Sesión del Servicio de Anestesia, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Valencia, 7 Febrero 2006...

Sesión del Servicio de Anestesia, Reanimación y Terapéutica del Dolor.Valencia, 7 Febrero 2006

Juan M. Asensio Samper, Lydia Salvador, Nuria Gª Gregorio.

Servicio de Anestesia, Reanimación y Terapéutica del Dolor.Consorcio Hospital General Universitario. Valencia.

Sesíón del Servicio de Anestesia, Reanimación y Terapéutica del Dolor.Valencia, 7 Febrero 2006

Introducción

CAMPO DE ACTUACIÓN DE LA ANESTESIA

MEDICINA PERIOPERATORIA

REANIMACIÓNSITUACIONES

CRÍTICAS

TRATAMIENTODEL DOLOR

SEDACIÓNANESTESIAANALGESIA

FUERA DE Qx

Introducción

CAMPO DE ACTUACIÓN DE LA ANESTESIA

MEDICINA PERIOPERATORIA

REANIMACIÓNSITUACIONES

CRÍTICAS

TRATAMIENTODEL DOLOR

SEDACIÓNANESTESIAANALGESIA

FUERA DE Qx

TerapiaElectroconvulsiva

Unidad deReproducción

Humana

Área deRadiología

Área deHemodinámica

Características Generales

Presencia en aumento Técnicas diagnósticas

Ubicación esporádica Estándares de actuación

Entorno “hostil” Variabilidad asistencial

Sesión del Servicio de Anestesia, Reanimación y Terapéutica del Dolor.Valencia 7 Febrero 2006

Anestesia fuera del Área Quirúrgica: Entorno “hostil”

Valoración Preanestesica

Áreas poco preparadas

Limitada colaboración

Utillaje inadecuado

Exposición a radiaciones

Aislamiento

Acceso al paciente dificultoso

Desconocimiento de procedimientos

Utillaje inadecuado

Aislamiento

Utillaje inadecuado

Aislamiento

Utillaje inadecuado

Aislamiento

Utillaje inadecuado

Aislamiento

Utillaje inadecuado

Aislamiento

Utillaje inadecuado

Aislamiento

Utillaje inadecuado

Aislamiento

Valoración Preanestésica

Utillaje inadecuado

Aislamiento

PROTOCOLOS DE TRABAJO Y SISTEMATIZACIÓN DE FUNCIONAMIENTO

Anestesia fuera del Área Quirúrgica: Utillaje Mínimo

Fuente proporcionadora de O2 a presión a una [ ] mínima del 90% y 15 L/min

Fuentes de succión (portátil o de pared) y sistema succión de gases.

Equipamiento para monitorización según estándares mínimos

Fármacos y material para manejo de la vía aérea (ambu, TET…) y RCP.

Zona de Vigilancia en la misma área

PACIENTE CONSCIENTE Y FÁCILMENTE DESPERTABLE NO GARANTIZA SEGURIDAD

Variabilidad Asistencial

VARIABILIDAD

TIPO DE PACIENTE TIPO DE PROCEDIMIENTO

Falta de colaboración (edad, estado mental..)Pacientes críticos

¿Quién puede sedarse?

CONTRAINDICACIONES PARA SEDACIÓNEnfermedad neuromuscular Fallo respiratorio/cardiaco

Aumento de PIC Anormalidad vía aérea

Infección actual vía respiratoria Oclusión intestinal

Alergia a drogas sedantes Falta de consentimiento

¿Quién puede sedarse?

CONTRAINDICACIONES PARA SEDACIÓNEnfermedad neuromuscular Fallo respiratorio/cardiaco

Aumento de PIC Anormalidad vía aérea

Infección actual vía respiratoria Oclusión intestinal

Alergia a drogas sedantes Falta de consentimiento

¿ REALIZAR PROCEDIMIENTO?

EVALUAR PROS Y CONTRAS

VARIABILIDAD

Diagnósticos/TerapéuticosTécnicas de alto riesgo

Procedimientos poco confortables

Procedimientos en las “Áreas Fuera de Quirófano” • PROCEDIMIENTOS

DIAGNÓSTICOS

– Área de radiodiagnóstico• TC• RNM

– Otras:• Endoscopia digestiva• Punción lumbar• Punción medular• Biopsia muscular• Oftalmología

• PROCEDIMIENTOS TERAPEÚTICOS

– Cardioversión– Terapia electroconvulsiva– Endoscopia digestiva– Área de Radiología

• Angiología intervencionista

• Neurorradiología – Urgencias– Hemodinámica

VARIABILIDAD

Diagnósticos/TerapéuticosTécnicas de alto riesgo

Procedimientos poco confortables

¿TÉCNICA ANESTÉSICA?

