Serum İndeksleri ve Hemoliz İndeksinin Laboratuvarlarda Kullanımı

Serum İndeksleri ve Hemoliz İndeksinin Laboratuvarlarda Kullanımı

Prof. Dr. Asım ÖREMKTÜ Tıp FakültesiTıbbi Biyokimya Anabilim DalıTrabzon,aorem64@yahoo.com

U.S.A de 2000 yılındaki bir rapora göre;Yıllık olarak önlenebilir tıbbi hatalardan dolayı yaklaşık 44.000-98.000 kişi yaşamını yitiriyor.

Hatalı sonuçlar tıbbi hatanın en önemli nedenlerinden biridir.

Bu nedenle, doğru laboratuvar test sonuçları günümüzde tıbbi hataların azaltılmasında çok önemli role sahiptir.

Kohn Linda T, Corrigan Janet M, Donaldson Molla S. To err is human: building a safer health system. Washington, DC: Committee on Quality of Health Care in America. Institute of Medicine. National Academy Press; 2000.

4.4±0.1

Postanalitik%18.5-47

Postanalitik%18.5-47

Preanalitik% 46-68.2Preanalitik% 46-68.2

Analitik% 7-13

Raporlama veya

değerlendirme

Raporlama veya

değerlendirme

Yanlış data girişi

Yanlış data girişi

Turn around

time

Turn around

time

Yanlış örnekYanlış örnek

Yetersiz örnek

Yetersiz örnek

Hasta tanımlama

hataları

Hasta tanımlama

hataları

Örnek alma

hataları

Örnek alma

hataları

Transport hataları

Transport hataları

Ekipman eksikliğiEkipman eksikliği

Örnek karışması /interferanslar

Örnek karışması /interferanslar

Laboratuvar sürecinin 3 fazındaki hatalar ve oranları

Laboratuvar sürecinin 3 fazındaki hatalar ve oranları

Plebani M, “Errors in clinical laboratories ar errors in laboratory medicine?”Clin Chem Lab Med, 2006.

Hemoliz, İkter ve Lipemi (HIL)

Serum indeksleri (SI) olarak da bilinir.

Hemoliz

İkter Lipemi

Bir çok laboratuvar testini etkileyerek yanlış tıbbi karara yol açabilen en yaygın hata nedenidir.

Hemoliz, İkter ve Lipemi (HIL)

Uzun yıllardır bilinmesine rağmen son yıllarda laboratuvarların modernizasyonu ve uluslararası tanımlar yapılması (C56-A) konuya yeni yaklaşımlar sağlamıştır

Hemoliz, İkter ve Lipemi (HIL)

CLSI C56-A

SI’ın:İnterferans mekanizmaları,Kullanım amaçları,Otomatize sistemlerde çalışılması,SI pozitif nümunelerin yönetimi ve

raporlanması konularını tanımlamıştır.

Hemoliz, lipemi ve ikterin interferans

yapıcı etkileri

Hemoliz

Eritrositlerin (lökosit, trombosit, endotel), yapı bütünlüğünü kaybedip başta Hb olmak üzere muhteva ettiği tüm materyalin içinde bulunduğu plazmaya geçmesidir.

HI değeri plazmada <2, serumda < 5 olmalı,

Serumda serbest Hb düzeyi yaklaşık 20-30 mg/dL (0.2-0.3 g/L) üzerinde gözle görülür duruma gelir.

1. Hb’ den kaynaklanan spektral interferans2. Kimyasal interferans3. Eritrosit içinde plazmaya göre daha

yüksek miktarda bulunan bileşenlerden (LDH, K, Mg) dolayı yalancı pozitif hata oluşur

4. Dilüsyon etkisi ile (Na) yalancı negatif hata oluşturur.

Hemolizin interferans etkisi

Hemolizin interferans etkisi

1. Hb’ den kaynaklanan spektral interferans:

Fotometrik ölçümü 415, 540 ve 570 nm’de yapılan testlerde, absorbans değeri yükselir. Yalancı pozitif hata verir.

