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Sindrome dell’Intestino Sindrome dell’Intestino Irritabile (SII)Irritabile (SII)
Bruno Annibale Bruno Annibale
Professore Associato di Professore Associato di GastroenterologiaGastroenterologia
Università La Sapienza RomaUniversità La Sapienza Roma
Ospedale Sant’Andrea Ospedale Sant’Andrea bruno.annibale@uniroma1.itbruno.annibale@uniroma1.it
Sindrome dell’Intestino Sindrome dell’Intestino Irritabile: definizioneIrritabile: definizione
Disordine funzionale dell’intestino in cui il Disordine funzionale dell’intestino in cui il dolore addominale o il “fastidio” è dolore addominale o il “fastidio” è associato ad alterazioni dell’alvoassociato ad alterazioni dell’alvo
Sindrome dell’Intestino IrritabileSindrome dell’Intestino IrritabileCriteri di ROMA II (1999)Criteri di ROMA II (1999)
Dolore o fastidio addominale che si è manifestato Dolore o fastidio addominale che si è manifestato
nei precedenti 12 mesi per almeno 12 settimane, nei precedenti 12 mesi per almeno 12 settimane,
anche non consecutive, e che abbia 2 o 3 delle seguentianche non consecutive, e che abbia 2 o 3 delle seguenti
caratteristiche:caratteristiche:
risolto dalla defecazionerisolto dalla defecazione
inizio associato con una modifica della frequenza inizio associato con una modifica della frequenza delle evacuazionidelle evacuazioni
inizio associato con una modifica della consistenza inizio associato con una modifica della consistenza delle fecidelle feci
Sindrome dell’Intestino IrritabileSindrome dell’Intestino IrritabileCriteri di ROMA II (1999)Criteri di ROMA II (1999)
1.1. Meno di 3 evacuazioni a settimanaMeno di 3 evacuazioni a settimana
2.2. Più di 3 evacuazioni al giornoPiù di 3 evacuazioni al giorno
3.3. Feci dure o “a palline”Feci dure o “a palline”
4.4. Feci liquideFeci liquide
5.5. Sforzo durante la defecazioneSforzo durante la defecazione
6.6. Urgenza defecatoriaUrgenza defecatoria
7.7. Sensazione di incompleta evacuazioneSensazione di incompleta evacuazione
8.8. Presenza di muco nelle feciPresenza di muco nelle feci
9.9. Pienezza, meteorismo o gonfiore Pienezza, meteorismo o gonfiore addominaleaddominale
Dolore o Fastidio Addominale e almeno 2 delle seguenti
presenti ameno 3/mese negli ultimi tre mesi
Migliora con l’evacuazione Associato con modificazione nella
frequenza dell’alvo Associato con modificazione
nell’aspetto delle feci
Sindrome dell’Intestino IrritabileSindrome dell’Intestino Irritabile Roma III (2007)
Sindrome dell’Intestino IrritabileSindrome dell’Intestino Irritabile
Sottogruppi SIISottogruppi SII
Frequenza delle evacuazioniFrequenza delle evacuazioni
< 3/settimana< 3/settimana >3/giorno>3/giorno Alvo alterno Alvo alterno
StipsiStipsi DiarreaDiarrea Gonfiore o doloreGonfiore o dolore
VALIDITA’ DIAGNOSTICA DEI CRITERI VALIDITA’ DIAGNOSTICA DEI CRITERI DI ROMA PER SIIDI ROMA PER SII
N Sens Spec VPP % % %
Manning (Kruis et al. ‘84) 479 64 99 94
Rome (Vanner et al. ‘99)
Retrospettivo 384 63 100 100
Prospettivo 95 98
Pazienti di MMG 104 93 98 (sintomi > 6 mesi)
Sindrome dell’Intestino Irritabile: Sindrome dell’Intestino Irritabile: EpidemiologiaEpidemiologia
La reale incidenza non è chiara: è stimata essere La reale incidenza non è chiara: è stimata essere circa 1% /annocirca 1% /anno
La prevalenza nei paesi industrializzati: 15-20% La prevalenza nei paesi industrializzati: 15-20%
Non esistono differenze significative nella Non esistono differenze significative nella prevalenza tra le varie forme clinicheprevalenza tra le varie forme cliniche
M/FM/F 1:2 1:2 prevale nel sesso femminile la variante prevale nel sesso femminile la variante stiticastitica
Più frequente nei giovani adulti (<45)Più frequente nei giovani adulti (<45)
