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SETHSociedad Española de Trombosis y Hemostasia
Curso deFormación ContinuadaXV
Puesta al día en
Tratamientoantitrombótico
De la evidencia científica a la práctica clínica
DirectoresRamón Lecumberri (Pamplona)
José Mateo (Barcelona)
Organizado porFUNDACIÓN ESPAÑOLA DE TROMBOSIS Y HEMOSTASIA
www.tratamientoantitrombotico.es
ConclusionesCon la colaboración de
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Todas las marcas registradas de LEO que se mencionan pertenecen al Grupo LEO.
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Castelló, 128, 1º.º - 28006 MADRIDTelf.: 91 782 00 30 - Fax: 91 561 57 87
e-mail: libros@grupoaran.comwww.grupoaran.com
En colaboración con: Laboratorios LEO Pharma, S.A., y Boehringer Ingelheim
Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo fotocopias, grabaciones o
cualquier sistema de producción, sin la autorización por escrito de los titulares del copyright.
© 2017 SETH y © Arán Ediciones, S.L.
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Puesta al día en Tratamiento antitrom
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Sumario
Sesión I
Utilidad de las escalas en el diagnóstico y manejo de la trombosis ........................................... 5
Sesión II
Papel actual de la trombofilia en el diagnóstico y manejo de la ETEV. Sesión de debate ...................... 11
Sesión III
Presente y futuro de las heparinas de bajo peso molecular............................................................ 15
Sesión IV
Antídotos/Reversión del tratamiento antitrombótico ............................................................ 21
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DirectoresRamón LecumberriClínica Universidad de Navarra. Pamplona
José MateoHospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona
ProfesoradoJavier CorralCentro Regional de Hemodonación. Universidad de Murcia. Murcia
Pere DomènechHospital Universitario de Bellvitge.L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona
Jordi FontcubertaHospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona
Olga GavínHospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza
Ramón LecumberriClínica Universidad de Navarra. Pamplona
Pascual MarcoHospital Universitario de Alicante. Alicante
José MateoHospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona
José Antonio PáramoClínica Universidad de Navarra. Pamplona
Elena PinaHospital Universitario de Bellvitge. L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona
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Joan Carles ReverterHospital Clínic de Barcelona. Barcelona
Vanessa RoldánHospital Universitario Morales Meseguer. Murcia
Joan Carles SoutoHospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona
Javier TrujilloHospital General Universitario Santa Lucía. Cartagena, Murcia
Vicente VicenteCentro Regional de Hemodonación. Universidad de Murcia. Murcia
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Sesión IUtilidad de las escalas en el diagnóstico y manejo de la trombosis Moderador: Dr. Pascual Marco
CUESTIONES A PLANTEAR:
1. ¿Cuál es la utilidad real de los modelos de probabilidad clínica de TVP/EP? ¿En qué circunstancias deben aplicarse? Dr. J. Trujillo
2. ¿Debemos emplear escalas para estratificar el riesgo de los pacientes con TEP o TVP? ¿Influyen en el tratamiento? Dr. J. Trujillo
3. ¿Son las escalas/algoritmos de utilidad para predecir hemorragia en pacientes anticoagulados? Dr. J.A. Páramo
4. ¿Ayudan las escalas/algoritmos predictivos de TEV recurrente en la toma de decisiones en la práctica clínica habitual? Dr. J. Trujillo
5. ¿Es válido el Score “4T” en el síndrome TIH? Dr. J.A. Páramo
6. ¿Se deberían incorporar los algoritmos en el diagnóstico de la CID? Dr. J.A. Páramo
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Cuestión 1
¿Cuál es la utilidad real de los modelos de pro-babilidad clínica de TVP/EP? ¿En qué circunstan-cias deben aplicarse?
■ Su utilidad principal (asociado a determinación de dímero-D) es
evitar la realización de pruebas de imagen en una proporción de
pacientes.
