View
714
Download
8
Category
Preview:
Citation preview
Short caseTongy
วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011
Short describe
1.Cushing syndrome
2.Acromegaly
3.Graves’ disease
4.Postsurgical hypocalcemia
5.Short stature
6.DM
วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011
Cardio
• MS with AF with PHT
• MR
• AS
• AR
• PS
• VSD
• ASD
• PDA
• Coarctation of Aorta
Takaysu
วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011
ผู้ป่วยมาด้วยคอโตจงตรวจร่างกาย
General appearance & BP First& Pulse
Tachycardia,Bounding pulse,wide PP,Systolic hypertension
วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011
Hyperthyroidism
Eye Eye •Exopthalmos From lateral view •Lid Lag •Retraction
•Proptosis •Chemosis •Corneal ulcer •EOM เปิดตาด้วย
Diffuse aloplacia, fine hair
วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011
Thyroid gland
• Surgical scar
• Bruit *
• Size estimation
• Consistency&tender
• Nodule
• Lymph node
วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011
Thyroid Examinationคลํา Thyroid Gland โดยคลําทีละข้าง เช่นถ้าต้องการตรวจข้างซ้าย ให้ใช้นิ้วหัวแม่มือของมือซ้าย กดไปที่ Thyroid Cartilage และดันไปด้านตรงข้าม
คลํา Thyroid Gland โดยใช้มืออีกข้าง โดยอาจให้ผู้ป่วยกลืนน้ําลายเพื่อดูว่าก้อนขยับตามการกลืนหรือไม่
วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011
Hyperthyroidism
1.Tachycardia,AF2. MPV3. Gynecomstria
Neuro• Motor: Proximuscle weakness• Reflex: Hyperreflexia
Leg• Pretibial myxedema (Plaqe แข็ง กดไม่บุ๋ม)
วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011
Hyperthyroidism
Skin •Vitiligo•Moist&Warm•Palmar erythema
• เล็บ • Acopachy ( clubbing) เจ็บ • Suggest autoimmune • Onycholysis • Plummer nail(นิ้วนาง) • Tremor
วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011
Hyperthyroidism
Skin •Vitiligo•Moist&Warm•Palmar erythema
• เล็บ • Acopachy ( clubbing) เจ็บ • Suggest autoimmune • Onycholysis • Plummer nail(นิ้วนาง) • Tremor
วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011
Hyperthyroidism
Skin •Vitiligo•Moist&Warm•Palmar erythema
• เล็บ • Acopachy ( clubbing) เจ็บ • Suggest autoimmune • Onycholysis • Plummer nail(นิ้วนาง) • Tremor
วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011
Special Test
• Pemberton test
วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011
Hypothyroids
• PR
• BP
• General appearance1. Apathy
2. Puffy face
3. Coase hair
4. Loss of Latateral 1/3 of eye brown
5. Macroglossia
6. Husky voice
•Thyroids•Skin: Coarse,Yellow hand•Ext:edema•Motor•Slow relaxation,Myoedema
วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011
CUSHINGS• General appearance & BP First
วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011
1.Moon face2.Pletora3.Cataract4.Acne5.Hirsutism6.Tenagiectasia7.Oral tush,Hyperpigmentation
1.AN2.Buffalo hump3.Supraclavicular fat pad
1.VF2.Moods
วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011
1
Proximal Myopathy
1.Truncal obesity2.Board violaceous cutaneous Striae3.Bimanual palapation
Thin skinEasy bruising (s)Palmar crease
Kyphosis,compression
วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011
Turner
• General appearance & BP +Pulse(4)+First,ส่วนสูง??
วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011
วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011
HEENT "8"
วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011
HEENT "8"
1.Low set ear2.Low posterior hair line3.Fish like mouth 4.High arch palate5.Micronathia6.Hearing with OM7.Posterior web neck8.Thyroids??
วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011
วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011
Chest =2
วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011
Chest =2
CVS
วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011
Chest =2
Abdomen
CVS
วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011
Chest =2
EXT=6
Abdomen
CVS
วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011
Chest =2
1.BP 4 extremities2.Cubitus valgus,Genu3.Short of 4,5 metacarpal bone4.Madelung deformities 5.Nail dysplasia6.Lymphedema
EXT=6
Abdomen
CVS
วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011
No Secondary Sex characteristic***
1.No Breast Development2.No Axillary hair3.No Pubic hair4.Infertility(Amennorhea)
Work up
1.FSH/LH (increase)2.Estradiol(Decrease)3.Chromosome study(45/XO)
วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011
Acromegaly General appearance & BP First,ส่วนสูง??
วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011
วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011
1. Cutis veracities gyrata2. Frontal brossing3. Prominent supraorbital ridge4. Coarse face5. Big nose 6. Thick lip 7. Malocclusion8. Teeth separation (ฟันล่าง)9. Macroglossia10. Deep and hollow sound*****11. Prognatism*****12. VF(The last): Bitemporal hemianopia
วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011
1. Cutis veracities gyrata2. Frontal brossing3. Prominent supraorbital ridge4. Coarse face5. Big nose 6. Thick lip 7. Malocclusion8. Teeth separation (ฟันล่าง)9. Macroglossia10. Deep and hollow sound*****11. Prognatism*****12. VF(The last): Bitemporal hemianopia
1.Thyroid enlargement2.Skin tag3.AN
วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011
วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011
CardiomegalyGalactorrhea
วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011
CardiomegalyGalactorrhea
Proximal myopathy
วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011
CardiomegalyGalactorrhea
HepatomegalySplenomegaly
Proximal myopathy
วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011
CardiomegalyGalactorrhea
HepatomegalySplenomegaly
Proximal myopathy
1.Spade like finger2.เท้าหนา(Heel pad thickening)3.CTS4.Ring tigthening5.Oily skin6.Hyperhydrosis
วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011
Acromegaly
•GH producing pituitary tumor•Bronchial carcinoid•Small cell lung cancer
วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011
Marfan
วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011
• Skin • Small papule in neck, • Striae distensae • Soulder • Lumbar region
1. Frontal brossing2. Long narrow face
1. Blue sclera2. Ectopia lentis3. Myopia4. Iridodonesis
Palate • High arched palate • Crowding of teeth
Chest 1. Pectus excavatun2. Pneumothorax3. ICD scar
Hand1. Hypermobile of joint2. Arachnodactyly3. Thumb sign4. Wrist sign
Foot Flat feet(pes Panus)
Heart1. MVP2. AR3. Coarc
Spine1. Scoliosis 2. Kyphosis3. Dural ectasia
Hernia
Tall
วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011
Hypocalcemia
วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011
วิธีการ วัด BP SBP+20 2-5 minResult: Add of thumb+ Flex MCP,wist,Extension of IP (spreading of finger)
1. Brittle hair with Aloplacia2. Cataract3. Papilledema4. Chvostek sign5. Teeth hypoplasia6. Thyroids scar7. Bronchospasm8. Extremity :Dry puffy,Coarse skin,dermatitis9. Neuro: Parkinsonism10.HOA11.Mucocutaneous candidiasis
Troussaau sign
วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011
DM• Peripheral pulse: Dorsalis pedis,Post Tibail a.
