View
11
Download
5
Category
Preview:
DESCRIPTION
jiwa
Citation preview
STATUS UJIAN
Disusun Oleh :
Audria Graciela
030.08.047
Pembimbing:
dr. Pramudya, Sp.KJ
dr. Agus Susanto, Sp.KJ. SpKL
dr. Eunice P. Najoan, Sp.KJ
dr. Rudyhard E. Hutagalung, SpKJ
dr. Feri Ikhwan N, Sp.KJ
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
RSAL dr. Mintohardjo
JAKARTA
1
2013
2
STATUS PSIKIATRI
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. IK
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 64 tahun
Agama : Islam
Bangsa : Indonesia
Status pernikahan : Menikah (Janda)
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Pondok Bambu 0058/004, Duren Sawit, Jakarta Timur
Masuk RS : 17 November 2013
II. RIWAYAT PSIKIATRI
Autoanamnesis : 18 November 2013
Alloanamnesis : 19 November 2013
A. Keluhan Utama
Pasien datang ke IGD RSAL dr.Mintohardjo pada tanggal 17 November
2013 dengan berbicara kacau dan berbicara sendiri.
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Autoanamnesis
Pasien datang ke IGD RSAL dr.Mintohardjo pada tanggal 17 Novermber
2013 dengan berbicara kacau dan berbicara sendiri. Pasien mengatakan ia datang
ke RSAL untuk melakukan gencatan senjata dengan keluarganya. Pasien
mengaku sedang ada pertengkaran di keluarganya karena saudara-saudaranya
sedang memperebutkan harta warisan kakek mereka, yang berupa tanah, mesjid,
dan kolam. Pasien mengatakan karena hal itu pasien sempat dikurung di mesjid
milik kakeknya selama 3 bulan, dan dipukuli jika keluar. Pasien kemudian
3
mengungsi ke kuburan suaminya dan menangis di sana. Pasien juga mengaku ia
dipukuli oleh cucu angkatnya, kemudian pasien lari ke rumah sakit. Pasien
mengaku ingin mati saja daripada menghadapi pertengkaran ini.
Pasien juga kerap ditemukan berbicara sendiri. Di pembicaraannya, pasien
mengatakan saat ini hidupnya sengsara karena keluarganya. Pasien juga menangis
dan marah-marah sendiri. Saat ditanya, pasien mengaku tidak sedang mengobrol
dengan siapa-siapa dan tidak mendengar suara-suara orang yang sedang berbicara
kepadanya ataupun yang sedang membicarakan dia.
Pasien mengaku tadi malam suaminya (almarhum) tidur bersama pasien
dan menemani pasien di bangsal. Kemudian pada pagi hari suaminya pamit untuk
bekerja dan akan kembali lagi nanti sore. Saat ditanya apakah setiap malam
suaminya menemaninya pasien tidak mau menjawab dan beralih ke topik lain.
Pasien menceritakan bahwa pasien adalah orang yang sangat pintar. Oleh
karena itu, pasien hanya melewati masa SMP selama 1 tahun dan masa SMA
selama 1 tahun, setelah itu pasien melanjutkan sekolah kebidanan dan sempat
menjadi kepala bidan di sebuah rumah bersalin. Saat ini pasien mengaku dirinya
adalah seorang dokter anestesi lulusan Universitas Harvard di Amerika dan
memiliki sebuah klinik kecantikan di Jl. Cilenca, di mana banyak sekali pegawai
yang dimilikinya, pasien juga menawarkan kepada dokter muda untuk bekerja di
sana.
Pasien juga bercerita bahwa tangannya sakit dan baru saja menjalankan
operasi karena dipukuli oleh cucu angkatnya tersebut. Pasien mengaku
menjalankan operasi di Singapura dan menghabiskan biaya sebesar 80 juta, di
mana biaya tersebut dibayarkan oleh Pak Wiranto. Pasien mengaku berhubungan
dekat dengan Pak Wiranto, dan pernah digendong-gendong oleh Pak Wiranto,
karena dirinya menang taruhan.
Pasien juga mengatakan dirinya memiliki kemampuan untuk meramal dan
melihat hantu. Pasien mencoba meramal dokter muda dan mengatakan bahwa
hidup dokter muda saat ini sedang sengsara. Pasien juga mengatakan banyak
hantu di RSAL, khususnya di bangsal ini pasien mengatakan sering melihat
tukang santet.
