View
257
Download
12
Category
Preview:
Citation preview
LAPORAN TUTORIAL SKENARIO C BLOK 19
Disusun oleh :
Kelompok B8
Anggota
1. Rahmatul Ikbal2. Chynta Rahma Vanvie3. Nuriasani Yukendri4. M. Arisma D Putra5. Dwi Juwanita Putri6. Ririn Tri Sabrina7. Sri Aryasatyani Binti Bonnie8. Mohd. Quarratul Aiman 9. Jaskeran Kaur Dhaliwal Avtar
Singh
041114010090411140101404111401035041114010390411140105904111401076041114010880411140108904111401092
Tutor :
dr.Yan Effendi
PENDIDIKAN DOKTER UMUM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2013
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 LatarBelakang
Pada kesempatan ini, dilakukan tutorial studi kasus sebagai bahan pembelajaran untuk
menghadapi tutorial yang sebenarnya pada waktu yang akan datang. Penulis memaparkan kasus
yang diberikan mengenai Hernia Nucleus Pulposus.
1.2 Maksud dan Tujuan
Adapun maksud dan tujuan dari materi praktikum tutorial ini, yaitu :
1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari sistem
pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Palembang.
2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan metode analisis dan
pembelajaran diskusi kelompok.
3. Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial dan memahami konsep dari
skenario ini.
BAB II
PEMBAHASAN
2.1 Data Tutorial
Tutor : dr. Yan Effendi
Moderator : Chynta Rahma Vanvie
Sekretaris Meja : Nuriasani Yukendri
Hari, Tanggal : Senin, 9 September 2013
Peraturan : 1. Alat komunikasi di nonaktifkan.
2. Semua anggota tutorial harus mengeluarkan pendapat (aktif).
3. Dilarang makan dan minum.
Skenario C blok 19 tahun 2013
Tn.A, 47 tahun datang berobat ke klinik neurologi RSMH dengan keluhan nyeri pinggang yang
menjalar ke kaki kiri. Nyeri ini dialami sejak 2 hari yang lalu. Nyeri mula-mula terjadi setelah
mengangkat koper dari kabin pesawat. Nyeri pinggang ini sering dialami, tapi bersifat hilang
timbul. Nyeri terasa ketika bersin atau batuk. Riwayat jatuh terduduk dialami 2 tahun lalu. tn.A
bekerja sebagai karyawan bank swasta.
Pemeriksaan Fisik:
Vital Sign: TD= 120/80 mmHg, Nadi= 80x/menit, pernapasan= 24x/menit, Suhu= 370C, VAS=
7.
Pemeriksaan Neurologis:
Laseq dan Kernig Sign (+) pada kaki kiri
Refleks Fisiologi KPR & APR menurun pada kaki kiri
Gangguan sensibilitas berupa hipestesi dari ibu jari kaki ke lutut.
I. KLARIFIKASI ISTILAH
1. Nyeri pinggang : Sensasi nyeri di daerah pinggang.
2. VAS : Visual Analog Scale, Suatu garis lurus yang mewakili intensitas nyeri
yang terus menerus
3. Lasseq sign : Nyeri yang beradiasi ke kaki ketika pinggul dan lututnya di fleksi
kemudian di ekstensikan.
4. Kernig sign : Ketidakmampuan untuk meluruskan tungkai sepenuhnya atau kurang
dari 135˚ ketika duduk atau berbaring dengan paha ditekuk kearah
abdomen.
5. KPR : Knee Press Reflex, merupakan respon berupa ekstensi tungkai disertai
kontraksi otot quadrisep.
6. APR : Achiles Press Reflex, merupakan respon berupa pelantar refleksi dari
kaki dan kontraksi otot gastrocnemius.
7. Hipestesi : Penurunan kepekaan secara abnormal terhadap rangsangan biasanya
berupa sentuhan atau rabaan.
II. IDENTIFIKASI MASALAH
1. Tn.A, 47 tahun datang berobat ke klinik neurologi RSMH dengan keluhan nyeri pinggang
yang menjalar ke kaki kiri. Nyeri ini dialami sejak 2 hari yang lalu.
2. Nyeri mula-mula terjadi setelah mengangkat koper dari kabin pesawat.
3. Nyeri pinggang ini sering dialami, tapi bersifat hilang timbul. Nyeri terasa ketika bersin
atau batuk.
4. Riwayat jatuh terduduk dialami 2 tahun lalu. tn.A bekerja sebagai karyawan bank swasta.
5. Pemeriksaan Fisik:
Vital Sign: TD= 120/80 mmHg, Nadi= 80x/menit, pernapasan= 24x/menit, Suhu= 370C,
VAS= 7.
Pemeriksaan Neurologis:
Laseq dan Kernig Sign (+) pada kaki kiri
Refleks Fisiologi KPR & APR menurun pada kaki kiri
Gangguan sensibilitas berupa hipestesi dari ibu jari kaki ke lutut.
III. ANALISIS MASALAH
1. Tn.A, 47 tahun datang berobat ke klinik neurologi RSMH dengan keluhan nyeri
pinggang yang menjalar ke kaki kiri. Nyeri ini dialami sejak 2 hari yang lalu.
A. Bagaimana Anatomi dari lumbosacral?
ANATOMI DAN FISIOLOGI COLUMNA VERTEBRAE
Tulang vertebrae terdri dari 33 tulang: 7 buah tulang servikal, 12 buah tulang torakal, 5 buah
tulang lumbal, 5 buah tulang sacral. Tulang servikal, torakal dan lumbal masih tetap
dibedakan sampai usia berapapun, tetapi tulang sacral dan koksigeus satu sama lain menyatu
membentuk dua tulang yaitu tulang sakum dan koksigeus.
Diskus intervertebrale merupakan penghubung antara dua korpus vertebrae.Sistem otot
ligamentum membentuk jajaran barisan (aligment) tulang belakang dan memungkinkan
mobilitas vertebrae.
Fungsi kolumna vertebralis adalah menopang tubuh manusia dalam posisi tegak, yang secara
mekanik sebenarnya melawan pengaruh gaya gravitasi agar tubuh secara seimbang tetap
tegak.
Vertebra servikal, torakal, lumbal bila diperhatikan satu dengan yang lainnya ada perbedaan
dalam ukuran dan bentuk, tetapi bila ditinjau lebih lanjut tulang tersebut mempunyai bentuk
yang sama. Korpus vertebrae merupakan struktur yang terbesar karena mengingat fungsinya
sebagai penyangga berat badan.Prosesus transverses terletak pada ke dua sisi korpus vertebra,
merupakan tempat melekatnya otot-otot punggung.Sedikit ke arah atas dan bawah dari
prosesus transverses terdapat fasies artikularis vertebrae dengan vertebrae yang lainnya. Arah
permukaan facet join mencegah/membatasi gerakan yang berlawanan arah dengan permukaan
facet join.
Prosesus spinosus merupakan bagian posterior dan vertebra yang bila diraba terasa sebagai
tonjolan, berfungsi tempat melekatnya otot-otot punggung.
Diskus intervertebralis terdiri dari annulus fibrosus yaitu masa fibroelastik yang membungkus
nucleus pulposus, suatu cairan gel kolloid yang mengandung mukopolisakarida. Fungsi
mekanik diskus intervertebralis mirip dengan balon yang diisi air yang diletakkan diantara ke
dua telapak tangan . Bila suatu tekanan kompresi yang merata bekerja pada vertebrae maka
tekanan itu akan disalurkan secara merata ke seluruh diskus intervertebralis. Bila suatu gaya
bekerja pada satu sisi yang lain, nucleus polposus akan melawan gaya tersebut secara lebih
dominan pada sudut sisi lain yang berlawanan. Keadaan ini terjadi pada berbagai macam
gerakan vertebra seperti fleksi, ekstensi, laterofleksi (CAILLIET 1981)
Lumbar Vertebrae
Vertebra lumbal terdiri dari 5 ruas, masing masing ruas memiliki unit fungsional yang terdiri
dari dua segmen yaitu bagian depan dan bagian belakang. Bagian depan dari unit fungsional
vertebra lumbal terdiri atas corpus vertebra yang di hubungkan oleh diskus intervertebralis
dan di perkuat oleh ligamentum longitudinal anterior dan ligamentum longitudinal
posterior yang melekat erat pada korpus vertebra.