Puede estar comprometida

Generalmente mantenida

Generalmentemantenida

No afectadaFx cardiovascular

Con frecuencia inadecuada

Puede ser inadecuada

AdecuadaNo afectadaVentilación espontánea

Precisa intervención

Puede requerir intervención

No precisa intervención

No afectadaVía aérea

Sin respuestaBuena a estimulo repetido o doloroso

Buena a estimulo verbal o táctil

Normal a estimulo verbal

Respuesta alestimulo

Anestesia general

Sedación profunda

“Sedación consciente”

Sedación mínima

Puede estar comprometida

Generalmente mantenida

Generalmentemantenida

No afectadaFx cardiovascular

Con frecuencia inadecuada

Puede ser inadecuada

AdecuadaNo afectadaVentilación espontánea

Precisa intervención

Puede requerir intervención

No precisa intervención

No afectadaVía aérea

Sin respuestaBuena a estimulo repetido o doloroso

Buena a estimulo verbal o táctil

Normal a estimulo verbal

Respuesta alestimulo

Anestesia general

Sedación profunda

“Sedación consciente”

Sedación mínima

Valoración Preanestésica. Recomendaciones ASA.

– Todos los pacientes deben tener una evaluación apropiada al procedimiento y la técnica anestésica prevista.

– Lo más cerca posible del procedimiento (30 días).

– Consentimiento informado, en el que se informa de la técnica anestésica y las posibles complicaciones.

– Se entregarán el paciente las instrucciones previas a cumplir.

– Día del procedimiento: entrevista con el paciente y repaso de la evaluación preanestésica.

– El procedimiento se suspenderá si no se cumplen estos requisitos.

Técnica Anestésica

PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS NO INVASIVOS

PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOSINTERVENCIONISTAS

Técnica Anestésica

PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS NO INVASIVOS

NO DOLOROSOS. BAJO RIESGO.

O2 + HIPNÓTICOS. NO MÓRFICOS

PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOSINTERVENCIONISTAS

DOLOROSOS. RIESGO VARIABLE.

O2 + HIPNÓTICOS + MÓRFICOS

OBJETIVO: INMOVILIDAD

OBJETIVO: CONFORT, ANALGESIA,

INMOVILIDAD, MANEJO DECOMPLICACIONES

DIAGNÓSTICOS

Área de Radiología: Estándares de Actuación

Prevenir daños derivados de equipos o radiaciones.

Utillaje anestésico adecuado.

Calidad óptima de las imágenes.

Éxito terapéutico de la técnica.

Reducción del tiempo empleado.

Inmovilidad y confort del paciente.

Prevención y tratamiento de complicaciones.

Conocimiento de los fármacos administrados.

Oxigenoterapia obligatoria.

Área de Radiología: Procedimientos Diagnósticos TC

Peligro de Radiación Externa Inaccesibilidad

Utilización de contraste Reacciones Adversas

Patología Asociada Común Problemas IOT, shock

Monitorización alejada

Área de Radiología: Procedimientos Diagnósticos RNM

-Exploración larga-Recinto cilíndrico-Sonido fuerte y molesto

-Campo Magnético: efectos sobre utillaje CI: marcapasos, clips vasculares, 1ºT-Inaccesibilidad al paciente-Dificultades de Monitorización

-Aumentar Vt calculado por peso un 20%-Monitorización-Colocación cabeza y cuello-Protección de oídos

PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOSNO INVASIVOS

NIÑOS < 6 MESES NIÑOS > 6 MESES. ADULTOS

ASA III-IV SIEMPRE ACCESO VENOSO.HIDRATO DE CLORAL por SNG (80 mg/kg)Disminuir un 25% la dosis en RN letárgicos

basalmente o RN preT.

