Skill Lab Insulin

Skill Lab Blok 142013

Terapi Insulin

PENDAHULUAN :

PENYUNTIKAN INSULIN PERTAMA KALI OLEH BANTING DAN BEST TAHUN 1922 TERHADAP LEONARD THOMPSON , 14 TAHUN

WALAU SUDAH 80 TAHUN BERLALU, PENGGUNAAN INSULIN MASIH BELUM OPTIMAL

INSULIN DAPAT DIBERIKAN PADA SEMUA TIPE DM

DM TIPE 1 -> MUTLAK MEMERLUKAN INSULIN

DM TIPE 2 --> KAPAN MEMERLUKAN INSULIN ?

•1921 Insulin ditemukan oleh Banting dan Best

1922 Leonard Thompson adalah pasien pertama yang mendapat suntikan insulin

1923 Novo Nordisk mulai produksi Insulin Hewan (Sapi dan Babi)

1973 Insulin Hewan Monokomponen

1987 Insulin Human1990 Insulin Analog

Sejarah Insulin

Leonard ThompsonPasien pertama yang mendapat suntikan insulin

1922 – 1923

1935

A CHAIN

B CHAIN

Gly

Ile

Val

GluGln

CysCys Thr Ser Ile Cys Ser Leu

TyrGln

LeuGlu

AsnTyr

CysAsn1

2

3

45

67 8 9 10 11 12 13

1415

1617

1819

20

21

S S

Phe

Val

Asn

GlnHis

LeuCys Gly Ser His Leu Val Glu

AlaLeu

TyrLeu

ValCys

Gly

Glu1

2

3

45

6 7 8 9 10 11 12 1314

1516

1718

1920

21Arg

Gly

PhePheTyrThrProLysThr

S

S

S

S

2223

24252627282930StrukturHUMAN INSULIN

Bagaimana kerja Insulin?

• Menghambat produksi glukosa • Meningkatkan pembentukan glikogen dan penyimpanannya

• Meningkatkan uptake dan utilisasi glukosa

• Meningkatkan uptake glukosa • Menekan lipolisis

Insulin

Liver Otot Jaringan lemak

PERAN INSULIN PADA METABOLISME GLUKOSA

•Insulin plasma puasa (basal) 10 – 20 μU/ml atau 0,4 – 0,8 ng/ml

Keadaan basal: 50 – 60% insulin dari pankreas masuk ke vena portarasio insulin vena porta/perifer ~ 3:1

Sesudah beban glukosa (prandial/bolus)à rasio ~ 9:1

Puasa --> glukosa darah --> hasil glukoneogenesis didalam hati.Sesudah makan (prandial) --> hasil absorbsi makanan dari usus halus.Peningkatan glukosa darah akan merangsang pankreas mensekresi insulin.Insulin menurunkan kadar glukosa darah melalui 2 cara :Pertama : Insulin menekan glukoneogenesis dan meningkatkan sintesis glikogen hati. Produksi glukosa di hati dirangsang oleh glukagon dan katekolamin. Glukosa sendiri menekan proses glukoneogenesis oleh hati.Kedua : Insulin meningkatkan transpor dan metabolisme glukosa dijaringan perifer --> otot dan jaringan lemak.

HOMEOSTASIS GLUKOSA DARAH :

HOMEOSTASIS GLUKOSA DARAH :

Pankreas GlukagonInsulin

H a t i Glukosaplasma

Otot dan

Lemak

Model regulasi homeostasis glukosa

Glukosa darah puasa (fasting = post absorbtive ) dan glukosa darah sesudah makan (prandial) berbeda secara metabolik dan hormonal. GDP --> “resultan” aktivitas glukoneogenesis --> dipengaruhi kadar insulin puasa (basal) dan glukagon serta katekolamin.

Peningkatan kadar GDP --> akibat kurangnya insulin puasa atau peningkatan glukagon/ katekolamin atau keduanya.