■ Se deberían emplear tanto en el ámbito ambulatorio como en
pacientes hospitalizados.
■ Su utilidad es más cuestionable en el diagnóstico de TEV recu-
rrente, o TEV asociado a cáncer o embarazo.
Cuestión 2
¿Debemos emplear escalas para estratificar el riesgo de los pacientes con TEP o TVP? ¿Influ-yen en el tratamiento?
■ En la TVP de EEII la escala RIETE (pendiente de validación) iden-
tifica pacientes de bajo riesgo subsidiarios de tratamiento domi-
ciliario.
■ Se precisan escalas validadas que pudieran facilitar la toma de
decisiones terapéuticas en pacientes con TVP distal (tratar o no
tratar) o con TVP ileofemoral (fibrinolisis).
■ En pacientes con EP las escalas PESI o PESIs identifican pacientes
de bajo riesgo en los que cabría plantearse tratamiento domici-
liario.
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■ Dentro de las EP de riesgo intermedio (clasificación ESC 2014) no
hay herramientas para distinguir qué pacientes se podrían bene-
ficiar de tratamiento fibrinolítico de entrada.
■ La asociación de TVP + EP (carga trombótica) es una variable adi-
cional asociada a peor pronóstico de la ETEV.
Cuestión 3
¿Son las escalas/algoritmos de utilidad para predecir hemorragia en pacientes anticoagu-lados?
■ Se dispone de varios modelos predictivos de hemorragia en
pacientes anticoagulados (sobre todo para AVK, para ACOD no
están suficientemente validados), aunque en general su valor
predictivo es modesto.
■ Ningún score muestra una clara superioridad sobre otro, aun-
que el HAS-BLED continúa siendo el de elección en pacientes
con FA y el recomendado por la Sociedad Europea de Cardio-
logía.
■ Una puntuación alta no implica necesariamente que un paciente
no deba recibir tratamiento anticoagulante. Será necesario un
control más estrecho.
■ Pueden ser especialmente útiles cuando la decisión de anticoa-
gular dependa en gran medida del riesgo hemorrágico del pa-
ciente.
■ Ayudan a identificar factores de riesgo hemorrágico potencial-
mente modificables.
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Cuestión 4
¿Ayudan las escalas/algoritmos predictivos de TEV recurrente en la toma de decisiones en la práctica clínica habitual?
■ Existen diversas escalas predictivas de riesgo de recurrencia de
TEV (Viena, DASH, HERDOO), no suficientemente validadas.
■ Su utilidad en la práctica habitual es muy limitada.
■ Los comités de trombosis de cada centro deberían jugar un pa-
pel protagonista a la hora de establecer consensos útiles para el
manejo de casos complejos.
Cuestión 5
¿Es válido el Score “4T” en el síndrome TIH?
■ El Score “4T”, que tiene en cuenta tiempo y magnitud del re-
cuento plaquetar, nueva trombosis y exclusión de otras causas de
trombocitopenia, es útil para determinar la probabilidad pre test
de TIH.
■ Los pacientes con probabilidad pre test baja no precisan pruebas
adicionales.
■ Si los datos clínicos (PCP moderada o alta) sugieren TIH se solici-
tará inicialmente una prueba inmunológica, que tienen alta sensi-
bilidad pero baja especificidad.
■ En caso de resultado positivo de la prueba inmunológica se
debe sustituir la heparina por un anticoagulante alternativo
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bótico Conclusiones 9
(argatroban, fondaparinux, ¿ACOD?) y valorar la confirmación
mediante una prueba funcional (disponibilidad más limitada).
■ La recuperación del recuento plaquetario tras la retirada de la he-
parina es un apoyo al diagnóstico de TIH.
Cuestión 6
¿Se deberían incorporar los algoritmos en el diagnóstico de la CID?
■ La CID es un proceso patológico dinámico, no una entidad clíni-
ca única.
