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SCLERODERMIE SYSTEMIQUESCLERODERMIE SYSTEMIQUE
Maladie auto immune systémiqueMaladie auto immune systémique atteinte petites artérioles, microvaisseaux, atteinte petites artérioles, microvaisseaux,
Tissu interstitielTissu interstitiel fibrose et atteinte des vaisseaux : peau, TD, fibrose et atteinte des vaisseaux : peau, TD,
poumons, coeur, reinspoumons, coeur, reins sclérose cutanée et atteinte fonctionnelle sclérose cutanée et atteinte fonctionnelle
d’organes vitaux=pcd’organes vitaux=pc
PHYSIOPATHOLOGIEPHYSIOPATHOLOGIE
Facteurs fibrosantsFacteurs fibrosants : mécanismes inconnus, : mécanismes inconnus, rôle des cytokines profibrosantes TGF B, rôle des cytokines profibrosantes TGF B, PDGF-AA, défaut de régulation des fibroblates, PDGF-AA, défaut de régulation des fibroblates, activation des fibroblastes, augmentation des activation des fibroblastes, augmentation des composants du TC T institiel et intima des vxcomposants du TC T institiel et intima des vx
Facteurs vasculairesFacteurs vasculaires : Formes débutantes : rôle : Formes débutantes : rôle des lesions micro vasculaires avec activation des lesions micro vasculaires avec activation endothéliales (aug facteur VIII) et endothéliales (aug facteur VIII) et hyperperméabilité, activation hyperperméabilité, activation plaquettaires,infiltrat inflammatoire. plaquettaires,infiltrat inflammatoire. Phénomène de Raynaud. Lésions histologiques Phénomène de Raynaud. Lésions histologiques vasculaires vasculaires
Facteurs immunitairesFacteurs immunitaires : Anti nucléaires très : Anti nucléaires très fréquents prédisposition immunogénétique à fréquents prédisposition immunogénétique à developper une ScS (association avec les HLA developper une ScS (association avec les HLA DR 1,3,5,8 et 52)DR 1,3,5,8 et 52)
SIGNESSIGNES
Phénomène de RaynaudPhénomène de Raynaud (3 phases, phase “syncopale “ la plus (3 phases, phase “syncopale “ la plus typique). typique).
Rechercher ulcérations ou cicatrices pulpairesRechercher ulcérations ou cicatrices pulpaires
Capillaroscopie péri unguéale: mégacapillaires (microangiopathie organiques spécifiques)(microangiopathie organiques spécifiques)
SIGNESSIGNES
atteinte cutanéeatteinte cutanée (valeur dg++) : (valeur dg++) :
sclérodactyliesclérodactylie. Si sclérose (peau rigide, indurée) . Si sclérose (peau rigide, indurée) remonte au dessus de métacarpo-remonte au dessus de métacarpo-phalangienne=critère dg majeur. Atteinte cutané phalangienne=critère dg majeur. Atteinte cutané plus diffuse (visage, membres sup, puis tronc..) plus diffuse (visage, membres sup, puis tronc..) avec retentissement articulaireavec retentissement articulaire
calcificationscalcifications sous cutanées (doigts++) et de sous cutanées (doigts++) et de télangiectasies télangiectasies : doigts et visage, doigts boudinés: doigts et visage, doigts boudinés
Ulcères digitaux: cause Ulcères digitaux: cause majeure de morbidité et majeure de morbidité et de limitation fonctionnelle de limitation fonctionnelle de la SSde la SS
Fréquents et récidivantsFréquents et récidivants Impact important sur la Impact important sur la
qualité de viequalité de vie Très douloureuxTrès douloureux Cicatrisation lente et Cicatrisation lente et
difficiledifficile Diminution de la Diminution de la
fonction de la mainfonction de la main
Tube digestifTube digestif : :
troubles de la motilité oesophagiennes troubles de la motilité oesophagiennes (90%si recherchés). Pyrosis, brûlures. (90%si recherchés). Pyrosis, brûlures. Manométrie oesophagienne : hypotonie Manométrie oesophagienne : hypotonie du sphincter inf. FOGD. du sphincter inf. FOGD.
Possible atteinte I Grêle (colon, rectum).Possible atteinte I Grêle (colon, rectum).
