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SILENE PEREIRA SANTANA
AVALIAÇÃO DA ADERÊNCIA AO PROTOCOLO DE TRATAMENTO DE SEPSE EM UM HOSPITAL UNIVERSITÁRIO BRASILEIRO
Dissertação apresentada ao Curso de Pós-Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo para obtenção do Título de Mestra em Ciências da Saúde
SÃO PAULO
2018
SILENE PEREIRA SANTANA
AVALIAÇÃO DA ADERÊNCIA AO PROTOCOLO DE TRATAMENTO DE SEPSE EM UM HOSPITAL UNIVERSITÁRIO BRASILEIRO
Dissertação apresentada ao Curso de Pós-Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo para obtenção do Título de Mestra em Ciências da Saúde Área de Concentração: Ciências da Saúde Orientador: Prof. Dr. Eitan Naaman Berezin Coorientador: Prof. Dr. Irineu Francisco Delfino Silva Massaia
SÃO PAULO
2018
FICHA CATALOGRÁFICA
Preparada pela Biblioteca Central da
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
Santana, Silene Pereira Avaliação da aderência ao protocolo de tratamento de sepse em um hospital universitário brasileiro./ Silene Pereira Santana. São Paulo, 2018.
Dissertação de Mestrado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – Curso de Pós-Graduação em Ciências da Saúde.
Área de Concentração: Ciências da Saúde Orientador: Eitan Naaman Berezin Coorientador: Irineu Francisco Delfino Silva Massaia
1. Sepse 2. Protocolos 3. Mortalidade BC-FCMSCSP/25-18
Dedicatória
DEDICATÓRIA
Agradeço aos meus Pais, Isabel e Daniel,
que, mesmo sem perceber e com seus conselhos e exemplos,
me incentivaram contribuindo para meu crescimento profissional.
Ao meu filho, João Pedro,
pela preocupação e compreensão nesses meses de pesquisa.
Agradecimentos
AGRADECIMENTOS
Em primeiro lugar, agradeço a Deus, por ter me dado à capacidade de realizar
essa pesquisa.
Tive o privilégio de contar com o apoio de meu Orientador, Prof. Dr. Eitan
Naaman Berezin, que além de professor contribuiu de forma inestimável para meu
aprendizado.
Agradeço à Prof. Dra. Mariana Volpe Arnoni, que me mostrou o caminho a
seguir com suas orientações fazendo parte importante dessa trajetória
Agradeço ao Prof. Dr. Irineu Francisco Delfino Silva Massaia, Coorientador,
pelo apoio e incentivo e contribuindo sempre para realização de um sonho.
Agradeço à Prof. Dra. Sandra Regina Sprovieri, pela constante participação,
colaboração e disponibilidade de informações, para a realização deste estudo.
Agradecimento especial aos meus queridos amigos do Serviço de Controle de
Infecção Hospitalar, Simone Altobello, Cassia Petrizzo, André Barbosa, Eliane
Cedano, Derick Oliveira, Dra. Fernanda Maffei, Dra. Adriana Weinfeld, pelo apoio,
sinergia, parceria e por estarem comigo em momentos que meus passos se
encontravam lentos, fazendo parte dessa etapa decisiva em minha vida.
À Deleide Cristina, por toda ajuda, paciência, carinho, disposição e colaboração
na construção deste estudo.
À Cely Barreto da Silva, pelo apoio e orientações, transmitindo conhecimentos
me acolhendo e sanando dúvidas pertinentes.
Às amigas, Viviane Portik, Marlene Arcanjo, Josineide de Jesus, pela amizade,
estimulo e incentivo para que fosse iniciado e realizado esse estudo.
Agradeço ainda aos amigos do Laboratório de Microbiologia, Dr. Stanley Nigro,
Dr. Álvaro Rodrigues, pela constante atenção dada ao meu trabalho.
Aos Professores Dr. Marcelo Jenne Mimica, Dra. Alessandra Navarini e Dra.
Regina Guzzo, por colaborarem com orientações e sugestões na Banca de
Qualificação.
Agradecimentos
À equipe da Pós-Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa
de São Paulo, Mirtez Dias de Souza, Daniel Gomes, profissionais brilhantes e que
contribuíram para a realização dessa Tese.
À Erika Fukunaga, pelos conhecimentos e participação ativa para o
desenvolvimento, formatação e resultados estatísticos deste trabalho.
Às Bibliotecárias, Sônia Regina Fernandes Arevalo, Sadia Hussein Mustafa e
a equipe da Biblioteca da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São
Paulo, pela disponibilidade e atendimento e elaboração da ficha catalográfica.
Ao casal, Celina e Marco Antonio Federico, pela ajuda e participação final deste
trabalho.
Agradeço também à instituição por ter me dado à oportunidade em
disponibilizar de ferramentas necessárias permitindo que eu chegasse ao final desse
ciclo. Agradeço ainda a todos os colaboradores que fazem parte desse Serviço pela
paciência e contribuição para o aprimoramento, desenvolvimento desse estudo.
Agradeço à Fundação CAPES, pela bolsa oferecida e pelo apoio à esta
pesquisa.
Abreviaturas e Símbolos
ABREVIATURAS E SÍMBOLOS
AVC – Acidente Vascular Cerebral
AVE – Acidente Vascular Encefálico
Bpm – Batimentos por minutos
DM – Diabetes Mellitus
DPOC – Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
ED – Departamento de Emergência
EGDT – Terapêutica Precoce Dirigida (Early Goal Directed Therapy)
ESBL – Enterobactérias produtoras de beta-lactamase
FIO2 – Fração Inspirada de Oxigênio
GSA – Global Sepses Alliance
HIV – Vírus da Imunodeficiência Humana
IAM – Infarto Agudo do Miocárdio
ICC – Insuficiência Cardíaca Congestiva
ILAS – Instituto Latino Americano de Sepse
Ipm – Inspiração por minuto
IRC – Insuficiência Renal Crônica
ISCMSP – Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo
mg – Miligramas
mmHg – Milímetros de mercúrio
mm3 - Milímetros cúbicos
mMol - Concentração molar
OMS – Organização Mundial de Saúde
PaCO2 – Pressão parcial arterial de CO2
PAM – Pressão Arterial Média
PCR – Proteína C Reativa
PVC – Pressão Venosa Central
RNI – Razão Normalizada Internacional
SAME – Serviço de Arquivo Médico e Estatística
SAPS3 – Simplified Acute Physiology Score 3
SCIH – Serviço de Controle de Infecção Hospitalar
ScvO2 – Saturação Venosa Central de Oxigênio
SIRS – Síndrome de Resposta Inflamatória Sistêmica
SOFA – Sequential Organ Failure Assessment
SPSS – Statistical Package for Social Sciences
SSC – Campanha Sobrevivendo a Sepse
SUS – Sistema Único de Saúde
TTPA -Tempo de Tromboplastina Parcialmente Ativada
UTI – Unidade de Terapia Intensiva
VR – Valor de Referência
WHA – World Health Assembly
Sumário
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ……………………………………………………………............. 1
2. OBJETIVOS ……………………………………………………………............... 10
3. MATERIAL E MÉTODO ……………………………………………………......... 12
3.1. Protocolo de Sepse institucional ............................................................. 13
3.2. Desenho do estudo ................................................................................. 18
3.3. Campo do estudo .................................................................................... 18
3.4. Critérios de inclusão e exclusão .............................................................. 18
3.5. Variáveis do estudo ................................................................................. 19
3.6 Análise estatística ................................................................................... 19
3.7. Questões éticas ...................................................................................... 20
4. RESULTADOS …………………………………………………………………..... 21
5. DISCUSSÃO ……………………………………………………………………..... 31
6. CONCLUSÕES …………………………………………………………............... 37
7. ANEXOS ………………………………………………………………………….... 39
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ………………………………………........ 43
RESUMO ………………………………………………………………………….... 50
ABSTRACT ………………………………………………………………………... 52
1. INTRODUÇÃO
2
Introdução
A sepse é classificada como uma infecção associada à disfunção orgânica
devido a uma resposta desregulada do hospedeiro à infecção(1).Considerada como
um problema de saúde pública e um desafio para as organizações de saúde por ser
uma das maiores causas de morte de pacientes hospitalizados(2).