Sindrome dell’intestino irritabile: Sindrome dell’intestino irritabile: EpidemiologiaEpidemiologia
I pazienti con SII rappresentano il 20-50% di I pazienti con SII rappresentano il 20-50% di tutti i pazienti visitati dai gastroenterologitutti i pazienti visitati dai gastroenterologi
Il 10-25% dei pazienti con SII richiedono Il 10-25% dei pazienti con SII richiedono cure medichecure mediche
SII è responsabile di 2.4-3.5 milioni di visite SII è responsabile di 2.4-3.5 milioni di visite mediche e di 2.2 milioni di prescrizioni di mediche e di 2.2 milioni di prescrizioni di farmaci all’anno negli USAfarmaci all’anno negli USA
Ridotta qualità della vitaRidotta qualità della vita
E’ la II° causa di assenteismo dal lavoroE’ la II° causa di assenteismo dal lavoro
FATTORIFATTORI PSICO-SOCIALIPSICO-SOCIALI
ALTERAZIONIMOTILITA’
INTESTINALE
DISTURBI DISTURBI DELLA PERCEZIONE DELLA PERCEZIONE
VISCERALEVISCERALE
SNC
Colon
STIMOLI AMBIENTALI(alimenti)
GENETICA??SEROTONINA
ENTERITI INFETTIVE
Sindrome dell’intestino irritabile: Sindrome dell’intestino irritabile: fisiopatologiafisiopatologia
SII: fisiopatologiaSII: fisiopatologia Fattori PsicosocialiFattori Psicosociali
Fattori psicologici sono documentati in più Fattori psicologici sono documentati in più dell’80% dei pazienti con SII.dell’80% dei pazienti con SII.
La presenza o l’assenza di abusi subiti in età La presenza o l’assenza di abusi subiti in età infantile (sessuali, fisici o entrambe) è infantile (sessuali, fisici o entrambe) è correlata con la severità dei sintomi nei correlata con la severità dei sintomi nei pazienti con SII. pazienti con SII.
Ansia, somatizzazione, depressione.Ansia, somatizzazione, depressione.
SII : fisiopatologiaSII : fisiopatologia Alterazioni della motilità intestinale Alterazioni della motilità intestinale
Lo stress fisico e psicologico possono aumentare le contrazioni Lo stress fisico e psicologico possono aumentare le contrazioni del colondel colon
aumento delle contrazioni del colon nella fase postprandiali; aumento delle contrazioni del colon nella fase postprandiali; accelerato transito intestinale accelerato transito intestinale variante diarroicavariante diarroica
ridotto numero di contrazioni; rallentato transito intestinale; ridotto numero di contrazioni; rallentato transito intestinale; compliance e tono rettale e del colon normali compliance e tono rettale e del colon normali variante variante stipticastiptica
contrazione “ravvicinate” nel digiuno ed enormi contrazioni contrazione “ravvicinate” nel digiuno ed enormi contrazioni ileali propagate sono alla base degli episodi di colica ileali propagate sono alla base degli episodi di colica addominale, ma non sono caratteristiche della SII addominale, ma non sono caratteristiche della SII variante con gonfiore/dolorevariante con gonfiore/dolore
SII : fisiopatologiaSII : fisiopatologia Disturbi della percezione visceraleDisturbi della percezione viscerale
SII con diarrea predominante:SII con diarrea predominante: più bassa soglia per stimoli quali la presenza di aria, feci; più bassa soglia per stimoli quali la presenza di aria, feci;
discomfort ed urgenza indotta dalla progressiva discomfort ed urgenza indotta dalla progressiva distensione del retto con pallone; eccessiva attività riflessa distensione del retto con pallone; eccessiva attività riflessa contrattile nel retto. contrattile nel retto.
SII con stipsi predominante:SII con stipsi predominante: comparsa di comparsa di discomfortdiscomfort a più alti volumi di distensione a più alti volumi di distensione
rispetto al soggetto sano; normale o aumentata soglia per rispetto al soggetto sano; normale o aumentata soglia per gli stimoli dolorosi.gli stimoli dolorosi.