Poumons Poumons
Premier facteur actuel de mortalité Premier facteur actuel de mortalité
Sd intestitiel avec fibroseSd intestitiel avec fibrose, pléurésie, SF tardifs. , pléurésie, SF tardifs. EFR avec TCO : Tr diffusion alvéolo capillaire au : Tr diffusion alvéolo capillaire au TCO, premier signe. Sd R. Diminution Capacité TCO, premier signe. Sd R. Diminution Capacité vitale fcLavage bronchoalvéolaire et TDM haute vitale fcLavage bronchoalvéolaire et TDM haute résol pour quantifier l’alvéolite précédant la fibroserésol pour quantifier l’alvéolite précédant la fibrose
HTAP++ (dyspnée).HTAP++ (dyspnée). Prtévalence de 10 à 15%HTAP Prtévalence de 10 à 15%HTAP à dépister une fois/an à dépister une fois/an
écho coeur (qd installée : insu tricuspidienne et (qd installée : insu tricuspidienne et HVD). Traitement++HVD). Traitement++
Rein Rein av : responsable des décès (crise rénale aigue avec av : responsable des décès (crise rénale aigue avec HTA, oligurie) HTA, oligurie) ac: dg et tt précoce avec iec (captopril, ac: dg et tt précoce avec iec (captopril, énalapril..). Bilan annuel : protéinurie 24h et énalapril..). Bilan annuel : protéinurie 24h et clearance créatinine et surveiilance régulière PA. clearance créatinine et surveiilance régulière PA.
CoeurCoeur péricardites, aN perf myocardepéricardites, aN perf myocarde
Articulations, musclesArticulations, muscles artharlgies, polyarthrite proche de la PR artharlgies, polyarthrite proche de la PR myopathie indolore ou myosite modéréemyopathie indolore ou myosite modérée
Autres : syndrome secAutres : syndrome sec OPH et/ou buccal fc OPH et/ou buccal fc
ECHO CARDIAQUE ANNUELLEECHO CARDIAQUE ANNUELLE
VIT > 3 m/s
(~ PAPs > 45 mm Hg)
VIT
VIT < 2.5 m/s
(~ PAPs < 30 mm Hg)
VIT 2.5-3 m/s
(~PAPs 30-45 mm Hg)
Pas de dyspnéeou dyspnée expliquéepar une autre cause
Dyspnée (nonexpliquée parune autre cause)
Pas d’HTAPSuspiciond’HTAP
Cathétérisme cardiaque droit
HTAPHTAP Complication grave, potentiellement mortelle Complication grave, potentiellement mortelle
des connectivitesdes connectivites Sclérodermie en 1er dans sa forme cutanée Sclérodermie en 1er dans sa forme cutanée
limitée (CREST)limitée (CREST) Mécanisme :Mécanisme :
-atteinte fibrosante spécifique du parenchyme -atteinte fibrosante spécifique du parenchyme pulmonaire pulmonaire -atteinte isolée des vx pulmonaires comme -atteinte isolée des vx pulmonaires comme HTAP primitive HTAP primitive -plus rare : dysfonction cardiaque -plus rare : dysfonction cardiaque (myocardite spécifique)(myocardite spécifique)
HTAPHTAP
Dg : Dépistage : échographie cardiaqueDg : Dépistage : échographie cardiaque Confirmation : cathétérisme droitConfirmation : cathétérisme droit avec avec
test de vasoréactivité sous monoxyde test de vasoréactivité sous monoxyde d’azote (NO) d’azote (NO)
Classification de I à IV selon la sévérité Classification de I à IV selon la sévérité fonctionnellefonctionnelle
AUTO ANTICORPS ASSOCIES A LAAUTO ANTICORPS ASSOCIES A LA SCLERODERMIESCLERODERMIE
AAN : >90%AAN : >90% Rôle pathogène non démontré dans SScRôle pathogène non démontré dans SSc
4 spécifiques :4 spécifiques :
Anti centromèresAnti centromères 30% 30% Antitopo Antitopo Isomérase IIsomérase I 10 à 20% (=anti Scl 70) 10 à 20% (=anti Scl 70) Anti ARN Anti ARN Polymerasede type IIIPolymerasede type III Anti Anti fibrillarine (=U3 RNP)fibrillarine (=U3 RNP)
Anti –PM-Scl : Sd de chevauchement SSc et polymyosite Anti –PM-Scl : Sd de chevauchement SSc et polymyosite
Outils dg et Pc car association à certaines atteintes viscérales (ex : Outils dg et Pc car association à certaines atteintes viscérales (ex : atteinte pulmonaire et anti scl70, anti U3RNP et Anti U1 RNP)atteinte pulmonaire et anti scl70, anti U3RNP et Anti U1 RNP)