Glukosa prandial --> resultan aktivitas absorbsi glukosa dari usus halus atau metabolisme (ambilan dan penggunaan) glukosa di jaringan perifer (lemak dan otot) yang tergantung insulin. Peningkatan glukosa prandial --> akibat dari :

- Asupan kalori (makanan) berlebihan- Dan atau kekurangan insulin prandial

absolut atau relatif (resistensi insulin).

Sekresi insulin pada individu normal

1. Sekresi insulin basal (post absorptive)- Dipertahankan terus menerus - Jumlah yang relatif tetap (~ 1 uU/ jam) - Terjadi diantara 2 makan, malam hari atau selama puasa.- Untuk metabolisme glukosa oleh sel-sel otak. - Korelasi yang tinggi dengan kadar glukosa darah basal.

2. Sekresi insulin prandial- Terjadi waktu makan (fed state) - Meningkat tajam (5 – 10 x basal rate) dlm waktu singkat (1/2 – 1 jam sesudah makan). - Normal kembali ke keadaan basal dalam waktu 2 – 4 jam. - Berkaitan erat dgn kemampuan ambilan glukosa oleh jaringan.

Absolut :DM tipe 1

Indikasi Terapi Insulin :

1. Penurunan BB yang cepat2. Hiperglikemi berat yg disertai ketosis3. Ketoasidosis diabetik4. Status hiperosmolar hiperglikemi5. Hiperglikemi dengan asidosis laktat6. Gagal dgn kombinasi OHO dosis optimal7. Stres berat (infeksi sistemik,operasi besar, infark miokard akut,stroke)8. Kehamilan dg DM / DM gestasional yg tdk terkendali dgn perencanaan makan9. Gangguan fungsi ginjal atau fungsi hati yang berat10. Kontraindikasi dan atau alergi terhadap OHO.

Relatif

Jenis dan Lama Kerja Insulin€ Insulin kerja cepat (rapid acting insulin)€ Insulin kerja pendek (short acting insulin)€ Insulin kerja menengah (intermediate acting insulin)€ Insulin kerja panjang (long acting insulin)€ Insulin campuran tetap, kerja pendek dan menengah (premixed insulin)

Sekresi Insulin fisiologis t.d. Sekresi basal dan sekresi prandial.Terapi Insulin diupayakan mampu meniru pola sekresi insulin yg fisiologis.Defisiensi Insulin mungkin berupa defisiensi insulin basal, prandial atau keduanya.Defisiensi Insulin basal menyebabkan hiperglikemi puasa, defisiensi insulin prandial menyebabkan hiperglikemi setelah makan. Terapi Insulin untuk substitusi ditujukan utk koreksi terhadap defisiensi yang terjadi.Sasaran pertama terapi hiperglikemi adalah mengendalikan glukosa darah basal (puasa atau sebelum makan) ----> dapat dicapai dengan terapi oral atau insulin. Insulin yang digunakan adalah insulin basal.Bila sasaran GD basal (puasa) telah tercapai, namun kadar HbA1c belum mencapai target ---> dilakukan pengendalian GD prandial (meal related) dgn insulin kerja cepat (rapid

acting) atau kerja pendek (short acting).

Dasar Pemikiran Terapi Insulin :

JENIS-JENIS INSULIN

Berdasarkan Spesies / Asal

•Natural (animal) insulin : ekstraksi dari pankreas hewanSemisynthetic human insulin : insulin dari hewan yg dimodifikasi secara enzimatikBiosynthetic human insulin : dibuat dengan DNA rekombinan menggunakan ragi atau bakteri Insulin analog : biosynthetic human insulin yg direkayasa dgn mempertukarkan posisi asam amino atau menambahkan satu atau lebih asam amino/asam lemak pada rantai molekul insulin

Berdasarkan Durasi

•Short Acting / Kerja PendekHuman Insulin : Actrapid®Analog: Novorapid ® (Rapid Acting)Intermediate Acting / Kerja MenengahHuman Insulin : Insulatard ®Long Acting / Kerja Panjang - Human Insulin : Lente (sudah tidak dipasarkan lagi)Analog : Levemir ®Premixed / CampuranHuman Insulin : Mixtard ® Analog : NovoMix 30 ®