Ligamentum longitudinal anterior berjalan di bagian anterior corpus vertebrae, besar dan kuat,
berfungsi sebagai alat pelengkap penguat antara vertebrae yang satu dengan yang
lainnya.ligamentum longitudinal posterior berjalan di bagian posterior corpus vertebrae, yang
juga turut memebntuk permukaan anterior kanalis spinalis. Ligamentum tersebut melekat
sepanjang kolumna vertebralis, sampai di daerah lumbal yaitu setinggi L 1, secara progresif
mengecil, maka ketika mencapai L 5 – sacrum ligamentum tersebut tinggal sebagian lebarnya,
yang secara fungsional potensiil mengalami kerusakan. Ligamentum yang mengecil ini secara
fisiologis merupakan titik lemah dimana gaya statistik bekerja dan dimana gerakan spinal
yang terbesar terjadi, disitulah mudah terjadi cidera kinetik.
Ligamentum anterior dan ligamentum posterior mengelilingi diskus internalvertebralis, yaitu
kartilago yang terletak diantara dua buah vertebra yang berfungsi sebagai shock absorber atau
penahan saat vertebrae bergerak.
Diskus intervertebralis terdiri dari annulus fibrosus yaitu masa fibroelastik yang
membungkus nucleus pulposus, suatu cairan gel kolloid yang mengandung
mukopolisakarida. Fungsi mekanik diskus intervertebralis mirip dengan balon yang diisi air
yang diletakkan diantara ke dua telapak tangan . Bila suatu tekanan kompresi yang merata
bekerja pada vertebrae maka tekanan itu akan disalurkan secara merata ke seluruh diskus
intervertebralis. Bila suatu gaya bekerja pada satu sisi yang lain, nucleus polposus akan
melawan gaya tersebut secara lebih dominan pada sudut sisi lain yang berlawanan. Keadaan
ini terjadi pada berbagai macam gerakan vertebra seperti fleksi, ekstensi, laterofleksi
(CAILLIET 1981)
Neuro-anatomi Vertebrae lumbalis
Syaraf sciatic adalah syaraf terbesar dan terpanjang pada tubuh.Perjalanan syaraf ini dimulai
dari daerah punggung bawah melewati pantat dan berlanjut kebawah sampai daerah belakang
dari kaki. Syaraf sciatic mengontrol gerakan pada banyak otot di paha dan dikaki dan
menyalurkan input sensory (masukan syaraf sensorik ) dari otak.
Otot-otot yang dipersyarafi bagian lumbal vertebrae
Otot punggung bawah dikelompokkan kesesuai dengan fungsi gerakannya.
1. Otot yang berfungsi mempertahankan posisi tubuh tetap tegak dan secara aktif
mengekstensikan vertebrae lumbalis adalah : M. quadraus lumborum, M. sacrospinalis, M.
intertransversarii dan M. interspinalis.
2. Otot fleksor lumbalis adalah muskulus abdominalis mencakup : M. obliqus eksternus
abdominis, M. internus abdominis, M. transversalis abdominis dan M. rectus abdominis, M.
psoas mayor dan M. psoas minor.
3. Otot latero fleksi lumbalis adalah M. quadratus lumborum, M. psoas mayor dan minor,
kelompok M. abdominis dan M. intertransversarii.
Syaraf dan Mekanisme Nyeri Persyarafan Daerah Lumbosakral
• Daerah lumbosakral mempunyai beberapa tipe persarafan sensoris spesifik yang
menentukan perbedaan kualitas nyeri.
• N. iliohypogastricus, n. ilioinguinalis dan n. cutaneus femoris lateris, dan n. femoralis
keluar dari atas ke bawah.
• N. iliohypogastricus dan ilioinguinalis masuk dinding lateral dan anterior abdomen.
• N. iliohypogastricus mempersarafi kulit bagian bawah dinding anterior abdomen dan n.
ilioinguinalis berjalan melalui canalis inguinalis untuk mempersarafi kulit daerah inguinal.
• N. cutaneus femoris lateralis menyilang fossa iliaca di depan m. iliacus dan masuk ke
paha di belakang ujung lateral ligumentum inguinale. Ia mempersarafi kulit sekitar
permukaan lateral paha.
• N. femoralis berjalan turun dan lateral antara m. psoas dan m. iliacus dan masuk ke paha
di belakang ligamentum inguinale dan lateral terhadap selubung femoral. Di dalam abdomen
ia mempersarafi m. iliacus.
• Pada daerah anterior fibula dan tibia terdapat persarafan n. fibularis profundus dan n.
fibularis superficialis. Pada lateral fibula terdapat persarafan n. fibularis communis dan pada
lateral tibia terdapat n. saphenus yang merupakan salah satu cabang terusan n. femoralis.
Saraf-saraf ini berhubungan langsung dengan Nn. digitales dorsales pedis yang terdapat pada
ossa digitorum.
b. Persarafan apa saja yang terlibat pada kasus ini ?
1. Pada kasus Tn. A dari pemeriksaan penunjang telah terjadi protrusion diskus di L4-L5 ;
L5-S1. Kompresi pada nervus yang sering terjadi adalah N. Ischiadicus mengingat
nervus ini merupakan cabang plexus yang terbesar dan merupakan saraf terbesar dari
dalam tubuh,
Nervi Distribusi
N. femoralis (L2-4) M. iliacus, m. quardicep femoris, m.pectineus, m.
Sartorius, m saphenus (untuk bagian kulit sisi medial
dan tungkai bawah), cabang –cabang articular untuk
articulation coxae dan genus
N. Obratorius (L2-4) m. gracilis, m.adductor brevis, m. adductor longus, m.
obturator eksternus, m. pectineus, m. adductor
magnus (bagian adductor), dan kulit bagian
permukaan paha
N. Ischiadicus (L4-5, S1-S3)
N. Peroneus communis
N. Peroneus superficialis
M. bicep brevis (caput brevis); kulit, N. cutaneus
surae lateralis, ramus communicans surae lateralis,
sisi lateral kaki, dan jari kelingking
M. peroneuslongus dan brevis; kulit, tungkai bagian
bawah dan dorsum pedis
M. tibialis anterior, M.extensor hallucis longus, M.
N. Peroneus profundus
N. tibialis
N. plantaris medialis
N. plantaris lateralis
digitorum longus, M.peroneus tertius, M. extensor
digitorum brevis, kulit, celah antar jari pertama dan
kedua; rami articulares untuk articulation
tibiofibularis, talocruralis, dan articulations pedis,
M. semitendinosus, M. biceps femoris (caput
longum), M. semimebranosus, M. adductor magnug
( bagian hamstring), M. gastrocnemeus, M. soleus, M.
plantaris, M. popliteus, M.tibialis posterior, M. flexor
digitorum longus, M. flexor halucis longus; kulit, sisi
medial tumit; rami articulare untuk articulation coxae,
genus, dan talocruralis,
M. abductor hallucis, M. flexor digitorum brevis, M.
flexor hallucis brevis, M.lumbricalis 1; kulit;
sisimedial telapak kaki; rami articulares untuk
articulations pedis
M. flexor accesorius, M. abductor digitiminimi, M.
flexor digitiminimi brevis, M. lumbricales II,III, dan
IV, M.adductor hallucis, semua Mm. interossei; kulit
dan sisi lateral telapak kaki
c. Bagaimana Etiologi nyeri pinggang menjalar ke kaki kiri ?
Ischialgia atau juga dikenal dengan Sciatica (Sciatic) yaitu suatu nyeri yang diakibatkan
oleh suatu kondisi dimana Saraf Ischiadikus yang mempersarafi daerah bokong sampai kaki
terjepit, dalam kasus itu yang terjepit adalah Saraf Ischiadikus sebelah kanan ataupun sebelah
kiri.