SII – variante dolore/gonfiore:SII – variante dolore/gonfiore: aumentata percezione viscerale alla distensione retto-aumentata percezione viscerale alla distensione retto-
sigmoidea, ileale ed anorettalesigmoidea, ileale ed anorettale
SII: fisiopatologiaSII: fisiopatologiaRuolo dell’infiammazione ed infezione Ruolo dell’infiammazione ed infezione
Una diarrea infettiva ( gastroenterite ) precede la comparsa di Una diarrea infettiva ( gastroenterite ) precede la comparsa di sintomi di SII nel 7%-30% dei casi.sintomi di SII nel 7%-30% dei casi.
Sottogruppi di pazienti con SII presentano un aumentato Sottogruppi di pazienti con SII presentano un aumentato numero di cellule infiammatorie (mastociti) nelle biopsie di numero di cellule infiammatorie (mastociti) nelle biopsie di mucosa ileale, colonica e rettale, soprattutto in prossimità mucosa ileale, colonica e rettale, soprattutto in prossimità delle fibre nervose.delle fibre nervose.
Mastociti attivati in prossimità delle fibre nervose si associa Mastociti attivati in prossimità delle fibre nervose si associa ad una aumentata frequenza ed intensità del dolore ad una aumentata frequenza ed intensità del dolore addominale riferito dai pazienti.addominale riferito dai pazienti.
I mediatori dell’infiammazione possono alterare sia l'attività I mediatori dell’infiammazione possono alterare sia l'attività motoria intestinale che la sensibilità viscerale.motoria intestinale che la sensibilità viscerale.
SII : fisiopatologiaSII : fisiopatologiaRuolo della genetica ?Ruolo della genetica ?
Studi sulla presenza di modificazioni genetiche sono Studi sulla presenza di modificazioni genetiche sono assolutamente preliminari. assolutamente preliminari.
Maggiore prevalenza di SII fra membri appartenenti alla Maggiore prevalenza di SII fra membri appartenenti alla stessa famiglia rispetto ai coniugi.stessa famiglia rispetto ai coniugi.
Studi condotti su gemelli dimostrano maggiore prevalenza Studi condotti su gemelli dimostrano maggiore prevalenza di SII tra gemelli omozigoti che fra gemelli dizigoti.di SII tra gemelli omozigoti che fra gemelli dizigoti.
SII: fisiopatologiaSII: fisiopatologia Ruolo degli acidi biliari ? Ruolo degli acidi biliari ?
L’ileo dei pazienti con SII è molto sensibile agli L’ileo dei pazienti con SII è molto sensibile agli effetti secretori degli acidi biliari perfusi.effetti secretori degli acidi biliari perfusi.
La colestiramina, chelante dei sali biliari, può La colestiramina, chelante dei sali biliari, può essere efficace nella SII con diarrea.essere efficace nella SII con diarrea.
SII : fisiopatologiaSII : fisiopatologiaIntolleranza a carboidrati ?Intolleranza a carboidrati ?
L’intolleranza al lattosio è più frequente negli ispanici e nella L’intolleranza al lattosio è più frequente negli ispanici e nella razza nera; l’intolleranza al fruttosio e sorbitolo è più razza nera; l’intolleranza al fruttosio e sorbitolo è più frequente nel Nord Europa.frequente nel Nord Europa.
Gli effetti clinici dell’ intolleranza al lattosio sono correlati Gli effetti clinici dell’ intolleranza al lattosio sono correlati alla quantità assunta nella dieta : fino a circa 200 gr al giorno alla quantità assunta nella dieta : fino a circa 200 gr al giorno di latte non sembrano causare sintomi.di latte non sembrano causare sintomi.
SII : fisiopatologiaSII : fisiopatologiaIntolleranza alimentareIntolleranza alimentare ? ?
Dati sperimentali dimostrano che alcuni allergeni Dati sperimentali dimostrano che alcuni allergeni alimentari possono essere importanti fattori nella alimentari possono essere importanti fattori nella SII.SII.
Il ruolo della dieta di esclusione è controverso: in Il ruolo della dieta di esclusione è controverso: in alcuni casi la quantità di gas che si forma nei alcuni casi la quantità di gas che si forma nei pazienti con SII si riduce nel corso di dieta di pazienti con SII si riduce nel corso di dieta di esclusione. esclusione.
