View
14
Download
5
Category
Preview:
Citation preview
STATUS KASUS
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : MH
Umur : 26 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : Kelas 2 SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga (dulu waitress di hotel dan restoran)
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Padang, Sumatera Barat
Alamat : Jalan Pemogan, Gang Besakih No 22 N Denpasar, Bali.
II. RIWAYAT PSIKIATRI
Riwayat psikiatri diperoleh dari auto-anamnesis dan hetero-anamnesis pada hari
Senin, 27 Juni 2011 di kost pasien. Adapun hetero-anamnesis dilakukan terhadap ibu dan
ayah pasien, Ahmad Yanto (Pegawai swasta, 50 tahun). Ketika diwawancara, pasien
dalam keadaan sadar dengan posisi duduk di lantai sementara ibu dan ayahnya duduk
sekitar 2 meter jaraknya dari pasien. Pasien berperawakan pendek, kurus dengan warna
kulit sawo matang. Pasien menggunakan kaos polos warna putih, rok pendek berwarna
coklat. Pasien juga memakai cincin perak pada tangan kiri, anting-anting, kalung, dan
tiga buah gelang. Selama berlangsungnya wawancara pasien bisa menjawab dan bercerita
dengan lancar, tetapi tidak jelas dan tetap menjaga kontak mata dengan observer yang
berjumlah 7 orang. Raut wajahnya seperti mengelamun..
Page | 1
A) Keluhan Utama
Kejang, Sakit perut dan penglihatan buram.
B) Riwayat Gangguan Sekarang
Saat pemerika menanyakan nama, pertanyaan bisa dijawab dengan benar,
pertanyaan tentang umur, dan tinggal dimana, pasien tidak bias menjawab, Pasien
mengatakan bahwa namanya Mira Handayani. Usia diberitahu oleh ibunya 26 tahun
dan diikuti oleh pasien. Tinggal di Jalan Raya Pemogan, gang besakih No.22 N
Denpasar. Pasien dapat mengetahui dimana sekarang berada, tidak bisa
menyebutkan tanggal, hari apa hari ini, namun bisa mengenali dengan benar orang
yang ada di sekitar pasien.
Selain itu, pasien juga mengeluh dulu sering sulit tidur, namun setelah
mendapatkan pengobatan selama 2 minggu sudah bisa tidur lebih nyenyak.
Menurut ayah dan ibu pasien, gejala yang terlihat dari anaknya adalah pasien sering
berbicara sendiri dan ada halusinasi tentang apa yang dia inginkan, namun pasien
memutar balikan fakta yang ada. Pasien juga memiliki prasangka berlebihan kepada
orang lain. Sekarang, semenjak menkonsumsi obat, gejala tersebut tidak begitu
menonjol separah dulu ketika ia belum mengkonsumsi obat. Namun terkadang
pasien masih mencuri kesempatan untuk berbicara sendiri dan jika ditegur oleh
orangtuanya, maka pasien akan berhenti berbicara sendiri dan kembali beraktifitas
seperti biasa.
C) Riwayat Gangguan Sebelumnya
1) Riwayat Psikiatrik
Tidak ada riwayat mengalami gangguan jiwa dan melakukan tindakan
mencederai diri sebelumnya. Tidak ada riwayat di mana terdapat satu periode
waktu pasien merasa sedih atau senang berlebihan, banyak bicara, banyak ide-
ide yang disertai degan penurunan kebutuhan tidur. Pasien kali pertama sakit
seperti ini.
Page | 2
2) Riwayat Zat Psikoaktif
Menurut ayah dan ibu pasien, selama ini pasien tidak pernah
mengkonsumsi zat-zat psikoaktif. Namun pasien selalu mengkonsumsi kafein
dari kopi dan teh setiap hari.
Tetapi, pasien juga menyatakan bahwa dia pernah mengkonsumsi wine,
alkohol, serta merokok saat dia masih bekerja sebagai waitress dulu.