Nervus ischiadicus merupakan saraf motoris perifer yang apabila terganggu akan terjadi
gejala kelumpuhan atau kelemahan pada otot yang dipersarafinya. Kelemahan tersebut
bersifat lemas (flaksid) atau menurunnya tonus otot (hipotoni atau bahkan atoni). Refleks
otot juga akan menghilang. Nervus ischiadicus juga mengandung serabut sensorik dari radiks
dorsalis Lumbal IV sampai dengan Sakral III. Bagian distalnya bercabang dua yaitu nervus
tibialis dan nervus peroneus komunis. Permukaan anteroeksternal dari tungkai bawah dan
dorsum pedis merupakan kawasan nervus peroneus, sedangkan telapak kaki, tumit, dan
permukaan tepi luar kaki termasuk kawasan sensorik nervus tibialis. Nyeri tekan sepanjang
perjalanan nervus ischiadicus dapat ditimbulkan pada ischialgia akibat Hernia Nucleus
Pulposus (HNP), artritis sakroiliaka, koksitis, dan neuritis primer nervus ischiadicus,
spondilothiasis.
Gejala yang sering ditimbulkan akibat Ischialgia adalah: Nyeri punggung bawah, Nyeri
daerah bokong, Rasa kaku/ terik pada punggung bawah, Nyeri yang menjalar atau seperti
rasa kestrum, yang dirasakan dari bokong menjalar ke daerah paha, betis bahkan sampai kaki,
tergantung bagian saraf mana yang terjepit. Rasa nyeri sering ditimbulkan setelah melakukan
aktifitas yang berlebihan, terutama banyak membungkukkan badan atau banyak berdiri dan
berjalan. Rasa nyeri juga sering diprovokasi karena mengangkat barang yang berat. Jika
dibiarkan maka lama kelamaan akan mengakibatkan kelemahan anggota badan bawah/
tungkai bawah yang disertai dengan mengecilnya otot-otot tungkai bawah tersebut.
d. Bagaimana Mekanisme nyeri pinggang yang menjalar ke kaki kiri ?
Diawali dengan bertambahnya usia, kandungan air di dalam nucleus pulposus berkurang
dan digantikan oleh fibrokartilago. Serabut-serabut kolagen annulus berdegenerasi dan
sebagai akibatnya annulus tidak lagi berada dalam tekanan. Pada usia lanjut ini, discus
menjadi tipis, kurang lentur, dan tidak dapat dibedakan lagi antara nucleus dengan annulus.
Daya pegas annulus fibrosus yang berkurang karena usia, didukung juga dengan adanya
riwayat jatuh terduduk yang dialami pasien 2 tahun yang lalu menyebabkan beban
kompresi/dorongan yang kuat terhadap columna vertebra sehingga mendorong nucleus
pulposus menembus tepi dalam annulus fibrosus. Hal ini menimbulkan suatu prolapsed disk
atau suatu penonjolan dari diskus intervertebralis sehingga menonjol ke dalam canalis
vertebralis dan menekan radiks saraf spinal. (HNP)
Nyeri timbul akibat adanya penekanan pada syaraf sciatic atau Nervus Ischiadicus yang
berjalan dari L4-S3. Nervus Ischiadius merupakan saraf terbesar dalam tubuh manusia yang
mempersarafi kulit regio cruralis dan pedis serta otot-otot di bagian dorsal regio femoris,
seluruh otot pada crus dan pedis, serta seluru h persendian pada ekstremitas inferior.
Syaraf sciatic berasal dari medula spinalis L4-S3 berjalan melalui foramen infra
piriformis, sebelah lateral n.cutaneus femoris posterior, berjalan descenden di sebelah dorsal
m. Rotator triceps, sebelah dorsal m.quadratus femoris, sebelah ventral caput longum
m.biceps femoris lalu berada di antara m.biceps femoris dan m.semimembranosus, masuk ke
fossa poplitea dan bercabang menjadi dua menjadi n. Tibialis dan n. Peroneus communis
yang mempersarafi tungkai kaki.
Selain itu, di L4-L5, juga terdapat n.gluteus superior dan n.gluteus inferior yang
mempersarafi daerah bokong.
Berdasarkan anatomi di atas, maka kita dapat mengerti mengapa nyeri dapat menjalar
dari punggung bawah, ke bokong dan tungkai kaki. Semuanya berdasarkan perjalanan syaraf
itu sendiri pada dermatom tertentu.
e. Bagaimana epidemiologi dari keluhan Tn.A ?
HNP merupakan penyebab nyeri punggung bawah yang penting. Prevalensinya berkisar
antara 1-2% populasi dunia. HNP lumbalis paling sering terjadi (90%) mengenai diskus
intervertebralis L4-L5 dan L5-S1. Herniasi diskus intervertebralis ditemukan pada 5% pria
dan 45 wanita. Insiden herniasi diskus lumbal meningkat dengan jelas setelah umur 19 tahun.
2. Nyeri mula-mula terjadi setelah mengangkat koper dari kabin pesawat.
A. Apa hubungan Tn.A menurunkan koper dari kabin pesawat dengan keluhan?
Pada saat pasien melakukan aktivitas yang berat seperti mengangkat barang yang berat, akan
timbul gaya yang menekan pada discus intervertebralis sehingga mendorong nucleus pulposus
menembus tepi dalam annulus fibrosus menimbulkan suatu prolapsed disk atau suatu
penonjolan dari diskus intervertebralis sehingga menonjol ke dalam canalis vertebralis dan
menekan radiks saraf spinalis. Hal ini menimbulkan rasa nyeri pada pinggang (Low Back
Pain) sepanjang cabang saraf yang tertekan. Hal ini juga diperparah dengan riwayat pasien
yang pernah jatuh terduduk 2 tahun yang lalu yang merupakan factor kuat terjadinya Hernia
Nucleus Pulposus.
b. Bagaimana cara yang tepat mengangkat dan menurunkan beban ?
Atur Posisi Kaki. Berdiri dengan kedua kaki sedikit dibuka (selebar bahu).
Tekuk Lutut. Usahakan agar bagian pinggang tidak ikut menekuk untuk menjaga
kestabilan lengkung tulang belakang.
Kencangkan Otot Perut Atas. Otot perut berfungsi untuk menyokong tulang belakang
sewaktu mengangkat beban.
Mengangkat Dengan Kedua Tungkai. Gunakan kekuatan otot tungkai, bukan otot
punggung (lebih lemah), untuk mengangkat beban. Selagi mengangkat beban, jagalah
kestabilan lengkung tulang punggung.
Dekatkan Barang Ke Tubuh. Semakin dekat jarak barang dengan tubuh sewaktu
diangkat, semakin ringan beban yang harus ditanggung oleh punggung.
Menjaga Punggung Tetap Tegak. Ketika hendak menaruh kembali suatu beban, tekuklah
lutut (punggung tetap tegak) dan gunakan otot tungkai untuk menahannya. Lakukan secara
perlahan dan jangan memutar tubuh karena dapat mengakibatkan cedera.
3. Nyeri pinggang ini sering dialami, tapi bersifat hilang timbul. Nyeri terasa ketika bersin
atau batuk.
A. Mengapa nyeri pinggang yang dialami bersifat hilang timbul ?
Nyeri yang dirasakan Tn. A hilang timbul karena dipengaruhi oleh aktivitas yang dilakukan
oleh pasien. Pada saat pasien melakukan aktivitas yang berat seperti mengangkat barang yang
berat, mengejan, bersin, atau batuk, akan timbul gaya yang menekan pada discus
intervertebralis sehingga menimbulkan suatu prolapsed disk yang menonjol ke dalam canalis
vertebralis dan menekan radiks nervi spinalis menimbulkan rasa nyeri pada pinggang
sepanjang cabang saraf yang tertekan. Nyeri berkurang seperti pada saat berbaring lurus
karena tidak membutuhkan peregangan sehingga tekanan internal diskus sama di semua
bagian diskus sehingga prolapse diskus tidak akan semakin menekan saraf sciatic/
N.ishchiadicus dan menimbulkan nyeri
b. Mengapa nyeri semakin terasa saat bersin atau batuk ?
Batuk Bersin menimbulkan kontraksi otot rangka, kontraksi ini menyebabkan tekanan intra
abdominal dan tekanan intra torakal meningkat yang menyebabkan dorongan ke bawah
sehingga menghasilkan tekanan yang berlebih untuk menekan diskus intervertebralis, memicu
timbulnya prolapsed disk dan menekan radiks nervi spinalis atau nervus ischiadicus. Hal ini
lah yang menyebabkan timbulnya rasa nyeri pada saat batuk dan bersin.
c. Apa saja factor pencetus lain yang menyebabkan nyeri semakin terasa ?