EVALUAR GRADO SEDACIÓN 30’

SUFICIENTE INSUFICIENTE

-Dosis adicional de H. de Cloral (25 mg/kg)-Hipnótico iv (bolus a demanda de Tiopental 1-3 mg/kg o Propofol 0.5-1 mg/kg-Sedación profunda en espontánea conbolus de Propofol 1-1.5 mg/kg y perfusióncontinua iniciando a 3 mg/kg/hr.

Anestesia General: IOT Vs MLP

ASA III-IV SIEMPRE ACCESO VENOSO.HIDRATO DE CLORAL por SNG (80 mg/kg)Disminuir un 25% la dosis en RN letárgicos

basalmente o RN preT.

EVALUAR GRADO SEDACIÓN 30’

SUFICIENTE INSUFICIENTE

-Dosis adicional de H. de Cloral (25 mg/kg)-Hipnótico iv (bolus a demanda de Tiopental 1-3 mg/kg o Propofol 0.5-1 mg/kg-Sedación profunda en espontánea conbolus de Propofol 1-1.5 mg/kg y perfusióncontinua iniciando a 3 mg/kg/hr.

En NIÑOS valorar Midazolam rectal 0.5 mg/kg-Atropina iv 0.01mg/kg (en <1año: 0.015-0.02 mg/kg)-Bolus iv de Propofol 1-2 mg/kg (en < 12 años: 2-3 mg/kg)seguido de perfusión a dosis inicial de 3 mg/kg/hr

DIAGNÓSTICOS

PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOSINTERVENCIONISTAS

PROCEDIMIENTOS MOLESTOS CON DOLORPUNTUAL INTENSO.

INMOVILIDAD COMPLETA DEL PACIENTE

PROCEDIMIENTOS DOLOR MODERADO ESTABLE

COLABORACIÓN DEL PACIENTE.

- Fentanilo: bolus de 2-3 mcg/ kg iv- Propofol: bolus inicial de 0.5 mg/kg. Seguido de perfusión con dosis inicial de 2-3 mg/kg/hr.

Si en momentos de mayor estímulo la sedación es insuficiente: repetir bolus de 0.5 mg/kg y

Aumentar la perfusión a 1mg/kg/hr.

Remifentanilo: inicio 0.05 mcg/kg/min, 10’ antes del procedimiento.Ir aumentando según respuesta hasta dosis máximade 0.2 mcg/kg/min.

Aumentar la perfusión a 1mg/kg/hr.

Si sedación es insuficiente: complementar con perfusión de propofol a 0.5-1 mg/kg/hr.

Remifentanilo: inicio 0.05 mcg/kg/min, 10’ antes del procedimiento.Ir aumentando según respuesta hasta dosis máximade 0.2 mcg/kg/min.

Aumentar la perfusión en 1 mg/kg/hr.

Si sedación es insuficiente: complementar con perfusión de propofol a 0.5-1 mg/kg/hr.

En todos los casos: Atropina 0.01 mg/kg iv + Ondansetrón 4 mg iv

DIAGNÓSTICOS

Terapia Electroconvulsiva

Catatonia, Depresión mayor: ancianos, suicidas, adelgazamiento extremo

¿Mecanismo?: Beneficio por actividad convulsiva cerebral

Varias sesiones

Efectos Fisiológicos

Contraindicaciones

Anestesia y Monitorización

Varias sesiones

Contraindicaciones

Varias sesiones

Contraindicaciones

Varias sesiones

Contraindicaciones

• Efectos Cardiovasculares: -Estimulación parasimpática: bradicardia-asistolia (anticolinérgico) -Estimulación simpática: hipertensión, taquicardia.• Efectos SNC: -Aumento de la PIC• Otros: -Aumento de PIO, P. Intragástrica, fracturas por contractura

Varias sesiones

Contraindicaciones

Complicaciones postanestésicas

NO EXISTEN CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS

-LOE intracraneal -Desprendimiento de retina

-IAM reciente -Feocromocitoma

-Aneurisma Intracraneal -Hemorragia intracraneal reciente

Varias sesiones

Contraindicaciones

Terapia Electroconvulsiva: Anestesia

Objetivos de la Anestesia:• Amnesia del periodo de descarga electrica y convulsión• Protección de los “efectos fisiológicos adversos”• Condiciones para convulsión adecuada

Fármacos:• Anticolinérgico: atropina o glicopirrolato• Hipnótico:

- Tiopental (elección): 2-3 mg/kg

- Propofol: 1-1.5 mg/kg (¿dismuye duración convulsión?)

