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Síndrome Febril Prolongado

Daniela Suárez Medrano Internado de Pediatría

Segunda Infancia Octubre 2012

Caso Clínico • VGO, 3 años • FI: 28.09.12

• Antecedente de 5 cuadros

obstructivos manejados en sala IRA

• Cursando cuadro de tos durante 30 días aproximadamente.

• El 26.09 presenta vómitos alimentarios en 3 ocasiones

• El 27.06 persiste con vómitos, a lo que se agrega CEG, fiebre. No tolera ingesta de sólidos, sólo líquidos. Deposiciones normales.

• Consulta en Hospital de Vilcún. Se deriva a SUI

• T°: 37,8°C FC: 148x` FR: 30x` • Buenas condiciones Generales

• Ex Físico: • Adenopatías(-) • Hidratada, bien perfundida, llanto

con lágrimas

• Lipoma cervical posterior izquierdo • Faringe congestiva • Otoscopía normal • Cardiopulmonar normal • Abdomen algo distendido, Blumberg (-) RHA (+)

Exámenes

• GB: 38470 • Neut: 84,8% • Hb: 12,4 • Hto: 25,5 • Plaquetas: 538000

• PCR: 52,9

• Ex de Orina: Normal • IgM Chlamydia (-) • IgM Mycoplasma (-)

Diagnósticos de Ingreso

• Preescolar eutrófica • Hiperemesis

Indicaciones

• Régimen líquido a tolerancia • EH, CSV c/4hrs, obs. Curva febril, tolerancia a

alimentación, deposiciones • SRO, 150 cc tras cada episodio de vómitos • Paracetamol 42 gotas si T>= 38,5°C • Exs: rotavirus y adenovirus en deposiciones

• Durante hospitalización no presenta nuevos episodios de vómitos ni diarrea

• El 30.09 persiste febril (5 días en total) presenta además coriza y tos

• Al examen: quejumbrosa, • Faringe congestiva, descarga

posterior • Adenopatías (-) • Abdomen: BDI. RHA(+)

Exámenes

• GB: 14370 • Neut: 54,5% • Hb: 11,1 • Hto: 33,2 • Plaq: 527000 • PCR: 48,5 • HMC (-)

Radiografía de tórax

Radiografía de tórax

TAC Senos paranasales

TAC Senos paranasales

• Dado sospecha de sinusitis etmoidal, se deja tratamiento ATB con Cefotaxima ev

• Paciente evoluciona en BCG, afebril, luego de 48 horas afebril se cambia a tto ATB oral con Amoxicilina + Ac clavulánico.

• Se da de alta. Completar 14 días de tratamiento ATB

Prolongado

Síndrome Febril

Definición

Temperatura mayor a 38.4 ºC en varias ocasiones durante 21 días y la causa de la misma permanece indeterminada luego de 7 días de investigación en el hospital

Petersohorf and Beeson 1961

Dra G. Ensinck. Fiebre de origen desconocido o Sindrome febril prolongado, Jornadas nacionales del Centenario de la sociedad Argentina de pediatría. Disponible en http://www.sap.org.ar/docs/congresos/2011/infectologia/ensinck_casos.pdf

Definición

Fiebre que persiste por más de 7 días y no se logra identificar la causa luego de un estudio de laboratorio inicial.

Dra G. Ensinck. Fiebre de origen desconocido o Sindrome febril prolongado, Jornadas nacionales del Centenario de la sociedad Argentina de pediatría. Disponible en http://www.sap.org.ar/docs/congresos/2011/infectologia/ensinck_casos.pdf

Presentación atípica de una

patología común

Etiología

La etiología corresponde en un 25 a 50% a infecciones, seguida de neoplasias, causas misceláneas y enfermedades reumatológicas Destaca en forma emergente la infección por virus Epstein-Barr y Bartonella henselae

Entre un 5-10% de SFP quedan sin diagnóstico aún en centros de alta complejidad

Dra. Cecilia Perret. El niño hospitalizado, Capítulo 8. Síndrome febril prolongado. Dpto de Pediatría PUC Peredo g, m. Soledad; Viviani S, Támara Y Pena D, Anamaría. Etiología del síndrome febril prolongado en niños. Rev. chil. pediatr. [online]. 2007, vol.78, n.5 [citado 2012-10-03], pp. 472-476

Se ha observado que las dificultades para lograr el diagnóstico de SFP se deben:

20% historia clínica insuficiente

35% a un uso inadecuado de antibióticos por diagnóstico incorrecto inicial.