Faktor fisik/pekerjaan mengangkat berat, mencabut / berulang yg diperberat dgn
batuk,bersin, tarikan pinggang,
BMI kelebihan berat badan dapat meningkatkan beban pada diskus.
Merokok meningkatkan tekanan intradiscal dan mengakibatkan pembengkakan pada
diskus dan timbul hernia : nikotin menyebabkan penurunan aliran darah pada vertebra dan
merusak metabolism diskus intervertebralis sehingga diskus lebih sensitive dan stress fisik
4. Riwayat jatuh terduduk dialami 2 tahun lalu. tn.A bekerja sebagai karyawan bank
swasta.
A. Bagaimana hubungan riwayat jatuh terduduk 2 tahun yang lalu dengan keluhan
yang dialami sekarang ?
Peningkatan beban kompresi yang mendadak pada columna vertebralis menyebabkan nucleus
pulposus yang semicair menjadi gepeng. Dorongan keluar nucleus ini sebenarnya dapat
ditahan oleh adanya daya pegas dari annulus fibrosus disekelilingnya, namun apabila
dorongan terlalu kuat bagi annulus fibrosus untuk menahannya, seperti pada kasus ini yaitu
adanya riwayat jatuh terduduk yang dialami pasien 2 tahun lalu, memicu timbulnya prolapse
pada diskus intervertebralis sehingga menonjol ke dalam canalis vertebralis dan menyebabkan
timbulnya HNP. Dengan faktor bertambahnya usia juga, kandungan air di dalam nucleus
pulposus berkurang dan digantikan oleh fibrokartilago, serta serabut-serabut kolagen annulus
berdegenerasi. Sehingga pada usia lanjut, discus ini tipis, kurang elastis, dan tidak dapat
dibedakan lagi antara nucleus dengan annulus. Hal-hal inilah yang memicu terjadinya hernia
lumbosakral sehingga menekan radiks saraf spinalis dan menimbulkan keluhan nyeri
pinggang hingga tungkai pada Tn.A.
b. Bagaimana hubungan pekerjaan Tn.A dengan keluhan yang dialami sekarang?
Pekerjaan yang sering duduk, seperti mungkin sebagai pegawai bank pada kasus ini
meningkatkan tekanan pada diskus intervertebralis. Hal ini disebabkan oleh karena pada saat
duduk pusat beban berat bedan terletak pada lumbosakral atau pada L5-S1, sehingga dapat
memicu prolapsed pada diskus, dan menekan nervus ischiadicus yang menimbulkan rasa
nyeri seperti pada keluhan.
5. Pemeriksaan Fisik: DJ,
Vital Sign: TD= 120/80 mmHg, Nadi= 80x/menit, pernapasan= 24x/menit, Suhu= 370C,
VAS= 7.
Pemeriksaan Neurologis:
Laseq dan Kernig Sign (+) pada kaki kiri
Refleks Fisiologi KPR & APR menurun pada kaki kiri
Gangguan sensibilitas berupa hipestesi dari ibu jari kaki ke lutut.
b. Bagaimana Interpretasi dan mekanisme abnormal dari pemeriksaan neurologi?
Pemeriksaan neurologis Pada kasus InterpretasiLasseq and kernig sign + pada kaki kiri Normalnya -Refleks fisiologisKPR
APR
Menurun
Menurun
Seharusnya refleks tidak menurunSeharusnya refleks tidak menurun
Gangguan sensibilitas dari ibu jari ke lutut
Hipestesi Seharusnya tidak ada gangguan sensibilitas
Laseg dan kernig ( + ) → Mekanisme: abnormal , Apabila pada Tes Lasseque dan Kernig
(+) menandakan adanya peregangan pada nervus iskhiadikus yang disebabkan oleh karena
hernia nukleus pulposus yang menekan saraf.
Refleks fisiologis KPR dan APR menurun pada kaki kiri → Mekanisme : abnormal,
penekanan terhadap radiks S1 menyebabkan penurunan APR. Penekanan terhadap radiks L4
menyebabkan penurunan KPR.
Gangguan sensibilitas berupa hipestesi dari ibu jari ke lutut → Mekanisme : abnormal,
penekanan yang sudah menimbulkan pembekakan radiks posterior pada ( L4, L5 dan S1 ) dan
kerusakan structural yang lebih berat, menimbulkan gejala hipestesia atau parastesia.
c. Bagaimana cara pemeriksaan VAS?
Pada pemeriksaan VAS (visual analog scale) ini ada sebuah garis horizontal yang dibagi
secara rata menjadi 10 segmen dengan nomor 0 sampai 10.
Pasien di beri tahu bahwa 0 menyatakan “ tidak ada nyeri sama sekali “ dan 10 menyatakan
“ nyeri paling parah yang mereka dapat bayangkan “.
Pasien kemudian diminta untuk menandai angka menurut mereka paling tepat dapat
menjelaskan tingkat nyeri yang mereka rasakan ada suatu waktu.
VAS modifikasi yang digunakan untuk anak (atau orang dewasa dengan gangguan
kognitif) menggantikan angka dengan kontinum wajah tersenyum sampai menangis.
Pasien perlu ditanyai mengenai gejala yang berkaitan dengan nyeri yang dialaminya.
d. Bagaimana cara pemeriksaan Lasseq dan Kernig sign?
Tes Lasegue (Straight Leg Raising Test)
Pemeriksaan dilakukan dengan cara :
a. Pasien yang sedang berbaring diluruskan (ekstensi) kedua tungkainya.
b. Secara pasif, satu tungkai yang sakit diangkat lurus, lalu dibengkokkan (fleksi) pada
persendian panggulnya (sendi coxae), sementara lutut ditahan agar tetap ekstensi.
c. Tungkai yang satu lagi harus selalu berada dalam keadaan lurus (ekstensi).
d. Fleksi pada sendi panggul/coxae dengan lutut ekstensi akan menyebabkan stretching
nervus iskiadikus (saraf spinal L5-S1).
e. Pada keadaan normal, kita dapat mencapai sudut 70 derajat atau lebih sebelum timbul
rasa sakit dan tahanan.
f. Bila sudah timbul rasa sakit dan tahanan di sepanjang nervus iskiadikus sebelum
tungkai mencapai sudut 70 derajat, maka disebut tanda Lasegue positif (pada
radikulopati lumbal).
Tes Lasegue
Tes Kernig
Pemeriksaan dilakukan dengan cara :
a. Pasien yang sedang berbaring difleksikan pahanya pada persendian panggul
sampai membuat sudut 90°.
Setelah itu tungkai bawah diekstensikan pada persendian lutut sampai membentuk
sudut lebih dari 135° terhadap paha.
b. Bila teradapat tahanan dan rasa nyeri sebelum atau kurang dari sudut 135°, maka
dikatakan Kernig sign positif.
e. Bagaimana cara pemeriksaan reflex fisiologis KPR & APR ? keran, ririn
- Knee Pess Refleks (KPR)
Pasien diminta untuk duduk pada tempat yang agak tinggi sehingga kedua tungkai tergantung
bebas atau pasien diminta berbaring terlentang dengan fleksi tungkai pada sendi lutut.
Kemudian ketuklah tendo patella dengan hummer atau palu perkusi sehingga terjadi ekstensi
tungkai disertai kontraksi otot kuadriseps.
- Achilles Pess Refleks (APR)
Tungkai difleksikan pada sendi lutut dan kaki didorsofleksikan. Kemudian ketuklah tendo
Achilles, sehingga terjadi plantar flexi dari kaki dan kontraksi otot gastroknemius.
f. Bagaimana cara pemeriksaan gangguan sensibilitas?
Pemeriksaan sensibilitas ada 3 , yaitu :
1. Pemeriksaan Sensasi taktil
Yaitu, sensasi rabaan
· Alat yang digunakan: (pilih salah satu)
§ Kuas halus
§ Kapas
§ Bulu
§ Tissue
§ Ujung jari tangan
· Cara pelaksaan:
§ Ucapkan salam dan perkenalan
§ Menjelaskan apa yang akan dilakukan
§ Posisikan pasien dalam keadaan berbaring dan mata tertutup
§ Pasien dimohon santai dan jangan tegang
§ Daerah yang dirangsang harus bebas dari pakaian, bulu/rambut.
§ Sentuhkan alat pada daerah tertentu seringan mungkin.
