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Soins aux patients en EVP/EPR
Agir dans le respect de l’éthique médicale
Dr Erika PeetersNeurologue-Médecin de rééducation
Soins aux patients en EVP/EPR
Agir dans le respect de l’éthique médicale
Proposer un cadre de conceptsConcrétiser l’évaluation éthique
Soins aux patients en EVP/EPR
Valeur fondamentale de la vie !
Une vie qui a un sens ?Une vie conforme à la dignité humaine ?
Soins aux patients en EVP/EPR Cela a-t-il un sens ?
Jugement médicalJugement de valeurPoint de vue du patient (déclaration anticipée)Point de vue de la famille/personne de
confiance
Cadre légalVision sociétale
Conditions fondamentales
Diagnostic médical correct EVP/EPRDiagnostic clinique (CRS-R)Prend du tempsRequiert l’intervention d’une équipe
expérimentée
Pronostic réalisteCause (hypoxie, traumatisme)Age Complications
Conditions fondamentales
Informer famille/personne de confianceDès le départRégulièrementLangage compréhensible
Savoir écouterVécu Déclaration de volonté (non écrite)
PARTIE 3: PROTOCOLE DNR
CODE 0: PAS DE LIMITATION THERAPEUTIQUE Date:__________Heure:__________ Nom du médecin responsable en toutes lettres: Dr. _____________________________ Discuté avec le patient oui non signature + cachet: Discuté avec les personnes de confiance oui non Discuté avec le médecin traitant oui non
CODE 1: NE PAS REANIMER Date:__________Heure:__________ En cas d’arrêt circulatoire ou respiratoire, aucune mesure de réanimation n’est prise, ceci inclus la défibrillation, l’intubation, l’insufflation artificielle, la compression thoracique ou toute médication Nom du médecin responsable en toutes lettres: Dr. _____________________________ Discuté avec le patient oui non signature + cachet: Discuté avec les personnes de confiance oui non Discuté avec le médecin traitant oui non
LES CODES 2 et 3 NE SONT PAS APPLICABLES QUAND LE CODE 1 EST EGALEMENT COCHE CODE 2: NE PAS ETENDRE LA THERAPIE Date__________Heure:__________ Ne pas initier: Antibiotique Anti – arythmique Sang et/ou produit sanguin Vasopresseur et inotrope + Alimentation artificielle thérapie intra veineuse augmentation des vasopresseurs Transfert vers un autre hôpital Autre: ………………… Insufflation: trachéale Correction d’un déséquilibre électrolytique
non invasive Nom du médecin responsable en toutes lettres: Dr. _____________________________ Discuté avec le patient oui non signature + cachet: Discuté avec les personnes de confiance oui non Discuté avec le médecin traitant oui non
CODE 3: ARRETER LA THERAPIE Date:__________Heure:__________ Arrêt du (des) traitement(s) suivant(s): ……………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………….. Nom du médecin responsable en toutes lettres: Dr. _____________________________ Discuté avec le patient oui non signature + cachet: Discuté avec les personnes de confiance oui non Discuté avec le médecin traitant oui non
Le code DNR comme instrument
Plus-value en raison de l’uniformité de la prise de décision médicale dans le cas de soins multidisciplinaires et multisectoriels
Le code DNR-0 permet de se prononcer sur le ‘sens de l’acte médical’ à un stade précoce, avant même qu’il ne soit question de ‘diminuer le traitement’
Le code DNR comme instrument
Nouvelle application en dehors de la ‘phase terminale’Situation du patient EVP sans issueQualité de vie, importance relative de ce
concept et moyens thérapeutiques à mettre en oeuvre
Le code DNR comme instrument
Sens du traitement médical Signification ?
Médecin en dialogue avec la famille Information ? Consentement ?