- Etomidato: dolor iv, movimientos involuntarios, inhibición estereidogénesis

- BZD: NO UTILIZAR (lentitud de acción y recuperación, anticonvulsivante)• RNM:

- Succinil-colina (elección): 0.5 mg/kg

Terapia Electroconvulsiva: Anestesia

Manejo Intraprocedimiento:

• Asegurar acceso venoso periférico

• Útillaje mínimo requerido

• “Abre-bocas”

• Pre-descarga: hiperventilar y oxigenar.

• Asegurar administración anticolinérgico

• Si HTA: labetalol o urapidil.

Complicaciones Postanestésicas

• Naúseas

• Dolores musculares

• Transtornos cognitivos y de la memoria.

DIAGNÓSTICOS

Neurorradiología Intervencionista

Acceso percutáneo vía femoral

Muy estresantes

Muy alto riesgo

Alta morbi-mortalidad: similar a NUC

TRATAMIENTO DE PATOLOGÍA NEUROQUIRÚRGICA VÍA ENDOVASCULAR

Neurorradiología Intervencionista

Paciente Cómodo, inmóvil, sin dolor

Manejo Hemodinámica Cerebral:

-Mantener PPC

-Control PIC/edema cerebral

-Condiciones óptimas

Evitar/corregir complicaciones

Despertar Rápido

SEDACIÓN:

-Procedimientos Cortos

-No inmovilidad absoluta

-Condiciones especiales del paciente

ANESTESIA GENERAL (+ UCI):

-Facilita la técnica

-Asegura estabilidad C-R

-Manejo de complicaciones

Reacción al Contraste Iodado

OsmóticaPoliuria, deshidratación

Dérmica

Urticaria, flushing

Anafiláctica

Hipotensión, broncoespasmo,

edema, shock

VasomotoraVasomotora

Hipotensión,Hipotensión,taquicardiataquicardia

VasovagalVasovagal

Broncoespasmo,Broncoespasmo,bradicardia,bradicardia,hipotensiónhipotensión

PACIENTES DE RIESGO:1. Enfermedad cerebral o nefropatía en paciente de más de 50 años2. Deshidratación3. Antecedentes de atopia o alergia, incluido el asma bronquial4. Cardiopatía5. Antecedentes de Reacción al contraste6. Exposición previa al contraste7. Enfermedades diversas: mieloma múltiple, homocistinuria, anemia falciforme.

PREVENCIÓN:

En pacientes de riesgo.

-Prednisona 40 mg vo (3 dosis a las 126-1 horas previas)-Difenhidramina 20 mg 1 hora antes.-Ayuno quirúrgico

TRATAMIENTO:

-Casos leves: observación-Casos moderados-graves: sintomático

Sesión del Servicio de Anestesia, Reanimación y Terapéutica del Dolor.Valencia 7 febrero 2006

AFQ: Criterios de Alta Post-técnica

AREA DE RECUPERACIÓN: Prevista y Equipada

CRITERIOS DE ALTA: Cuidadosos y Sencillos

AFQ: Criterios de Alta Post-técnica

Neurológicos

Completamente despiertoOrientado temporo-espacialmenteResponde a ordenes verbales

Respiratorios

Saturación O2>95% basal o no inferior al 10% del valor presedación

Hemodinámicos

Pr. Arterial y FC dentro de valores normales o +/- 20% del valor presedación

Movilidad Recuperación de la capacidad de deambular previa a la sedación

Ausencia de Nauseas, vómitos persistentes no tratables vía oralCefalea intensaSensación de inestabilidad

Conclusiones

“NIVEL DE SEDACIÓNANESTESIA MAS

LIGERO QUE PERMITAEL PROCEDIMIENTO”

“VÍA INTRAVENOSA ESLA FORMA DE

ADMINISTRACIÓN MÁSPREDICTIBLE Y SEGURA”

“DEPENDIENDO DEL PACIENTE, PROCEDIMIENTORECURSOS Y EXPERIENCIA:

desde ansiolisishasta sedación”

“UNA SEDACIÓN PROFUNDA SUELE SER SUFICIENTEPARA LA MAYORIA DE

PROCEDIMIENTOS”

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