Si definisce coma un profondo stato di incoscienza che può essere provocato da: intossicazioni...
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- Si definisce coma un profondo stato di incoscienza che pu
essere provocato da: intossicazioni (stupefacenti, alcool,
tossine), alterazioni del metabolismo (iperglicemia, ipoglicemia,
chetoacidosi,disturbi elettrolitici ) danni a livello del SNC
(ictus, ipossia, traumi cranici: emorragia epidurale )
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- COMA NEL PAZIENTE DIABETICO
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- SINDROME DISMETABOLICA COMPLESSA AD ETIOPATOGENESI ETEROGENEA,
DOVUTA AD ASSOLUTO O RELATIVO DIFETTO DI INSULINA, CARATTERIZZATO
DA IPERGLICEMIA Prevalenza: 5% della popolazione Ridotta
aspettativa di vita Ridotta qualit della vita (per complicanze
croniche)
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- COMPLICANZE CRONICHE: Retinopatia 1. Non proliferante:
microaneurismi, essudati (50% dei diabetici dopo 10 anni; 80% dopo
30 anni 2. Proliferante: neovascolarizzazione, lesioni cicatriziali
( pi frequente nel DM di tipo 1) Nefropatia 1. Aumento della VFG 2.
Microalbuninuria: (30-300 mg\24h), ispessimento della membrana
basale glomerulare e aumento della matrice mesangiale ( 35% dei
diabetici dopo 15 anni) 3. Macroalbuminuria ( sindrome nefrosica se
proteinuria > 3.5 g\24h), ipertensione, evoluzione
irreversibile. 4. IRC ( glomerulosclerosi diffusa o nodulare)
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- 5. Macroangiopatia: grosse arterie, coronarie, tronchi
sovraaortici, arteriopatia cerebrale, arteriopatia distale 6.
Neuropatia: polineuropatia periferica( sensitiva, motoria, mista).
Neuropatia autonomica 7. Piede diabetico
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- 1. Chetoacidosi diabetica ( fino al coma chetoacidosico) 2.
Ipoglicemia ( conseguenza di terapia) 3. Coma ipoglicemico 4. Coma
iperosmolare ( diabete tipo 2) 5. Acidosi lattica ( terapia con
biguanidi)
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- 9 GLICEMIA COMA IPOGLICEMICO NORMALE COMA NON DIABETICO ELEVATA
(>400) RIDOTTA pHNORMALE < 7.3 CHETONEMIA AUMENTATA COMA
CHETOACIDOSICO COMA LATTACIDEMICO COMA NON DIABETICO COMA
IPEROSMOLARE OSMOLARIT > 350 mOsm\l NORMALE
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- Il prototipo del paziente in stato di coma iperosmolare : Un
individuo anziano Affetto da DM tipo 2 Poliuria da diverse
settimane e oligo-anuria al momento dellosservazione (IRA
pre-renale) Riduzione dellintroito di liquidi CHE CULMINA IN
CONFUSIONE MENTALE, LETARGIA E COMA IL MOMENTO FISIOPATOLOGICO PI
IMPORTANTE LA DISIDRATAZIONE
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- Importante per gli scambi di acqua tra in compartimento intra
ed extra- cellulare. ( quindi risulta fondamentale mantenerla
costante). Valore normale: tra 275 e 290 m0sm\Kg
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- osmolarit plasmatica calcolata: GAP OSMOLARE = 10 2Na + +
glucosio\18 + urea\2.8
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- Per potersi sviluppare un coma iperosmolare la glicemia deve
aumentare di parecchio, spesso si raggiungono valori di 700-800
mg\dl o pi. Le cellule pi sensibili sono le cellule nervose 1.
Raggrinzimento neuronale 2. Compromissione del trasporto cellulare
3. Stiramento dei processi dendritici con rischio di rottura delle
strutture vascolari e conseguente emorragia cerebrale e
subaracnoidea 4. Deficit della neurotrasmissione QUINDI:
COMPROMISSIONE DEL SENSORIO CON: LETARGIA CONFUSIONE COMA
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- MECCANISMI DI COMPENSO: Osmocettori: nuclei sopraottico e
paraventricolare dellipotalamo A LIVELLO CENTRALE: 1. Aumento
sintesi di ADH 2. Aumento del senso della sete A LIVELLO CELLULARE:
Aumentata sintesi di osmoli idiogene (taurina,
aminoacidi,glutammina glutammato, inositolo, fosfocreatina)
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- 1. Anamnesi ( diabetico, oligo-anuria che precede poliuria,
processi infettivi o ictus precedenti, paziente trascurato o altri
fattori scatenanti) 2. Confusione, letargia, coma 3. Segni di
disidratazione ( cute, lingua ), ipotensione e tachicardia 4.
Glicemia elevata (>600), osmolarit elevata (>350) 5. Mancano
nausea, vomito,dolori addominali e respiro di kussmaul
(caratteristici del coma chetoacidosico)
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- 1. Non correggere in modo molto rapido, si rischia effetto
rebound con peggioramento della condizione neurologica 2.
IDRATAZIONE : da 1 a 3 litri di soluzione fisiologica allo 0.9%
nelle prime 3 ore, se la sodiemia >150 usare soluzione salina
allo 0.45%. 3. INSULINOTERAPIA: bolo di insulina e.v di 5-10 U.I.