Non ci sono test validati che possano Non ci sono test validati che possano dimostrare la intolleranzadimostrare la intolleranza
• Criteri clinici positivi sensibili e specifici per la diagnosi: Criteri di Roma III• Escludere patologie organiche (diagnosi di esclusione)
Evitando l’esecuzione indiscriminata di indagini costose e potenzialmente lesive
Sindrome dell’intestino irritabile:Sindrome dell’intestino irritabile:
DiagnosiDiagnosi
Sindrome dell’intestino irritabile:Sindrome dell’intestino irritabile:diagnosidiagnosi
ANAMNESI
FamiliareFarmacologica Patologica remota: patologia psichiatrica Patologica prossima: valutazione dei sintomi Criteri di Roma III; assenza di “sintomi di allarme”
ESAME OBIETTIVO
Sintomi di allarme
Perdita di peso non intenzionaleAnemiaFebbreSintomi notturniSangue nelle feciRecenti modificazioni dell’alvo
Fattori di rischioEtà =/>50anniEtà =/>50anniFamiliarità per cancro del colon.Familiarità per cancro del colon.
INDAGINI
Quali esami di primo livello è opportuno richiedere per nontrascurare la diagnosi di una malattia organica? VESEmocromo PCREsame delle feci (parassitologico, sangue occulto)
Quando è necessario approfondire le indagini con esami Invasivi ?
Sindrome dell’intestino irritabile:Sindrome dell’intestino irritabile:diagnosidiagnosi
Sintomo dominante
StipsiDiarrea
Dolore addominale/gonfiore
•Emocromo, VES, , parassit feci.•Studio tiroide, Transito inestinale,manometria anorettale
•Emocromo, VES, Ferritina , es. parassitol feci• H2-breath test per lattosio
•Emocromo, VES, Ferritina , elettroliti, es. parassitol feci, colturale.
• Ab ttG Ig A , EMA Ig A, Studio tiroide, H2-breath test per lattosio
Percorso DiagnosticoPercorso Diagnostico
COLONSCOPIA / IMAGING COLONSCOPIA / IMAGING
La Terapia della La Terapia della Sindrome dell’Intestino Sindrome dell’Intestino
IrritabilIrritabilee
Elementi chiave nella terapia della SIIElementi chiave nella terapia della SII
Classificazione SIIClassificazione SII
Natura benigna della malattia (supporto Natura benigna della malattia (supporto psicologico)psicologico)
Efficacia dei farmaci ancora non Efficacia dei farmaci ancora non soddisfacente e spesso inferiore al placebosoddisfacente e spesso inferiore al placebo
La risposta al placebo è alta (20-80%) e La risposta al placebo è alta (20-80%) e studi recenti dimostrano che può aumentare studi recenti dimostrano che può aumentare in periodi di 12 mesi (intenso monitoraggio) in periodi di 12 mesi (intenso monitoraggio)
Rassicurare il paziente dopo aver ascoltato e valutato con attenzione i suoi disturbi
Spiegare la sindrome, la prognosi è eccellente ma i sintomi saranno cronici e recidivanti
Insegnare a convivere con il “colon irritabile”
Consigli e norme igienico-alimentari Consumare pasti regolari, ridurre alcolici, fumo.