§ Pasien dimohon untuk mengatakan ‘ya’ atau ‘tidak’ terhadap yang dirasakan,
mengatakan tempatnya dimana, dan lebih terasa yang kanan atau kiri.
§ Bandingkan bagian tubuh kiri dan kanan.
2. Pemeriksaan Sensasi Nyeri ( pain)
Yaitu sensasi sakit
· Alat yang digunakan:
§ Jarum
· Cara pelaksanaan:
§ Ucapkan salam dan perkenalan
§ Menjelaskan apa yang akan dilakukan
§ Posisikan pasien dalam keadaan berbaring dan mata tertutup
§ Pasien dimohon santai dan jangan tegang
§ Daerah yang dirangsang harus bebas dari pakaian, bulu/rambut.
§ Pemeriksa harus lebih dulu mencoba jarum terhadap dirinya.
§ Sentuhkan alat pada daerah tertentu seringan mungkin.
§ Pasien dimohon untuk mengatakan ‘ya’ atau ‘tidak’ terhadap yang dirasakan,
mengatakan tempatnya dimana, dan lebih terasa yang kanan atau kiri.
§ Pasien dimohon membedakan 2 titik rangasangan ( normalnya, orang bisa ngebedain 2
titik yang jaraknya lebih dari 1 cm)
§ Bandingkan bagian tubuh kiri dan kanan.
3. Pemeriksaan Sensasi Thermal
Yaitu sensasi suhu (dingin / panas)
· Alat yang digunakan:
§ Tabung berisi air dingin(5-10’C) / panas(40-45’C)
· Cara pelaksanaan:
§ Ucapkan salam dan perkenalan
§ Menjelaskan apa yang akan dilakukan
§ Posisikan pasien dalam keadaan berbaring dan mata tertutup
§ Pasien dimohon santai dan jangan tegang
§ Daerah yang dirangsang harus bebas dari pakaian, bulu/rambut.
§ Pemeriksa harus lebih dulu mencoba tabung dingin/panas terhadap dirinya.
§ Tempelkan tabung dingin/panas pada kulit pasien di daerah tertentu.
§ Pasien dimohon mengatakan apakah terasa dingin /panas.
§ Bandingkan bagian tubuh kanan dan kiri.
6. Apa saja Differential Diagnosis pada kasus ini?
- Spasme otot,
- Spondilolistesis,
- Osteo Arthritis
7. Bagaimana cara menegakkan diagnosis pada kasus ini?
Anamnesis
Adanya nyeri di pinggang bagian bawah yang menjalar ke bawah (mulai dari bokong, paha
bagian belakang, tungkai bawah bagian atas). Hal ini dikarenakan mengikuti jalannya N.
Ischiadicus yang mempersarafi tungkai bagian belakang.
Nyeri mulai dari pantat, menjalar kebagian belakang lutut, kemudian ke tungkai
bawah (sifat nyeri radikuler).
Nyeri semakin hebat bila penderita mengejan, batuk, mengangkat barang berat.
Nyeri bertambah bila ditekan antara daerah disebelah L5 – S1 (garis antara dua
krista iliaka).
Nyeri Spontan
Sifat nyeri adalah khas, yaitu dari posisi berbaring ke duduk nyeri bertambah
hebat, sedangkan bila berbaring nyeri berkurang atau hilang.
Pemeriksaan Motoris
Gaya jalan yang khas, membungkuk dan miring ke sisi tungkai yang nyeri
dengan fleksi di sendi panggul dan lutut, serta kaki yang berjingkat.
Motilitas tulang belakang lumbal yang terbatas.
Pemeriksaan Sensoris
Lipatan bokong sisi yang sakit lebih rendah dari sisi yang sehat.
Skoliosis dengan konkavitas ke sisi tungkai yang nyeri, sifat sementara.
Tes-tes Khusus
Tes Laseque (Straight Leg Raising Test = SLRT)
Tungkai penderita diangkat perlahan tanpa fleksi di lutut sampai sudut 90°.
Gangguan sensibilitas, pada bagian lateral jari ke 5 (S1), atau bagian medial dari
ibu jari kaki (L5).
Gangguan motoris, penderita tidak dapat dorsofleksi, terutama ibu jari kaki (L5),
atau plantarfleksi (S1).
- Tes dorsofleksi : penderita jalan diatas tumit
- Tes plantarfleksi : penderita jalan diatas jari kaki
Kadang-kadang terdapat gangguan autonom, yaitu retensi urine, merupakan
indikasi untuk segera operasi.
Kadang-kadang terdapat anestesia di perineum, juga merupakan indikasi untuk
operasi.
Tes provokasi : tes valsava dan naffziger untuk menaikkan tekanan intratekal.
Tes kernique
Tes Refleks
Refleks tendon achilles menurun atau menghilang jika radiks antara L5 – S1
terkena.
8. Apa Working Diagnosis pada kasus ini?
Radikulopati et causa Hernia Nucleus Pulposus.
9. Apa saja Faktor resiko pada kasus ini?
Faktor Resiko yang tidak dapat dirubah.
- Umur : Makin bertambah umur, resiko makin tinggi.
- Jenis kelamin : Laki-laki lebih banyak dari wanita.
- Riwayat cedera punggung/HNP sebelumnya.
Faktor resiko yang dapat diubah.
Pekerjaan dan aktivitas
Olah raga tidak teratur, latihan berat dalam jangka waktu yang lama
Merokok.
Berat badan berlebih.
Batuk lama dan berulang.
10. Apa saja Pemeriksaan penunjang yang perlu dilakukan pada kasus ini?
- Darah rutin : tidak spesifik
- Urine rutin : tidak spesifik
- Liquor cerebrospinalis : biasanya normal. Jika terjadi blok akan didapatkan peningkatan
kadar protein ringan dengan adanya penyakit diskus. Kecil manfaatnya untuk diagnosis.
- Myelogram: mungkin disarankan untuk menjelaskan ukuran dan lokasi dari hernia. Bila
operasi dipertimbangkan maka myelogram dilakukan untuk menentukan tingkat protrusi
diskus.
- MRI tulang belakang: bermanfaat untuk diagnosis kompresi medula spinalis atau kauda
ekuina. Alat ini sedikit kurang teliti daripada CT scan dalam hal mengevaluasi gangguan
radiks saraf.
- Foto : foto rontgen tulang belakang. Pada penyakit diskus, foto ini normal atau
memperlihatkan perubahan degeneratif dengan penyempitan sela invertebrata dan
pembentukan osteofit.
- EMG : untuk membedakan kompresi radiks dari neuropati perifer
- Myelo-CT: untuk melihat lokasi HNP
Radiologi: Foto Polos Myelografi CT
11. Jelaskan Pathogenesis pada kasus ini!
Menurut Snell, Richard S. (2006), discus intervertebralis antara lain terdiri dari Annulus
Fibrosus dan Nucleus Pulposus. Annulus Fibrosus terdiri atas jaringan fibrokartilago, di
dalamnya serabut-serabut kolagen tersusun dalam lamel-lamel yang konsentris, dimana lamel-
lamel yang lain berjalan dalam arah sebaliknya. Serabut-serabut yang lebih perifer melekat
erat pada ligamentum longitudinal anterius dan posterius columna vertebralis. Nucleus
Pulposus pada anak-anak dan remaja terdiri dari zat gelatin yang banyak mengandung air,
sedikit serabut kolagen, dan sedikit tulang rawan. Biasanya berada dalam tekanan dan terletak
sedikit lebih dekat ke pinggir posterior daripada pinggir anterior discus. Sifat nucleus
pulposus yang setengah cair memungkinkan berubah bentuk dan vertebra dapat menjungkit ke
depan dan kebelakang di atas yang lain, seperti gerakan fleksi dan ekstensi columna
vertebralis. Permukaan atas dan bawah corpus vertebra yang berdekatan yang menempel pada
discus diliputi oleh cartilage hialin yang tipis.
Dengan bertambahnya usia, kandungan air di dalam nucleus pulposus berkurang dan
digantikan oleh fibrokartilago. Serabut-serabut kolagen annulus berdegenerasi dan sebagai
akibatnya annulus tidak lagi berada dalam tekanan. Pada usia lanjut, discus ini tipis, kurang
lentur, dan tidak dapat dibedakan lagi antara nucleus dengan annulus. Ligamen longitudinalis
posterior di bagian L5-S1 sangat lemah, sehingga HNP sering terjadi di bagian postero lateral.