(ALT, Kreatinin, CK, Demir, Üre)

Hemolizin interferans etkisi

Hb çeşitleri (met-Hb) farklı spektral interferans aralığına sahiptir; 340 nm’deki abs. azaltır. 2. Kimyasal interferans:

Hb’in moleküllerinin pseudoperoksidaz aktivitesi vardır. Bir çok enzim testi oksidazları kullanır ve hidrojenperoksit üretir (glukoz, ürik asit, kolesterol, TG), bu testleri negatif etkiler.

Eritrositlerden salınan adenilat kinaz CK ve CK-MB aktivitelerini interfere eder.

Hemolizin interferans etkisi

3. Eritrosit içinde plazmaya göre daha yüksek miktarda bulunan bileşenlerden dolayı yalancı pozitif hata verir.

LDH ; 160AST ; 40K+ ; 25 PO4

= ; 20 Mg++; 3

kat eritrositlerde yüksektir. Eritrositlerin demir içeriği de oldukça

yüksektir. Fakat, demirin Hb’e ve transferine afiniteleri farklıdır. Mevcut kullanılan reaktiflerle Hb-Fe ayrılamaz ve bu nedenle artış çok bariz değildir.

Hb’e bağlı protein miktarı hafif artabilir.

Hemolizin interferans etkisi

4. Dilüsyon etkisi ile yalancı negatif etki oluşturur. (Albumin, ALP, T.Bilirubin, CI-, GGT, Glukoz, Na+)

Trombosit hasarına bağlı olarak; Nöron spesifik enolaz, Potasyum ve Asit fosfataz düzeyleri artar.

Hemolizin interferans etkisi

Koagülasyon testlerine etkisi: Eritrosit, lökosit ve trombositlerden salgılanan

hücre içi ve tromboplastik maddeler başlıca interferans nedenidir,PT de uzama,APTT de kısalma,fibrinojende azalma izlenir.

Lipeminin interferans etkisi TG’den zengin Lipoprotein partikülleri (ŞM, ŞMr,

VLDL ve IDLü) turbitide yaparak ışığı kırar; Böylece kolorimetrik ve nefelometrik ölçüm yöntemleri bariz etkilenir.

Lipoprotein partikülü hacmi kadar plazmadaki suyun yerini alır,

Ölçülecek molekülün hidrofobik veya hidrofilik oluşuna göre etkilenebilir.

ŞM kaynaklı ise; 12.000 g hızlı santrifuj VLDL ve IDL kaynaklı ise; ultura santrifuj SF ile dilisyon ve tekrar ölçüm yapılabilir.

İkterin interferans etkisiBilirubin:Spektral; 340-500 nm ölçümleri inerfere ederKimyasal; oksidaz-peroksidaz reak. İle çalışan testleri (Glu, Kolesterol, TRG, Kre, Ürik asid) etkileyebilir. Bilirubin , Hidrojen peroksitle reaksiyona girerek beklenenden daha düşük sonuç ortaya çıkarır.

Bilirubin Albumin boyası ile de reaksiyon verir.

Güçlü asidik ortamda konjuge bilirubin UV ışığı etkiler ve fosfomolibdat metodla çalışan Fosfat ölçümünü interfere eder.

Hemoliz interferansının analitik düzeltilmesi

Cihaz seçimi, (multilayer slide) Küvet, dedektör,

metod) Örnek Körü Kinetik Ölçümler Bikromatik analiz Dilüsyon

Hemoliz nedenleri

Hemoliz nedenleri In vitro (damar dışı): (% 97-98) Genellikle örnek alırken, hazırlarken, transfer

ederken ve saklarken gerçekleşir:

In vivo (damar içi): (% 2-3)Otoimmun hastalıklar, Hemoglobinopatiler,Hemolitik anemiler, Yoğun enfeksiyonlar ve Sepsis gibi

In vivo hemoliz

In vivo hemoliz tüm hemolizlerin yaklaşık % 2-3 oluşturur. Fakat in vivo hemolizlerin üçte biri klinik tanı almamıştır. Bunların yaklaşık % 44 ünün laboratuvar uyarısıyla klinik tanıya gidildiği belirlenmiş (Carraro et al. Clin Chem 2006: 46;306-7)

Laboratuvar in vivo hemoliz açısından klinisyeni uyarmalıdır.