Norme generali nell’approccio terapeuticoNorme generali nell’approccio terapeutico
RELAZIONE MEDICO-PAZIENTERELAZIONE MEDICO-PAZIENTE
Esempi negativi
Non si preoccupi. Non ha malattie serie….. Vorrei prescrivere alcuni esami per essere
sicuro che non ci siano problemi….. Credo che
saranno comunque normali….. I vostri disturbi sono dovuti allo stress Le indagini dimostrano che Lei ha un disturbo
funzionale
RELAZIONE MEDICO-PAZIENTERELAZIONE MEDICO-PAZIENTE
Atteggiamenti positivi
Ascoltare con attenzione
Riconoscere la serietà del disturbo
Non accondiscendere alle richieste del
paziente
Spiegare la natura dei disturbi,
legittimandoli
Rassicurare DOPO attenta valutazione
SII Criteri terapeuticiSII Criteri terapeutici
Dolore addominale: sintomo più importanteDolore addominale: sintomo più importante
Suddivisione in base al pattern sintomatologico Suddivisione in base al pattern sintomatologico prevalente (diarrea o stipsi)prevalente (diarrea o stipsi)
Approccio multifattoriale Il programma di trattamento Approccio multifattoriale Il programma di trattamento è basato sul sintomo dominante e sui fattori psico-sociali è basato sul sintomo dominante e sui fattori psico-sociali
Farmaci Dieta Opzioni psicologiche e comportamentaliFarmaci Dieta Opzioni psicologiche e comportamentali
TRATTAMENTO SIITRATTAMENTO SII
INTEGRATORI DIETETICI (CIBI FUNZIONALI)
DIETA
Sospendere latte latticini dolcificanti conservanti
Modifiche dietetiche secondo giudizio medico
Alto residuo Fibre
~15g/dieLiquidi
~1500ml/die
GONFIORE DIARREA
STIPSI
Probiotici
Lactobacillus PlantarumLactobacillus Reuterii BifidbacteriumInfantisLactobacillus Casei
DOLORE GONFIORE
DIARREA GONFIORE
ProbioticiLactobacillus GGVSL #3Bifidobacterium InfantisLactobacillus Casei paracasei
Agenti di massaPsylliumCruscaPolicarbofilSterculiaGuarGlucomannaniSimbioticiPrebiotici
(FOS/Inulina) +ProbioticiBifidobacterium Longum/Rhamnosus/AcidophilusLactobacillus Casei/Paracasei/Thermophilus
STIPSI GONFIORE
TRATTAMENTO SIITRATTAMENTO SII
FARMACI
DOLORE GONFIORE
DIARREA GONFIORE
STIPSI GONFIORE
Antispastici
Cimetropio brMebeverina cl Otilonio brPinaverio brTrimebutina
Antidepressivi(basso dosaggio)AmitriptilinaDesipramina
Ispessenti fecali
PolicarbofilDiosmectideCaolinoAgonisti oppioidiLoperamideEnterocinetici5HT3 Antagonisti
Antiinfiammatori?
Lassativi osmoticiSali mineraliDisaccaridiMacrogolLassativi di contattoEnterocinetici5HT4 AgonistiAgonisti canali cloroLubiprostone
Trattamenti farmacologici Trattamenti farmacologici attualmente disponibili per la SIIattualmente disponibili per la SII
Anticolinergici/antispastici Anticolinergici/antispastici
AntidiarroiciAntidiarroici
Lassativi ed agenti di massa Lassativi ed agenti di massa
AAntidepressivi ed inibitori selettivi del ntidepressivi ed inibitori selettivi del reuptake della serotoninareuptake della serotonina
References: 1. PDR® Generics™. 1998:314, 559-561, 873-875. 2. Physicians’ Desk Reference®. 1999:2910-2911.
Antispastici/anticolinergiciAntispastici/anticolinergici
Trattamento sintomatico del doloreTrattamento sintomatico del dolore
Rilassanti della muscolatura liscia per effetti anti-Rilassanti della muscolatura liscia per effetti anti-colinergici e/o per diretta azione sulla muscolatura colinergici e/o per diretta azione sulla muscolatura liscia liscia
efficacia dimostrata in 23 trial randomizzati efficacia dimostrata in 23 trial randomizzati
Miglioramento globale tranne che per la stipsiMiglioramento globale tranne che per la stipsi
Inducono stipsi e secchezza delle fauciInducono stipsi e secchezza delle fauci
Drossman. Aliment Pharmacol Ther. 1999;13(suppl 2):3-14. 2. Drug Facts and Comparisons®. 1999:298-298c.
AntidiarroiciAntidiarroici
Trattamento sintomatico della diarreaTrattamento sintomatico della diarrea
Aumento della consistenza delle feciAumento della consistenza delle feci
Diminuzione della frequenza di defecazioneDiminuzione della frequenza di defecazione
– Esempio: loperamide, difenossilato-atropina (Reasec)Esempio: loperamide, difenossilato-atropina (Reasec)
Drug Facts and Comparisons®. 1999:324b.