• Sensation
• Proprioception
• ตรวจซอกนิ้วเท้า
• ตรวจฝ่าเท้า (ดูแผล)
• ตรวจ Skin(Dry skin)
วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011
Neurology
• Facial weakness
• Entrapment Neuropathy:CTS
• Tremor: Parkinson’s disease,ET
• Ptosis:CN III palsy
• Visual field defect: Occipital lobe lesion
• Generalized weakness
วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011
Facial Palsy
• CN VII(แยก Upper&Lower)• Motor: ยักค้ิว,หลับตา,ยิงฟัน,เป่าปาก
• Sensory:รับรส Anterior 2/3
• Reflex:Corneal reflex
• EOM
• CN V(Motor&Sensory)
• CN VIII(Hearing)
• Cerebellar function
• หู(Lesion,Retroauricular pain),Mastoids,Parotidวันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011
DDx
1. Ramsay-Hunt syndrome
2. CP angle Tumor (7,8>5+ Cerebellar ข้างเดียวกัน)
3. Parotid gland tumor
4. Otitis media
5. Facial trauma
วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011
Bilateral Ddx
• MG
• GBS
• Basal arachnoiditis
• Muscular dystrophy
• MD,FSHMD,OPMD
• Bilat Bell
วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011
Carpal Tunnel syndrome
• Lumbricoides: First,Second
• Opponen pollicis
• Abductor pollicis brevis
• Flexure pollicis brevis
LOAFKey Muscle
วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011
Step
• ดู: Thenar atrophy,Sx scar
• Pinprick sensation
• Key muscle: Intrinsic&Extrinsic hand
• Tinel’s and Phalen test
วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011
วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011
วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011
วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011
Etiology
• DM/Ischemia
• RA
• Hypothyroids
• Acromegaly
วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011
PTOSIS
วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011
วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011
Ptosis
• ข้างเดียว หรือ สองข้าง ,Complete or incomplete
• Pupil
• EOM
วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011
MG1.Ptosis กี่ข้าง +Pupils2.Enhance ptosis3.EOM4.CN:Facial diplegia, Gag5.Tounge: Trifurrow tounge6.Nasal voice7.Jaw jerk8.นับเลข,พูดชื่อ9.Thyoird10.Neck muscle11.Motor12.DTR13.Fatigability :ให้คนไข้ยก แล้วจะ weakขึ้นลง
วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011
วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011
Radial nerve
วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011
Wasting Hand
• Cord: Syringomyelia,Central cord tumor
• Motor neoron: ALS
• Root: C pondylosis,Brachial plexus
• Nerve: Neuropathy=> Poly or Mono
• Muscle: Dysuse
วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011
Syringomyelia• Cervical: Upper thoracic
• Clinical
• Segmental sensory loss เสีย Pain,Tempเฉพาะระดับที ่cross ใน cord =>ชามแสบมร้อนมทิ่ม
• Dissociative sensory loss(Preserve propioception)
• โดนmotor neuron ระดับนั้นได=้> LMN hand atrophy,Decrease reflex
• Cord dilate=> Pressure UMN+BBK+Hyperreflexia,Bowel bladder เสีย แต่ Sacral sparing
• Horner syndrome(C8-T1)
• Charcot joint at Shoulder/Elbowจาก sensory
วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011
Motor neuron Dz• PLS: UMN lateral colum เสีย,Spatic paralysis,Muscle ปกติ
• ALS:
• UMN( Spastic c Hyper reflexia+
• LMN(Muscle atrophy)
• Spinobulba muscular atrophy
• Kenerdy syndrome
• Bulba atrophy+Limb atrophy
วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011
C Spondylosis• กด Cord,Root Common C6-C8
• อาการ:
• ปวดต้นคอ
• Limit movement
• Lhermitte sign +ve (Flex neckแล้ว มี Electrical sense ลงไป Limb)
วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011
Saturday night palsy
Wrist drop
Sensory: Loss at dorsum of Thumb & Index finger
Motor: BrachioradialisExtensor carpi radialis brevis/LongusSupinatorExtensor Digitorum communisExtensor Digiti MinimiExtensor pollicis Longus/BrevisAbductor pollicis longus
Spare:Tricep brachii
วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011
Ulnar
วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011
ผู้ป่วยมาด้วยมือลีบ จงแสดงการตรวจร่างกาย
วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011
• General appearance
• Unilateral
• Deformities
• Atrophy fasciculation: ลิ้น,มือ
• Scar,Fracture
• Motor
• Reflex
• Sensory
• คลํา Nerve,Spine
วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011
Motor• Tone
• Power
• หนีบกระดาษ
• Formet sign
• Key muscle
• Flexor carpi ulnaris
• Flexor digitiminmi
• Flexor di pro 3,4
• Opponen di
วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011
Foot Drop
• Weakness of tibialis anterior ( common peroneal nerve, L4-5 root, corticospinal tract)
• Common perneal nerve-->peroneal muscles (foot eversion)
• L4-5 root --> tibialis posterior (foot inversion)
วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011
วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011
Foot drop• Obsevation
• Unilateral/Bilateral
• Foot deformities/Scar
• Scars or bruises: esp. at the head of the fibular
• Muscle atrophy/Fasciculation
• General appearance:thin
• Have a pateint walk/GaitGait :High stepping gait (comon peroneal n.)