4
Alloanamnesis
Dilakukan alloanamnesis dengan anak pasien, Tn. Herdi, pada tanggal 19
November 2013. Anak pasien mengaku sudah lama tidak mengetahui keadaan
pasien, dikarenakan pasien tidak tinggal dengan dirinya. Pasien tinggal dengan
saudara-saudaranya, sedangkan semua anak pasien tinggal jauh dari pasien. Anak
pasien mengatakan pasien mulai memiliki gejala seperti ini sejak tahun 2007, saat
pasien ditinggal meninggal oleh suaminya. Pasien mulai sering berbicara kacau,
marah-marah, dan tidak pernah mau diatur. Pasien juga tidak pernah mau
meminum obat karena merasa dirinya tidak sakit. Anak pasien mengatakan,
sebelumnya pasien sudah pernah masuk Rumah Sakit di Cilangkap sebanyak 2x
pada tahun 2007, dan Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung 1x pada tahun 2009.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
i. Gangguan Psikiatrik
- Pasien sudah 5x masuk Rumah Sakit sejak tahun 2007. 2x pada
tahun 2007 di Rumah Sakit di Cilangkap. 1x pada tahun 2009 di
Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung dengan diagnosa Depresi
Berat.
- Pasien dirawat di RSAL dr.Mintohardjo 24 Juni 2013 – 18 Juli 2013.
Diagnosa : Demensia Awal
Terapi : Risperidone 1 mg, Alprazolam 0,125 mg
ii. Gangguan medik
Pasien menjalani operasi pemasangan gips karena Fraktur Antebrachii
Sinistra pada tahun 2013 di RSAL. Pasien tidak memiliki riwayat
penyakit lainnya.
iii. Riwayat penggunaan zat
Pasien tidak merokok, meminum alkohol, ataupun mengkonsumsi
narkoba.
5
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
i. Riwayat kehamilan dan Persalinan
Tidak mendapatkan informasi.
ii. Masa Kanak Awal
Tidak mendapatkan informasi.
iii. Masa Kanak Pertengahan
Tidak mendapatkan informasi.
iv. Masa Kanak Akhir
Tidak mendapatkan informasi.
v. Masa Dewasa
Tidak mendapatkan informasi.
b. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak terakhir dari delapan bersaudara. Tidak ada yang
memiliki keluhan yang sama dengan pasien.
Bagan Genogram
c. Situasi Sekarang
6
Pasien datang ke IGD RSAL dr.Mintohardjo dengan bicara kacau dan
berbicara sendiri. Pasien saat ini tinggal bersama saudara-saudaranya dan jauh
dari anak-anaknya. Untuk berobat pasien menggunakan ASKES AL.
d. Persepsi Pasien tentang Dirinya dan Kehidupannya
Pasien merasa saat ini hidupnya sedang sengsara karena pertengkaran
keluarganya yang sedang meributkan pembagian warisan kakeknya. Pasien
mengaku dirinya adalah orang yang sangat pintar, merupakan dokter anestesi
lulusan Harvard dan memiliki klinik kecantikan di Jl. Cilenca. Pasien merasa
dirinya tidak sakit dan tidak perlu meminum obat.
III. STATUS MENTAL (tanggal 21 November 2013)
A. Deskripsi Umum
a. Penampilan
Pasien seorang perempuan berusia 64 tahun, berpenampilan fisik sesuai
usianya, rambut pendek berwarna putih, warna kulit kuning langsat,
perawakan kurus. Saat wawancara pasien memakai setelan piyama
berwarna biru muda dan sepasang sandal jepit. Kebersihan dan kerapihan
diri cukup.
b. Kesadaran
Kuantitatif : compos mentis
Kualitatif : berubah
c. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Pasien bersikap tidak mau diam dan sering mondar-mandir selama
wawancara. Terkadang pasien melakukan kontak mata dengan dokter
muda. Pasien cukup kooperatif.
d. Pembicaraan
Pasien dapat menjawab pertanyaan yang diajukan pemeriksa, tapi
terkadang jawaban pasien tidak sesuai dengan pertanyaan, permbicaraan
melompat-lompat dan tidak ada hubungannya satu dengan lainnya, jumlah
pembicaraan banyak.
