SDRA: mortalité hospitalière - JRURjrur.org/documents/2008/2008-Papazian.pdfSDRA: mortalité...

SDRA: mortalitSDRA: mortalitéé hospitali hospitalièèrere

0

10

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50

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ICU Hospital

Etude européenne ALIVE

Brun-Buisson et al. ICM 2004

SDRA = NIH ?SDRA = NIH ?

NIH NEJM 2000

MR: dMR: dééfinitionfinition

Augmentation brève de la pressionalvéolaire (au-delà du niveaurecommandé) afin d ouvrir les zonespulmonaires caractérisées par unepression d ouverture élevée

Impose réglage adéquat de la PEEP après MR

Open Lung Management : Set up & initial

Titration

Trouver la Pferm et la Pression d ouverture Ouvrir le poumon Le garder ouvert

Closed?

Closed

Open

Ope

n up

!

Find closed!

Re-open!

time

Airw

ay p

ress

ure

Lachmann ICM 2002

Rationnel morphologiqueRationnel morphologique

Existence du phénomène d ouverture-fermeture alvéolaire3 types d alvéoles_Pathologiques (zones dépendantes+++)

Collabées, atélectasiéesCondensées (pleines)

_Normales (zones non-dépendantes)_A la jonction

Forces deForces decisaillementcisaillement

Mead et al. JAP 70

Perte de volumePerte de volume

Puybasset et coll. AJRCCM 98

Perte de volume pulmonairePerte de volume pulmonaire

Puybasset et coll. AJRCCM 98

Protective-ventilation strategyProtective-ventilation strategy

Amato et al. NEJM 98

Vt < 6 ml/kg

FR < 30

pH > 7,2

Pression motrice < 20

Pplat < 40

PCV-IR

PEEP = LIP + 2 cmH2O

RM: CPAP 35-40/40s

Pression trans-pulmonaire nPression trans-pulmonaire néécessairecessaireàà l l ouvertureouverture

Poumon sain atélectasié après AG

_40 à 55 cmH2O

SDRA

_> 40 cmH2O

Rothen et coll. BJA 93

Gattinoni et coll. AJRCCM 95

Quelle pression max atteindre ?Quelle pression max atteindre ?

Borges et coll. AJRCCM 2006

Recrutement

UIP

LIPPelosi et coll. AJRCCM 2001

Pourquoi ajuster la PEEP ?Pourquoi ajuster la PEEP ?

MR: expMR: expéérience cliniquerience clinique

40 cmH2O/40s

R = 50%

Grasso et coll. Anesthesiology 2002

MR isolMR isolééee30 SDRAAprès PEEP trial

Ventilation protectricePplat max 35 cmH2OVt 6 ml/kg

MR: 50 cmH2O / 30 s

Oczenski et coll. Anesthesiology 2004

ARDSnet CCM 2003

PEEP

PEEP

+ RM

RM

Lim et coll. CCM 2003

MR ou PEEP ?MR ou PEEP ?

NON ! Les 2 SVP !!!!!!!!!!!!

0 5 10 15 20

0

2

4

6

8

10

12recrutement

alvéoles collabées à l'expiration

PEEP

RecrutementRecrutementinterdinterdéépendance inspiration-expirationpendance inspiration-expiration

Gattinoni et coll. AJRCCM 95

recrutement

dérecrutement

Stabilisation alvStabilisation alvééolaire par la PEEPolaire par la PEEP

Halter et coll. AJRCCM 2003

RRééduction des lduction des léésions pulmonairessions pulmonaires

Ko et coll. Acta Anesthesiol Scand 2008

PrPréévention des LAVMvention des LAVM

Altération de la clairance alvéolairepar MRPas de réduction de l inflammationalvéolaire

Frank et coll. CCM 2005

Clairance alvClairance alvééolaireolaire

15 SDRA

Liquide broncho-alvéolaire

Répondeurs

Non-répondeurs

Constantin et coll. Anesthesiology 2007

Vt rVt rééduit + Pplat suffisante ?duit + Pplat suffisante ?

LOV JAMA 2008 ExPRESS JAMA 2008

Comment ?Comment ?

PCV ou CPAP ?_Tolérance hémodynamique > PCV

Niveau de pression_40-50 cmH2O

Kacmarek et Kallet Respir Care 2007

Comment rComment réégler la PEEP aprgler la PEEP aprèèssune MR ?une MR ?

