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CÁNCER DE TESTICULOCÁNCER DE TESTICULO
Universidad Nacional Federico Villarreal
Facultad de Medicina Humana ‘’Hipólito Unanue’’• Sachún Alanya, Juan Pablo
PATOLOGIA ESPECIAL
2010
CANCER DE TESTICULO
Neoplasia mas frecuente en hombres de 15-35 años de edad
1 % de todos los cánceres en hombresTumores de células germinales (TCG)
explican el 95% de todos los CaPara propósitos de manejo se dividen en 2
grandes grupos– Seminoma (95 % sobrevida a 5 años)– No seminomas (90% sobrevida a 5 años)
FACTORES DE RIESGO
Criptorquídea. 20 a 40 veces más riesgo relativo Cáncer de testículo previamente. 1-2% desarrollan un
segundo primario en el testículo contralateral. Factor de riesgo más fuerte
Historia familiar. Alteraciones en fertilidad Infección por HIV Síndrome de Klinefelter se asocia con TCG mediastinal
extragonadal Síndrome de Down Síndrome de Peutz-Jeghers, tumores testiculares de células
de SertoliTodos estos factores predisponen al desarrollo de Ca in situ e
invasor de testículo
CRIPTORQUIDEA
En criptorquídea abdominal post-puberal unilateral se deberá realizar orquiectomía profiláctica
La criptorquídea inguinal ocasiona menor riesgo por lo que una opción es vigilancia cuidadosa
Debido al riesgo de malignidad se recomienda que todos los hombres con historia de criptorquídea se les realice biopsia de testículo entre los 18 y 20 años para descartar Ca in situ
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Usualmente nódulo ó aumento de volumen no doloroso en un testículo
30-40% refieren sensación de pesantez ó molestia mal definida en abdomen inferior, área perianal o escroto
Dolor agudo se presenta en el 10%
METÁSTASIS
Se observa en el 10% de los pacientesTos, disnea (masa mediastinal, mets
parenquimatosas)Crecimientos ganglionares cervicalesDolor dorso-lumbarDolor óseoSíntomas del sistema nervioso central ó periféricoAnorexia, náusea, vómito ó hemorragia
gastrointestinal
MANIFESTACIONES CLINICAS
Ginecomastia. Se ve en el 5 % de los pacientes con TCG
Ocurre en el 20-30% de los pacientes con tumor de células de Leydig (más raro)
La ginecomastia se asocia con la producción de GCh por focos de coriocarcinoma o de células trofoblásticas
Pacientes con aumento importante en niveles de GCh pueden desarrollar hipertiroidismo
Encefalitis límbica paraneoplásica. La mayoría de los enfermos presentan anticuerpos anti-Ma2 (también llamados anti Ta)
EVALUACION FISICA
Cualquier área fija, dura o firme dentro de la sustancia de la túnica albugínea deberá ser considerada sospechosa, hasta que se demuestre lo contrario
Buscar posible involucro de cordón espermático o escroto
Palpación del abdomen buscando enfermedad ganglionar retroperitoneal o visceral
Evaluación de regiones linfáticas supraclaviculares Examen de tórax, búsqueda de afección pulmonar,
ginecomastia.
EVALUACION DIAGNOSTICA
Ultrasonido testicularEstudios de imagenMedición de marcadores tumorales séricosOrquiectomía inguinal radical
ULTRASONIDO TESTICULAR
Distingue lesiones testiculares intrínsecas de extrínsecas
Detecta lesiones intratesticulares incluso de 1-2 mm
Un quiste ó una masa llena de líquido es poco probable que represente malignidad
Ya que la túnica albugínea es difícil de discernir por este método, no es confiable para etapificar tumor local (T)
ESTUDIOS DE IMAGEN
TAC de alta resolución de abdomen y pelvisRx tórax PAMetástasis ganglionares aparecen inicialmente
en ganglios linfáticos retroperitonealesAunque TAC es la modalidad de elección para
evaluar retroperitoneo, se ha descrito una tasa de falsos negativos tan altos como del 40%
ESTUDIOS DE IMAGEN
Deben realizarse TAC de tórax y TAC ó RM de cráneo cuando haya sospecha de participación tumoral en estas áreas
Gamagrama óseo. Es rara su indicaciónTEP. Su uso más común es para evaluar
masas residuales post-tratamiento y no tanto para evaluación diagnóstica inicial
MARCADORES TUMORALES
Alfa Feto ProteínaSub-unidad beta de GChDHLNiveles elevados de AFP y/o FBGCh se observan
en el 80-85% de los pacientes con tumores no seminomatosos, aún sin enfermedad metastásica
FBGCh se eleva en menos del 20% de los seminomas, y AFP nunca se encuentra elevada en seminomas puros
ESTADIFICACION Y CLASIFICACION PRONOSTICA
Los resultados de la evaluación clínica y radiológica se utilizan para asignar la etapa clínica, estimar el pronóstico y guiar el tratamiento
Imagen intraoperatoria de múltiples masas paratesticulares
sólidas, bien definidas, localizadas en la superficie de testículo y epidídimo.
Representación histopatológica e inmunohistoquímica
que muestra tejido fibroso benigno con elementos celulares reunidos en nidos y cordones sólidos (EMA+) y estado inflamatorio moderado (10x).
