View
217
Download
0
Category
Preview:
DESCRIPTION
interprestasi pemeriksaan status psikiatri
Citation preview
REFLEKSI KASUS
SEORANG LAKI-LAKI USIA 18 TAHUN DENGAN F 20.0 SKIZOFRENIA
PARANOID
Disusun Oleh :Imba Wahyu Ginandra, S.Ked
J510155061
PEMBIMBING :
dr. Andriesti Herdaetha, Sp. KJ
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA
RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2015
LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS
Nama : Sdr.F
Jenis Kelamin : laki-laki
Usia : 18 tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : tidak bekerja
Agama : Islam
Alamat : wonogiri
Tanggal Masuk RS : 24 agustus 2015
Tanggal Pemeriksaan : 28 juli 2015
II. RIWAYAT PSIKIATRI
Pemeriksaan psikiatrik dilakukan pada tanggal 28 juli 2015 di IGD
RSJD Surakarta. Alloanamnesis didapatkan dari ibu pasien via telepon.
A. Keluhan Utama
Pasien mengamuk dengan melempari batu ke segala arah
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Autoanamnesis :
Pasien seorang laki –laki tampak sesuai umur, perawatan diri
baik. Saat ditanya pasien dapat menjawab dengan baik. Pasien
memperkenalkan diri dengan nama Febri Yulianto, nama panggilan
Febri. Selama wawancara, pasien menjawab dengan spontan, volume
rendah, artikulasi kurang jelas, intonasi cukup. Pasien mengaku dibawa
ke RSJD Surakarta oleh polisi denga tangan diborgol karena mengamuk
diterminal. Pasien mengaku mengamuk karena setan, setan dalam wujud
pocong. Pasien sangat ketakutan dan melawan setan tersebut dengan
membaca surat yasin dan melempari setan tersebut dengan benda
disekitar pasien. Pasien juga bisa melihat harimau, kambing, dan anak
sapi yang sering bertengkar. Pasien melihatnya saat pasien berada di
hutan. Pasien dapat menghentikan pertengkaran tersebut dengan
membaca yasin.
Pasien menceritakan bahwa dia sangat sayang dengan kakeknya
yang sudah meninggal. Kakeknya sering menolong pasien saat pasien
diserang oleh setan. Kakeknya membantu psaein dengan menggunakan
keris.
Alloanamnesis :
Didapatkan dari ibu pasein melalui telepon. Pasien dibawa ke
RSJD Surakarta kaeran mengamuk. Pasien pertama kali
memperlihatkangejala pada tahun 2010, kemudian dibawa ke RSJD
Surakarta dan berobat jalan. Kemudian pada tahun 2013 pasien dirawat
inap di RSJD Surakarta karena mengamuk. Pasien sudah beberapa kali
rawat inap di RSJD Surakarta.
Menurut ibu pasien, pasien sering mengamuk dan berbicara
sendiri. Saat mengamuk pasien sering melempar benda-benda disekitar
pasien. Pasien sekolah hanya sampai kelas 5 SD. Saat ini pasien tinggal
bersama ayah dan ibunya.
C. Riwayat Gangguan sebelumnya
1. Riwayat psikiatri
Pasien memiliki riwayat keluhan serupa dan di rawat di RSJD
Surakarta 3 kali ini.
2. Riwayat Gangguan medik
- Trauma Kepala : disangkal
- Kejang : disangkal
- Asma : disangkal
- Alergi : disangkal
- Infeksi : disangkal
3. Riwayat Penyalahgunaan Obat
- Riwayat merokok : disangkal
- Riwayat alkohol : disangkal
- Riwayat konsumsi narkoba : disangkal
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Prenatal
Keadaan Ibu pasien saat hamil dan melahirkan tidak ada masalah,
hamil cukup bulan, lahir secara spontan, langsung menangis dan tidak
terdapat cacat bawaan. Tidak terdapat trauma saat lahir. Ibu tidak
mengalami sakit apapun. Ibu pasien tidak mengkonsumsi obat tertentu
selama hamil.
2. Masa kanak-kanak awal (0 - usia 3 tahun):
Pasien tumbuh sesuai dengan usianya. Pasien tumbuh normal dan
tidak pernah sakit keras.