Pronóstico Sobre un 80% de los de causa infecciosa son recuperables Más del 90% de los de causa reumatológica cursan con algún tipo de secuela a largo plazo. En aquellos casos en que a pesar de todo el estudio no se llega al diagnóstico etiológico, el pronóstico es bueno, con baja probabilidad de recurrencia (14%) y con buen pronóstico vital.

Dra. Cecilia Perret. El niño hospitalizado, Capítulo 8. Síndrome febril prolongado. Dpto de Pediatría PUC

Etiología

Infecciones.

Neoplasias.

Misceláneas

Enfermedades del tejido conectivo.

Sin diagnóstico

Infecciosas

Neoplásicas

Tejido Conectivo

Causas más frecuentes en población pediátrica.

Categoría de diagnóstico

Serie 1 (n=253) %

Hayani (3) (n=414) %

Steele (4) (n=109) %

Infecciones 47,4 39 22

Neoplasias 16,7 12 6

Enf. Tejido conectivo 8,3 12 2

Misceláneas 14,6 8 3

Sin diagnóstico 13 29 67

Tabla 1. Causas de SFP en distintas series en niños

Dra. Cecilia Perret. El niño hospitalizado, Capítulo 8. Síndrome febril prolongado. Dpto de Pediatría PUC

Peredo g, m. Soledad; Viviani S, Támara Y Pena D, Anamaría. Etiología del síndrome febril prolongado en niños. Rev. chil. pediatr. [online]. 2007, vol.78, n.5 [citado 2012-10-03], pp. 472-476

Factores

Determinantes

Duración de la Fiebre Mientras más prolongada es la fiebre aumenta la probabilidad de que se trate de infecciones crónicas, neoplasias y enfermedades autoinmunes.

Zona geográfica y grado de desarrollo

La proporción de los grupos etiológicos varía entre los distintas regiones y países.

Edad Mientras más pequeño es el niño es mucho más probable que la causa de la fiebre sea de origen infeccioso Menores de 2 años representan hasta un 80% .

Otros Factores

• Existencia de una enfermedad de base.

• Experiencia del del médico tratante.

• Disponibilidad de técnicas de diagnóstico sofisticadas.

Enfermedades Infecciosas:

Representan entre un 25 -50% de los casos de fiebre prolongada. Dependiendo de los distintos países las causas varían.

Países tropicales y en vías de desarrollo

• Fiebre tifoidea • Tuberculosis • Malaria

Países templados y con mayor grado de desarrollo

• Infecciones virales • Enfermedad por arañazo

de gato

Dra. Cecilia Perret. El niño hospitalizado, Capítulo 8. Síndrome febril prolongado. Dpto de Pediatría PUC

Infecciones virales

• Epstein Barr • CMV • Enterovirus

Infecciones bacterianas

• Bartonelosis • ITU • Abscesos,

principalmente intraabdominales

• Meningitis bacteriana de evolución subaguda

Enfermedades Infecciosas:

Dra. Cecilia Perret. El niño hospitalizado, Capítulo 8. Síndrome febril prolongado. Dpto de Pediatría PUC

Enfermedades neoplásicas:

Leucemia linfática aguda es la más frecuente en niños, representando aproximadamente 2/3 de los casos. En segundo lugar se encuentran los linfomas

Dra. Cecilia Perret. El niño hospitalizado, Capítulo 8. Síndrome febril prolongado. Dpto de Pediatría PUC

Enfermedades del tejido conectivo:

artritis reumatoidea juvenil es la más frecuente, representando el 53% de los casos de fiebre por enfermedad del

tejido conectivo.

El 80% de las enfermedades del tejido conectivo se presentan en niños mayores, especialmente mayores de 6 años.

Dra. Cecilia Perret. El niño hospitalizado, Capítulo 8. Síndrome febril prolongado. Dpto de Pediatría PUC

Causas misceláneas:

La mas frecuente es la Enfermedad de Kawasaki y en segundo lugar la fiebre por drogas.

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Fiebre asociada a fármacos

• Fiebre, CEG, exantema, adenopatías, compromiso multiorgánico (hígado, riñón, pulmón, SNC) linfopenia o linfocitosis, eosinofilia

• Asociado a: fenitoína, carbamazepina, fenobarbital, lamotrigina, sulfas, dapsona

Dr. José Cofré, Síndrome febril prolongado, SOCHIPE, Disponible http://aconcagua.sochipe.cl/subidos/catalogo3/sindrome_febril_prolongado.pdf

Sin diagnóstico:

En este grupo la edad juega un rol determinante ya que mientras

mayor es el niño aumenta la probabilidad de no llegar a un

diagnóstico etiológico de su SFP.