O diagnóstico de sepse até 2016 era baseado na presença de sinais e sintomas
da síndrome da resposta inflamatória sistêmica associado a um quadro infeccioso, e
com sinais de disfunção orgânica denominada se sepse grave. Contundo, estudos
clínicos demonstraram que os critérios de SIRS eram relativamente inespecíficos e
mantinham uma sensibilidade inadequada para diagnosticar sepse, deixando de
identificar um em cada oito pacientes com infecção mais disfunção orgânica como
tendo positividade nos critérios de SIRS. Assim em 2016, uma força tarefa para mudar
as definições foi estabelecida pelas sociedades Americanas e Europeias de medicina
intensiva, incluindo uma ampla revisão da fisiopatologia, assim como incorporação de
novos conceitos. As definições foram atualizadas e a validação dos novos critérios foi
feita com base na acurácia dessas definições em bases de dados de países
desenvolvidos, sem dúvida um avanço em relação às definições anteriores, que
utilizaram critérios apenas baseados na opinião de especialistas(1,3).
O termo sepse grave foi abandonado e os critérios de SIRS não mais utilizados
para definir sepse, apenas com a finalidade de identificar infecção não complicada
(infecção sem disfunção). Para diagnosticar sepse, o critério atual preconiza que seja
feita a avaliação do escore de disfunção orgânica SOFA, é um incremento classificado
como maior ou igual a 2 para diagnostico de sepse(1,3).
Já o choque séptico foi definido como a presença de alterações circulatórias e
metabólicas celulares capazes de elevar substancialmente a mortalidade no contexto
da sepse. O critério clínico sugerido pelos autores para identificar esses pacientes à
beira do leito seria hipotensão não responsiva a fluidos e hiperlactatemia persistente,
que tinham uma mortalidade mais elevada que o subgrupo de pacientes com qualquer
um dos dois isoladamente(4).
O diagnóstico se faz na presença de pelo menos dois sistemas acometidos
temperatura >38ºC ou <36ºC, frequência cardíaca >90bpm; frequência respiratória
>20 ipm ou PaCO2<32 mmHg ou necessidade de ventilação mecânica e alteração na
contagem de células brancas do sangue, leucócitos totais >12.000/mm3 ou
leucocitose <4.000/mm3 ou a presença de >10% de neutrófilos imaturos(5).
3
Introdução
No Consenso, publicado em 1992, quando criado a definição ampla de choque
séptico que representou avanço Choque foi melhor estabelecido como uma forma
generalizada de falência circulatória aguda ameaçadora à vida, associado à utilização
inadequada de oxigênio pelas células(6).
Os critérios diagnósticos de choque séptico consistem na “necessidade de
vasopressor para manter uma pressão arterial média acima de 65mmHg após a
infusão adequada de fluidos, associada a nível sérico de lactato acima de 2mmol/L”.
Esses pacientes podem receber tanto ringer lactato como soro fisiológico ou soluções
balanceadas(4,7).
Estudo com dados nacionais recente mostrou o aumento significativo da
mortalidade por sepse em hospitais públicos vinculado ao Sistema Único de Saúde
(SUS)(8).
Essa repercussão sistêmica da infecção (sepse) também tem um significante
impacto na morbimortalidade nas unidades de terapia intensiva, outro fator de suma
importância é a prevalência das infecções graves nesses pacientes(9).
Cerca de 20% ou mais dos pacientes internados em Unidade de Terapia
Intensiva (UTI) podem desenvolvê-la. A mortalidade por sepse no Brasil é uma das
maiores do mundo (acima de 50%), ficando à frente das taxas de mortalidade de
países semelhantes, como a Índia e Argentina. Além da morbimortalidade, os custos
associados à prevenção e tratamento desses pacientes são consideravelmente
elevados(10).
Segundo dados do Instituto Latino Americano de Sepse (ILAS), em estudo
realizado entre 2005 e 2013, foram analisados 14.643 pacientes no Brasil com sepse;
destes, 55,2% com sepse e 44,8% com choque séptico, cuja mortalidade foi de 34,8%
e 64,5% respectivamente(11). Com elevação significante anualmente nos Estados
Unidos chegando a 750.000 novos casos de septicemia tendo como justificativa o
envelhecimento e o aumento da população infectada com bactérias resistentes ao
tratamento(8).
A sepse é um inimigo silencioso fatal e quase desconhecido mesmo com a
relevância de sua gravidade implicando diretamente na demanda de recursos, seu
reconhecimento e otimização em alguns casos não é realizada em tempo hábil,
contribuindo para o estadiamento da doença com disfunção de múltiplos órgãos e
sistemas(12).
4
Introdução
Sepse ou choque séptico estão presentes quando a sepse apresenta um
estadiamento disfunção orgânica aguda e hipoperfusão tecidual(13). Embora a
identificação precoce e o tratamento agressivo possam melhorar a hemodinâmica do
paciente, prevenindo a deterioração, a sepse frequentemente não é reconhecida ou
subtraída em departamentos de emergências(14).
Recentemente, foi observado que o tratamento precoce com metas específicas
era capaz de reduzir de forma importante a morbidade e mortalidade, além de
recursos e a redução de custos para as organizações hospitalares(15,16).
O reconhecimento precoce refere-se à pronta identificação de pacientes que
através de mediadores químicos apresentam uma resposta inflamatória sistêmica
aguda à infecção. Dependendo do início da sepse, isso pode ocorrer no departamento
de emergência (ED), UTI, sala geral ou mesmo durante a fase pré-hospitalar(17).
A deficiência no reconhecimento dos quadros infecciosos com errônea
interpretação da criticidade resulta no tratamento inadequado da sepse elevando a
taxa de mortalidade nos hospitais públicos em comparação aos hospitais privados do
Brasil(18,19).
Considerando o Brasil como um dos mais elevados índices de morte por essa
doença, foi implantado em 2007 em 43 hospitais a Campanha Sobrevivendo a Sepse
com o objetivo de redução da mortalidade por sepse em 25% no período de 2,5 anos
do início da campanha(20).
As diretrizes da Campanha Sobrevivendo a Sepse (SSC) proclamaram alguns
componentes da terapia inicialmente dirigida com a finalidade de alcançar objetivos
Early Goal-Directed Therapy (EGDT) como tratamento padrão para pacientes com
sepse e choque séptico(21,22).
A evolução da síndrome séptica na sepse e choque séptico representa o
grande e real desafio. A identificação na fase inicial da sepse, a melhora no
reconhecimento e a implementação diagnóstica terapêutica são os passos mais
importantes para melhorar a evolução e indicar o melhor tratamento disponível. Além
disso, o planejamento estratégico de triagem dos casos é necessário, pois auxiliam
na identificação e monitoramento prévio dos pacientes hospitalizados com sepse na
fase inicial da doença. Como em outras linhas prioritárias de tratamento, o
retardamento do diagnóstico e terapêutico pode comprometer gravemente o
prognóstico da doença(23).
5
Introdução
Considerando o ponto de vista econômico, o tratamento da sepse comparada
a outras doenças tem custo bastante elevado para o Sistema Único de Saúde (SUS),
levando em consideração as longas permanências hospitalares e elevadas taxas de
letalidade(24,25).
O tempo de permanência do paciente hospitalizado sugere um risco eminente
de colonização por patógenos multirresistentes(26).
Em relação ao tratamento, as intervenções precoces mediante os distúrbios
hemodinâmicos e o uso do antibiótico inicial correto, é fundamental para o manuseio
da sepse sendo primordial para o desfecho com sucesso em benefício desses
pacientes(27).
Publicado em 2001, o estudo Rivers observou uma redução absoluta de
mortalidade de 16% em pacientes com sepse e choque séptico ressuscitado utilizando
terapia direcionada(28).