■ No hay un gold standard para el diagnóstico de CID y no existe
una prueba específica.
■ Se requiere la combinación de características clínicas y pruebas
de laboratorio (globales de hemostasia).
■ A todos los pacientes con probabilidad de CID se debe aplicar el
score diagnóstico ISTH (evidencia de calidad moderada).
■ El score ISTH correlaciona con eventos clínicos y pronóstico (evi-
dencia de calidad moderada).
■ Es importante la monitorización clínica y analítica por tratarse de
un proceso dinámico (evidencia de calidad moderada).
Sesión IIPapel actual de la trombofilia en el diagnóstico y manejo de la ETEV.Sesión de debate: Dr. Javier Corral y Dr. Joan Carles Souto
Moderador: Dr. Vicente Vicente
CUESTIONES A PLANTEAR:
1. ¿Qué entendemos por trombofilia? ¿Qué pacientes hay que estudiar?
2. ¿Están definidas las pruebas de trombofilia? ¿Cuáles son las pruebas que hay que solicitar?
3. En un paciente con tromboembolismo venoso, ¿qué aporta el estudio de la trombofilia? ¿Va a modificar la terapia?
4. ¿Está indicado realizar estudios familiares de trombofilia?
5. ¿Cuál es la utilidad clínica del estudio de trombofilia hereditaria en mujeres con complicaciones obstétricas?
6. ¿Cuál es el futuro inmediato de la trombofilia?
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Cuestión 1
¿Qué entendemos por trombofilia? ¿Qué pa-cientes hay que estudiar?
■ La trombofilia es una tendencia a desarrollar trombosis, habitual-
mente en territorios venosos, debida a alteraciones hereditarias
o adquiridas.
■ Los pacientes candidatos a ser estudiados serían aquellos en los
que el conocimiento de las anomalías ayudaran a determinar la
duración del tratamiento (prevención secundaria). Estaría indica-
do en pacientes jóvenes (< 50 años), historia familiar trombótica
relevante, eventos recurrentes, trombosis idiopáticas o en locali-
zaciones atípicas.
Cuestión 2
¿Están definidas las pruebas de trombofilia? ¿Cuáles son las pruebas que hay que solicitar?
■ No están bien definidas las pruebas diagnósticas que es reco-
mendable solicitar dado que se han descrito múltiples anomalías
con frecuencia y relevancia variable.
■ Existe cierto acuerdo en que deben descartarse deficiencias de
inhibidores naturales de la coagulación (antitrombina, proteínas
C y S) y mutaciones factor V Leiden y PT20120A, especialmente
para buscar posibles homocigotos o heterocigotos compuestos.
■ Otros parámetros más débiles, como el grupo ABO, modifican el
riesgo, aunque esta información es difícil de aplicar a la práctica
clínica en la actualidad.
■ La evidencia científica en general es de pobre calidad.
El debate se ha limitado a la trombofilia de base genética.
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Cuestión 3
En un paciente con tromboembolismo venoso, ¿qué aporta el estudio de trombofilia? ¿Va a modificar la terapia?
■ La evaluación de trombofilia no aporta datos que ayuden a decidir
el manejo en pacientes con TEV provocado, por lo que no se reco-
mienda de manera sistemática.
■ En trombosis no provocadas la evaluación de trombofilia ayuda-
ría en pacientes con trombofilias severas en los que habría más
riesgo de recurrencia.
■ El tratamiento del TEV no cambia con el conocimiento de ano-
malías trombofílicas con la excepción de la deficiencia de anti-
trombina, dado que las heparinas y fondaparinux pueden dismi-
nuir su eficacia y existe terapia sustitutiva.
Cuestión 4
¿Está indicado realizar estudios familiares de trombofilia?
■ El fin del estudio familiar sería la aplicación de profilaxis en suje-
tos afectos asintomáticos.
■ Existe escasa información de calidad.