Dra. Cecilia Perret. El niño hospitalizado, Capítulo 8. Síndrome febril prolongado. Dpto de Pediatría PUC

Diagnóstico

Anamnesis

Enfermedades pre-existentes Estado de vacunación.

Consumo de algún medicamento. Viajes dentro y fuera del país.

Actividades de riesgo. Tenencia de mascotas/contacto con animales.

Dra. Cecilia Perret. El niño hospitalizado, Capítulo 8. Síndrome febril prolongado. Dpto de Pediatría PUC

Examen físico:

Debe ser acucioso pues puede aportar hallazgos que orienten al diagnóstico entre 25 y 59% de las veces. Si inicialmente es (-) debe repetirse en forma sucesiva. A pesar de la disponibilidad de estudios más sofisticados un buen examen físico no es reemplazable.

Dra. Cecilia Perret. El niño hospitalizado, Capítulo 8. Síndrome febril prolongado. Dpto de Pediatría PUC

Exámenes Complementarios

ETAPA • Hemograma • VHS, PCR • Hemocultivos (2- 3) • Orina completa y urocultivo. • El cultivo y citoquímico de LCR está indicado

en niños especialmente menores de 2 años con algún tipo de síntoma neurológico.

Dra. Cecilia Perret. El niño hospitalizado, Capítulo 8. Síndrome febril prolongado. Dpto de Pediatría PUC

• Perfil Bioquímico • Los estudios Bartonella henselae, Epstein Barr, CMV.

• Radiografía de tórax

– Niños mayores de 2 años aún sin síntomas respiratorios. – En menores de 2 años no estaría indicada si no hay

síntomas respiratorios dado que la posibilidad de encontrar la causa de la fiebre es de menor de 2%.

Dra. Cecilia Perret. El niño hospitalizado, Capítulo 8. Síndrome febril prolongado. Dpto de Pediatría PUC

ETAPA

Estudios de imágenes:

• Ecocardiografía buscando refringencia, aneurismas coronario, derrame pericárdico o vegetaciones.

• Ultrasonido abdominal buscando colecciones periapendiculares o perirenales o de origen pélvico en adolescentes.

• Cintigrafía renal estática, puede ser de gran ayuda dado que la infección urinaria es una causa frecuente de SFP en especial si el examen de orina completa y el urocultivo no permiten confirmarla.

Dra. Cecilia Perret. El niño hospitalizado, Capítulo 8. Síndrome febril prolongado. Dpto de Pediatría PUC

ETAPA

• Cintigrafía ósea puede ser útil cuando no hay focalización clara en el aparato esquelético como examen de screening, dado su alta sensibilidad (97%).

• TAC de tórax o abdomen permiten la observación de adenopatías, abscesos profundos, retroperitoneales y mediastínicas.

• La RNM está solo indicada si existe alguna focalización en la historia o examen físico. Dra. Cecilia Perret. El niño hospitalizado, Capítulo 8. Síndrome febril prolongado. Dpto de Pediatría PUC

ETAPA

• Los hemocultivos deben mantenerse en observación por más de 7 días en búsqueda de agentes de crecimiento lento

• Estudio de Médula ósea y mielocultivo (cultivo de bacterias, hongos y mycobacterias)

• Biopsias de sitios sospechosos como adenopatías, lesiones cutáneas.

Dra. Cecilia Perret. El niño hospitalizado, Capítulo 8. Síndrome febril prolongado. Dpto de Pediatría PUC

ETAPA

• La ferritina es un reactante de fase aguda que puede ser de utilidad en enfermedades del tejido conectivo o enfermedades malignas como síndrome linfoproliferativo o hemofagocítico.

• Estudio reumatológico.

• Interconsulta a Hemato-oncólogo.

ETAPA

• Seguimiento del paciente • Repetir Historia y Examen físico • Repetir exámenes según evolución

Dra. Cecilia Perret. El niño hospitalizado, Capítulo 8. Síndrome febril prolongado. Dpto de Pediatría PUC

ETAPA

Conclusiones El síndrome febril prolongado (SFP) es una entidad que genera ansiedad en los padres y demanda importantes recursos para su estudio Presentación atípica de una patología común El uso de antibióticos en forma empírica puede dificultar el diagnóstico y no está recomendado. El estudio de laboratorio e imágenes debe realizarse en forma escalonada según resultados y evolución del paciente

Síndrome Febril Prolongado

Daniela Suárez Medrano Internado de Pediatría

Segunda Infancia Octubre 2012