• Motor examination
• Sensory examination
วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011
Pattern Recognition• Weakness of dorsiflexion and eversion--> common
peroneal nerve ตรวจหา weakness of EHL, normal reflex, typical sensory loss อาจมี scar at fibular head
• Weakness of dorsiflexion, normal eversion,sensory loss at first web space--> deep peroneal nerve
• Weakness of dorsiflexion and inversion--> L4-5 root or plexus lesion ตรวจหา weakness of hip abduction and sensory loss at L4-5 dermatome, reflex มักปกติ
วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011
Common Peroneal nerve
Foot drop
Sensory:As Figure
Motor
1.Extensor hallucis lungus/Brevis2.Extensor digitorum longus/Brevis3.TA4.Peroneous longus/Brevis
วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011
วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011
Tremor
Resting Essential Cerebellar
PD Hyperthyroids
วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011
PDดู หัวสั่น คางสั่น,Masked face,Decrease eye blinking,Resting tremor,
Pill roling,drooling, hand posture
ลุกเดิน
Tremor ActionReemerging tremor
Rigidity Cogwheel rigidity,Tone( Spastic,Hyper or Hypotone
Bradykinesia Finger tapping,Rapid alternated movement1.Stooped posture2.Difficult to initiating3.Short step4.Freezing gate5.Festinating gait6.Loss of arm swing7.En block turning8.Tandem9.Rhomberg10.Pull test
วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011
PDนั่ง
พูด: Monotone
เขียน:Micrographia
EOM
Cerebellar signs
Motor,DTR,Sensation
วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011
Gait Ataxia
นั่ง Trucal ataxia
เดิน Wide base gaitRhomberg sign(sensory ataxia=posterior column )Tandem gait
CN
Cerebellar
Nystagmus(KF ring,Retinitis pigmentosa)Scanning speech
Finger to nose test,intention tremorDiadokokinesiaLimb ataxia and over shootCheck and reboundRebound phenomenon of Gordon and HolmesHeel to shin test
วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011
Gait Ataxia
Frontal lobe sign1.Palmomental reflex2.Glabella3.Grasp
Motor
DTR
Proproception
วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011
Blurr vision
• VA: 14 นิ้ว Snellen chart,อ่านบนลงล่าง
• VF
• EOM
• Pupilary light reflex:• Direct Light Reflex• Consentual Light Reflex• Swinging light
• Accomodation
• Fundoscope
วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011
AIR
• SSc
• RA
• SpA
• Chronic trophaceous Gout
• Dermatomyositis
วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011
SSc
1.RV heaving,2.P2,3.Rub,4.Arrhythmia
1.Loss of wrinkle and facial expression2.Loss of 1/3 of eye brown3.Salt and Peper appearance4.Bird beak nose5.Fish mouth6.Telangiectasia
1.Calcinosis cutis2.Tendon friction rub3.Digital pitting scar4.Loss of digital fat pad5.Acrolysis6.Capillary nail fold7.Raynaud8.Sclerodactyly c flexor deformities9.CTS
1.Motor power2.Joint3.Flexion contracture
Chest &Abdomen• Skin thickening and Telnagiectasis• ฟัง=>Crep,Bowel sound
วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011
RA1.Episcleritis,Scleritis/Scleromalacia (Perforan)2.Dry eye 3.lacrimal gland enlargement4.Parotid gland enlargement5.C spine tenderness: Flex/Extend
1.Dry tounge2.Dental carries3.Hoarseness (Cricroarythnoiditis)