Insulin Bolus

Insulin Basal

Insulin Basal dan Bolus

Prinsip Terapi•Insulin Basal = menurunkan gula darah puasa ( terutama menghambat output glukosa dari liver)

Insulin Bolus = menurunkan gula darah post prandial (setelah makan)

Insulin Premixed = menurunkan GD puasa dan GD 2 jam PP

Human Insulin

INSULIN KERJA PENDEK(Human SHORT-ACTING INSULIN)

• Bentuk cair dan bening = soluble insulin atau clear insulinOnset : 30 menitPuncak kerja : 2 – 5 jamLama kerja : 6 – 8 jamUntuk pengendalian glukosa prandial : suntikkan subkutan 30 menit sebelum makanUntuk regulasi cepat : intravena atau infusNama dagang :Actrapid®

INSULIN KERJA MENENGAH (Human INTERMEDIATE-ACTING INSULIN)

• Larutan keruhOnset : 2 – 4 jamPuncak kerja : 4 – 14 jamEfek hipoglikemik dapat bertahan 24 jamJenis :Neutral protamine hagedorn (NPH)Lente InsulinDiberikan 1 – 2 kali sehari SC, sebelum tidur malam atau pagi hari Tidak bisa digunakan untuk drip intra venaNama dagang : Insulatard®

INSULIN KOMBINASI (Human Premixed INSULIN)

• Campuran antara insulin kerja pendek dengan insulin kerja sedangOnset 30 menitLama kerja sampai dengan 24 jam2 puncak kerja (dual peak)= bisa menurunkan gula darah postprandial dan gula darah puasaSuntikan SC 30 menit sebelum makanTidak bisa digunakan untuk drip intra venaNama dagang : Mixtard®

Kemasan Human Insulin(Delivery Device)

Vial

-1 vial berisi 1000 Unit Insulin-Digunakan dengan syringe insulin 100 U/ml-Tersedia di Askes

Pena Durable (bisa diisi ulang)

NovoLet® (disposable insulin pen)

-1 pen berisi 300 Unit Insulin- Digunakan bersama jarum NovoFine needle-Bila sudah habis, dibuang sekaligus dengan kemasan pen-nya-Maksimal 1 kali penyuntikkan : 80 Unit-Tersedia di Askes

Analog Insulin

Insulin AnalogInsulin Analog• Insulin manusia yang dimodifikasi

Susunan asam amino pada human insulin diubah, ditambah atau dihilangkanTujuannya:agar profil aksi yang dihasilkan lebih fisiologisDiproduksi dengan cara Bioteknologi rDNA Menjadikan Insulin Analog memiliki profil aksi yang lebih fisiologis dan lebih optimal

INSULIN KERJA CEPAT (RAPID- ACTING INSULIN Analogue)

• Relatif masih baruMulai bekerja : 10 – 15 menit Sangat baik untuk hiperglikemia postprandialPuncak kerja : 0,5 – 3 jamLama kerja : 3 – 5 jamSuntikkan SC bersamaan dengan waktu mulai makan atau sampai dengan 15 menit sesudah mulai makanJarang menimbulkan hipoglikemiaDapat digunakan untuk drip intravenaNama dagang : Insulin aspart (NovoRapid®)

INSULIN KERJA PANJANG( LONG-ACTING INSULIN Analog )

• = Insulin basalBekerja pada waktu tidak makan (puasa) = menurunkan glukosa darah puasaDurasi kerja 24 jam, tanpa puncak ---> risiko hipoglikemia sangat minimalDiberikan 1-2 kali sehari, SC.Tidak bisa digunakan untuk drip intravenaNama dagang : Insulin detemir (Levemir®)

INSULIN KOMBINASI (Premixed INSULIN Analog)

• Campuran antara insulin kerja pendek dengan insulin kerja sedangOnset 10-15 menitLama kerja sampai dengan 24 jam2 puncak kerja (dual peak) = bisa menurunkan gula darah postprandial dan gula darah puasaSuntikan SC bersamaan dengan waktu mulai makan atau sampai dengan 15 menit sesudah mulai makanTidak bisa digunakan untuk drip intra venaNama dagang : NovoMix® 30