3) Riwayat Penyakit dahulu ( Medis)
Ibu dan ayah pasien menyatakan bahwa saat kelas 4 SD, pasien yang
bernama Mira ini pernah mengalami benturan pada kepala karena didorong oleh
temannya . Setahun kemudian, pasien mengalami kejang lebih dari satu kali
dalam sehari.
Setelah terjadi kejang barulah pasien berani bercerita kepada orang tuanya
bahwa selama setahun setelah terjadi benturan ini mengalami gejala-gejala yang
menunjukan kelainan pada susunan sarafnya. Seperti kepala yang memutar
sendiri namun bisa kembali sendiri dan pandangan tiba-tiba menjadi kabur saat
menulis.
Pasien baru menceritakannya karena sebelum terjadi kejang pasien merasa
kelainan tersebut tidak berbahaya karena dapat normal kembali.
Sebelum mendapatkan pengobatan pasien juga pernah hilang dari rumah
selama 3 hari 3 malam. Kemudian ditemukan di daerah sesetan.
D) Riwayat Kehidupan Peribadi
1) Riwayat Prenatal dan perinatal
Ibu pasien menyatakan bahwa masa kehamilan berjalan normal. Proses
kelahiran pun berjalan normal dan pasien lahir dengan berat badan lahir 3,1 kg.
Page | 3
2) Riwayat Masa Kanak Awal ( usia 0-3 tahun)
Menurut ibu pasien masa kanak awal dari pasien ini pun berjalan dengan
normal. Namun menurut pasien dia mengalami benturan di kepala pada usia 2
tahun.
3) Riwayat Masa Kanak Pertengahan (usia 3- 11 tahun)
Dari ayah dan ibu pasien kami mengetahui bahwa pasien ini selalu
mendapatkan juara 1 di kelas hingga kelas 4 SD. Kemudian pada saat kelas 5
SD mengalami penurunan menjadi ranking 2. Pada saat kelas 4 SD pasien
mengalami benturan pada kepala dan mengalami kejang pada saat kelas 5 SD.
Sejak itu lah pasien mengalami penurunan prestasi di sekolah.
4) Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja
Pada masa kanak akhir dan remaja, penurunan prestasi pasien di sekolah
semakin menonjol. Pada saat kelas 2 smp pasien akhirnya menyatakan ke orang
tuanya bahwa dia sudah tidak mampu lagi untuk mengikuti pelajaran di
sekolahnya.
Orang tua pasien mengambil keputusan untuk memasukan pasien untuk
mengikuti kursus computer, namun pasien jg menyatakan ketidaksanggupannya
untuk mengikuti kursus tersebut.
Selanjutnya pasien diikutkan dalam kursus bahasa inggris, namun pada
saat ada di level 3 kursus, pasien kembali menyatakan tidak sanggup untuk
mengikuti pelajaran yang ada.
5) Riwayat Masa Dewasa
a) Riwayat Pendidikan
Selama kelas1 SD hingga kelas 4 SD pasien memperoleh juara 1 di
kelasnya. Namun, pasien berhenti sekolah pada kelas 2 SMP. Kemudian
pernah mengikuti kursus computer dan kursus bahasa inggris.
Page | 4
b) Riwayat Pekerjaan
Pasien pernah bekerja sebagai waitress sebelum menikah dan sebelum
mengalami gangguan psikiatri. Kemudian pasien berhenti bekerja setelah
menikah dan hamil.
c) Riwayat perkawinan
Pasien pernah menikah sekali dan memiliki seorang anak laki-laki.
Menurut orang tuanya, pasien telah mengandung sebelum menjalani upacara
pernikahan. Kemudian pasien ditinggalkan oleh suaminya saat anaknya
berusia 6 bulan.
d) Riwayat Agama
Dari sejak kecil pasien mendapatkan pendidikan agama islam dari
kedua orang tuanya. Sebelumnya, pasien menjalankan ibadahnya dengan
taat. Namun setelah mengalami gangguan, pasien tidak melakukan ibadah
bahkan jika diberitau oleh kedua orang tuanya.