A identificação de pacientes com sepse e choque séptico nos estágios iniciais
de sua disfunção tornou-se cada vez mais enfatizada(29,30). Esta consternação
desnecessária levou a Alemanha, com um apoio unanime do conselho executivo da
Organização Mundial de Saúde (OMS) e a instância Global Sepsis Alliance (GSA),
adotar a resolução proposta pela World Health Assembly (WHA). A mesma exigia que
os estados membros e o Diretor-Geral da OMS adotassem ações específicas com a
finalidade de redução da sepse mediante uma melhor prevenção, diagnóstico e
gerenciamento(31).
Grande parte do trabalho para aprimorar a pontualidade dos cuidados se
concentra em pontos, gerenciamento para pacientes com sepse ou choque séptico.
São pacotes, com base na Campanha Sobrevivendo a Sepse (SSC)(29).
A publicação das diretrizes serviu de base para o lançamento do programa
internacional desenhado para conscientizar, planejar e difundir as ações de práticas
clínicas no tratamento da sepse. Em 2005, após uma revisão desse projeto, surgiram
os chamados Sepsis Bundles, uma sequência de atividades e tratamentos
esquematizados voltados para que as equipes atenderem os pacientes seguindo os
tempos, as sequências e os objetivos dos componentes individuais, com a meta final
de redução da mortalidade por sepse em 25%(29).
6
Introdução
Um dos pontos–chave no manejo do paciente com sepse é a identificação
precoce e administração da terapia antimicrobiana na primeira hora posterior ao
diagnóstico. O tratamento do paciente com choque séptico deve ser iniciado logo que
diagnosticado, independente da unidade de internação, seja Pronto Socorro,
enfermaria ou UTI. Sabe-se que as primeiras horas de atendimento são cruciais, uma
vez que o atraso influência no princípio ou piora das disfunções orgânicas
aumentando a mortalidade. Além da monitorização, o manejo do choque séptico
baseia-se na ressuscitação volêmica, suporte hemodinâmico, tratamento/controle
precoce do foco infeccioso dando suporte para as disfunções orgânicas(32,33).
Com base na recomendação da Campanha Sobrevivendo a Sepse indica a
administração de solução cristaloide no volume de 30ml/Kg para pacientes com sepse
ou sinais de hipoperfusão, identificados por hipotensão ou hiperlactatemia é indicado
a utilização de noradrenalina(32).
Entretanto, a identificação de pacientes com choque séptico em alguns
momentos são difíceis devido a diferentes processos de doença ocasionando
resposta inflamatória, resultando em apresentações clínicas sobrepostas. Por
exemplo, a febre pode ocorrer em pacientes sem infecção, e muitos pacientes com
choque séptico não exibem hipertermia ou hipotermia(34,35).
As infecções respiratórias, como a pneumonia, são focos muito comuns de
infecção na sepse, subsequente de bacteremia (de fonte não especificada) e as
infecções do trato urinário. Outras causas de infecções por lesões severas incluem
infecção abdominal, dispositivo, pele/tecido mole, Sistema Nervoso Central e
intracardíaca (endocardite)(36).
Os organismos Gram-negativos foram microbiologicamente comprovados na
maioria das infecções. Além de sua carga econômica, sepse e choque séptico são
circunstâncias imensamente letais, que atualmente são estimadas para matar 258.000
pessoas nos Estados Unidos anualmente, ou 1 pessoa a cada 2 minutos(37).
Os fatores de risco para a evolução do choque séptico incluem idade, raça ou
grupo étnico, estado de saúde prévio (incluindo doenças crônicas como Síndrome de
Imunodeficiência Adquirida, doença pulmonar obstrutiva crônica, diabetes e muitos
tipos de câncer) uso de agentes imunossupressores, podendo ter correlação com
fatores genéticos envolvidos, em particular, mecanismos de polimorfismos para
citações de drogas e outros complicadores intermediários na patogênese(38,39).
7
Introdução
O número de pacientes idosos (≥65 anos), de acordo com a OMS, com sepse
e choque séptico tem aumentado exponencialmente(40).
Essa população idosa é caracterizada pelo crescimento da prevalência de
doenças crônicas, comorbidades, debilidade e comprometimentos funcionais(41,42).
Devido esse acontecimento nas últimas duas décadas, houve uma tendência,
provavelmente impulsionada pelo envelhecimento populacional, e pelo aumento do
uso de drogas imunossupressoras que levaram ao surgimento de agentes
patogênicos resistentes aos fármacos(43,44).
Embora a nossa compreensão da fisiologia da sepse tenha avançado
significativamente desde a década de 1970, as atuais diretrizes de tratamento
continuam a se concentrar principalmente na administração do antibiótico e cuidados
de suporte(45).
Estudo realizado nos Estados Unidos e no Canadá, de coorte retrospectivo em
2.731 pacientes com choque séptico, identificou que a administração antimicrobiana
adequada na primeira hora do início da hipotensão foi associada com 79% de
sobrevivência à alta hospitalar. Os protocolos de tratamento têm como objetivo a
administração precoce de antibióticos apropriados e agora são reconhecidos como
uma medida fundamental no atendimento inicial de pacientes com sepse e choque
séptico(46).
Durante a escolha da antibioticoterapia, deve ser considerado o foco suspeito,
confirmadas comorbidades do paciente, história de uso de antibióticos e infecção
vigentes. De modo geral, inicia-se com uma abrangente cobertura no intuito de
descalonar em um segundo momento, mediante o resultado das culturas. O período
de tratamento, em média, será de sete dias, podendo ser estendido de acordo com o
foco em questão, estado imunológico e evolução clínica do paciente. A dose inicial é
plena e, posteriormente, reajustada conforme a presença de disfunções renal ou
hepática(32).
A terapia antibiótica deverá ser reavaliada diariamente, visando otimizar a
atividade, prevenindo o desenvolvimento da carga bacteriana e redução da toxicidade
e dos custos. Com base nessas premissas, a terapia só deverá ser mantida por mais
de sete a dez dias em pacientes que apresentem resposta clínica lenta, sítio de
infecção não drenável ou deficiências imunológicas(27).
8
Introdução
Diante da grande diversidade no grau de seguimento dessas recomendações,
as habilidades e competências do profissional de enfermagem influenciam na
importante responsabilidade de classificar criteriosamente o paciente e participar do
processo de tomada de decisões com a equipe multiprofissional, no intuito do
desenvolvimento do trabalho em equipe, seguindo as recomendações do protocolo
efetivo diante dos quadros de sepse(47).
Apesar da informação acessível e das recomendações de especialistas, existe
a preocupação de que a utilização das diretrizes atuais seja realizada de modo instável
e inconstante, o que afeta o potencial impacto na morbidade e mortalidade. Sendo
assim, é priorizada a aplicação de estratégias de avaliação e pratica médica nesses
aspectos, com a finalidade em melhorar a execução das recomendações
internacionais. Além disso, demonstrou-se que a aplicação criteriosa desses
processos de cuidados melhora consideravelmente mortalidade intra-hospitalar(48).
Desde a primeira introdução do EGDT pela Rivers, sua implementação na
prática clínica melhorou consideravelmente o manejo da sepse e provavelmente
explicou a redução significativa na mortalidade nos últimos dez anos(31,49).
Em comparação com os cuidados padrão, EGDT diminuiu a taxa de
mortalidade em 16%. A mesma visava obter objetivos de ressuscitação distintos, isto
é, pressão venosa central (PVC) = 8-12 mmHg; pressão arterial média (PAM) > 65
mmHg; produção urinária> 0,5 mL/kg/hora; saturação venosa central de oxigênio
(ScvO2) > 70% nas primeiras seis horas. O protocolo EGDT incluiu infusão de coloides
e fluídos cristaloides para aumentar o volume circulatório efetivo, administração
vasopressora para aumentar a PAM e, conforme necessário, transfusão de células
sanguíneas, inotrópicos(21,22).
A mortalidade por sepses e choque séptico é marcadamente reduzida quando
os médicos estão envolvidos em programas educacionais e de melhoria de qualidade
que incorporam todos os componentes sistêmicos recomendados pela diretriz do
SSC(50,51,52).