Kemasan Insulin Analog (Delivery Device)

FlexPen® (disposable insulin pen )

-1 pen berisi 300 Unit Insulin- Digunakan bersama jarum NovoFine needle-Bila sudah habis, dibuang sekaligus dengan kemasan pen-nya-Maksimal 1 kali penyuntikkan : 60 Unit

Keuntungan Analogue Insulin dibandingkan Human Insulin

•Waktu penyuntikkan lebih fleksibel. Untuk Insulin Bolus (Rapid acting dan Premixed) tidak perlu menunggu 30 menit sebelum makan, namun bisa langsung disuntikkan sesaat sebelum makan atau 15 menit sesudah mulai makan. Penyuntikkan setelah makan memungkinkan dokter menyesuaikan dosis insulin sesuai dengan porsi makanan yang dikonsumsi pasien. ( 1 Unit Insulin cukup untuk 15 gram karbohidrat )

Karena profil aksi insulin analogue lebih mirip dengan sekresi insulin yang fisiologis, maka : - Kendali glukosa lebih baik (Gula Darah dan HbA1c lebih mendekati normal) - Risiko hipoglikemia lebih minimal - Risiko peningkatan berat badan lebih minimal (terutama dengan Levemir®)

Macam-macam Rejimen Insulin

•Basal Bolus 4 suntikan per hari (3 bolus dan 1 basal)

Satu kali suntikan insulin basal pada malam hari ditambah dengan obat oral

Premixed Insulin, sekali sampai 3 kali sehari, sebelum makan, dengan atau tanpa obat oral

Premixed dikombinasi dengan short actingdll

4 Suntikan per Hari 3 Short + 1 Intermediate/Long Acting

(Basal Bolus)

6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5

Breakfast Lunch Evening Meal Sleep

time

Insu

lin in

bl

ood

Satu kali suntikan Intermediate Acting (human insulin)

6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5

Breakfast Lunch Evening Meal Sleep

time

Insu

lin in

bl

ood

Dua kali Suntikan Premixed Insulin Per Hari

6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5

Breakfast Lunch Evening Meal Sleep

Insu

lin in

bl

ood

time

Pendosisan Insulin

Kapan memulai suntikan Insulin ?

Hiperglikemi berat :- Gula darah puasa > 250 mg/dl- Gula darah sewaktu > 300 mg/dl- HbA1c > 10%- Ketonuria- DM dg gejala yg berat (BB menurun, poliuri, polidipsi)Pasien tidak mencapai sasaran glikemik dgn OAD :- Pasien dg 2 OAD tdk mencapai target HbA1c atau GDP- Inisiasi insulin lebih baik daripada menambah OAD ke 3 dipandang dari segi efektifitas dan biaya- Kebanyakan pasien DM tipe 2 lebih membutuhkan terapi insulin.1.Hirsch IB,et.al. Clin Diabetes.2005;23:78-862.Nathan DM,et.al.Diabetes Care.2006;29:1963-

1972.

Prinsip Inisiasi Terapi Insulin Pada DM tipe2

Tergantung dari pasien :Tidak ada formula khusus, namun ada bbrp rekomendasi :

Bila GDP meningkat :-Mulai dg Insulin kerja panjang (basal) Bila GDPP meningkat :-Gunakan Insulin kerja cepat (rapid acting),prandial atau bolus. Bila GDP dan GDPP meningkat :- OAD + insulin basal- Premixed insulin analogs- Basal/bolus sbg injeksi harian multipel atau pompa insulin

CARA PEMBERIAN INSULIN

• Pasien rawat jalan : dapat dimulai dgn insulin kerja menengah atau premixed dosis rendah sekali sehari malam hariPenyesuaian : 2 – 4 unit setiap 3 – 4 hariBila dosis dibutuhkan tinggi : dapat dibagi pagi malam, perbandingan 2:1

CARA PEMBERIAN INSULIN• Pasien rawat inap :