ETAPA CLINICA
Etapa I. Tumor confinado al testículo y estructuras del cordón
Etapa clínica II A. Enfermedad ganglionar retroperitoneal menor de 2 cm
Etapa II B. Enfermedad ganglionar retroperitoneal de 2-5 cm
Etapa II C. Afección ganglionar mayor de 5 cmEtapa III. Enfermedad arriba del diafragma o con
participación de órganos abdominales
MARCADORES TUMORALES
Concentraciones de FBGCh mayores a 10,000 mIU/ml ocurren solo en TCG, en el raro paciente con Ca gástrico ó pulmonar con diferenciación trofoblástica, ó en mujeres embarazadas ó con enfermedad del trofoblasto gestacional
Concentraciones de AFP mayores de 10,000 ng/mL ocurren casi exclusivamente en TCG y hepatocarcinoma
Útiles para diagnóstico y pronóstico, pero principalmente para ver respuesta al tratamiento y como seguimiento después del manejo.
ORQUIECTOMIA INGUINAL RADICAL
Debe realizarse para permitir una evaluación histológica completa y dar control local del tumor
Además de la remoción del testículo, se hace disección y ligadura alta de cordón espermático.
DISECCION DE GANGLIOS LINFÁTICOS RETROPERITONEALES
Se considera el estándar de oro para la estadificación patológica exacta del retroperitoneo
Las etapas tempranas de TCGNS, sin enfermedad retroperitoneal EC I(RP) o con enfermedad RP de bajo volumen EC II A-B son candidatos a manejo con DGLR
En etapas clínicas II con grandes volúmenes y III, la DGLR se reserva para enfermedad residual post-quimioterapia
PRONOSTICO
En 1997 se alcanzó un consenso para desarrollar un modelo pronóstico validado por el Grupo Colaborativo Internacional sobre Cáncer de Células Germinales
Se identificaron diferentes grupos de riesgo de acuerdo al tipo de tumor
BUEN PRONOSTICO
Seminoma
– Cualquier sitio primario
– Sin metástasis viscerales no pulmonares
– AFP normal. Cualquier nivel de beta GCh y DHL
Tumores no seminomatosos
– Tumores primarios testiculares ó retroperitoneales
– Sin metástasis viscerales no pulmonares
– AFP< 1,000 ng/mL, beta GCh< 5,000 mUI/ mL y DHL < 1.5 veces el límite superior normal
PRONOSTICO INTERMEDIO
Seminoma– Tumor primario testicular ó retroperitoneal– Con metástasis viscerales no pulmonares– AFP normal. Cualquier nivel de beta GCh y DHL
Tumores no seminomatosos– Primario testicular ó retroperitoneal– Sin metástasis viscerales no pulmonares– Cualquiera de los siguiente, AFP 1,000-10,000 ng/mL
beta GCh 5,000-50,000 mUI/mL, DHL 1.5 a 10 veces el límite superior normal
POBRE PRONOSTICO
Solo para tumores no seminomatososSitio primario mediastinalCon metástasis viscerales no pulmonaresAFP> 10,000 ng/mL, beta GCh> 50,000 mUi/mLDHL > 10 veces el límite superior normal
SEMINOMAVSNO SEMINOMASeminomas: Mas común encontrarlos
localizados al momento del diagnósticoSu diseminación sanguínea es rara a áreas
como hígado, cerebro, pulmón, hueso, que son sitios más frecuentemente involucrados por tumores de células germinales no seminomatosos (TCGNS)
En seminomas no hay marcadores séricos confiables que sirvan como indicadores de recurrencia. En contraste en TCGNS, AFP y beta GCh se elevan en el 85% de los casos
SEMINOMAVSNO SEMINOMA
A diferencia de los TCGNS, los seminomas tienen un crecimiento tumoral relativamente más indolente por lo cual el tiempo medio de recaída y las recaídas tardías son más frecuentes que en TCGNS
Los seminomas son muy sensibles a radioterapia, mientras que TCGNS son más radioresistentes
RIESGO LUGAR PRIMARIO-TAMAÑO
METS VISCERALES NO PULMONA-RES
MANEJO
ORQUIEC-TOMIA MAS..
TASA DE
CURACION
Bajo Gonadal
EC II< 5 cm
Ausente Radioterapia > 95 %
Bajo Extrago-nadal
ECII> 5 cm
Ausente BEP x 3
Ó
EP x 4
> 90 %
Intermedio Cualquier
lugar o tamaño
Presente
(Estadio III)
BEP x 4 > 90 %
SEMINOMA
NO SEMINOMA
Riesgo
Sitio
primario
Mets visceral
no pulmonar
α -FP ß-hCG LDH
Manejo:
Orquiec-tomia mas..
Tasa de
Curacion
Bueno Gonadal o
retroperitoneal
Ausente <1,000 ng/ml
<5,000 mlU/ml
1.5X ULN
BEP x 3 90 %
Intermedio Gonadal o
retroperitoneal
Ausente 1,000-10,000
5,000-50,000
1.5-10X ULN
BEP x 4 70%
Pobre Mediastino
Presente >10,000 >50,000 >10 ULN
BEP x 4 35%
TCGNS TEMPRANO
Etapa I– Disección ganglionar retroperitoneal vs
vigilancia. Tasa de curación 98%
Etapa II– Enfermedad con poco volumen y MT normales:
DGLR +/- Qt dependiendo de patología.– Enfermedad voluminosa o MT elevados.
Quimioterapia (EPx4, BEPx3)
VIGILANCIA
Posterior a tratamiento se debe realizar vigilancia periódica con historia clínica, marcadores tumorales y estudios de imagen
95 % de las recaídas de TCGNS ocurren en los primeros 2 años posteriores al manejo, por lo cual es el período de vigilancia más estrecha
Los seminomas tienen un crecimiento biológico más indolente, por lo cual el tiempo medio de recíada es mayor que en TCGNS, ocurriendo una tercera parte de las mismas a más de 3 años de haber completado tratamiento
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