A triagem de sepse em pacientes com suspeita de infecção, tanto no Pronto
Socorro quanto nas enfermarias, deve ser baseada em ferramentas sensíveis. Com
base nos critérios de Sepse ou em qualquer disfunção orgânica clínica (hipotensão,
redução do nível de consciência, dispneia, oligúria) ou laboratorial que demonstraram
seu valor fundamental em diversos estudos(48,53)..
9
Introdução
A septicemia representa o agravamento clínico-patológico de disseminação de
um agente agressor, constantemente bacteriano no sangue, aumentando os riscos de
morbidade e mortalidade para o paciente o que pode ser delimitado por vários fatores
intrínsecos e extrínsecos como resistência bacteriana, o estado nutricional do
paciente, o grau e a natureza da resposta inflamatória do hospedeiro. O diagnóstico
da septicemia pode ser através da hemocultura, onde as bactérias mais isoladas
encontradas são: Staphylococcus aureus, Staphylococcus coagulase - negativos,
Streptococcus Grupo Viridans, Streptococcus pneumoniae, Enterococcus spp,
Escherichia coli, Klebsiella spp, Pseudomonas spp, Enterobacter spp, Proteus spp,
Salmonella spp e Haemophilus spp, sendo muitas delas encontradas no ambiente
hospitalar, microbiota ou em colonização no paciente(54).
A sepse e o choque séptico acometem milhões de pessoas no mundo, sendo
observado um aumento considerável nos índices de incidência, assemelhando-se aos
politraumas, infarto agudo do miocárdio (IAM) e acidente vascular encefálico (AVE)(29).
Um problema de saúde pública, a sepse vem adquirindo crescente número de
casos, altos custos com tratamento e mortalidade, embora tenham ocorrido nestes
últimos anos avanços significativos no entendimento de sua patogênese, com a
melhor compreensão dos mecanismos de ativação das vias de inflamação e da
coagulação, e no tratamento, com o desenvolvimento e aprimoramento de novos
fármacos e recomendação para uso de protocolos baseados em evidências,
resultando ainda com tudo isso em problemas no seu manuseio clínico(55).
10
2. OBJETIVOS
11
Objetivos
Os objetivos do presente estudo foram:
➢ Avaliar o perfil clínico e epidemiológico dos pacientes com sepse e choque séptico
incluídos no protocolo institucional com relação às variáveis: idade, sexo, fatores
de risco.
➢ Avaliar a adesão ao protocolo institucional considerando a coleta dos exames
laboratoriais, coleta de culturas e administração de antimicrobianos dentro da
primeira hora de atendimento.
➢ Avaliar o impacto da implantação do protocolo nas taxas de letalidade dos casos
de sepse e choque séptico na instituição.
12
3. MATERIAL E MÉTODO
13
Material e Método
3.1. Protocolo de Sepse institucional
Lançamento da Campanha na Instituição
No dia 2 de setembro de 2013 foi lançada oficialmente a campanha para a
implementação do Protocolo da Sepse nesta Instituição, envolvendo todos os
profissionais.
As diferentes fases do projeto
Fase 1: Adequação de infraestrutura e processos
Na primeira fase, foram verificadas as condições para implementação do
protocolo e as não conformidades corrigidas.
Criação da comissão de sepse
Foi definida a comissão do projeto: Serviço de Controle de Infecção Hospitalar,
Unidade de Terapia Intensiva, Pronto Socorro Central, Unidade de Medicina, Unidade
de Patologia Clínica, Banco de Sangue, Serviço de Diagnóstico por Imagem e Centro
Cirúrgico.
Elaboração do Protocolo de Atendimento
Foi elaborado protocolo para o atendimento dos pacientes com base nas
diretrizes da Campanha de Sobrevivência a Sepse com ênfase nas primeiras seis
horas, visando sua importância para melhora da sobrevida dos pacientes. O protocolo
de tratamento foi disponibilizado no ícone ferramentas, no site da intranet e nas
unidades do Pronto Socorro Central e Unidades de Terapia Intensiva e o fluxo
descritivo no Serviço de Controle de Infecção Hospitalar (SCIH).
Definição Institucional da abrangência do Projeto
O protocolo institucional foi disponibilizado para unidades de Terapia Intensiva,
Pronto Socorro Central e Unidade de Medicina. Em cada unidade foi necessário
estabelecer a maneira que seria identificada e atendida os pacientes sépticos, com
14
Material e Método
elaboração do instrumento de triagem e abordagem, adequando o mesmo a realidade
de cada unidade gerenciada pelo protocolo.
Elaboração do Guia de Antibioticoterapia empírica
Um dos itens prioritários dentro do pacote de seis horas é a administração
precoce de antibioticoterapia adequada. Para tal, foram definidos pela Comissão de
Infecção Hospitalar os esquemas do antimicrobiano empírico para os principais focos
de infecção. Para tanto, foi fundamental o conhecimento da epidemiologia da
instituição, que é de suma importância para administração do antibiótico correto.
Adequação da Rotina de Dispensação da primeira dose do Antibiótico
Além da Antibioticoterapia adequada de início imediato, é importante que a
primeira dose desse antibiótico seja administrada dentro da primeira hora da
instalação da disfunção orgânica. Para que isso fosse possível, foi imprescindível a
dispensação da primeira dose com prioridade, sem a necessidade de formulário para
liberação (antimicrobiano) com o preenchimento posterior do mesmo; definimos que
cada setor teria um estoque mínimo de cada antibiótico preconizado.
Adequação da Rotina Laboratorial para coleta de exames
O lactato é o primeiro item a ser coletado do pacote de tratamento. Para a
orientação terapêutica é fundamental que esse resultado tenha um tempo de resposta
rápida; o ideal até 30 minutos. Então foi necessário criar junto ao laboratório uma
rotina para agilização no processamento prioritário das amostras e a mudança na
rotina de coleta e encaminhamento das unidades, e foram definidos os responsáveis
por cada um desses passos em cada uma das áreas geográficas de abrangência do
protocolo. Além do lactato, o laboratório está envolvido na coleta de exames para
pesquisa microbiológica e de exames para detecção de outras disfunções orgânicas
relacionadas à sepse. É obrigatória a coleta de duas amostras de hemoculturas e
culturas de outros sítios quando pertinente, lembrando que a recomendação e a coleta
antes da administração da primeira dose do antibiótico dentro da primeira hora da
instalação da disfunção. Foi criada a caixa de “kit de sepse”. Neste kit foram incluídos
minimamente tubos para hemogramas, gasometria arterial, lactato, creatinina,
bilirrubina, hemoculturas, materiais e antibióticos necessários para cada atendimento.
15
Material e Método
Adequação do suprimento em cada setor para fornecimento do material
necessário
O protocolo implica em alguns procedimentos como passagem de cateter
central, de pressão arterial média (PAM), pressão venosa central (PVC), coleta de
exames e administração de antibiótico. Para isso a rotina de reposição desses
materiais, através do setor de suprimentos, foi adequada, pois passou a contemplar o
fornecimento dos materiais com a prontidão necessária.
Adequação do Banco de sangue
Para os pacientes em ressuscitação hemodinâmica baseia-se na reposição de
hemácias, o banco de sangue deve atender esses pacientes com prioridade devido o
tempo de otimização, para isso a equipe foi capacitada.
Rotina para priorização de atendimento no centro cirúrgico
O controle do foco faz parte das medidas iniciais a serem realizadas com os
pacientes sépticos nas primeiras horas de atendimento, como pode ser necessário
intervenções em centro cirúrgico, desta forma torna o fluxo diferenciado, priorizando
esses pacientes.
Produção de material gráfico e de suporte necessário para divulgação e
condução da campanha
Para a realização da campanha foi necessário material gráfico como cartazes
explicativos e de motivação, fluxograma de atendimento e diretrizes além de carimbos
de sepse para atendimento laboratorial, caixa para os kits. Esses materiais ficaram
prontos e expostos ao final da segunda fase do projeto para dar início à campanha.