■ En familias con defectos trombofílicos graves sería útil.
■ Los antecedentes familiares de trombosis son un dato en sí que
informa sobre un riesgo incrementado de trombosis en indivi-
duos de la familia aunque no se hayan identificado anomalías.
■ Es muy importante una buena anamnesis dirigida sobre este
aspecto.
El debate se ha limitado a la trombofilia de base genética.
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Cuestión 5
¿Cuál es la utilidad clínica del estudio de trombofilia hereditaria en mujeres con complica-ciones obstétricas?
■ Las anomalías trombofílicas no parecen asociarse a complica-ciones obstétricas con excepción de la trombosis gestacional o
puerperal.
■ Los estudios de trombofilia en estas situaciones no deberían
solicitarse.
Cuestión 6
¿Cuál es el futuro inmediato de la trombofilia?
■ El futuro próximo aportará conocimiento sobre:
– Nuevas anomalías trombofílicas severas y poco frecuentes (téc-
nicas masivas de análisis genómico).
– Posibles nuevos mecanismos patogénicos.
– Descripción y evaluación de mecanismos celulares (NETs, pla-
quetas, endotelio, micropartículas,…).
– Papel de modificaciones postraduccionales, epigenética,…
■ Será imprescindible la incorporación de modelos matemáticos
de análisis capaces de evaluar toda la información clínica y bio-
lógica y hacerlos aplicables a la clínica en pacientes y situaciones
concretas.
El debate se ha limitado a la trombofilia de base genética.
Sesión IIIPresente y futuro de las heparinas de bajo peso molecular Moderador: Dr. Pere Domènech
CUESTIONES A PLANTEAR:
1. ¿Siguen siendo las HBPM el fármaco de elección en el tratamiento del TEV en el paciente con cáncer? ¿Y a partir del 6º mes? Dra. Elena Pina
2. ¿En qué situaciones estaría indicado el uso de HBPM en la profilaxis primaria del TEV en el paciente ambulatorio con cáncer? ¿Tienen las HBPM un efecto antitumoral? Dra. Elena Pina
3. ¿Es planteable emplear HBPM para el tratamiento a largo plazo (3-6 meses) de pacientes con TEV no asociado a cáncer ni embarazo? Dra. Olga Gavín
4. ¿Cuál es la mejor opción de tratamiento anticoagulante en la trombosis portal? Dra. Olga Gavín
5. ¿Son los ACODs una alternativa a las HBPM en la profilaxis del paciente médico? Dra. Elena Pina
6. Tromboflebitis, inflamación o trombosis. ¿Son las HBPM la primera opción terapéutica? Dra. Olga Gavín
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Cuestión 1
¿Siguen siendo las HBPM el fármaco de elección en el tratamiento del TEV en el paciente con cáncer? ¿Y a partir del 6º mes?
■ Las HBPM son el tratamiento de elección del TEV asociado a
cáncer porque han demostrado ser más eficaces que los AVK sin
incrementar el riesgo de sangrado.
■ Los ACODs no han demostrado todavía ser tan eficaces y/o tan
seguros como las HBPM.
■ A partir del 6º mes de tratamiento, si el cáncer está en remisión,
se debería suspender el tratamiento anticoagulante con HBPM,
ya que la tasa de recurrencia trombótica es baja.
■ El perfil de seguridad y eficacia de las HBPM a partir del 6º mes
no es diferente del observado entre el 2º-6º mes en pacientes
con cáncer activo y tratamiento oncoespecífico.
■ Las HBPM siguen siendo, probablemente, el tratamiento de
elección a partir del 6º mes en pacientes con cáncer activo y tra-
tamiento oncoespecífico. Se deberá individualizar en función de
otros factores como la tolerancia del paciente a las HBPM, cali-
dad de vida,…
Cuestión 2
¿En qué situaciones estaría indicado el uso de HBPM en la profilaxis primaria del TEV en el paciente ambulatorio con cáncer? ¿Tienen las HBPM un efecto antitumoral?