Pasien juga menyatakan kebingungannya dalam bentuk
mempertanyakan kenapa dia harus beribadah secara islam, walaupun saat
ditanyakan mengenai agamanya pasien menyatakan bahwa agamanya adalah
islam.
e) Riwayat Aktiviti Sosial
Sebelum ia mengalami gejala psikiatriia sangat aktif dalam kegiatan
sehari hari, namun sekarang keluarganya membatasi kegiatan pasien agar
tidak terjadi hal hal yang tidak diinginkan
f) Riwayat Hukum
Menurut pasien, saat ini ia sedang mengurus proses perceraian dengan
suaminya.
Page | 5
g) Riwayat Penggunaan Waktu Luang
Menurut ibu pasien, pada saat waktu luang ia sering membantu
mengerjakan pekerjaan rumah tangga seperti memasak, membersihkan
rumah.
h) Situasi kehidupan Sekarang
Kunjungan Rumah (tanggal 27 Juni 2011). Saat ini pasien tinggal
dengan ayah, ibu dan anaknya. Tetapi pasien sempat merasa bahwa ia hanya
menumpang tinggal disana, dan menganggap orang tuanya orang asing.
Tetapi setelah pengobatan pasien sudah mulai kembali seperti semula.
Alamat Rumah pasien terletak di Jalan Pemogan, Gang Besakih, No
22 N, Denpasar. Pasien menempati suatu kos seluas 3x4 meter, yang terdiri
daripada satu ruang tidur yang sekaligus digunakan pasien sebagai sebagai
dapur dan kamar mandi. Lingkungan sekitarnya ada pembangunan dan
tampak tidak begitu rapi. Secara umum, keadaan rumah pasien kurang
tertata dan terlihat kurang mampu dalam hal ekonomi.
Denah Rumah
Page | 6
i) Riwayat Keluarga
Pasien tidak mempunyai saudara. Dia merupakan anak tunggal. Ia
dibesarkan oleh ibu dan ayahnya yang saying meskipun hidup dengan
ekonomi yang pas-pasan. Bapanya seorang pegawai swasta dan ibunya pula
ibu rumah tangga. Ibu pasien adalah orang yang rajin, jarang mengeluh dan
sangat perhatian pada anak-anak. Ayahnya pula sangat mengambil berat
dalam perkembangannya. Ternyata hubungan dia dengan ayahnya sangat
rapat. Pasien tidak pernah dihukum oleh ibu dan ayahnya.
j) Persepsi Pasien Tentang Diri dan kehidupannya
Pasien merasa bahwa ia diperlakukan berbeda oleh orang sekitarnya,
bahkan ia bertanya-tanya mengapa ia bisa menjadi seperti sekarang.
k) Impian, Fantasi dan Nilai-nilai
Pasien memiliki beberapa keinginan, terkadang ia berpikir bahwa ia
ingin menjadi dokter, terkadang ingin menjadi artis
Page | 7
III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
A) Deskripsi Umum
1) Penampilan:
Pasien terlihat rapi dan memakai aksesoris yang berlebihan.Pasien
memakai kaos putih pink, dan memakai rok pendek coklat.
2) Perilaku dan Aktivitas Psikomotor:
Selama wawancara, pasien dapat duduk dengan tenang. Saat
ditanya pasien dapat menjawab dengan baik namun jarang melakukan
kontak mata. Pasien tidak banyak melakukan gerakan dan lebih banyak
diam dan sesekali terlihat melamun.
3) Sikap terhadap pemeriksa:
Kontak verbal pasien baik namun kontak matanya kurang
memuaskan. Pasien mau menjawab dan menerangkan setiap pertanyaan
yang diajukan pemeriksa.
B) Pembicaraan:
Pasien menjawab spontan setiap pernyataan pemeriksa, namun apabila
pertanyaan diulang kembali, pasien akan menjawab dengan hal yang berbeda dan
sepertinya bingung.