Os materiais gráficos podem ser encontrados nos setores inseridos no protocolo.
Definição e treinamento dos profissionais
Na segunda fase do projeto foi realizado coleta de dados basais, otimização de
fluxo de tratamento, avaliação da estrutura física das unidades.
16
Material e Método
Fase 2: Intervenções
Coleta de dados basais
Durante o período de três meses foram monitorados os casos de sepse nas
unidades contempladas. Pacientes com sepse/choque séptico que foram admitidos
no Pronto Socorro Central e Unidades de Terapia Intensiva com a finalidade de
avaliação do reconhecimento e tratamento dos casos, evidenciando os pontos
pertinentes a serem estruturados. Para iniciar os treinamentos foi utilizado
precocemente o indicador, que posteriormente foi instituído.
Fluxogramas explicativos do Processo do Protocolo
Com a finalidade de aferição da aderência que após a anamnese das unidades
foram definidos os locais estratégicos de fácil visualização para equipes, o fluxograma
explicativo da forma de aferição de aderência fora disponibilizado no servidor da
Instituição. Foi realizada a coleta de dados do protocolo determinado na Fase 1,
utilizando o Software de coleta de dados do Instituto Latino Americano de Sepse
(ILAS) que, após fechamento total dos casos, são enviados. O objetivo dessa coleta
inicial de dados foi determinar qual era o desempenho institucional tanto em termos
de aderência como de mortalidade, antes do início do protocolo pontuando os ajustes
necessários e significativos.
Coleta de dados e divulgação dos resultados coletivos
Nossas atividades consistem diariamente em coleta de dados, que são
compilados, gerando taxas de aderência aos itens do pacote, dados que serão
enviados ao Instituto Latino Americano de Sepse (ILAS). O Serviço de Controle de
Infecção Hospitalar é responsável pela divulgação interna dos resultados.
Fase 3: Intervenção
Programa de Educação Continuada
Fase de intervenção: Iniciou a capacitação desses profissionais, através de um
programa de educação continuada voltado para o atendimento das diversas
categorias de profissionais da saúde envolvidos com o protocolo.
Para o corpo de enfermagem o treinamento ocorreu coletivamente por turnos,
17
Material e Método
temática focada nos aspectos de detecção de sinais da resposta inflamatória e
disfunção orgânica. Atualmente, os profissionais estão habilitados para o
reconhecimento dos sinais; as mesmas estratégias foram feitas para os médicos e
residentes a cada início do mês.
Todos os pacientes diagnosticados com sepse ou choque séptico foram
acompanhados desde a apresentação clínica até a alta hospitalar.
Sinais da sepse: Através do gerenciamento dos dados utilizando a presença
(pelo menos um) desses sinais e sintomas clínicos no momento do diagnóstico do
quadro séptico: Hipertermia ou Hipotermia, Taquicardia, Taquipneia: Laboratorial com
Leucocitose, Leucopenia ou aumento de neutrófilos imaturos.
Disfunção orgânica: presente no momento da suspeita do diagnostico, que não
seja relacionado ao local da infecção e que não seja secundário a doença crônica
como: a) cardiovascular: pressão arterial sistólica inferior a 90 mmHg ou pressão
arterial média ≤ 65 mmHg ou redução súbita da pressão arterial ≥ 40 mmHg; b)
Parâmetros respiratórios: relação PaO2 /FiO2 inferior a 300; c) Alteração renal: diurese
inferior a 0,5 ml/kg/h durante pelo menos duas horas, ou creatinina> 2,0 mg/dl após a
reposição de fluidos; d) Alterações neurológica: podem ser desde ansiedade e
desorientação até confusão mental e perda de consciência.
Exames laboratoriais/positividade das culturas: os exames necessários para a
confirmação do quadro já fazem parte da rotina do protocolo de sepse nas unidades
em que foi implantado. Sempre realizados pelas equipes médicas enfermeiros, para
a inclusão dos pacientes, essa mesma equipe também é responsável pela avaliação
dos demais exames rotineiros. Para exames laboratoriais foram utilizados valores de
referência que estão descritos nas diretrizes da SSC.
a) Bacteriologia: Hemocultura 2 amostras sítios diferentes;
- Outras culturas
b) Hematologia: Hemograma;
- Coagulação: contagem de plaquetas inferior a 100.000/mm3 ou RNI>1,5 ou
TTPA>60 segs.;
c) gases: Gasometria arterial e - Gasometria venosa: 2 coletas, 06 horas de intervalo;
d) hepático: bilirrubina total > 2,0 mg/dl;
e) metabólico: lactato arterial > 2 mMol/dl (ou acima do VR);
18
Material e Método
f) Bioquímica: PCR, ureia, creatinina, glicemia, íons (sódio, potássio, cálcio e
magnésio).
Foram observados e descritos tempo de disfunção orgânica, diagnóstico e
início do antibiótico, tempo de intubação e ventilação mecânica, avaliação do escore
SAPS3 (considerando as primeiras 24 horas após a instalação da disfunção orgânica),
avaliação do escore SOFA avaliando estado neurológico através da escala de
Glasgow, início do vasopressor, e reavaliação do status volêmico e perfusão,
positividade das culturas e o desfecho hospitalar dos doentes, alta ou óbito intra-
hospitalar.
3.2. Desenho do estudo
Foi conduzido estudo retrospectivo dos casos de pacientes com sepse e
choque séptico atendidos no Pronto Socorro Central da Irmandade da Santa Casa de
Misericórdia de São Paulo (ISCMSP) e incluídos no Protocolo de Sepse institucional,
no período de Agosto de 2013 à Junho de 2016.
3.3. Campo do estudo
O Hospital Santa Casa de Misericórdia de São Paulo é uma instituição pública
localizado na região central de São Paulo e se caracteriza por ser hospital-escola de
referência, com (765) leitos, e recebe em média 10 mil pacientes por mês, de
diferentes gravidades e especialidades.
3.4. Critérios de inclusão e exclusão
Foram incluídos os pacientes do Pronto Socorro Central, de ambos os sexos,
maiores de 18 anos, com diagnóstico de sepse ou choque séptico incluídos no
Protocolo de Sepse institucional no período do estudo.
Foram excluídos os casos de pacientes cujos prontuários não disponibilizavam
todos os dados necessários, ou seja, apresentavam informações insuficientes para
pesquisa.
19
Material e Método
3.5. Variáveis do estudo
Dos casos incluídos, analisamos as seguintes variáveis:
➢ Faixa etária
➢ Sexo
➢ Procedência (domicílio ou transferência inter-hospitalar)
➢ Fatores de risco (comorbidades, tabagismo, etilismo)
➢ Apresentação clínica (sepse ou choque séptico)
➢ Foco infeccioso
➢ Achados microbiológicos
➢ Tempo de internação
➢ Tipo de infecção (comunitário ou hospitalar)
➢ Desfecho (alta ou óbito)
➢ Adesão ao protocolo institucional (coleta de exames laboratoriais e culturas e
administração de antimicrobianos na primeira hora).
Os dados utilizados foram obtidos a partir dos prontuários médicos, por meio
de registros do Serviço de Arquivo Médico e Estatística (SAME), do banco de dados
do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar (SCIH) e da Unidade de Patologia
Clínica da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.
3.6 Análise estatística
Os dados foram digitados em Excel e foram analisados no software SPSS
(Statistical Package for Social Sciences) para Windows versão 13.0.
Para a análise descritiva foram utilizadas as medidas resumo (média, mediana,
desvio-padrão, mínimo e máximo) para as variáveis quantitativas e foram calculadas
as frequências absolutas e relativas (n, %) para as variáveis qualitativas. Algumas
variáveis serão descritas através de gráficos: boxplot, setor, barras.
Para a análise inferencial foram utilizados os testes de Qui-quadrado e o teste
não paramétrico de Kruskal-Wallis. Em todos os testes foi adotado o nível de
significância de 5% (p<0,05).