■ No se recomienda realizar tromboprofilaxis de forma rutinaria en
todos los pacientes con cáncer en tratamiento ambulatorio con
quimioterapia.
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bótico Conclusiones 17
■ En los pacientes de alto riesgo de TEV (adenocarcinoma de pán-
creas avanzado o score de Khorana ≥ 3) y tratamiento con qui-
mioterapia debe considerarse realizar tromboprofilaxis.
■ Hasta el momento no se ha demostrado que el tratamiento con
HBPM en pacientes con cáncer sin TEV se asocie un beneficio
claro en la supervivencia.
Cuestión 3
¿Es planteable emplear HBPM para el tratamiento a largo plazo (3-6 meses) de pacientes con TEV no asociado a cáncer ni embarazo?
■ Las HBPM son una buena opción terapéutica particularmente
para pacientes con ETEV provocada por un factor de riesgo tran-
sitorio dada la corta duración del tratamiento (3 meses), menor
riesgo de SPT y su perfil de seguridad.
■ Las preferencias del paciente deben ser tenidas en cuenta.
Cuestión 4
¿Cuál es la mejor opción de tratamiento anticoa-gulante en la trombosis portal?
■ El tratamiento deberá ser individualizado en función de la patolo-
gía hepática asociada y otras comorbilidades.
■ En general, en la trombosis portal aguda se debe iniciar trata-
miento con HBPM.
■ En pacientes con trombosis portal aguda asociada a cirrosis, las
HBPM se postulan como el tratamiento de elección también a
largo plazo (6 meses).
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■ En paciente no cirróticos se puede considerar el paso a AVK tras
la primera-segunda semana de tratamiento.
■ No existe evidencia suficiente para recomendar el empleo rutina-
rio de ACODs en el tratamiento de la trombosis portal aguda.
■ En el caso de las trombosis portales crónicas no se puede dar
una recomendación general. El tratamiento debe ser individuali-
zado.
Cuestión 5
¿Son los ACODs una alternativa a las HBPM en la profilaxis del paciente médico?
■ No disponemos de estudios que limiten el uso de ACOD durante
el periodo de ingreso hospitalario (1-2 semanas)
■ No disponemos de estudios que comparen ACOD frente a
HBPM durante un mismo periodo de tiempo.
■ La profilaxis prolongada con ACOD frente a la profilaxis corta con HBPM se asocia a:
– Reducción de la ETEV sintomática.
– Incremento del riesgo de hemorragia grave. – Sin diferencias en mortalidad global o relacionada con el TEV.
■ La evidencia de la que disponemos sobre ACODs durante un pe-riodo largo no justifica su utilización como alternativa a las HBPM
administradas durante el periodo corto de estancia hospitalaria.
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Cuestión 6
Tromboflebitis, inflamación o trombosis. ¿Son las HBPM la primera opción terapéutica?
■ En pacientes con TVS (sobre todo si acontece sobre vena no
varicosa) debe descartarse la presencia de una TVP asociada. El
tratamiento de una trombosis venosa superficial puede incluir:
movilización precoz, medias de compresión elástica, AINEs,
HBPM o fondaparinux, cirugía.
■ En nuestro medio, en caso de tratamiento farmacológico, es ha-
bitual recurrir a la HBPM antes que a fondaparinux.
■ Se debe considerar particularmente el empleo de HBPM a do-
sis intermedias/terapéuticas (4-6 semanas) en el caso de TVS de
riesgo alto:
– TVS extensa (> 5 cm).
– TVS proximal o con extensión proximal.
– TVS cercano al sistema venoso profundo.
– TVS con trombo móvil.
– Pacientes de alto riesgo trombótico.