C) Mood dan Afek
1) Mood : Biasa, tidak merasa sedih.
2) Afek : Appropiat
3) Keserasian : Serasi
Page | 8
D) Pikiran
1) Bentuk Pikiran : Logis namun tidak realis
2) Arus Pikiran : Tidak koheren
3) Isi piker : Tidak ada waham, preokupasi tentang masalah pasien dan
tidak ada pikiran bunuh diri.
E) Gangguan Persepsi
Halusinasi : Pasien mengaku mendengar suara-suara aneh yang
mengatakan dia tidak bisa ngerjain apa-apa.
Ilusi : Tidak ada
Depersonalisasi : Pasien kadang-kadang menganggap dirinya hanya
menumpang dan bukan anak kandung orang tuanya.
Derealisasi : Tidak ada
Dorongan instingtual : Insomnia (+)
F) Sensorium & Kognitif
1) Tingkat kesadaran dan kesigapan: composmentis
2) Orientasi
a) Tempat : Baik, pasien mengetahui saat ini berada di rumahnya.
b) Waktu : Pasien tahu jam berapa saat diwawancarai namun tidak
mengetahui hari dan tanggal.
c) Orang : Baik, pasien mengenal profesi orang yang ada di sekitar.
Page | 9
3) Daya ingat
- daya ingat jangka segera: baik, pasien dapat menyebutkan nama tiga benda
dengan benar (buku, kursi, pulpen)
- daya ingat jangka pendek: tidak diketahui, pasien mengatakan dia tidak
sarapan pagi
- daya ingat jangka menengah: tidak diketahui, ada kecurigaan pasien menjawab
sambil melantur
- daya ingat jangka panjang: tidak baik, karena pasien tidak dapat mengingat
kapan dia menikah dan kehidupan sewaktu dia menikah
4) Konsentrasi
- Kurang memuaskan, pasien dapat mengurangi 7 dari 100, tetapi kemudiannya
enggan sambung menghitung
5) Perhatian
- Baik, pasien dapat mengeja kata “MANIS” dari belakang
6) Kemampuan membaca
- Pasien dapat membaca, memahami dan menulis kalimat. Namun menurut
pasien, dia sempat tidak bisa membaca dan menulis.
7) Kemampuan visuospasial
- Pasien menggambar jam beserta angka, namun tidak menggambar jarum.
Ukuran dari jam tersebut sangat kecil sehingga angka tidak terlihat jelas.
8) Pikiran abstrak:
- Pasien mengetahui peribahasa namun kurang mengerti maksudnya.
Page | 10
9) Kapasitas intelegiansia:
- Baik, pasien memiliki pengetahuan sesuai dengan latar belakang
pendidikannya.
10) Bakat kreatif
- Pasien bisa memasak dan menyanyi.
11) Kemampuan menolong diri sendiri
- Pasien kelihatannya sangat kemas dan suka bersolek. Bisa mandi 2x sehari dan
makan sendiri. Pasien juga sering membantu ibunya masak di rumah.
G) Kemampuan mengendalikan impuls:
- Selama wawancara, tidak ditemukan adanya gangguan pengendalian impuls.
H) Daya nilai dan tilikan
1) Daya nilai social:
- Pasien mengatakan perbuatan mencuri itu adalah perbuatan yang biasa tetapi
tidak boleh seenaknya dilakukan.
2) Uji daya nilai:
- Apabila menemukan uang yang tergeletak di jalan, pasien hanya membiarkan,
tidak mengambil.
3) Penilaian realitas:
- Ditemukan adanya halusinasi dan waham.
4) Tilikan:
-Pasien tahu bahwa ia sakit namun kurang berusaha mencari pertolongan. Ayah
pasien yang membawanya ke rumah sakit.
