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Sepse e Choque Séptico em Pediatria. Congresso de Cooperativismo em Pediatria, João Pessoa, 12/10 a 13/10/2012 www.paulomargotto.com.br. Epidemiologia. Mortalidade (1-4 anos). Recursos financeiros – Comparação . Epidemiologia . Registro internacional de Sepse - PowerPoint PPT Presentation
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Sepse e Choque Séptico em Pediatria
Congresso de Cooperativismo em Pediatria, João Pessoa, 12/10 a 13/10/2012www.paulomargotto.com.br
Registro internacional de Sepse
PROGRESS (Promoting Global Research Excellence in Severe Sepsis)R Beale, K Reinhart, F Brunkhorst, G Dobb, M Levy, G Martin, C Martin, G Ramsey, E Silva, B Vallet, J-L Vincent, JM Janes, S Sarwat, and MD Williams, for the PROGRESS Advisory Board
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Mundo Brasil0
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AUSTRÁLIA ALEMANHA ÍNDIA ARGENTINA BRASIL
Epidemiologia
Mortalidade Mortalidade
Mortalidade por Sepse no Brasil por Faixa Etária e Região
Bacterial Sepsis in Brazilian Children. Plos One 2011
Imunopatogenia na Sepse
Resposta antiinflamatória(imunoparalisia)
Imunossupressão exógena
Neutropenia Linfopenia
Terapias imunoestimulatórias
Imunoestimulação da doença crítica
Resposta imune proinflamatória(sepse grave)
Fenótipo imunológico
Fisiopatologia | Aspectos inflamatórios e imunológicos
Choque Séptico: Diagnóstico Taquicardia + Pulsos periféricos reduzidos Enchimento capilar > 2 segundos Alteração neurológica Extremidades moteadas Oligúria (<1 mL/kg/hora)
Tratamento
Tratamento da Sepse Grave
RessuscitaçãoHemodinâmica
Modulação da Resposta à
Sepse
Controle da Infecção
Fluidos IV
InotrópicosHidrocortisona
Antibióticos
Drenagem de Focos
Erros na Assistência de Crianças Atendidas com Doença Meningocócica
Pais reconhecem tardiamente o choque: 16 criançasPediatras fizeram corretamente o diagnóstico em 19 de 35 criançasAtraso de 2,5-21 horas ocorreu para as crianças com diagnóstico incorretoO choque não foi reconhecido nem tratado em 50% das crianças O tempo entre o início da doença e o tratamento foi maior nos casos fatais (mediana 18.3 - de 8-24 horas), comparado aos sobreviventes (mediana 12, de 2-48 horas; p < 0.01, Mann-Whitney U test)
Nadel S. Avoidable deficiencies in the delivery of health care to children with meningococcal disease J Accid Emerg Med. 1998
Choque Séptico: Fisiopatologia e Bases do Tratamento
Extravasamento do volume intravascular Má distribuição do fluxo sanguíneo Diminuição da resistência vascular
sistêmica Alteração da permeabilidade tecidual
Ressuscitação consistente com protocolo está associada a melhor prognóstico
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Segue protocolo(27) Não segue protocolo(64)
Han YY Pediatrics 2003
Sobrevivência
%
O estabelecimento de um protocolo deatendimento precoce de crianças com meningococcemia referidas para a UTIdo Hospital St. Mary, na Inglaterra,resultou em uma redução de mortalidade de 29% para 2% ao longo de 6 anos
Welch SB Treatment of meningococcalInfection Arch Dis Child 2003
Antibioticoterapia Antibioticoterapia endovenosa deve ser
iniciada na primeira hora do reconhecimento da sepse grave, após a coleta de culturas apropriadas
Fluidos no Choque Séptico Revisão retrospectiva de 34 pacientes
pediátricos com cultura positiva + choque séptico de 1982-1989
3 grupos: 1: recebeu até 20 ml/kg na 1ª hora 2: recebeu de 20 – 40 ml/kg na 1ª hora 3: recebeu mais de 40 ml/kg na 1ª hora
Carcillo JA Role of early fluid resuscitationin pediatric septic shock JAMA 1991
Distribuição de Sobreviventes e Não Sobreviventes nos Grupos de Ressuscitação com Fluidos
012345678
GRUPO1
GRUPO2
GRUPO3
SOBREVIVENTES
NÃOSOBREVIVENTES
Vasopressores Quando a ressuscitação volêmica falha em
restabelecer a pressão arterial e perfusão adequadas, deve-se iniciar o uso de vasopressores
A terapia com vasopressores também pode ser usada para manter a perfusão quando a hipotensão for grave, mesmo no decorrer da ressuscitação volêmica
Terapia Orientada por Metas: Hiperglicemia
1. Níveis de glicemia > 150 mg/dL durante as primeiras 24 horas de admissão
2. Níveis de glicemia > 180 mg/dL em qualquer momento da internação
Transporte 75% dos pacientes pediátricos transportados por equipes
não especializadas sofrem complicações clínicas graves Nesse estudo a deterioração fisiológica ocorreu em apenas 2
de 51 pacientes transportados sendo que a maioria apresentava escores de gravidade menores após a chegada em relação à partida
Intervenções realizadas: 26 % - ventilação mecânica; 73 % acesso venoso central; 86% - monitorização invasiva da pressão arterial
Britto J. Morbidity and severity of illnessduring interhospital transfer BMJ 1995
Disfunção de Órgãos: Achados de Autópsia 80% têm trombose e/ou sangramentos 80% têm infecção persistente ou não
reconhecida 70% têm depleção linfóide 30% têm patologia adrenal 20% têm doença proliferativa associada a
EBV
Causas de infecção persistente ou não erradicada1. Imunodeficiência primária2. Imunodeficiência secundária3. Antibióticos inapropriados4. Não remoção de material necrótico ou
contaminado
Pontos Chaves:
A mortalidade dos pacientes dobra a cada hora de persistência do choque
Até 50% dos casos não são reconhecidos ou tratados a tempo
O maior impacto sobre a mortalidade depende do reconhecimento e intervenção precoces feitos pelo médico atendente no Serviço de Emergência
Pontos Chaves Reconhecimento precoce e terapia
agressiva Desenvolvimento e disseminação dos
protocolos de tratamento Estabelecimento de equipes de transporte
especializadas Centralização dos casos graves em UTIs
Pediátricas
Campanha Sobrevivendo à Sepse
» Diretrizes embasadas em evidências científicas» Implementação:
» Indicadores de Qualidade» Tratamento - 6 horas (ressuscitação)
» Regras institucionais e protocolos gerenciados baseados em sistema de auditoria e feedback
» Resultados: » Brasil: expressiva da taxa de mortalide
Medicina Baseada em Evidências
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