20
Material e Método
3.7. Questões éticas
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Irmandade da
Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, sob número do CAAE
57484016.1.0000.5479 (Anexo 1). Foi solicitada a dispensa do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido por se tratar de análise de dados a partir de revisão
de prontuários.
21
4. RESULTADOS
22
Resultados
Durante o período estudado foram revisados 442 prontuários com episódios de
sepse/choque séptico e, deste total, foram excluídos oito casos, devido o prontuário
estar indisponível ou com informações insuficientes.
TABELA 1. Estatística descritiva das características iniciais do estudo.
Variáveis Categorias n (%) ou Média (DP)
Sexo Feminino 184 (42,4)
Masculino 250 (57,6)
Procedência Residência 364 (83,9)
Transferido 70 (16,1)
Tipo de infecção Comunitária 398(91,6)
Hospitalar 36 (8,4)
Tipo de disfunção Sepse 321 (73,2)
Choque Séptico 113 (26,8)
Idade 57,0 (21,1)
Tempo de permanência hospitalar 15 (19)
Tempo de alta 17 (21)
Tempo para óbito 13 (15)
Os dados dos pacientes sépticos admitidos no Pronto Socorro Central da Santa
Casa de São Paulo estão demonstrados e estratificados, quando aplicável, nas
Figuras de 1 a 10.
Na classificação da sepse e ao desfecho clínico por disfunção observou-se que
entre os pacientes com critérios de sepse (321) pouco mais da metade receberam
alta; o choque séptico esteve associado a maior frequência de óbito (Fig. 1).
23
Resultados
Teste Qui-quadrado (p<0,001).
FIGURA 1. Frequência Percentual de mortalidade, dos pacientes com sepse e choque séptico provenientes do pronto atendimento do Hospital Santa Casa de São Paulo.
Em 43,5% dos casos os pacientes tinham doenças de base, 47,2% não havia
relatos e 9,2% não tinham nenhuma comorbidades. As neoplasias foram às doenças
de base mais prevalente no período estudado (Fig. 2).
FIGURA 2. Frequência numérica de doenças de base dos pacientes que foram incluídos no protocolo de sepse, no período de 2013 a 2016, no Hospital da Santa Casa de São Paulo.
238
23
83
90
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Sepse Choque Séptico
Óbito
Alta
0 10 20 30 40 50 60 70 80
NEOPLASIA
DM
I. RENAL
HAS
HIV
ETILISMO
I. CARDIACA
AVC
DPOC
OUTRAS *
Quantidade de pacientes
Comorbidades
24
Resultados
Quanto ao foco infeccioso relacionado à sepse, o foco pulmonar foi o
predominante (N=262; 60,4%) (Fig. 3).
Outros: Meningite; Ósseo
FIGURA 3. Distribuição percentual da topografia do foco infeccioso registrados nos prontuários dos pacientes.
Foram coletadas 409 hemoculturas dos 434 pacientes, das quais 134
apresentaram crescimento bacteriano. As bactérias consideradas como
contaminantes foram descartadas (Tab. 2, Fig. 4).
TABELA 2. Analise da frequência do crescimento bacteriano.
Variável Categorias Frequência
n %
Resultado da Hemocultura
Sem coleta 25 5,8
Sem crescimento 228 52,5
Crescimento bacteriano 134 30,9
Provável Contaminante 47 10,8
Classificação do Agente
Gram Positivo 46 34,3
Gram Negativo 85 63,4
Leveduras 2 1,5
Polimicrobianos 1 0,7
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
Pulmonar Urinário Abdominal Foco Indefinido Cutâneo Outros
Foco Infeccioso
25
Resultados
Outros: Acinetobacter spp; Enterobacter spp; Proteus spp; Candida spp; Citrobacter spp; Serratia spp; Haemophillus spp; Morganella morganii; Polimicrobiana.
FIGURA 4. Percentual dos agentes bacterianos mais frequentemente isolados nas hemoculturas.
No Hospital Santa Casa de São Paulo, ao longo dos anos que se seguiram à
implantação do protocolo, pudemos observar uma melhora progressiva no início da
antibioticoterapia até 1 hora após o reconhecimento do quadro de sepse.
Dos 434 casos que receberam antibióticos a ceftriaxona foi o antimicrobiano
mais utilizado empiricamente (Fig. 5).
No total, 434 pacientes consecutivos analisados foram aderentes aos itens do
pacote de 6 horas 380 (87,6%), enquanto que 54 (12,4%) foram não aderentes ao
protocolo (Fig. 6).
0
5
10
15
20
25
30
35
Po
rce
nta
gem
(%
)
26
Resultados
*Outros: Cefuroxima; Azitromicina; Metronidazol; Caspofungina; Ceftazidime; Gatifloxacina; Claritromicina; Gentamicina; Cefotaxima; Imipenem/Cilastin; Polimixina B; Teicoplanina; Anfotericina B.
FIGURA 5. Dados de adesão ao início precoce de antibioticoterapia no Hospital Santa Casa de São Paulo, após a implantação do “Protocolo Sepse” Frequência percentual dos casos de sepse em que o antimicrobiano foi administrado em um período ≤ 1 hora.
FIGURA 6. Variáveis do processo de tratamento, indicadores de qualidade e taxas de adesão na intervenção. Frequência do Motivo da não adesão.
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Utilização de Antibiótico
0
5
10
15
20
25
30
35
Sem coleta ouatraso do lactato
Sem coleta ouatraso da hemocultura
Atraso no antibiótico
Qu
anti
ade
de
pac
ien
tes
Motivos da não adesão
27
Resultados
Os cruzamentos de dados estão descritos nas Tabelas a seguir. TABELA 3. Comparação dos tempos de internação em dias de acordo com a faixa etária e desfecho.
Tempo Faixa etária Média DP Mediana Mínimo Máximo p *
Internação
18 a 40 18 21 10 0 133
0,255 40 a 60 15 17 9 0 113
Acima de 60 14 18 9 0 171
Desfecho Alta 18 a 40 19 22 9 0 133
0,802 40 a 60 16 18 10 0 113
Acima de 60 16 21 9 0 171
Desfecho Óbito
18 a 40 17 16 10 1 49
0,469 40 a 60 14 15 9 1 56
Acima de 60 12 14 8 0 94
* Teste de Kruskal-Wallis.
TABELA 4. Frequência da disfunção por faixa etária.
Faixa Etária Sepse Choque Séptico Total
p * N (%) N (%) N (%)
18 a 40 93 (86,9) 14 (13,1) 107 (100,0)
0,001 41 a 60 89 (72,4) 34 (27,6) 123 (100,0)
Acima de 60 139 (68,1) 65 (31,9) 204 (100,0) * Teste Qui-quadrado.
Comparando o foco infeccioso nos casos, não houve alteração na frequência
relacionada à faixa etária (Fig. 7).
28
Resultados
Outros: Meningite; Ósseo. FIGURA 7. Distribuição percentual do foco infeccioso por faixa etária.
Outros: Acinetobacter spp; Enterobacter spp; Proteus spp; Candida spp; Citrobacter spp; Serratia spp; Haemophillus spp; Morganella morganii; Polimicrobiana.
FIGURA 8. Frequência dos isolados relacionados à faixa etária.
29
Resultados
Os dados de letalidade dos pacientes sépticos admitidos no Pronto Socorro
Central da Santa Casa de São Paulo foram obtidos a partir de 2013 (Tab. 5).
TABELA 5. Distribuição percentual da letalidade dos pacientes com sepse/choque séptico provenientes do pronto atendimento do Hospital Santa Casa de São Paulo.
Faixa Etária Alta Óbito Total
p * N (%) N (%) N(%)
18 a 40 84 (78,5) 23 (21,5) 107 (100,0)
< 0,001 41 a 60 72 (58,5) 51(41,5) 123 (100,0)
Acima de 60 105 (51,5) 99 (48,5) 204 (100,0)
* Teste Qui-quadrado.
A análise do período em que foi implantado o protocolo mostrou que houve o
aumento das notificações dos casos que anteriormente eram subnotificados por não
ser gerenciado (Fig. 9).