I) Taraf dapat dipercaya: Secara keseluruhan pasien tidak dapat dipercaya
Page | 11
IV. STATUS INTERNE
Keadaan Umum : Baik, dalam batas normal
Tensi : 130/90 mmHg
Nadi : 60x/mnt
Berat Badan : 45-50 kg
Gizi : Baik
Suhu : 36.5 C
Respirasi : 20x/mnt
V. DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis Kerja : Depresi dengan gejala psikotik (F32.3).
Differential Diagnosis : Schizophrenia (F20).
VI. DIAGNOSIS MULTIAXIAL
Axis I : Depresi Berat dan Gejala Psikotik
Axis II : Kepribadian Schizotypal
Axis III : Epilepsy
Axis IV : Masalah berkaitan dengan ekonomi
Axis V : Belum bisa didiagnosis
Page | 12
Kuisioner Untuk Kelian Banjar
1) Berapa anggota banjar yang pernah/sedang mengalami gangguan jiwa/ mental?
- Buat masa ini, Cuma terdapt seorang daripada anggota banjar yang sedang
mengalami gangguan jiwa/ mental.
2) Apakah keluarga wajib melaporkan?
- Keluarga tidak perlu wajib melaporkan tentang anggota keluarga yang sedang
mengalami jiwa\
3) Apakah pernah ada penyuluhan mengenai gangguan jiwa/mental di wilayah kerja Bapak?
Sebutkan dari mana? .
- Menurut kelian belum pernah ada penyuluhan mengenai gangguan jiwa di banjar
tersebut.
4) Jika ada warga masyarakat yang mengalami gangguan jiwa/mental, kemana mencari
pertolongan pertama?
- Pasien yang sudah mengalami gangguan jiwa tersebut telah berobat di rumah sakit
Wangaya dan di rujuk ke Bangli. Pasien tersebut tidak begitu menganggu.
5) Apakah di wilayah bapak ada yang pernah dipasung ?
- Tidak ada kasus yang pernah dipasung. Pasien gangguan jiwa yang terdapat di
banjar itu tidak menganggu masyarakat sehingga harus dipasung.
6) Menurut pandangan masyarakat di wilayah bapak, gangguan jiwa/mental itu penyakit
medis/black magic ?
- Tidak ada kepercayaan seperti itu. Kasus yang terdapat itu cumin terlebih dimanjaain
oleh ahli keluarga sehingga pasien tidak dapat berdikari. Pasien tersebut jugak tidak
tamat SD.
Page | 13
7) Apakah masyarakat perlu mendapatkan penyuluhan tentang gangguan jiwa/mental?
- Tidak perlu penyuluhan sebegitu kerana pasien yang ada tidak menganggu
masyarakat.
8) Bagaimana peran puskesmas dalam pencegahan gangguan jiwa/mental di wilayah bapak?
- Puskesmas yang terdapat adalah puskesmas Logar Cari. Puskesmas tersebut tidak
pernah melakukan pencegahan gangguan jiwa/mental. Gangguan jiwa/mental bukan
merupakan program dasar/pokok puskesmas tersebut.
9) Bagaimana peran puskesmas dalam penangganan gangguan jiwa di wilayah bapak?
- Puskesmas yang terdapat adalah puskesmas Logar Cari. Gangguan jiwa/mental 0
bukan merupakan program dasar/pokok puskesmas tersebut.
10) Bagaimana pandangan bapak pada pelayanan pasien gangguan jiwa/mental dari
Pemerintah sepanjang yang bapak ketahui?
- Pemerintah kurang member perhatian kepada kasus gangguan jiwa/mental di banjar
itu.
11) Apakah saran-saran untuk pemerintah yang ingin disampaikan sehubungan dengan
penangganan/pencegahan gangguan jiwa di masyarakat?
- Bapak kelian mohon jasa pemerintah untuk memberikan perhatian yang khusus
kepada kasus gangguan jiwa/mental di banjar tersebut terutamanya dalam hal
pengobatan untuk mengurangkan biaya keluarga pasien.
Page | 14
Recommended