Sesión IVAntídotos/Reversión del tratamiento antitrombóticoModerador: Dr. Jordi Fontcuberta
CUESTIONES A PLANTEAR:
1. Asumiendo que cada hospital debe tener un protocolo de reversión de fármacos antitrombóticos (antiplaquetarios, antivitamínicos-K, ACODs, HBPM, etc.), ¿qué aspectos básicos debe contener para poder ser usado en Urgencias, Cuidados Intensivos, Quirófanos u otras ubicaciones? ¿Qué aspectos clínicos, analíticos y farmacológicos deben considerarse antes de utilizar cualquier medida de reversión del efecto anticoagulante de los ACODs? Dra. Vanessa Roldán
2. ¿Cuál es la situación actual de la investigación sobre agentes re-versores de fármacos anticoagulantes: idarucizumab, andexanet, ciraparantag y otros? Dr. Joan Carles Reverter
3. Actualmente, solo el idarucizumab está comercializado como agen-te reversor específico del dabigatrán. ¿En qué situaciones clínicas estaría claramente indicado? Dra. Vanessa Roldán
4. Ante una complicación hemorrágica grave, necesidad inmediata de cirugía o exploraciones invasivas, en un paciente que recientemen-te ha tomado inhibidores orales del factor X activado, ¿qué medi-das antihemorrágicas tomaría, asumiendo que en la actualidad no disponemos de un antídoto específico comercializado? Dra. Vanessa Roldán
5. En los ensayos clínicos publicados utilizando reversores de ACODs aparecen complicaciones tromboembólicas en una proporción
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llamativa durante el seguimiento. ¿Cuándo, cómo y con qué debería reanudarse la profilaxis antitrombótica para evitar recidivas tromboembólicas y complicaciones hemorrágicas? Dr. Joan Carles Reverter
6. Ante una grave complicación hemorrágica, necesidad inmediata de cirugía o exploraciones invasivas en un paciente con reciente ingesta de fármacos antiplaquetarios a dosis elevadas, ¿qué medidas antihemorrágicas deberíamos tomar? Dr. Joan Carles Reverter
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bótico Conclusiones 23
Cuestión 1
Asumiendo que cada hospital debe tener un protocolo de reversión de fármacos antitrombóticos (antiplaquetarios, antivitamínicos-K, ACODs, HBPM, etc.), ¿qué aspectos básicos debe contener para poder ser usado en Urgencias, Cuidados Intensivos, Quirófanos u otras ubicaciones? ¿Qué aspectos clínicos, analíticos y farmacológicos deben considerarse antes de utilizar cualquier medida de reversión del efecto anticoagulante de los ACODs?
■ La aproximación a un paciente que sangra bajo tratamiento anti-
trombótico pasa por:
– Estratificar el riesgo del paciente sangrante.
– Retirar el fármaco.
– Corregir el punto de sangrado.
– Revertir el efecto.
■ En el caso de los ACODS
– Importante tener en cuenta la farmacocinética y farmacodinamia
del fármaco: pico, vida media y eliminación, así como los factores
que lo modifican: función renal e interacciones farmacológicas.
– El laboratorio, salvo que se dispongan pruebas específicas,
permitiría detectar exceso pero no la ausencia del fármaco.
Cuestión 2
¿Cuál es la situación actual de la investigación sobre agentes reversores de fármacos anticoagulantes: idarucizumab, andexanet, ciraparantag y otros?
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■ Los fármacos reversores de anticoagulantes más avanzados en su
desarrollo son idarucizumab, andexanet alfa y ciraparantag.
■ Idarucizumab ya está disponible para su empleo clínico. Actual-
mente está en investigación para la población pediátrica. Otras
investigaciones actuales van en línea de la ampliación de su
empleo a circunstancias como la reversión de dabigatrán previa a
tratamiento trombolítico o trombectomía en el ictus isquémico.
■ Andexanet alfa está en ensayo clínico de fase III para solicitar su
autorización para uso clínico.
■ Ciraparantag aún no ha empezado con los ensayos fase III pero
ha recibido una fast track designation de la FDA.