* Em 2013, 2 períodos em vermelho sem protocolo; em verde após o início do protocolo (3 meses).
FIGURA 9. Número de notificações dos casos de sepse de 2005 a 2012 períodos anteriores a introdução do protocolo, 2013 * ano de transição, e 2014 a 2016 após a introdução do
protocolo sepse.
30
Resultados
Na análise dos períodos 2013-2016 observamos a diminuição da letalidade
comparada aos períodos desde a implantação (Fig. 10 ).
*2013 somente 3 meses (outubro, novembro e dezembro).
FIGURA 10. Impacto da introdução do protocolo sepse nos números de notificações e taxa de óbitos (%) após a introdução do protocolo.
31
5. DISCUSSÃO
32
Discussão
Esse estudo nos mostrou a importância da criação dos processos de
intervenções por meio de protocolos gerenciados com a finalidade do tratamento
otimizado. Com os resultados demostrados em nossa pesquisa avaliamos à aderência
do instrumento em questão o perfil clínico e epidemiológico dos pacientes com sepse
atendidos no Pronto Socorro Central da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de
São Paulo, no período 2013 a 2016.
O estudo demonstrou que as taxas de mortalidade hospitalar apresentaram
diferença significante entre pacientes submetidos à terapia precoce guiada por metas
para sepse aguda e choque séptico. No entanto, o envelhecimento foi um preditor da
mortalidade hospitalar; os idosos geralmente apresentam importantes implicações
clínicas devido à existência de outras comorbidades e maior número de disfunções
orgânicas, quando comparados aos jovens e consequentemente à demanda de
internações. Outros estudos realizados com análises retrospectivas demonstraram
que a idade foi associada ao aumento significativo do risco de óbito em pacientes
idosos com sepse e choque séptico(56,57).
Em todo o mundo, os idosos adoecem mais, têm maior risco de apresentar
doenças graves e uma maior vulnerabilidade do sistema imunológico perante
processos infecciosos(58,59).
Os dados sobre o estudo mostraram que dos casos incluídos a média de idade
foi de 57 anos, predominância do sexo masculino de 57,6%, média de permanência
hospitalar foi de 15 dias de internação, e tempo médio para alta de 17 dias. O tempo
médio de 13 dias para óbito indica que, mesmo um curto período de hospitalização,
se associa a alta letalidade da sepse. A gravidade do quadro resulta em maiores
custos do tratamento. Este aumento de custo possivelmente se relaciona com as
disfunções orgânicas decorrentes desse quadro. Este fato nos leva a refletir sobre a
importância em conduzir o tratamento em tempo hábil evitando posteriormente a
progressão da sepse, procedimentos invasivos e otimização hemodinâmica.
Um estudo realizado sobre o período de hospitalização na Arábia Saudita com
pacientes adultos internados entre abril de 2007 e março de 2010 em UTI médico-
cirúrgica de um hospital terciário demonstrou que os doentes com sepse comumente
registram permanência prolongada na UTI e no hospital, devido à falência múltipla de
órgãos e demais incapacidades relacionadas à sepse(60).
33
Discussão
O estudo mostrou a semelhança da prevalência do sexo masculino nos quadros
de sepse quando comparados com estudos brasileiros similares em que se
observaram essas características(59,61).
Apesar do protocolo da sepse, a incidência de óbito no Pronto Socorro Central
em nosso estudo observou uma correlação entre o óbito e tipo de disfunção na entrada
(hospitalização) que foram bastante elevadas nos casos de choque séptico. As altas
taxas de mortalidade do choque séptico e sepse, bem como os altos custos
associados ao seu tratamento mostram a evidente necessidade de uma profilaxia e
diagnóstico precoce(62).
Grande parte dos pacientes estudados tinham doenças previas e a prevalência
das Neoplasias, registrada em 37% dos pacientes, seguidas pelas doenças do
sistema urinário que inclui a Insuficiência Renal, que apareceu registrada em 13% dos
pacientes, seguidas pelas doenças do sistema endócrino que incluiu a Diabetes
Mellitus registrada em 13% dos prontuários, seguidas das doenças cardiovasculares,
como Hipertensão Arterial Sistêmica, registradas em 12% dos prontuários. A presença
de comorbidades certamente refletem a idade elevada, ou talvez, a maior
suscetibilidade(61).
Nossos dados mostraram que as topografias mais comuns das infecções foram
pneumonia, infecção do trato urinário e abdominal, sendo que a sepse de foco
pulmonar mostrou maior impacto em todas as faixas etárias dos pacientes estudados.
O número elevado de pacientes com sepse por pneumonia, demonstrado neste
estudo, está de acordo com as publicações prévias(61).
Tanto a pneumonia quanto a infecção do trato urinário são comumente focos
infecciosos relacionados à evolução para sepse. Estudo de coorte prospectivo,
envolvendo 14.364 pacientes internados em UTI internacionais mostrou que dentre os
pacientes sépticos admitidos os focos infecciosos predominantes foram relacionados
ao trato respiratório, digestivo e urinário. Do total das infecções, cerca de 28% foram
associadas à sepse, 24% com sepse e 30% com choque séptico(63,64,65).
Em pacientes com idade avançada, a presença de comorbidades, a diminuição
da resposta imune e do mecanismo de proteção das vias aéreas, que pode resultar
na alteração do nível de consciência e/ou reflexo de deglutição, aumenta o risco de
pneumonia bacteriana(58,61).
34
Discussão
Quanto aos dados referentes aos agentes bacterianos descritos na Tabela 1
houve predominância dos Gram-negativos responsável por 63,4% dos casos. Esses
resultados mostram semelhança com a literatura que apontam os agentes Gram-
negativos como responsáveis em grandes partes dos casos de sepse. A prevalência
de bactérias Gram-negativas produtoras de ESBL varia na literatura, sendo maior nos
estudos nos quais são relatados o uso indiscriminado de antibióticos beta-lactâmicos,
principalmente cefalosporinas de terceira geração, e a falta de medidas preventivas
comuns contra agentes infecciosos bacterianos, como a lavagem de mãos(66,67). A
lavagem de mãos pode ser deficiente também nos domicílios.
Com relação aos casos de sepse que tiveram hemoculturas positivas para
algum agente etiológico, a Escherichia coli foi o agente mais prevalente nos quadros
infecciosos seguido por Klebsiella spp, Staphylococcus aureus e Pseudomonas spp.
Apesar do foco urinário ter sido o segundo mais prevalente, os resultados
apresentados evidenciaram a Escherichia coli como o agente isolado de maior
prevalência, pois baixas taxas de positividades de hemoculturas associados aos
quadros de infecção pulmonar são relatados na literatura.
Quanto à positividade de culturas, encontramos, em nossa amostra, taxas
comparáveis a outras séries, mas inferiores a ensaios clínicos(68). A coleta adequada
de culturas das hemoculturas impacta diretamente na positividade do exame, que
além de possibilitar o isolamento do agente e seu perfil de suscetibilidade, aperfeiçoa
as taxas de descalonamento dos antibióticos.
Com relação aos antibióticos observamos o maior consumo de ceftriaxona e o
uso deste pode ser atribuído ao foco de maior prevalência, e por ser uma das drogas
mais disponíveis em serviços públicos. Destacamos, neste estudo, a alta prevalência
de adequação antimicrobiana. Acreditamos que esses resultados se relacionem de
forma direta com as ações implantadas com o protocolo de sepse, o envolvimento das
equipes médicas e a comissão de controle de infecção hospitalar que em nosso
hospital monitoriza permanentemente perfil microbiológico institucional. Uma
antibioticoterapia inicial adequada é de extrema importância na prática clínica, porque
está associada com um melhor prognóstico(69).
Por meio de auditoria de dados individual de inclusão foi possível observar o
cenário relacionado à aderência (blundles) de intervenções da sepse e choque
séptico, que inicialmente não foram conduzidos de maneira uniforme.