Peningkatan beban kompresi yang mendadak pada columna vertebralis menyebabkan nucleus
pulposus yang semicair menjadi gepeng. Dorongan keluar nucleus ini sebenarnya dapat
ditahan oleh adanya daya pegas dari annulus fibrosus disekelilingnya, namun apabila
dorongan terlalu kuat bagi annulus fibrosus untuk menahannya, seperti pada kasus ini yaitu
adanya riwayat jatuh terduduk yang dialami pasien 2 tahun yang lalu, memicu nucleus
pulposus menembus tepi dalam annulus fibrosus sehingga terjadi penonjolan pada diskus
intervertebralis dan timbul HNP.
Hernia Nucleus Pulposus ini paling sering terjadi dan mengenai segmen vertebra L4-L5 dan
L5-S1 karena di daerah tersebut terjadi transisi dari segmen yang lebih banyak bergerak ke
segmen yang kurang bergerak. Herniasi paling sering terjadi ke arah posterolateral karena
nucleus pulposus cenderung terletak lebih di posterior. Apabila terjadi Hernia pada pada
segmen L4-L5 atau L5-S1 akan terjadi penekanan pada saraf sciatic atau Nervus Ischiadicus
yang melintasi L4-L5 sampai dengan S1-S3. N. Ischiadicus adalah saraf terbesar dan
terpanjang pada tubuh masing-masing hampir sebesar jari. Pada setiap sisi tubuh, saraf
sciatic/N.ishciadicus menjalar dari tulang punggung bawah ,di belakang persendian pinggul,
turun ke bokong dan dibelakang lutut. Di sana saraf sciatic terbagi dalam beberapa cabang
dan terus menuju kaki. Penekanan atau iritasi pada radiks saraf inilah yang akan
menyebabkan penjalaran nyeri berupa nyeri radikular dari pinggang sampai ke tungkai
yang disebut ischalgia, yaitu rasa nyeri yang menjalar sepanjang perjalanan nervus
ischiadicus dan lanjutannya ke perifer.
- Cedera pada Radiks L4, nyeri dermatom : sisi medial betis.
L5, nyeri dermatom : sisi lateral tungkai bawah & punggung
kaki.
S1, nyeri dermatom : pinggir lateral kaki.
S2, nyeri dermatom : bagian posterior tungkai atas.
12. Bagaimana Penatalaksanaan yang dapat dilakukan pada kasus ini?
Konservatif Non farmakologis :
a. Bed rest mutlak 2- 3 minggu dgn bed yg padat tidak melengkung dgn posisi relaks /
bantal “comfort”.
b. Pemanasan di daerah yg sakit
c. Latihan / mobilisasi bertahap dgn bantuan korset
d. Traksi hanya sedikit membantu
e. Menghindari “ over movement “ pasca sakit
Farmakologis
a. Analgetik dan NSAID.
- Contoh analgetik : paracetamol, aspirin, tramadol.
- Contoh NSAID : ibuprofen, Natrium diklofenak, ethodolak, selekoksib,
perlu diperhatikan efek samping obat.
b. Obat pelemas otot (Muscle Relaxan) : tinazidin, esperidone, karisoprodol.
c. Opioid.
d. Kortikosteroid oral.
e. Analgetik adjuvant : Amitriptilin, carbamazepin dan gabapentin.
b. Terapi fisik.
a.Traksi pelvis.
b. Ultrasoundwave. Diatermi, kompres pana, kompres dingin.
c.Transkutaneus elektrikal nerve stimulation.
d. Korset lumbal atau penumpang lumbal yang lain.
e.Latihan dan modifikasi gaya hidup.
c. Akupuntur.
d. Penyuluhan pasien.
2. Terapi bedah.
Terapi bedah perlu dipertimbangkan bila : setelah satu bulan dirawat secara konservatif tidak
ada perbaikan, ischialgia yang berat, Ischia yang menetap atau bertambah berat, ada
gangguan miksi, defekasi dan seksual, ada bukti terganggunya radik saraf, adanya paresis
otot tungkai bawah.
13. Apa saja komplikasi yang dapat terjadi pada kasus ini?
Komplikasi yang dapat timbul dari hernia nukleus pulposus adalah atrofi otot-otot ekstremitas
inferior. Otot-otot yang mengalami atrofi tergantung dari radix saraf yang mengalami lesi. Lesi
pada radix saraf L4 menyebabkan atrofi pada m.quadriceps femoris, lesi pada radix saraf S1
menyebabkan atrofi pada m.gastroknemius dan m.soleus. Atrofi yang tidak mendaptkan
rehabilitasi akan menyebabkan kelumpuhan ekstremitas inferior.
14. Bagaimana pencegahan yang baik pada kasus ini?
Latihan Punggung Setiap Hari
- Berbaringlah terlentang pada lantai atau matras yang keras. Tekukan satu lutut dan
gerakkanlah menuju dada lalu tahan beberapa detik. Kemudian lakukan lagi pada kaki yang
lain. Lakukanlah beberapa kali.
-Berbaringlah terlentang dengan kedua kaki ditekuk lalu luruskanlah ke lantai.Kencangkanlah
perut dan bokong lalu tekanlah punggung ke lantai, tahanlah beberapa detik kemudian relaks.
Ulangi beberapa kali.
-Berbaring terlentang dengan kaki ditekuk dan telapak kaki berada flat dilantai. Lakukan sit up
parsial,dengan melipatkan tangan di tangan danmengangkat bahu setinggi 6 -12 inci dari lantai.
Lakukan beberapa kali.
Berhati-Hatilah Saat Mengangkat
- Gerakanlah tubuh kepada barang yang akan diangkat sebelum mengangkatnya.
- Tekukan lutut , bukan punggung, untuk mengangkat benda yang lebih rendah
- Peganglah benda dekat perut dan dada
- Tekukan lagi kaki saat menurunkan benda
-Hindari memutarkan punggung saat mengangkat suatu benda
Lindungi Punggung Saat Duduk dan Berdiri
- Hindari duduk di kursi yang empuk dalam waktu lama.
- Jika memerlukan waktu yang lama untuk duduk saat bekerja, pastikan bahwa lutut sejajar
dengan paha. Gunakan alat Bantu (seperti ganjalan/bantalan kaki) jika memang diperlukan.
- Jika memang harus berdiri terlalu lama,letakkanlah salah satu kaki pada bantalan kaki secara
bergantian.
- Berjalanlah sejenak dan mengubah posisisecara periodik.
- Tegakkanlah kursi mobil sehingga lutut daapt tertekuk dengan baik tidak teregang.
- Gunakanlah bantal di punggung bila tidak cukup menyangga pada saat duduk dikursi.
Tetaplah Aktif dan Hidup Sehat
-Berjalanlah setiap hari dengan menggunakan pakaian yang nyaman dan sepatu berhak rendah.
-Makanlah makanan seimbang, diit rendah lemak dan banyak mengkonsumisayur dan buah
untukmencegah konstipasi.
-Tidurlah di kasur yang nyaman.
-Hubungilah petugas kesehatan bila nyeri memburuk atau terjadi trauma.
15. Apa prognosis pada kasus ini?
Quo ad vitam : Bonam
Quo ad fungsionam : dubia ad bonam
Sebagian besar pasien akan membaik dalam 6 minggu dengan terapi konservatif, sebagian kecil
akan berkembang menjadi kronik meskipun telah diterapi. Pada pasien yang dioperasi, 90%
akan membaik tertutama nyeri tungkai, tetapi kemungkinan terjadinya kekambuhan adalah 5%
dan bias pada diskus yang sama atau berbeda. Gejala sisa berupa nyeri neuropatik, parestesia
sering ditemukan
16. Bagaimana SKDI pada kasus ini?
3a.Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan-
pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan laboratorium
sederhana atau X-ray. Dokter dapat memutuskan dan memberi terapi pendahuluan, serta
merujuk ke spesialis yang relevan (bukan kasus gawat darurat).