Sens de l’intervention médicalepoint de vue du médecin
Intervention médicale vaine1. L’intervention ne contribue pas à résoudre le
problème médical2. Moyens à mettre en oeuvre ne sont pas
proportionnels au but à atteindre3. Niveau minimum déterminé ne peut plus être
atteint et l’intervention médicale ne peut pratiquement améliorer cette situation
(Handboek Gezondheidsrecht, Leenen, 1998)
acharnement thérapeutique
Sens de l’intervention médicalepoint de vue du médecin
Intervention médicale vaine Traitement n’a aucune chance d’aboutir : pas effectif /
efficace• Traitement peut être envisagé pour des raisons rationnelles
mais n’a, dans la situation concrète, pas la moindre chance d’atteindre le but visé
• Evaluation plus ou moins purement médicale
Traitement disproportionné• Traitement qui, par sa nature, son étendue et son but, n’est
pas suffisamment proportionnel à ce qui pourrait donner un sens à la vie du patient (au reste de sa vie)
• Jugement de valeur
Sens de l’intervention médicalepoint de vue du médecin
Traitement médical sans chance de succès Jugement purement médical Aucun consentement requis Obligation d’information Médecin n’est pas habilité à exécuter le traitement
Traitement disproportionné Critères et jugements de valeur médicaux objectifs Tenir compte de la volonté du patient/de son
représentant pour peser le pour et le contre du traitement
Le médecin ne peut imposer unilatéralement sa volonté
Sens de l’intervention médicalepoint de vue de la famille/du patient
Droit à l’information diagnostic, pronostic, traitements et ce que l’on peut en
attendre à court et plus long terme
Droit à la participation Expression et respect de la volonté du patient/de la
famille Prestataire de soins tient compte des souhaits,
préférences et valeurs du patient comme exprimés par les proches, la personne de confiance ou dans une déclaration anticipée ; concertation avec le médecin généraliste
Responsabilité finale médecin traitant consensus
Sens de l’intervention médicale
Conflit Le médecin ne peut être contraint à entamer ou à
poursuivre un traitement inutile Parfois, le patient/la famille demande que soient entamer
des traitements prolongeant la vie sans perspectiveconcertation équipe soignante-famille; dans des cas individuels, il peut être justifié de
poursuivre tout de même, pendant une certaine période, sur demande expresse, un traitement médical sans issue ; cela peut contribuer à conscientiser les proches à la gravité de la situation et d’en tirer les conclusions qui s’imposent
si le conflit persiste : second avis et/ou éventuellement transfert du patient
Sens de l’intervention médicale
Le niveau des soins est toujours maintenuEviter l’acharnement thérapeutique
… jusque et y compris l’arrêt de l’alimenta-tion artificielle et de l’hydratation ??? Patient en phase terminale Patient en état végétatif persistant
‘“Avis de la commission d’éthique de la faculté de médecine de la KUL au sujet de la politique des soins aux patients en ‘état végétatif persistant’(EVP)(1994)”
Commission d’éthique médicale - faculté de médecine de la KUL
AvisCompte tenu du facteur temps susmentionné, il
est logique que le traitement médical soit diminué progressivement, en commençant par les traitements les plus énergiques comme les antibiotiques, pour arriver en fin de compte à un niveau de soins ‘normal’, sans recourir à des techniques de traitement médical spécifiques, en ce compris l’hydratation et l’alimentation artificielles par voie intraveineuse ou par sonde gastrique.
Commission d’éthique médicale - faculté de médecine de la KUL
AvisLa commission considère donc cette méthode
d’hydratation et d’alimentation comme un acte médical qui est sans issue à partir d’un certain stade : il n’y a effectivement aucune perspective d’amélioration de l’état du patient et le traitement ne fait que prolonger les souffrances du patient, par ailleurs fortement dépersonnalisé, et de sa famille tout en différant inutilement son décès dans la dignité. Cette attitude s’inspire du respect du processus de mort naturelle.
Commission d’éthique médicale - faculté de médecine de la KUL
AvisAu cas où les sensations douloureuses se
manifesteraient à un niveau subliminal (tronc cérébral), elles peuvent être traitées par l’administration des analgésiques adéquats.En phase terminale, l’importance requise doit toujours être accordée à l’hygiène corporelle générale comme l’humidification de la bouche et autres soins infirmiers.
Commission d’éthique médicale - faculté de médecine de la KUL
AvisLa décision de diminuer progressivement le
traitement médical, en ce compris l’hydratation et l’administration d’alimentation, doit être prise par le médecin traitant responsable après mûre réflexion et après concertation avec l’équipe médicale et infirmière.
Commission d’éthique médicale - faculté de médecine de la KUL
AvisUn accompagnement expert, humain et régulier
de la famille est indispensable : l’évolution et le pronostic de l’affection doivent être chaque fois discutés. Les modalités selon lesquelles la diminution du traitement sera réalisée seront communiquées à la famille devraient, de préférence, être déterminées au cas par cas, compte tenu entre autres, de la capacité psychique des interlocuteurs d’assumer la situation.
Sens de l’intervention médicaleCadre légal
Un médecin peut-il arrêter un traitement ou refuser d’entreprendre un traitement ?
Jusqu’où s’étend le devoir de secours d’un médecin ?
Sens de l’intervention médicaleCadre légal
Article 425 Cp: privé volontairement d'aliments ou de soins un mineur ou une personne qui, en raison de son état physique ou mental, n'était pas à même de pourvoir à son entretienArticle 426 Cp: négliger l'entretien de ce mineur ou d'une personne hors d'état de pourvoir à son entretien Article 422bis Cp : s'abstenir de venir en aide ou de procurer une aide à une personne exposée à un péril grave
Sens de l’intervention médicaleJurisprudence
Le droit en vigueur ne permet pas de prononcer une obligation d’entreprendre un acte médical sans issue ou de poursuivre un tel acteL’administration d’alimentation par sonde et l’hydratation artificielle sont des actes médicaux
Soins aux patients en EVP/EPR
Soins justifiés d’un point de vue éthique aux patients en EVP/EPR
Poser les bonnes questions…pas des réponses
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