Cuestión 3
Actualmente, solo el idarucizumab está comer-cializado como agente reversor específico del dabigatrán. ¿En qué situaciones clínicas estaría claramente indicado?
■ El uso de idarucizumab debe incorporarse al protocolo de ma-
nejo de hemorragias en pacientes anticoagulados para aquellos
pacientes tratados con dabigatrán.
■ Debe limitarse al sangrado grave o cirugía emergente.
■ En la medida de lo posible realizar analítica que incluya filtrado
glomerular, estudio de coagulación y test específico (si disponible).
Cuestión 4
Ante una complicación hemorrágica grave, necesidad inmediata de cirugía o exploraciones
Puesta al día en Tratamiento antitrom
bótico Conclusiones 25
invasivas, en un paciente que recientemente ha tomado inhibidores orales del factor X activado, ¿qué medidas antihemorrágicas tomaría, asumiendo que en la actualidad no disponemos de un antídoto específico comercializado?
■ No hay estudios controlados sobre el uso de agentes reversores no específicos en la hemorragia grave asociada al uso de inhibi-dores del factor Xa.
■ Se recomienda el uso de complejo protrombínico (CPP) sobre
complejo protrombínico activado. No se recomienda el uso de
factor VII activado recombinante.
■ La dosis de CPP recomendada en mayoría de las guías es de
50 UI/kg peso.
■ Se debe reservar el uso de CPP al sangrado grave, ya que el ries-
go trombogénico no es despreciable.
Cuestión 5
En los ensayos clínicos publicados utilizando re-versores de ACODs aparecen complicaciones tromboembólicas en una proporción llamativa durante el seguimiento. ¿Cuándo, cómo y con qué debería reanudarse la profilaxis antitrom-bótica para evitar recidivas tromboembólicas y complicaciones hemorrágicas?
■ El tratamiento con idarucizumab y con andexanet alfa se ha aso-
ciado con eventos trombóticos posteriores a su empleo.
■ Los eventos trombóticos se deben esencialmente a no reiniciar
precozmente la anticoagulación tras la reversión del anticoagu-
lante una vez solucionada la causa que motivó la reversión.
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■ Andexanet alfa provoca un cierto grado de activación de la
coagulación que no se ha observado con idarucizumab ni con
ciraparantag.
■ El reinicio de la anticoagulación debe ser lo más precoz posible
una vez que se haya resuelto la causa que motivó el tratamiento
con el agente reversor y cuando disminuya el riesgo hemorrá-
gico. Si el riesgo hemorrágico no es alto, debería reiniciarse, al
menos con dosis de profilaxis, a las 24 horas.
■ En el caso de las hemorragias intracraneales, si está indicado an-
ticoagular de nuevo, debería reiniciarse la anticoagulación en la
primera semana en los pacientes de riesgo elevado (CHA2DS2-
VASc score ≥ 4). En el resto, debería reiniciarse entre la 2ª y la 4ª
semana.
Cuestión 6
Ante una grave complicación hemorrágica, nece-sidad inmediata de cirugía o exploraciones inva-sivas en un paciente con reciente ingesta de fár-macos antiplaquetarios a dosis elevadas, ¿qué medidas antihemorrágicas deberíamos tomar?
■ En la actualidad, no disponemos de fármacos reversores específi-
cos de los agentes antiagregantes plaquetarios.
■ En caso de hemorragia puede realizarse tratamiento con transfu-
sión de plaquetas.
■ La administración de desmopresina puede resultar útil, sola o
junto a la transfusión de plaquetas.
Puesta al día en Tratamiento antitrom
bótico Conclusiones 27
Las conclusiones expuestas en este manual derivan
de la revisión de la literatura científica y de la discusión
y el consenso alcanzados por los asistentes al
XV Curso de Formación Continuada:Puesta al día en Tratamiento Antitrombótico.
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