Seguito da insulina e.v. ad una velocit di infusione costante a 3-7
U.I. lora 4. Quando glicemia raggiunge valori di 200 infondere
anche glucosate per ripristinare il giusto metabolismo 5.
Monitoraggio degli elettroliti (soprattutto il potassio), glicemia,
dellosmolarit, P.A. ; F.C. e diuresi oraria
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- FISIOPATOLOGIA Carenza assoluta o relativa di insulina, quindi
incapacit di utilizzare il glucosio Aumento degli ormoni
controregolatori ( catecolamine, glucagone, cortisolo, GH.
Gluconeogenesi, glicogenolisi, aumento rilascio di acidi grassi dal
tessuto adiposo e produzione a livello epatico di quantit elevati
di corpi chetonici BETA idrossi butirrato, acetoacetato e acetone (
composti acidi). ACIDOSI METABOLICA
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- Modificazione primaria negli squilibri metabolici Modificazione
secondaria dopo compenso renale negli squilibri respiratori
Modificazione primaria negli squilibri respiratori Modificazione
secondaria dopo compenso respiratorio negli squilibri
metabolici
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- pHPCO2 (mmHg) [ HCO3 - ] (mEq/l) Sangue arterioso
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- caratterizzata da una riduzione del pH (o da un aumento della
concentrazione di H + ), da una riduzione del HC03 - e da un
iperventilazione il cui significato quello di un compenso
respiratorio (di conseguenza la PCO2 risulta ridotta).
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- CLINICA ESORDIO: lento, talvolta (12-24h) SINTOMI: nausea,
vomito, dolori addominali, astenia, poliuria, polidipsia, cefalea,
torpore psichico SEGNI: obnubilamento del sensorio\coma, respiro di
Kussmaul, alito acetonemico, ipotensione arteriosa,
tachicardia
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- ESAMI DI LABORATORIO Iperglicemia Acidosi metabolica (pH <
7.3; bicarbonati ridotti perch consumati dai composti acidi)
Iperpotassiemia
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- 1. Non correggere in modo molto rapido, si rischia effetto
rebound per peggioramento della condizione neurologica 2.
IDRATAZIONE : da 1 a 3 litri di soluzione fisiologica allo 0.9%
nelle prime 3 ore, se la sodiemia >150 usare soluzione salina
allo 0.45%. 3. INSULINOTERAPIA: bolo di insulina e.v di 5-10 U.I.
Seguito da insulina e.v. ad una velocit di infusione costante a 3-7
U.I. lora 4. Quando glicemia raggiunge valori di 200 infondere
anche glucosate per ripristinare il giusto metabolismo 5.
Monitoraggio degli elettroliti (soprattutto il potassio), glicemia,
dellosmolarit, P.A. ; F.C. e diuresi oraria
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- 6. Man mano che si somministra insulina e liquidi, il glucosio
viene utilizzato e non si producono pi corpi chetonici quindi si
corregge lacidosi si ha riequilibrio del potassio. La
concentrazione di potassio tender ad abbassarsi e noi dobbiamo
somministrarlo. K > 5 mEq\L : attendere K tra 4 e 5 : 20 mEq\ora
K < 4 mEq\L : 30 mEq\ora K< 3 mEq\L : 40 mEq\ora 7.
Somministrare bicarbonati solo se pH ematico < 7.2 Deficit di
bicarbonato = Bicarbonato normale - bicarbonato attuale X Kg di
peso corporeo \ 2
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- Dal punto di vista pratico pu essere utile infondere circa
50-80 mEq di bicarbonato in 20-30 minuti e valutarne gli effetti
monitorando i dati emogasanalitici prima di continuare linfusione.
Controllo della potassiemia ogni 1-2 ore Controllo EGA OGNI 3-6
ore.
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- Riduzione della glicemia sotto i 50 mg\dl Sintomi che si
risolvono prontamente dopo somministrazione di glucosio Precoce
riconoscimento ( ipoglicemia protratta = decadimento cerebrale fino
allexitus) Prognosticamente favorevole Raramente causa morte (4%
nei diabetici) o deficit neurologici permanenti
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- SINTOMI ADRENERGICI: Ansia Irrequietezza Palpitazioni Tremore
Senso di fame Tachicardia Sudorazione
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- SINTOMI NEUROGLUCOPENICI: Astenia Cefalea Difficolt di
concentrazione Stordimento Sonnolenza, diplopia, parestesie,
anomalie del corportamento Alterazione dello stato di coscienza
(confusione, coma) Convulsioni, segni neurologici focali
Iper\ipotermia
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- Il bilancio tra il glucosio circolante e l'insulina disponibile
viene alterato da situazioni come lo stress, il vomito, un'attivit
fisica inconsueta, la mancanza di alimentazione (ritardo dell'ora
del pasto, nausea). Vi pu essere un'eccessiva assunzione di
insulina o di ipoglicemizzanti orali in rapporto al quantitativo di
cibo ed attivit fisica.
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- Non disponibilit accesso venoso: glucagone 1 mg i.m. seguito da
introduzione di saccarosio per os Disponibilit accesso venoso: bolo
di 10-20 gr di glucosio e.v. Dose ripetibile dopo pochi minuti fino
alla ripresa della coscienza Glucosate al 5 o 10% fino a mantenere
glicemia > 100 e fino a quando il paziente torna ad alimentarsi
Il perdurare del coma pu dipendere da sequele di ipoglicemia
prolungata, da edema cerebrale o da stroke, in tal caso pu essere
utile somministrare mannitolo o desametasone