non marqueurs d’activité comme dans le lupus (taux)non marqueurs d’activité comme dans le lupus (taux)
Anti SSA, SSB... : 5% Anti SSA, SSB... : 5%
CRITERES DG DE L’ARACRITERES DG DE L’ARA Critère majeurCritère majeur : infiltration cutanée proximale : infiltration cutanée proximale
Critères mineursCritères mineurs : : - sclérodactylie - sclérodactylie -ulcérations ou cicatrices pulpaires -ulcérations ou cicatrices pulpaires -fibrose pulmonire des deux -fibrose pulmonire des deux basesbases
Le critère majeur suffit au dg. Sinon, deux critères Le critère majeur suffit au dg. Sinon, deux critères mineurs dont la sclérodactylie sont nécéssairesmineurs dont la sclérodactylie sont nécéssaires
CRESTCREST : : association Raynaud, atteinte association Raynaud, atteinte oesophagienne calcinose sous cut, sclérodactylie, oesophagienne calcinose sous cut, sclérodactylie, télangiectasiestélangiectasies
Classification de Barnett Classification de Barnett 19881988
Type I : sclérodactylie isoléeType I : sclérodactylie isolée 50% 50% Type II : sclérodermie remontant Type II : sclérodermie remontant
35% 35% au-dessus des au-dessus des MCPMCP
Type III : sclérodermieType III : sclérodermie 15% 15% atteignant le tronc atteignant le tronc
Corrélations avec la survie à 10 ansCorrélations avec la survie à 10 ans Type I : 71%Type I : 71% Type II : 58%Type II : 58% Type III : 21%Type III : 21%
Classification de Le RoyClassification de Le Roy
Sclérodermie systémique diffuseSclérodermie systémique diffuse 1) Raynaud ayant débuté moins d’un an avant 1) Raynaud ayant débuté moins d’un an avant
le début des signes cutanés (sclérose ou le début des signes cutanés (sclérose ou œdème)œdème)
2) Atteinte sclérodermique acrale et proximale2) Atteinte sclérodermique acrale et proximale 3) Crissements tendineux3) Crissements tendineux 4) Atteinte précoce et significative des 4) Atteinte précoce et significative des
viscères : pneumopathie interstitielle, viscères : pneumopathie interstitielle, insuffisance rénale oligurique, atteinte insuffisance rénale oligurique, atteinte gastrointestinale diffuse, atteinte myocardiquegastrointestinale diffuse, atteinte myocardique
5) Absence d’anticorps anticentromère5) Absence d’anticorps anticentromère 6) Capillaroscopie : dilatations et destructions 6) Capillaroscopie : dilatations et destructions
capillairescapillaires 7) Anticorps antitopoisomérase I (30% des 7) Anticorps antitopoisomérase I (30% des
patientspatients))
Classification de Le RoyClassification de Le Roy
Sclérodermie systémique limitéeSclérodermie systémique limitée 1) Raynaud depuis des années1) Raynaud depuis des années 2) Atteinte cutanée acrale : limitée aux 2) Atteinte cutanée acrale : limitée aux
extrémités (mains, pieds, avant-bras) et à extrémités (mains, pieds, avant-bras) et à la face, ou absentela face, ou absente
3) Atteinte tardive de la vascularisation 3) Atteinte tardive de la vascularisation pulmonaire (HTAP), avec ou sans pulmonaire (HTAP), avec ou sans pneumopathie interstitielle, névralgie du pneumopathie interstitielle, névralgie du trijumeau, calcinoses cutanées, trijumeau, calcinoses cutanées, télangiectasiestélangiectasies
4) Incidence élevée d’anticorps 4) Incidence élevée d’anticorps anticentromères (70 – 80% des patients)anticentromères (70 – 80% des patients)
5) Capillaroscopie : dilatations capillaires 5) Capillaroscopie : dilatations capillaires le plus souvent sans zones désertesle plus souvent sans zones désertes
TRAITEMENTTRAITEMENT Aucun traitement de fondAucun traitement de fond d’efficacité prouvée d’efficacité prouvée
TT rein par IECTT rein par IEC si THA, Clearance de créatinine si THA, Clearance de créatinine diminue de 30 ml/mn ou devient<60, protéinuriediminue de 30 ml/mn ou devient<60, protéinurie
PR : inhibiteurs calciquesPR : inhibiteurs calciques....