IV. KERANGKA KONSEP
Umur 47 tahun Riwayat trauma jatuh duduk 2 tahun lalu
Mengangkat beban berat
Prolapse diskus intervertebralis
Elastisitas diskus intervertebralis ↓
Batuk dan BersinMenekan nucleus pulposus ke tepi dalam annulus
fibrosus
Tekanan pada corpus vertebrae
meningkat Tekanan intra abdomen meningkat
Kompresi N.Ischiadicus
Kontraksi otot rangka
Gaya dorong ke caudal
Penekanan kuat pada diskus intervertebralis
Menekan diskus intervertebralis
V. KESIMPULAN
Tn.A 47 tahun datang ke klinik neurologi RSMH dengan keluhan nyeri pinggang yang
menjalar ke kaki kiri dikarenakan menderita radikulopati et causa HNP.
V. LEARNING ISSUES
1. Anatomi Vertebra dan Lumbosacral
Gambar 1. Tulang punggung, columna vertebralis (Putz, 2006)
Tulang punggung manusia terdiri dari beberapa segmen yang disebut columna vertebralis.
Berurutan dari atas ke bawah yaitu vertebra sacralis, thoracalis, lumbalis, sacralis, dan coccygis
(Martini, 2009).
Gambar 2. Vertebra dilihat dari superior (Putz, 2006)
Setiap ruas dari vertebra memiliki beberapa struktur yang dapat diidentifikasi dari superior yaitu
corpus vertebra, processus spinosus, processus transversus, formen vertebralis, arcus vertebra
(pediculus dan lamina).
Gambar 3. Vertebra segmen servikal potongan median (Putz, 2006)
Gambar 4. Vertebra segmen lumbal potongan median (Putz, 2006)
Struktur yang dapat diidentifikasi pada potongan median yaitu ligamentum longitudinalis
anterior, ligamentum longitudinalis posterior, ligamnetum supraspinalis (di atas processus spinosus),
articulatio zygagophysialis (Martini, 2009).
Struktur yang terdapat diantara dua corpus vertebra yaitu discus intervertebralis yang terdiri dari
nucleus pulposus dan anulus fibrosus. Nucleus pulposus yang terletak pada bagian sentral
semigelatinosa diskus dapat diibaratkan sebagai bantalan peluru yang berfungsi sebagai peredam kejut
(shock absorber). Struktur ini mengandung berkas-berkas serat kolagenosa, sel jaringan ikat, dan sel
tulang rawan. Struktur yang mengelilingi nucleus pulposus yaitu anulus fibrosus yang terdiri dari
cincin-cincin fibrosa konsentrik. Struktur ini bisa diibaratkan sebagai pegas yang berfungsi sebagai
peredam kejut, menahan nucleus pulposus dan agar dapat terjadi gerakan antar corpus vertebra (Price,
2005).
Discus intervertebralis, baik nucleus pulposus maupun anulus fibrosus adalah struktur yang tidak peka
nyeri. Bagian yang peka nyeri adalah ligamentum longitudinalis anterior, ligamentum longitudinalis
posterior, corpus vertebra dan periosteumnya, articulatio zygoaphophyseal, ligamentum
supraspinosum, fascia, dan otot (Nugraheni, 2010).
• N. femoralis berjalan turun dan lateral antara m. psoas dan m. iliacus dan masuk ke paha di
belakang ligamentum inguinale dan lateral terhadap selubung femoral. Di dalam abdomen ia
mempersarafi m. iliacus.
• Pada daerah anterior fibula dan tibia terdapat persarafan n. fibularis profundus dan n. fibularis
superficialis. Pada lateral fibula terdapat persarafan n. fibularis communis dan pada lateral tibia
terdapat n. saphenus yang merupakan salah satu cabang terusan n. femoralis. Saraf-saraf ini
berhubungan langsung dengan Nn. digitales dorsales pedis yang terdapat pada ossa digitorum.
Anatomi Lumbosacral
Tulang vertebrae terdri dari 33 tulang: 7 buah tulang servikal, 12 buah tulang torakal, 5 buah tulang
lumbal, 5 buah tulang sacral. Tulang servikal, torakal dan lumbal masih tetap dibedakan sampai usia
berapapun, tetapi tulang sacral dan koksigeus satu sama lain menyatu membentuk dua tulang yaitu
tulang sakum dan koksigeus.
Diskus intervertebrale merupakan penghubung antara dua korpus vertebrae.Sistem otot ligamentum
membentuk jajaran barisan (aligment) tulang belakang dan memungkinkan mobilitas vertebrae.
Fungsi kolumna vertebralis adalah menopang tubuh manusia dalam posisi tegak, yang secara mekanik
sebenarnya melawan pengaruh gaya gravitasi agar tubuh secara seimbang tetap tegak.
Vertebra servikal, torakal, lumbal bila diperhatikan satu dengan yang lainnya ada perbedaan dalam
ukuran dan bentuk, tetapi bila ditinjau lebih lanjut tulang tersebut mempunyai bentuk yang sama.
Korpus vertebrae merupakan struktur yang terbesar karena mengingat fungsinya sebagai penyangga
berat badan.Prosesus transverses terletak pada ke dua sisi korpus vertebra, merupakan tempat
melekatnya otot-otot punggung.Sedikit ke arah atas dan bawah dari prosesus transverses terdapat
fasies artikularis vertebrae dengan vertebrae yang lainnya. Arah permukaan facet join
mencegah/membatasi gerakan yang berlawanan arah dengan permukaan facet join.
Prosesus spinosus merupakan bagian posterior dan vertebra yang bila diraba terasa sebagai tonjolan,
berfungsi tempat melekatnya otot-otot punggung.
Diskus intervertebralis terdiri dari annulus fibrosus yaitu masa fibroelastik yang membungkus nucleus
pulposus, suatu cairan gel kolloid yang mengandung mukopolisakarida. Fungsi mekanik diskus
intervertebralis mirip dengan balon yang diisi air yang diletakkan diantara ke dua telapak tangan . Bila
suatu tekanan kompresi yang merata bekerja pada vertebrae maka tekanan itu akan disalurkan secara
merata ke seluruh diskus intervertebralis. Bila suatu gaya bekerja pada satu sisi yang lain, nucleus
polposus akan melawan gaya tersebut secara lebih dominan pada sudut sisi lain yang berlawanan.
Keadaan ini terjadi pada berbagai macam gerakan vertebra seperti fleksi, ekstensi, laterofleksi
(CAILLIET 1981)
Lumbar Vertebrae
Vertebra lumbal terdiri dari 5 ruas, masing masing ruas memiliki unit fungsional yang terdiri dari dua
segmen yaitu bagian depan dan bagian belakang. Bagian depan dari unit fungsional vertebra lumbal
terdiri atas corpus vertebra yang di hubungkan oleh diskus intervertebralis dan di perkuat oleh
ligamentum longitudinal anterior dan ligamentum longitudinal posterior yang melekat erat pada
korpus vertebra.
Ligamentum longitudinal anterior berjalan di bagian anterior corpus vertebrae, besar dan kuat,
berfungsi sebagai alat pelengkap penguat antara vertebrae yang satu dengan yang lainnya.ligamentum
longitudinal posterior berjalan di bagian posterior corpus vertebrae, yang juga turut memebntuk
permukaan anterior kanalis spinalis. Ligamentum tersebut melekat sepanjang kolumna vertebralis,
sampai di daerah lumbal yaitu setinggi L 1, secara progresif mengecil, maka ketika mencapai L 5 –
sacrum ligamentum tersebut tinggal sebagian lebarnya, yang secara fungsional potensiil mengalami
kerusakan. Ligamentum yang mengecil ini secara fisiologis merupakan titik lemah dimana gaya
statistik bekerja dan dimana gerakan spinal yang terbesar terjadi, disitulah mudah terjadi cidera
kinetik.
Ligamentum anterior dan ligamentum posterior mengelilingi diskus internalvertebralis, yaitu
kartilago yang terletak diantara dua buah vertebra yang berfungsi sebagai shock absorber atau penahan
saat vertebrae bergerak.