Hastanın diğer nümunelerinde de hemoliz varsa in vivo hemoliz ihtimali daha da güçlenir.

In vivo hemolizde

1. Haptoglobulinde azalma,2. İndirekt bilirubinde artma3. Retikülosit sayısında artma4. LDH artma(1 ve 2 formu)5. Periferik yayma

In vitro Hemoliz nedenleri:

Hemoliz nasıl belirlenmeli?

Serbest Hb düzeyi 20-70 mg/dL üzerinde gözle görülür duruma gelir.

(pembeden-kırmızı’ya geçiş)

Hemolizin belirlenmesi

1. Geleneksel olarak görsel tespit,2. Otomatize sistemlerle HI tespiti

Hemolizin belirlenmesi

StandardizeTekrarlanabilir(Gün içi-günler arası)Hemoliz derecesi (kantitatif) Test bazında red sağlar,İş yükü az,Maliyeti az

?? ??FazlaFazla

otomasyonla saptanmasının avantajları

Otomatize sistemlerde semikantitatif olarak belirlenmeli

Hemolizin laboratuvar içi uygulamaları

Preanalitik kalite indikatörü olarak SI’nın kullanılması

KTÜ Tıp Fak. Farabi Hastanesinin HI düzeyleri

1. Hasta kaynaklı2. Flebotomist kaynaklı

a. Bilgi eksikliğib. Pratik eksiklik

3. Nümune toplama, taşıma ve saklama kaynaklıa. Uzamış turnike > 3dkb. Antiseptik solüsyon ile

temasc. Uygunsuz iğne > 22gd. Uygunsuz malzemee. Uygunsuz karıştırmaf. Uygunsuz, şırıngadan g. Uygunsuz tüpe aktarımh. Uygunsuz taşımai. Uygunsuz santrifüjj. Uygunsuz saklama

Preanalitik

Hemolizin analitik etkisinin değerlendirilmesi

Hangi testler etkilenir?

HI interferogramı

HI interferogramı

parametreler Fraser % ± Fraser HI CLIA 88 % ± CLIA HI LAB HI* ROCHE HI

ALP, U/L 

6.4 178 30 522 220 200

ALT, U/L 12 677 20 732 522 200

AST, U/L 5.4 38 20 118 49 40

D.BIL,mg/dL 14.2 32 - - 32 25

T.BIL,mg/dL 10.0 83 20 166 83 50

CK, U/L 11.5 309 30 835 363 200

CK-MB, U/L 7.8 16 3SD - 16 10

GGT,U/L 10.8 195 30 443 208 200

DEMİR,mg/dL 8.8 480 30 944 476 200

LDH, U/L 4.3 13 20 43 17 15

PO4 ,mg/dL 3.2 427 10 1350 551 300

K,mmol/L 1.8 16 0.5 mmol/L 234 67 100

Tablo 12 : Fraser ve CLIA 88 kriterlerindeki yüzde değişimlere göre tespit edilen LAB HI cut-off değerleri* [ Fraser cut-off değeri + CLIA 88 cut-off değeri /2 ] / 2

Hemolizin postanalitik yönetimi

Hemolizli nümunenin raporlanması?

HI, test için interferans sınır değerinin altında ise elde edilen sonuç rapor edilir,

HI, test için interferans sınırın üzerinde ise, yeni numune iste, Testin durumunu klinisyenle konsulte et, intravasküler (in vivo) hemoliz için klinisyeni

uyar!! HI çok yüksek ise, test reddedilir ve yeni numune

istenir.

TrabzonTrabzonSümela Manastırı

Atatürk Köşkü

HamsiFındık

İncir

ÇayTRABZON

Teşekkürler