35
Discussão
Aspectos tratados posteriormente enfatizando a importância do tratamento no
tempo adequado considerando a primeira hora do atendimento e identificando os
fatores limitadores como: coleta do lactato sérico, coleta das hemoculturas, culturas
de sitio pertinentes, início do antibiótico de amplo espectro e reposição volêmica em
pacientes hipotensos ou lactato acima duas vezes o valor de referência.
Enfocando a adesão ao pacote de intervenções na sepse, estudos
demonstraram uma mortalidade reduzida em todos os locais em que os itens do
pacote de intervenção para as seis horas da SSC foram cumpridos(70).
O estudo demonstrou na Tabela 2 comparando os pacientes por faixa etária o
tempo de desfecho, não apresentou diferença entre as taxas de alta e óbito.
Em relação ao cruzamento das disfunções por faixa etária, referente à Tabela
3, o teste foi significativo, os resultados indicaram que pacientes a partir dos 40 anos
foram associadas ao aumento do percentual de choque séptico. Pouco estudo
observacional tem analisado o prognóstico de longo prazo de pacientes idosos com
sepse aguda e choque séptico naqueles submetidos a terapia precoce guiada por
metas. Lemay et al relataram taxa de mortalidade de 1 ano de 31% em idosos com
sepse(71).
Nas variáveis de tratamento, foco infeccioso e positividade das hemoculturas,
o teste não mostrou predomínio significante por faixa etária.
Enquanto que, na Tabela 4, as faixas etárias em relação à classificação do
desfecho clínico dos pacientes com critérios de sepse tiveram maior percentual de
óbitos entre os idosos.
O aumento nos números de notificações está relacionado a melhora do nosso
cenário onde observou em nosso indicador a aderência com a inclusão dos pacientes
no protocolo de sepse.
Após a implantação do protocolo de Sepse o nosso estudo avaliou a fase tardia
(após o protocolo SSC estarem em ação) e observamos que a redução na letalidade
por sepse nos últimos três anos foi de 37,4%. Essas comparações foram
apresentadas nos gráficos de letalidade. Nesta análise, demonstramos que a
detecção e tratamento precoce otimizando pacientes com sepse por meio do uso de
protocolos claramente definidos possibilitou essa redução. Como consequência
36
Discussão
direta, ocorreu uma queda no número de mortes prematuras e no número de anos de
vida produtiva perdidos.
Algumas análises demonstraram uma redução significante nos custos diretos
relacionados com o tratamento de pacientes com sepse, imediatamente após a
implantação de protocolos de tratamento recomendados na Surviving Sepsis
Campaign(25).
As principais limitações do presente estudo foram:
• A identificação, acesso e consulta de prontuários arquivados, devido os
mesmos serem armazenados em serviço terceirizado.
• Estudo retrospectivo com limitações das informações relacionadas aos
cuidados descritos no prontuário.
37
6. CONCLUSÕES
38
Conclusões
Os resultados documentados neste estudo demonstraram que dos pacientes
assistidos no Pronto Socorro Central incluídos no protocolo (43,6%) eram portadores
de doenças previas, sendo predominantes os idosos do sexo masculino (57,6%).
Podemos concluir que desde a implementação do protocolo institucional,
evidenciamos os casos de sepse com mais frequência. Os avanços dos últimos anos
podem ser atribuídos à melhora na percepção e adesão dos profissionais ao protocolo
com aumento progressivo de notificações comparando os períodos antes e após a
introdução do protocolo, em que não havia o gerenciamento desses atendimentos.
Após a implantação da sistematização baseada em pacotes de intervenções
da sepse, conseguimos avaliar a fase tardia do protocolo que demonstrou a redução
da mortalidade, durante o período estudado conforme evidenciado pelos indicadores.
Com a melhora e bom resultado das medidas precoce de atendimento,
planejamento e execução de forma efetiva na condução dos casos de sepse,
podemos afirmar que esse protocolo mostrou se eficiente; e, quando bem conduzido,
além de identificar precocemente sinais de deterioração clínica, diminui a mortalidade
e tempo de hospitalização e consequentemente os custos relacionados ao tratamento
da sepse.
Esses dados serão relevantes para o planejamento de futuras ações, visando
garantir a assistência qualificada aos pacientes, com o aprimoramento continuo da
ferramenta utilizada.
39
7. ANEXOS
40
Anexos
ANEXO 1
Aprovação do Comitê de Ética
41
Anexos
42
Anexos
43
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
44
Referências Bibliográficas
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RESUMO
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Resumo
Pereira, SS. Avaliação da aderência ao protocolo de tratamento de sepse em um Hospital Universitário Brasileiro. Dissertação; 2018. A Sepse foi identificada como um problema de saúde pública e um desafio para as
organizações de saúde e é uma das principais causa de morte nos hospitais. O
objetivo deste estudo foi classificar e descrever o perfil dos pacientes e adesão ao
protocolo correlacionando o impacto na taxa de letalidade por sepse. Uma análise
retrospectiva dos casos de sepse e choque séptico no Pronto Socorro Central da
Santa Casa de Misericórdia de São Paulo foi realizada no período de agosto de 2013
a junho de 2016 com base em dados dos prontuários. Foram analisadas as variáveis:
idade, sexo origem, fatores de risco, apresentação clínica, foco infeccioso, achados
microbiológicos, tempo de internação, tipo de infecção, adesão ao protocolo
institucional, exames laboratoriais, culturas, administração de antimicrobianos na
primeira hora e desfecho. A média de idade dos pacientes foi de 57 anos o gênero
masculino predominou, com origem comunitária, o tempo médio de internação foi de
15 dias e o tempo médio de óbitos de 13 dias. As patologias associadas mais
frequentes foram as neoplasias (37%), Insuficiência renal e Diabetes Mellitus (13%),
sepse (73,2%) e choque séptico (26,8%). O foco predominante foi o pulmonar
(60,4%). A Escherichia colii foi o agente mais prevalente (24,3%) nos casos
infecciosos, seguido do Staphylococcus aureus (18,7%), Klebsiella spp (13,9%) e
Pseudomonas spp (13,1%). O protocolo foi eficaz, otimizando ações práticas como a
detecção precoce e tratamento de pacientes com sepse e impacto nas intervenções.
O processo de desenvolvimento do protocolo de implantação foi associado ao
aumento dos relatos de casos de sepse e ao declínio da taxa de letalidade por sepse.
Palavras Chave: Sepse, Protocolo, Mortalidade.
52
ABSTRACT
53
Abstract
Pereira, SS. Evaluation of adherence to the sepsis treatment protocol in a Brazilian University Hospital. Master's Dissertation; 2018. Sepsis has been identified as a public health problem and a challenge for health
organizations and is a leading cause of death in hospitals. The objective of this study
was to classify and describe the profile of patients and adherence to the protocol,
correlating the impact on the lethality rate due to sepsis. A retrospective analysis of the
cases of sepsis and septic shock in the Central Emergency Room of Santa Casa
Medical School in São Paulo was carried out from August 2013 to June 2016 based
on data from the medical records. The following variables were analyzed: age, sex,
risk factors, clinical presentation, infectious outbreak, microbiological findings,
hospitalization time, type of infection, adherence to the institutional protocol, laboratory
tests, cultures, antimicrobial administration in the first hour and outcome. The mean
age of the patients was 57 years and the male gender predominated and, with
community origin, the average time of hospitalization was 15 days and the average
time of deaths of 13 days. The most frequent associated pathologies were neoplasias
(37%), renal insufficiency and diabetes mellitus (13%), sepsis (73.2%) and septic
shock (26.8%). The predominant focus was the pulmonary (60.4%). Escherichia colii
was the most prevalent agent (24.3%) in infectious cases, followed by Staphylococcus
aureus (18.7%), Klebsiella spp (13.9%) and Pseudomonas spp (13.1%). The protocol
was effective, optimizing practical actions such as the early detection and treatment of
patients with sepsis and impact on the interventions. The development process of the
implantation protocol was associated with an increase in reports of sepsis and a
decline in the rate of sepsis lethality.
Key words: Sepsis, Protocol, Mortality.