Lassativi ed agenti di massaLassativi ed agenti di massa
Trattamento sintomatico della stipsiTrattamento sintomatico della stipsi
American Gastroenterological Association. Gastroenterology. June 1997;112:2120-2132. 2. Camilleri and Choi. Aliment Pharmacol Ther. 1997;11:3-15. 3. Drug Facts and Comparisons®. 1999:316-317a.
Aumento delle fibre alimentari ed acqua
• Lassativi osmotici (MgSO4, lattulosio, PEG )
Lassativi stimolanti
Alcuni lassativi ed agenti di massa possono esacerbare il dolore addominale ed il gonfiore
Antidepressivi ed inbitori selettivi Antidepressivi ed inbitori selettivi del del reuptakereuptake della serotonina della serotonina
Trattamento sintomatico del doloreTrattamento sintomatico del doloreAntidepressiviAntidepressivi– Triciclici in basse dosi efficaci (metanalisi)Triciclici in basse dosi efficaci (metanalisi)– Analgesia centraleAnalgesia centrale– Almeno 4 settimane per diventare efficaciAlmeno 4 settimane per diventare efficaci– Utili nella variante diarroica perché costipantiUtili nella variante diarroica perché costipanti
Inibitori selettivi del reuptake della Inibitori selettivi del reuptake della serotoninaserotonina– Pochi studi placebo controllatiPochi studi placebo controllati– Paroxetina efficace sulla qualità di vita, ma non Paroxetina efficace sulla qualità di vita, ma non
sul doloresul dolore– Effetti collaterali (nausea, cefalea, ansia, Effetti collaterali (nausea, cefalea, ansia,
salivazione etc)salivazione etc)
PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO IBSPERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO IBS
Periodo di terapia empirica mirata al sintomo
Consigli generali eNorme di vita
STIPSI:Dieta/ProbioticiFibre/lassativiAnti-depressivi
Ansiolitici
DIARREA:Dieta/Probiotici
LoperamideAnti-depressivi
Ansiolitici
DOLORE ADDOMINALE:
AntispasticiAnti-depressivi
Risposta terapeuticaa 4, 8, 12 settimane
SISI Conferma diagnosi
NONOApprofondire le indagini
Agonisti 5HTAgonisti 5HT44 della serotonina della serotonina
Tegaserod (Zelnorm)Tegaserod (Zelnorm)– Stimola il riflesso peristalticoStimola il riflesso peristaltico– Diversi studi controllati hanno riportato Diversi studi controllati hanno riportato
efficacia ma il guadagno è bassoefficacia ma il guadagno è basso– 2 cp al giorno fino a 12 settimane2 cp al giorno fino a 12 settimane– Efficace nella donnaEfficace nella donna– Effetti collaterali: diarreaEffetti collaterali: diarrea– Controindicazioni: deficit epatico severo; Controindicazioni: deficit epatico severo;
insufficienza renale severa; aderenze addo-insufficienza renale severa; aderenze addo-minali; ostruzione intestinale passataminali; ostruzione intestinale passata
Requisiti per Definire Requisiti per Definire ProbioticoProbiotico
– Essere di origine umanaEssere di origine umana– Resistere all’attacco della secrezione acida gastrica Resistere all’attacco della secrezione acida gastrica
e biliare e biliare – Non perdere le caratteristiche durante la Non perdere le caratteristiche durante la
conservazione conservazione – Colonizzare l’intestino umano ed adire alle cellule Colonizzare l’intestino umano ed adire alle cellule
mucose mucose – Produrre sostanza antimicrobicheProdurre sostanza antimicrobiche– Inibire i batteri patogeni Inibire i batteri patogeni – Essere validato clinicamente nei suoi effetti Essere validato clinicamente nei suoi effetti
terapeutici terapeutici – Essere stabile geneticamenteEssere stabile geneticamente
Problemi piu’ comuni dei Problemi piu’ comuni dei probioticiprobiotici
– Basso contenuto di batteri nei Basso contenuto di batteri nei preparati preparati
– Contengono piu’ specie di battericheContengono piu’ specie di batteriche– Non sono geneticamente stabili o le Non sono geneticamente stabili o le
informazioni sono carenti informazioni sono carenti – Pochi prodotti sono stati validati da Pochi prodotti sono stati validati da
studi clinici controllati (RCT)studi clinici controllati (RCT)
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