3. Masa Kanak-kanak pertengahan (usia 3-11 tahun):
Pasien bersekolah hanya sampai kelas 5 SD.
4. Masa Kanak-kanak akhir (dari pubertas sampai dengan remaja):
Pasien tidak melanjutkan sekolah, dan tidak bekerja.
5. Masa Dewasa
a. Riwayat Pekerjaan : Pasien tidak bekerja.
b. Aktivitas sosial : interaksi sosial dengan masyarakat baik.
c. Riwayat Kehidupan Seksual : pasien belum menikah
d. Riwayat hukum dan kemiliteran: Pasien tidak pernah berurusan
dengan hukum dan kemiliteran.
E. Riwayat Keluarga
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
III. STATUS MENTAL
A. Deskripsi umum
1. Penampilan
Pasien adalah laki-laki berusia 18 tahun, tampak sesuai usia,
perawatan diri cukup.
2. Pembicaraan
Volume rendah, intonasi cukup dan artikulasi kurang jelas.
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
normoaktif
4. Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif, saat ditanya pasien menjawab pertanyaan dengan
spontan.
B. Kesadaran
1. Kuantitatif : Compos Mentis, GCS: E4V5M6
2. Kualitatif : berubah
C. Alam Perasaan
1. Mood : disforik
2. Afek : menyempit
3. Keserasian : serasi
4. Empati : Tidak dapat diraba rasakan
D. Fungsi Intelektual (Kognitif)
1. Taraf Pendidikan : SD
2. Daya Konsentrasi : terganggu
3. Orientasi
- Waktu : Baik (Dapat menyebutkan waktu dengan benar)
- Tempat : Baik (Dapat mengetahui dimana dia berada)
- Perorangan : Baik (Dapat mengenali pemeriksa)
4. Daya Ingat
- Daya ingat segera: Buruk (pasien tdk dapat mengingat 3 kata
yang diucapkan pemeriksa)
- Daya ingat jangka pendek: Buruk, pasien tidak dapat menjawab
pertanyaan pemeriksa, yaitu apa menu makan pagi hari ini.
- Daya ingat jangka panjang: Baik, pasien dapat mengingat
dimana pasien dulu pernah bersekolah.
5. kemampuan Abstrak : buruk
6. Kemampuan visuospasial : buruk
E. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : (+) visual
2. Ilusi : (-) Tidak ada.
3. Depersonalisasi : (-) Tidak ada.
4. Derealisasi : (-) tidak ada
F. Proses Pikir
1. Bentuk pikir : non realistis
2. Arus Pikir : koheren
3. Isi Pikiran : waham kejar(-)
G. Pengendalian impuls
Pengendlian impuls baik.
H. Daya nilai
1. Daya nilai sosial : Terganggu
2. Penilaian realita : baik
I. Tilikan
Derajat III
J. Taraf Kepercayaan
Dapat dipercaya
IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LANJUTAN
A. Status Interna
Keadaan Umum : Baik
Tanda Vital : TD 110/70 mm/Hg
Nadi 90 x/m
RR 24 x/m
T0 36.50 C
Mata : DBN
Thorak : Cor dan Pulmo DBN
Abdomen : DBN
Ekstremitas : DBN
Gastrointestinal : DBN
Urogenital : DBN
Gangguan khusus : -
B. Status Neurologis
Nn. Craniales : DBN
Meningeal sign : -
Gejala peningkatan TIK : -
Mata : Pupil bulat sentral isokor,
Reflex cahaya +/+, reflex kornea +/+
Motorik
1. Tonus : normotonus
2. Turgor kulit : < 2 detik / baik
3. Koordinasi : DBN
4. Reflek fisiologis : reflek patologis - -
- -
+ +
+ +
Sensibilitas : normoestesi
Susunan fungsi vegetative : TAK
Fungsi luhur : TAK
Gangguan khusus : TAK
V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Dari riwayat penyakit sekarang, didapatkan seorang pasien laki-laki
berusia 18 tahun, belum menikah. pendidikan terakhir SD. Saat diperiksa
pasien tampak sesuai usia, perawatan diri cukup.
