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SAMPLING PANCREÁTICO
Javier Pérez-Cid Rebolleda , Coral Carballo Fernández , J.Antonio Mato Mato, Manuel Trillo Lista, J.Manuel
Fernández-Carrera Soler, Pedro Prieto Casal.
OBJETIVO
• Aportar nuestra experiencia en el diagnóstico de certeza y de localización precisa en una
patología poco frecuente como el insulinoma en la que las técnicas convencionales de imagen por si
solas no son siempre concluyentes.
MATERIAL Y METODOS
• Se revisan tres casos de pacientes con hipoglucemias de repetición y sospecha de insulinoma, siendo las
pruebas de imagen positivas en dos de los casos y discrepantes entre el CT y MR en el tercero.
MATERIAL Y METODOS
• En todos los pacientes se realizó arteriografía con estimulación y muestreo venoso suprahepático
técnica que consiste en cateterismo selectivo de la arteria
hepática, gastroduodenal, esplénica y mesentérica superior
con inyección intraarterial de calcio y posterior muestreo venoso de insulina en vena suprahepática.
CASO 1
CLÍNICAEpisodios repetidos de visión borrosa,
palpitaciones, pérdida de conocimiento y sospecha de crisis
comiciales.
Tras ser estudiado por Neurología se traslada a Endocrinología para estudio
de hipoglucemias.
ANALÍTICA y PRUEBAS DE IMAGEN
• Bioquímica– Hemograma y coagulación: Normal– Bioquímica: Glucosa 80 Creatinina
1,2Urea 37 Na 139k 5,2
-Los estudios hormonales de Péptido C e insulinemia realizados en situación de hipoglucemia ,tanto provocada como espontánea, confirman el diagnóstico de hiperinsulinismo.
• Rx tórax: : Sin alteraciones.• Ecografía abdominal : Sin alteraciones.
CT ABDOMEN
Se observa una nodulación en el contorno del páncreas en la unión
cuerpo-cola que aparece homogéneo sin que se objetiven
hipercaptaciones.
MR ABDOMINA
L
Se evidencia un nódulo de apenas 12mm en el margen anterior de la glándula a nivel del cuerpo-cola.
I NSULINEMIA
0
50
100
150
200
250
300
BASAL 30 SEG 60 SEG 120 SEG
mU
i/m
l
GASTRODUODENAL M ESENTÉRICA ESPLÉNICA HEPÁTICA
SAMPLING PANCREÁTICO• El estudio bioquímico con estimulación
de calcio intraarterial demuestra niveles elevados de insulina a nivel de
la arteria esplénica.• De este modo se confirma la
localización de la lesión en territorio de cuerpo-cola.
La paciente fue sometida a enucleación de insulinoma localizado a nivel de la unión de
cuerpo-cola.
CLÍNICA- Paciente de 65 años con historia de cuadros
repetidos - desde hacía 3 años - de visión borrosa, alteración del comportamiento y desorientación que cede tras la ingesta.
El primer episodio fue etiquetado como un accidente isquémico transitorio.
CASO 2
ANALÍTICA
• Rx tórax: : Sin alteraciones.
• Bioquímica– Hemograma y coagulación: Normal.– Bioquímica: Glucosa 57-75. Resto de
parámetros bioquímicos dentro de la normalidad.
– El test de ayuno prolongado demuestra hipoglucemia clínica y bioquímica a las 22 horas de inicio del ayuno con glucemia de 43 mg/dl.
CT ABDOMINAL
Masa tumoral de 2 cm en cola pancreática con realce intenso, homogéneo .
I NSULI NEMI A
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
BASAL 30 SEG 60 SEG 90 SEG 120 SEG
mU
i/m
l
GASTRODUODENAL M ESENTÉRICA ESPLÉNICA PROXIM AL
ESPLÉNICA DISTAL HEPÁTICA
SAMPLING PANCREÁTICO• El estudio bioquímico con
estimulación de calcio intraarterial demuestra niveles elevados de
insulina a nivel de la arteria esplénica distal confirmando la
localización cuerpo-cola.
ARTERIA ESPLÉNICA
La paciente fue sometida a
pancreatectomía caudal con diagnostico
anatomopatológico de insulinoma
maligno.
• Clínica: Paciente 73 años episodios sincopales en relación con hipoglucemias.
• Analítica: Hemograma y bioquímica normal.
• Test de ayuno demuestra hiperinsulinismo.
CASO 3
CT ABDOMINAL
En una fase arterial del contraste una captación de aspecto nodular de unos 8 mm de diámetro localizado en cabeza de páncreas -próximo al proceso uncinado- adyacente a
vena mesentérica superior
MR ABDOMINAL
La resonancia fue informada con la posibilidad de que con muchas reservas existiera una mínima imagen nodular
de 6mm en la cola pancreática
ARTERIOGRAFÍA
Se visualiza un nódulo de 1 cm en la cabeza del pancreás cercano
al uncinado, con captación arterial precoz
INSULINEMIA
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
BASAL 30 SEG 60 SEG 90 SEG 120 SEG
mU
I/m
l
GASTRODUODENAL MESENTÉRICA SUP ESPLÉNICA HEPÁTICA
SAMPLING PANCREÁTICO• El estudio bioquímico con estimulación de
calcio intraarterial confirma el hallazgo de la arteriografía demostrando niveles
elevados de insulina a nivel de la arteria gastroduodenal que irriga la lesión a nivel
de la cabeza-proceso uncinado.
Se realizó laparotomía y escisión de la lesión con diagnóstico
anatomopatológico de tumor de células beta compatible con
insulinoma.
CONCLUSIÓN
EN NUESTRA EXPERIENCIA DADA LA COMPLEJIDAD DEL ACTO QUIRÚRGICO Y LA
DISCREPANCIA Y LA BAJA SENSIBILIDAD ENTRE LOS ESTUDIOS DE IMAGEN, CONSIDERAMOS FUNDAMENTAL EL
DIAGNÓSTICO CON SAMPLING PREVIO A CIRUGÍA YA QUE OBTUVIMOS UN MAYOR
RENDIMIENTO DIAGNÓSTICO QUE CON LAS PRUEBAS DE IMAGEN CONVENCIONALES.
RESULTADOS
LA LOCALIZACIÓN Y DIAGNÓSTICO FUERON COINCIDENTES CON LA ARTERIOGRAFÍA CON MUESTREO EN TODOS LOS CASOS
SIENDO CONFIRMADOS POR ECOGRAFÍA INTRAOPERATORIA Y POR EL ANÁLISIS
HISTOLÓGICO EN LA PIEZA QUIRÚRGICA, REALIZÁNDOSE CIRUGÍA SELECTIVA SOBRE
EL PÁNCREAS.
Islet cell tumors of the pancreas: clinical, radiologic, and pathologic correlation in diagnosis and localization
Roche, A Raisonnier, and MC Gillon-SavouretRadiographics 1997 Jul-Aug;17(4):1010
Pancreatic venous sampling and arteriography in localizing insulinomas and gastrinomas: procedure and results in 55 casesJL Doppman, MF Brennan, NR Dunnick, CR Kahn, and P Gorden
Radiology 1982; 145: 621. The role of pancreatic venous sampling in the localization of occult
insulinomas JL Doppman, DL Miller, R Chang, TH Shawker, P Gorden, and JA Norton
Radiology 1981; 138: 557. Insulinoma and islet cell hyperplasia: value of the calcium
intraarterial stimulation test when findings of other preoperative studies are negative
PL Pereira, AJ Roche, GW Maier, PE Huppert, F Dammann Radiology 1998; 206: 703.
BIBLIOGRAFÍA
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