Makanan tidak selalu dalam bentuk padat~ dosis insulin basal dan insulin nutrisionalInsulin nutrisional : “Jumlah insulin yang dibutuhkan untuk mengatasi glukosa yg diberikan lewat intravena, TPN, sonde lambung, nutrisi tambahan dan makanan bebas”Bila hanya makan makanan padat : kebutuhan insulin nutrisional setara (equivalen) dengan insulin prandial

CARA PEMBERIAN INSULIN• Pasien rawat inap :

Kebutuhan insulin meningkat akibat pengaruh hormon kontrainsulin (respons thd stres) o.k: tindakan operasi, kortikosteroid, pressor agent, obat diabetogenik, dll.Tambahan kebutuhan = insulin koreksi (supplement)Komponen insulin utk rawat inap tdd.:Insulin basalInsulin prandial (nutrisional)Insulin koreksi (supplemental)

CARA PEMBERIAN INSULIN• Dosis insulin basal dan insulin prandial dicatat

sebagai insulin program (scheduled insulin)Dosis insulin koreksi dicatat sebagai algoritme untuk ditambah pada insulin programTujuan algoritme koreksi : mengatasi hiperglikemia yang melampaui target dan sering tak terduga pada pasien dgn stresJenis insulin koreksi : insulin kerja cepat dan insulin kerja pendek Dosis insulin koreksi : berdasarkan glukosa preprandial dan kebutuhan insulin total perhari

ALGORITME INSULIN KOREKSI PREPRANDIAL

Glukosa preprandial

(mg/dl)

Dosis insulin koreksi (unit)

Algoritme dosis rendah

Algoritme dosis sedang

Algoritme dosis tinggi

150 – 199200 – 249250 – 299300 – 349

> 349

12345

13578

2471012

Catatan :• Gunakan algortime dosis rendah bila pasien membutuhkan < 40 unit insulin/hari• Gunakan algortime dosis sedang bila pasien membutuhkan 40-80 unit insulin/hari• Gunakan algortime dosis tinggi bila pasien membutuhkan > 80 unit insulin/hari

CARA PEMBERIAN INSULIN•Dosis insulin perhari : 0,5 – 1 U/kgBB

(namun perlu diingat bahwa insulin tidak memiliki batas dosis maksimal)

50-60% dari total dosis dalam bentuk insulin kerja pendek (Insulin Bolus)diberikan setengah jam sebelum makan (untuk human insulin) atau bersamaan dengan waktu makan (untuk insulin analog)

40-50% dari total dosisDalam bentuk insulin kerja menengah atau insulin kerja panjang (Insulin Basal )Diberikan malam hari

Insulin program dan insulin koreksi dinaikkan bertahap untuk mencapai kebutuhan tertinggi dari insulin basal dan insulin prandial

MENYUNTIK INSULIN• Kebanyakan diberikan subkutan

Semua insulin suspensi : kocok secara lembut sebelum disuntikkanBila area suntikan cukup bersih , tidak perlu dibersihkan lagi dengan alkohol

TEMPAT SUNTIKAN

• Abdomen : 2 inchi di sekeliling pusatSisi lateral lengan atasSisi anterolateral pahaUntuk menghindari variasi absorbsi = rotasi suntikan pada 1 tempat saja, misalnya di abdomen

Lokasi penyuntikan insulin

EFEK SAMPING DAN KOMPLIKASI SUNTIKAN INSULIN

• HipoglikemiaReaksi alergi (lokal, sistemik)Lipohipertrofi (penebalan lemak subkutan pada tempat suntikan)Lipoatrofi (penipisan lemak subkutan pada tempat suntikan)

FAKTOR RISIKO HIPOGLIKEMIA

• Penghentian makanan oral, enteral atau parenteral secara mendadakPenyakit ginjal atau hati kronisDemensiaPenyakit jantung kongestifPengurangan dosis kortikosteroidMalnutrisiKeganasanRiwayat episode hipoglikemia

YANG HARUS DIHINDARISESUDAH SUNTIKAN

• Pijatan pada tempat suntikanOlahraga berlebihanBerjemur di panas matahariBerendam di air hangat