Lung:ILD,Pleural effusionHeart:Rub,ARAbdomen:Splenomegaly
Fusiform swelling, Tenderness,Warm erythema at MCP,PIP,Wrist,elbow,Shoulder,Knee,Ankle Hand" Boutonniere/Swan's neck/ulnar deviation/Paino key signs/Z defomitiesFeet: Cock up toe/Hammer toeRupture extensor tendon
CTSSubcutaneous nodule(Scalp,ศอก,เข่า,มือ,เท้า)Baker cystSKIN: LCV,Ulcer
วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011
DM• V/S: Low grade fever
• GA:Head & SCalp,Hand and nail,Trunk(Upper chest &Trunk)
• SKin=>เยอะ
• CVS
• RS: ILD,PHT,
• Joint: Arthalgia or arthritis
• Neuro sign: Proximal muscle weakness,Neck muscle weakness
• Nail fold:Periungual telangiectasia
• Raynaud phenomenon
• Mechanic hand
วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011
Skin• Scalp:
• Heliotrope
• V sign,Shawl sign
• Pokiloderma vasculare atrophican
• Calcinosis cutis and soft tisuue calcification
• Mechanic hand
• Gotton sign&Pauple
วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011
AS
• ดู+expose+ ถอดรองเท้า• เคาะดูว่าเจ็บที่ใด C-->L
• Spine mobility
• SI joint
• ตรวจตา• Heart+ Peripheral pulse
• Peripheral joint
วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011
ดู+ expose+ ถอดรองเท้า
• Stoop posture
• Neck flexion deformity
• Loss of L lordosis
• Increase T kyphosis
วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011
Spine mobility
C spine:
• Flexion
• Extension
• Lateral
• Rotation
• Occiput to wall
• Tragus to wall(<10cm)
T spine
• Chest expansion
L spine
• Finger to floor
• Lateral bending
• Modifield Schober’s test
วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011
SI joint
• SI palpation
• Direct compression
• Provocative test
• Pelvic compression test
• Open book
• Closed book
• Patrick'S test(sign of 4)
• Gaenslen test' s test(sign of 4)วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011
Miscellaneous
• Advice
• สอนพ่นยา
• ฉีด Insulin
วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011
• GA• Short stature• Bronze skin• Edema
• HEENT• Frontal brossing• Pale and jaundice• Flattening of nasal bone• Maxiilary marrow hyperplasia • Chostek sign• Protussion of upper teeth
• Heart• RV heaving• Loud P2+Pericardial rub
Short case(Thalasemia with secondary hemochromatosis )
• Abdomen• Sx scar• Hepatolenomegaly
• Chronic liver signs• Hypogonad• Ext
•Chronic ulcer•Arthropathy•Fracture
• Neuro sign
วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011
Dyslipid• กินให้ครบ
• หลีกเลี่ยงอาการ Cholesterol สูง
• งดทอด, If ทอด ถั่วเหลือง,ข้าวโพด,ดอกทานตะวัน
• ควรกิน FIber สูง
• No smoking
• Excercise
Steinberger ST-2FPA
วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011
GA• Jaundice• BMI
HEENT• Pale and jaundice• KF ring • Fetor hepaticus
Heart• JVP• RV heaving• Loud P2+Pericardial rub•TR murmur
Cirrhosis
Chest: Gynecomastria Abdomen
• Distention•Superficail vein dilatation•Bruit•Liver &Spleen•HJR•fluid trill•Shifting dullness
Ext•Clubbing of finger•Leukonychiae•Dupuytren contracture•Pitting Edema of Leg
Neuro sign
Testicular atrophyAxillary hair lossPubic hair lossSkin
•Spider nevi•Palmar erythema•Bruit•Scartch mark•Tattoo•Xanthelasma•AN( NASH)
วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011
Recommended