Diskus intervertebralis terdiri dari annulus fibrosus yaitu masa fibroelastik yang membungkus
nucleus pulposus, suatu cairan gel kolloid yang mengandung mukopolisakarida. Fungsi mekanik
diskus intervertebralis mirip dengan balon yang diisi air yang diletakkan diantara ke dua telapak
tangan . Bila suatu tekanan kompresi yang merata bekerja pada vertebrae maka tekanan itu akan
disalurkan secara merata ke seluruh diskus intervertebralis. Bila suatu gaya bekerja pada satu sisi yang
lain, nucleus polposus akan melawan gaya tersebut secara lebih dominan pada sudut sisi lain yang
berlawanan. Keadaan ini terjadi pada berbagai macam gerakan vertebra seperti fleksi, ekstensi,
laterofleksi (CAILLIET 1981)
Neuro-anatomi Vertebrae lumbalis
Syaraf sciatic adalah syaraf terbesar dan terpanjang pada tubuh.Perjalanan syaraf ini dimulai dari
daerah punggung bawah melewati pantat dan berlanjut kebawah sampai daerah belakang dari kaki.
Syaraf sciatic mengontrol gerakan pada banyak otot di paha dan dikaki dan menyalurkan input sensory
(masukan syaraf sensorik ) dari otak.
Otot-otot yang dipersyarafi bagian lumbal vertebrae
Otot punggung bawah dikelompokkan kesesuai dengan fungsi gerakannya.
4. Otot yang berfungsi mempertahankan posisi tubuh tetap tegak dan secara aktif mengekstensikan
vertebrae lumbalis adalah : M. quadraus lumborum, M. sacrospinalis, M. intertransversarii dan M.
interspinalis.
5. Otot fleksor lumbalis adalah muskulus abdominalis mencakup : M. obliqus eksternus abdominis,
M. internus abdominis, M. transversalis abdominis dan M. rectus abdominis, M. psoas mayor dan M.
psoas minor.
6. Otot latero fleksi lumbalis adalah M. quadratus lumborum, M. psoas mayor dan minor, kelompok
M. abdominis dan M. intertransversarii.
Syaraf dan Mekanisme Nyeri Persyarafan Daerah Lumbosakral
• Daerah lumbosakral mempunyai beberapa tipe persarafan sensoris spesifik yang menentukan
perbedaan kualitas nyeri.
• N. iliohypogastricus, n. ilioinguinalis dan n. cutaneus femoris lateris, dan n. femoralis keluar dari
atas ke bawah.
• N. iliohypogastricus dan ilioinguinalis masuk dinding lateral dan anterior abdomen.
• N. iliohypogastricus mempersarafi kulit bagian bawah dinding anterior abdomen dan n.
ilioinguinalis berjalan melalui canalis inguinalis untuk mempersarafi kulit daerah inguinal.
• N. cutaneus femoris lateralis menyilang fossa iliaca di depan m. iliacus dan masuk ke paha di
belakang ujung lateral ligumentum inguinale. Ia mempersarafi kulit sekitar permukaan lateral paha
2. HERNIA NUCLEUS POLPOSUS
PENDAHULUAN
Hernia nucleus Pulposus (HNP) mempunyai banyak sinonim antara lain : hernia diskus
intervertebralis, rupture disk, slipped disk, dan sebagainya. HNP merupakan salah satu penyebab dari
nyeri punggung bawah (NPB) yang penting.Pervalensinya berkisar antara 1-2% darii populasi.HNP
lumbalis paling sering (90%) mengenai diskus intervetebralis L5-S1, L4-L5. Biasanya NPB oleh karena
HNP lumbalis akan membaik dalam waktu kira-kira 6 minggu. Tindakan pembedahan jarang diperlukan
kecuali pada keadaan tertentu.
DEFINISI
HNP adalah suatu keadaan dimana sebagian atau seluruh bagian dari nucleus pulposus
mengalami penonjolan kedalam kanalis spinalis.
PATOFISIOLOGI
Diskus interveterbralis menghubungkan kopus vetebre satu sama lainnya, dari servikal sampai
lumbal/sacral. Diskus ini berfungsi sebagai penyangga beban dan peredam kejut (shock absorber).
Diskus intervetebralis terdiri dari dua bagian utama yaitu :
1. Annulus fibrosus. Terbagi menjadi tiga lapis :
a. Lapisan terluar terdiri dari lamena fibro kolagen yang berjalan menyilang konsentris mengelilingi
nucleus pulposus sehingga bentuknya seakan-akan menyerupai gulungan per.
b. Lapisan dalam terdiri dari jaringan fibro kargilagenus.
c. Daerah transisi.
Serat annulus di bagian anterior diperkuat oleh ligamentum longitudinal anterior yang kuat sehingga
diskus intervetebralis tidak mudak menerobos daerah ini.Pada bagian posterior serat-serat annulus paling
luar dan tengah sedikit dan ligamentum longitudinal posterior kurang kuat sehingga mudah rusak.Mulai
daerah lumbal I, ligamentum longitudinal posterior makin mengecil sehingga pada ruang intervetebra L5-
S1 tinggal separoh dari lebar semula sehingga mengakibatkan mudahnya terjadi kelainan pada daerah ini.
2. Nucleus pulposus adalah suatu gel yang viskus terdiri dari proteoglikan (hialuronic long chain)
mengandung kadar air yang tinggi (80%) dan mempunyai sifat sangat higroskopis. Nucleus pulposus
berfungsi sebagai bantalan dan berperan menahan tekanan/beban.
Kemampuan menahan air dari nucleus pulposus berkurang progresif seiring bertambahnya usia. Mulai
usia 20 tahun terjadi perubahan degenerasi yang ditandai dengan penurunan vaskularisasi ke dalam diskus
disertai berkurangnya kadar air dalam nucleus sehingga diskus mengkerut, sebagai akibatnya nucleus
menjadi kurang elastis.
Pada siklus yang sehat bila mendapat tekanan maka nucleus pulposus menyalurkan gaya tekan
kesegala arah dengan sama besar. Kemampuan menahan air mempengaruhi sifat fisik nucleus. Penurunan
kadar air nucleus mengurangi fungsinya sebagai bantalan, sehingga bila ada gaya tekan maka disalurkan
ke annulus secara asimetris, akibatnya bias terjadi cedera atau robekan pada annulus.
Sebagian besar HNP terjadi pada L4-L5 dan L5-S1 karena :
1. Daerah lumbal, khususnya L5-S1 mempunyai tugas yang berat, yaitu menyangga berat badan.
Diperkirakan hamper 75% berat badan disangga oleh sendi L5-S1.
2. Mobilitas daerah lumbal terutama untuk gerak fleksi dan ekstensi sangat tinggi diperkirakan
hamper 57% aktivitas fleksi dan ekstensi tubuh dilakukan pada sendi L5-S1.
3. Daerah lumbal terutama L5-S1 merupakan daerah rawan karena ligamentum longitudinal
posterior hanya separuh menutupi permukaan posterior diskus. Arah herniasi yang paling sering adalah
posterolateral.
Klasifikasi HNP
Macnab’s Classification membagi HNP berdasarkan pemeriksaan MRI menjadi :
Bulging Disc, suatu penonjolan atau konveksitas dari diskus melewati batas diskus tetapi
anulus tetap intak.
Proalapsed Disc, suatu penonjolan dari diskus melalui annulus fibrosus yang mengalami
robekan yang tidak komplit.
Extruded Disc, suatu penonjolan dari diskus melalui annulus fibrosus yang mengalami
robekan komplit, dan nucleus pulposus mendesak ligamentum longitudinalis posterior.
Sequesteres Disc, sebagian dari nucleus pulposus keluar melalui annulus fibrosus yang telah
robek, kehilangan kontinuitas dengan nucleuos pulposus yang berada didalam diskus dan telah
berada dalam kanal.
Stages of Disc Herniation
1. Disc Degeneration: chemical changes associated with aging causes discs to weaken, but without a herniation.
2. Prolapse: the form or position of the disc changes with some slight impingement into the spinal canal. Also called a bulge or protrusion.
3. Extrusion: the gel-like nucleus pulposus breaks through the tire-like wall (annulus fibrosus) but remains within the disc.
4. Sequestration or Sequestered Disc: the nucleus pulposus breaks through the annulus fibrosus and lies outside the disc in the spinal canal (HNP).
VI. DAFTAR PUSTAKA
Snell, Richard S. 2006. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran. Jakarta : EGC
Snell, Richard S. 2002. Neuroanatomi Klinik. Jakarta : EGC
Kamus Kedokteran Dorland. 2011. Jakarta: EGC.
Price S. A, Wilson L. M, 1995. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 4
Volume 2. Jakarta : EGC
Dorland. Kamus Kedokteran
Recommended