Commencer à 20-25 cmH2O

Baisser 2 en 2 / 5-20 min

D abord augmentation PaO2 ou SpO2, puis

baisse ou en plateau

Nouvelle MR puis PEEP réglée 2 cmH2O au-

dessus niveau donnant la meilleure PaO2 /

SpO2Maïté et coll. TF1

SDRA prSDRA préécoces > tardifscoces > tardifs

VPC 50 cmH2O avec PEEP au-dessus UIP/2 min

Villagra et coll. AJRCCM 2002

--- NR

R

- 15 min + 15 min - 15 min + 15 min

PrPréésentation morphologiquesentation morphologique

Avec LIP Sans LIP

Viera et coll. AJRCCM 99

Supine position: diffuse infiltrates

Pa

O2

/FiO

2

0

50

100

150

200

250

300

ZEEP PEEP 5 PEEP 10 PEEP 15

**

Prone position: diffuse infiltrates

200

250

300

*

Supine position: localized infiltrates

Pa

O2

/FiO

2

0

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100

150

200

250

300

ZEEP PEEP 5 PEEP 10 PEEP 15

Prone position: localized infiltrates

200

250

300

Gainnier et coll. Crit Care Med 2003

EfficacitEfficacitéé PEEP: lobaires = diffus ? PEEP: lobaires = diffus ?

Supine position: diffuse infiltrates

Pa

O2

/FiO

2

0

50

100

150

200

250

300

ZEEP PEEP 5 PEEP 10 PEEP 15

**

Prone position: diffuse infiltrates

200

250

300

*

Supine position: localized infiltrates

Pa

O2

/FiO

2

0

50

100

150

200

250

300

ZEEP PEEP 5 PEEP 10 PEEP 15

Prone position: localized infiltrates

200

250

300

Gainnier et coll. Crit Care Med 2003

EfficacitEfficacitéé PEEP: lobaires = diffus ? PEEP: lobaires = diffus ?

Quel type de SDRA ?Quel type de SDRA ?Lim et coll. CCM 2003

Lim et coll. CCM 2003

Lim et coll. CCM 2003

P < 0,05

5 minutes

Modèle diffus: acide oléique

Modèle localisé: pneumonieLim et coll. CCM 2004

Modifications hModifications héémodynamiquesmodynamiques

ARDSnet CCM 2003

TolToléérance hrance héémodynamiquemodynamique

Grasso et coll. Anesthesiology 2002

Lim et coll. CCM 2004

Retentissement splanchniqueRetentissement splanchnique

+

-

Nunes et coll. Anesth Analg 2004

L RPerfusion

MMéécanismecanisme

L RPerfusion

L RVentilation

Musch et coll. Anesthesiology 2004

MR: application clinique possibleMR: application clinique possible

sans rien

adaptateur

système clos

système clos + VPC

adaptateur + VPC

Maggiore et coll. AJRCCM 2003

Contre-indicationsContre-indications

Fistule broncho-pleurale

Distensions bulleuses

Trauma crânien ?

_60 cm HO / 30 s

PIC + PAM = PPC

SvjO2

Bein et coll. Intensive Care Med 2002

Treggiari et coll. Crit Care Med 2002

vue externe vue interne

distensions bulleuses bronchiectasies

SSééquelles quelles àà distance distance

ConclusionsConclusionsRationnel

contradiction limitation baro-volotrauma – MR

Optimisation Vt et surtout PEEP avant MR

Eviter le dérecrutement = ajuster PEEP après

MR

Risque barotraumatique

Appréciation du bénéfice difficile

Procédure longue

RépétitionGare au recrutement discutable !

Optimisation du recrutementOptimisation du recrutement……

RRééduction Vt ?duction Vt ?

Eichacker et al. AJRCCM 2002

Quel niveau de pression max ?Quel niveau de pression max ?

Distribution du Vt en fonction de laDistribution du Vt en fonction de laPEEPPEEP

0 5 10 15 20

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

PEEP

ratio

poum

on s

up/p

oumon

inf

p < 0,01

Gattinoni et coll. AJRCCM 95

Borges et coll. AJRCCM 2006

RRéé-a-aéération: PEEP vs. RMration: PEEP vs. RM

RM: PEEP

10,20,30,20

avec Pmax 40

(2 min)

PEEP 3

cmH2O > LIP

Lim et coll. Anesthesiology 2003

PEEP, volume courant et MRPEEP, volume courant et MR

6 ml/kg 12 ml/kg

PEEP LIP PEEP LIP + RM PEEP LIP+4 + RM

Richard et coll. AJRCCM 2001

Stabilisation alvStabilisation alvééolaire par laolaire par laPEEPPEEP

Halter et coll. AJRCCM 2003

Evolution TDMEvolution TDM

0

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40

60

80

100

120

PEEP10e

PEEP10i

PEEP20e

PEEP20i

PEEP30e

PEEP30i

hyperinflaté

normal

peu aéré

non aéré

ml

Bugedo et coll. Intensive Care Med 2003

SoupirSoupir……le retour !!!!!le retour !!!!!3 Vt consécutifs /

min à Vt limité et

pression de plateau

à 45 cmH2O (950 ±

320 ml)

PaO2FiO2

Pelosi et coll. AJRCCM 2003