMKARZINOM
NACHSORGE UICC-STADIUM II UND III
Untersuchung Monat 3
Monat 6
Monat 12
Monat 18
Monat 24
Monat 36
Monat 48
Monat 60
Anamnese, körperliche Untersuchung, CEA
X X X X X X X
Koloskopie X X
Abdomensonographie X X X X X X X
Rekto-Sigmoidoskopie
Spiralcomputertomographie X
Röntgen Thorax X X X X X
• Bei Rektumkarzinomen ohne adjuvante Therapie
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• Bei Rektumkarzinomen ohne adjuvante Therapie
REKTUMKARZINOM
NACHSORGE UICC-STADIUM II UND III
Untersuchung Monat 3
Monat 6
Monat 12
Monat 18
Monat 24
Monat 36
Monat 48
Monat 60
Anamnese, körperliche Untersuchung, CEA
X X X X X X X
Koloskopie X X
Abdomensonographie X X X X X X X
Rekto-Sigmoidoskopie X X X X
Spiralcomputertomographie X
Röntgen Thorax X X X X X
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• Keine Empfehlung zum primären Einsatz in der
Nachsorge
• Wertvolle Untersuchung bei der Erkennung von
Lokalrezidiven eines Rektumkarzinoms,
insbesondere bei gleichzeitiger Biopsie
ENDOSONOGRAPHIE
Hünerbein: The role of transrectal ultrasound-guided biopsy in the postoperative follow-up of patients with rectal cancer,Surgery. 2001, 129, 164-169.
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• In einer randomisierten Studie (125 Pat. mit hohem
Rezidivrisiko) wurden durch eine PET nach 9 und 15
Monaten Rezidive (n= 23) 3,2 Monate früher (n. s.)
erkannt und konnten häufiger reseziert (n =10) werden.
• 4,8 % falsch positive PET-Befunde führten zu 2nicht indizierten OP‘s
• PET, PET-CT und PET-MRT sind aufgrundder unzureichenden Datenlage noch nichtBestandteil der Routinenachsorge.
PET UND PET-CT
Kaplan–Meier curve for time to recurrence detectedin patients with curative therapy for colon or rectalcancer
Sobhani: Early detection of recurrence by 18FDG-PET in the follow-up ofpatients with colorectal cancer, Br. J. Cancer, 2008, 98, 875-880
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Beurteilung der Kontrolluntersuchungen durch betroffene Patienten:
• Vor der Kontrolluntersuchung:
• Nach der Kontrolluntersuchung:− Zufriedenheit, Gefühl der Sicherheit, Optimismus � 78 %− Verlaufskontrolle auch bei fehlenden Konsequenzen gewünscht � 78 %
PSYCHOLOGISCHE FAKTOREN
Angst: 35 %Schlafstörungen: 27 %
Inappetenz: 8%
Papagrigoriadis: Patients‘ views on follow up of colorectal cancer: implications for risk communication and decision making,
Postgrad. Med. J., 2003 79, 403-407
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