7
e. Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif
B. Alam Perasaan
Afek : labil
Keserasian : tidak serasi
Empati : tidak bisa diempati
C. Fungsi Intelektual
1. Taraf pendidikan : SMA
Taraf pengetahuan : baik, pasien tahu presiden RI sekarang
Taraf kecerdasan : baik, pasien bisa menjawab soal perkalian
matematika
2. Daya konsentrasi : selama wawancara pasien tidak mau diam,
sering mondar-mandir, dan sering
keluar dari topik pembicaraan
3. Daya ingat jangka panjang : baik, pasien ingat masa SD
Daya ingat jangka pendek : baik, pasien ingat sudah makan tadi pagi
Daya ingat segera : buruk, pasien tidak bisa mengingat nama
dokter muda
4. Daya orientasi waktu : baik, pasien tahu hari dan tanggal saat
wawancara
Daya orientasi tempat : baik, pasien tahu dia berada di RSAL
dr.Mintohardjo
Daya orientasi personal : baik, pasien tahu dengan siapa
diwawancara
Pikiran Abstrak : pasien tahu arti udang dibalik batu
D. Gangguan Persepsi
8
1. Halusinasi : pasien melihat suaminya menemaninya tidur saat malam
hari dan sering melihat hantu di RSAL
2. Ilusi : tidak ada
3. Depersonalisasi : tidak ada
4. Derealisasi : tidak ada
E. Proses Pikir
1. Arus Pikiran
Produktivitas : logorrhoe
Kontinuitas : asosiasi longgar
Hendaya berbahasa : tidak ada
2. Isi Pikiran
Preokupasi : tidak ada
Gangguan pikiran : waham kebesaran, pasien merasa dirinya
sangat pintar, sehingga sekolah SMP dan SMA hanya 1 tahun, pasien
mengaku dokter anestesi lulusan Harvard dan mempunyai klinik
kecantikan di Jl.Cilenca.
F. Pengendalian Impuls : buruk, pasien tidak bisa diam selama
wawancara dan sering marah-marah kepada dokter muda dan teman 1 bangsalnya.
G. Daya Nilai
1. Daya nilai sosial : pasien sering marah-marah selama
wawancaara
2. Uji daya nilai : cukup baik, dapat menasehati dokter muda
untuk sholat 5x sehari
3. Daya nilai realita : terganggu
H. Tilikan : pasien menyangkal dirinya sakit dan
merasa tidak perlu meminum obat. (Derajat I)
9
I. Taraf Dapat Dipercaya : dapat dipercaya.
IV. STATUS FISIK
A. Status Interna
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 76 x/menit
Suhu : 36,0 ◦ C
Pernapasan : 18 x/menit
B. Status Neurologik
Tidak dilakukan
10
V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
A. Karakteristik Gejala
Adanya waham kebesaran, pasien merasa dirinya sangat pintar, sehingga sekolah
SMP dan SMA hanya 1 tahun, pasien mengaku dokter anestesi lulusan Harvard dan
mempunyai klinik kecantikan di Jl.Cilenca. Halusinasi visual, pasien melihat
suaminya menemaninya tidur saat malam hari dan sering melihat hantu di RSAL.
B. Disfungsi Sosial dan Pekerjaan
Adanya gangguan hubungan interpersonal, yaitu lebih menarik diri, tidak mampu
menjalin hubungan dengan orang lain serta hilang minat melakukan pekerjaan dan
hobi.
C. Durasi
Durasi terjadi sudah lebih dari 6 bulan. Dari alloanamnesa sejak tahun 2007.
D. Bukan karena Gangguan Skizoafektif dan Gangguan mood.
E. Bukan merupakan akibat langsung penggunaan zat-zat tertentu atau pun oleh suatu
kondisi medis umum.
F. Tidak ada riwayat gangguan autistik dan gangguan pervasif sebelumnya.
VI. DAFTAR PROBLEM
a. Organobiologik : tidak ada
b. Psikologik : tidak ada
c. Sosial/keluarga : anak-anak pasien sudah cape dan tidak mau
mengurus pasien
11
VII. DIAGNOSIS
Skizofrenia multiple episode currently in partial remission
VIII. PROGNOSIS
Dubia ad Malam
IX. PENATALAKSANAAN
1. Farmakoterapi :
Risperidone 2 x 1 mg P.O/hari
2. Psikoterapi :
a. Membangun relasi dengan pasien dan membuat pasien merasa nyaman
sehingga pasien merasa diperhatikan dan dipedulikan sesuai dengan prinsip
terapi yang komprehensif.
b. Setelah itu melakukan pendekatan suportif, direktif, edukatif, investigatif dan
yang berorientasi pada insight / tilikan
c. Membimbing pasien mengenai pentingnya meminum obat secara rutin.
3. Sosioterapi :
Edukasi kepada seluruh keluarga inti pasien mengenai keadaan pasien
sesungguhnya dan bagaimana menyikapi pasien dalam keseharian serta
mengawasi pasien dalam minum obat.
X. SARAN
1. Memberikan penjelasan tentang pentingnya meminum obat, karena pasien dan
keluarganya belum paham mengenai keadaan pasien.
2. Memberikan informasi kepada keluarga bahwa gejala dapat muncul bila tidak patuh
minum obat dan sedapat mungkin menghindari tekanan (stresor) mental yang
berlebihan agar tidak terjadi kekambuhan.
12
Recommended