Oesophage : TT symptomatiqueOesophage : TT symptomatique
PeauPeau : D pénicillamine, colchicine sur sclérose : D pénicillamine, colchicine sur sclérose cutanée : pas prouvécutanée : pas prouvé
Prednisone et /ou cyclophosphamide si atteinte Prednisone et /ou cyclophosphamide si atteinte pulmonaire évolutivepulmonaire évolutive
Formes évolutives viscérales : Formes évolutives viscérales : auto greffe de moelleauto greffe de moelle
TRAITEMENTTRAITEMENT
TT de HTAPTT de HTAP : : Inhibiteurs calciques oraux si patients Inhibiteurs calciques oraux si patients
répondeurs au NOrépondeurs au NO bosentan (Tacleer*) antogoniste mixte des bosentan (Tacleer*) antogoniste mixte des
récepteurs de l’endothéline ETA et ETB récepteurs de l’endothéline ETA et ETB Indications : HTAP des Indications : HTAP des patients en classe fonctionnelle III patients en classe fonctionnelle III (limitation marquée de l’activité physique)(limitation marquée de l’activité physique)
EndothélineEndothéline Polypeptide de 21 acides aminésPolypeptide de 21 acides aminés Exprimés par de nombreux tissusExprimés par de nombreux tissus : :
rein, foie, poumon et peau (fibres rein, foie, poumon et peau (fibres musculaires lisses et fibroblastes) musculaires lisses et fibroblastes)
Se lie à res récepteurs spécifiques Se lie à res récepteurs spécifiques (ETA and ETB)(ETA and ETB)
Provoque Provoque VasoconstrictionVasoconstriction InflammationInflammation Prolifération et fibroseProlifération et fibrose (mitogène (mitogène
puissant role potentiel dans le contrôle puissant role potentiel dans le contrôle de la matrice extracellulaire)de la matrice extracellulaire)
Endothéline-1 (ET-1) et Endothéline-1 (ET-1) et SclérodermieSclérodermie
Taux sériques élevés d’ET-1 dans la SS et la SS avec Taux sériques élevés d’ET-1 dans la SS et la SS avec HAP.HAP.
Augmentation des taux de ET-1 dans le liquide de Augmentation des taux de ET-1 dans le liquide de lavage bronchoalvéolaire des malades atteints de SS.lavage bronchoalvéolaire des malades atteints de SS.
Lésions cutanées précoces : augmentation de Lésions cutanées précoces : augmentation de l’expression de l’ET-1 dans les vaisseaux et le tissu l’expression de l’ET-1 dans les vaisseaux et le tissu interstitiel ainsi que du nombre de sites de fixation. interstitiel ainsi que du nombre de sites de fixation.
Fibrose pulmonaaire : augmentation de l’expressionFibrose pulmonaaire : augmentation de l’expression de de l’ET-1 ainsi que du nombre de sites de fixationl’ET-1 ainsi que du nombre de sites de fixation
Agents bloquants du récepteur de l’endothéline Agents bloquants du récepteur de l’endothéline efficaces dans l’HTAP associée à la SS.efficaces dans l’HTAP associée à la SS.
Bosentan : agent bloquant Bosentan : agent bloquant les récepteurs de les récepteurs de
l’endothélinel’endothéline IndicationIndication
HTAP – 1HTAP – 1oo and 2 and 2oo
Indication potentiellesIndication potentielles Ulcères digitauxUlcères digitaux Fibrose de la SSFibrose de la SS Autres maladies fibrotiquesAutres maladies fibrotiques
Fibrose pulmonaire idiopathiqueFibrose pulmonaire idiopathique Atteinte rénale interstitielleAtteinte rénale interstitielle
PRINICIPAUX DG PRINICIPAUX DG DIFFERENTIEL DIFFERENTIEL
DE LA FIBROSE DE LA ScSDE LA FIBROSE DE LA ScS Pnemopathies intestitielles diffusesPnemopathies intestitielles diffuses
Fibroses pulmonaires idiopathiquesFibroses pulmonaires idiopathiques
Fibroses interstitielles professionnelles, Fibroses interstitielles professionnelles, environnementales ou iatrogènesenvironnementales ou iatrogènes
Et …Et … Signes à rechercher ?Signes à rechercher ?
Fibrose : arguments pour une Fibrose : arguments pour une Sclérodermie (1ers examens)Sclérodermie (1ers examens) Signes cutanés : sclérodactylie, sclérose, télangiectasies, Signes cutanés : sclérodactylie, sclérose, télangiectasies,
doigts boudinésdoigts boudinés
Sd de Raynaud, nécroses pulpaires ou cicatrices Sd de Raynaud, nécroses pulpaires ou cicatrices (punctiformes)(punctiformes)
autres SF : TD, arthralgies, dyspnée...autres SF : TD, arthralgies, dyspnée...
Bilan: Bilan: capillaroscopie, capillaroscopie, AAN avec anticentromères et antiscl70 et anti U3RNP AAN avec anticentromères et antiscl70 et anti U3RNP et Anti U1 RNP)et Anti U1 RNP)
autres selon signesautres selon signes
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