Pasien sering mengamuk karena melihat setan yang berwujud pocong,
dan melemparinya dengan benda disekitar pasien. Pasien juga bisa melihat
hewan yang sedang bertengkar di hutan. Pasien sangat sayang dengan
kakenya yang sudah meninggal, yang sering menolongnya melawan setan
dengan menggunakan keris. Pasien mengaku sudah 3 kali di rawat inap ke
RSJD Surakarta. Jika dirumah pasien jarang meminum obat karena merasa
sudah sembuh.
VI. FORMULASI DIAGNOSTIK
Pada pasien ini ditemukan perubahan perilaku dan psikologis yang
secara klinis bermakna. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa pasien
menderita gangguan jiwa.
Diagnosis Axis I
Pada pemeriksaan fisik dan neurologis tidak didapatkan kelainan
yang mengindikasikan gangguan medis umum yang dapat mengakibatkan
terjadinya penyakit ini. Dari hasil data tersebut, kemungkinan gangguan
organik sebagai penyebab kelainan disfungsi otak ataupun mengakibatkan
gangguan jiwa dapat disingkirkan. Sehingga diagnosis gangguan mental
organik (F.00 – F.09) dapat disingkirkan.
Dari anamnesis, tidak didapatkan riwayat penggunaan zat-zat
adiktif dan zat psikoaktif, sehingga diagnosis gangguan mental dan
perilaku akibat zat psikoaktif (F.10 – F.19) dapat disingkirkan.
Dari pemeriksaan status mental didapatkan bentuk pikir
nonrealistik sehingga pasien tergolong psikotik. Dari anamnesis
didapatkan pasien memiliki waham kejar. Selain itu, pasien juga memiliki
halusinasi visual. Gangguan tersebut sudah muncul beberapa tahun yang
lalu, dan diketahui bahwa pasien sering mengamuk. Dari data tersebut
dapat diambil kesimpulan bahwa pasien mengalami gangguan skizofrenia.
Dari hasil diatas, kemungkinan gangguan yang diderita pasien
adalah Gangguan skizofrenia.
Diagnosis Axis II
Belum ada diagnosis
Diagnosis Axis III
Belum ada diagnosis
Diagnosis Axis IV
Masalah pendidikan
Diagnosis Axis V
GAF 40-31
VII. DIAGNOSIS MULTIAXIAL
Axis I : F.20.0 skizofrenia paranoid
Axis II : Belum Ada Diagnosis
Axis III : Belum Ada Diagnosis
Axis IV :Masalah pendidikan
Axis V : GAF 40 - 31
VIII.DIAGNOSIS BANDING
F 31.2 Gangguan afektif bipolar episode kini manik dengan gejala
psikotik
F 20.1 Skizofrenia Herbefrenik
IX. DAFTAR MASALAH
1. Organobiologik : tidak ada kelainan
2. Psikologik
a. Gangguan Proses Pikir
b. Gangguan persepsi
c. Gangguan daya nilai realita
d. Tilikan diri (derajat IV)
X. TERAPI
1. Psikofarmaka
a. Risperidon 2 mg 2 x 1
b. Chlopromazine 100 mg 1 x 1
2. Psikoterapi
a. Terhadap pasien
1) Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat diberi pengobatan,
cara pengobatan, dan efek samping
2) Memotivasi pasien agar rajin minum obat dan rutin kontrol
nanti kedepannya.
3) Membantu pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas
sehari-hari secara bertahap
b. Terhadap keluarga
1) Memberi penjelasan dan pengertian pada keluarga mengenai
gangguan yang diderita pasien
2) Menyarankan keluarga agar membantu kesembuhan pasien.
XI. PROGNOSIS
Good Prognosis
No Kekurangan Checklist
1 Onset lambat X
2 Faktor pencetus jelas X
3 Onset akut √
4 Riwayat sosial & pekerjaan X
5 Gangguan mood X
6 Mempunyai pasangan X
7 Riwayat keluarga X
8 Sistem pendukung baik √
9 Gejala positif √
No Kekurangan Checklist
1 Onset muda √
2 Faktor pencetus tidak jelas √
3 Onset tidak jelas X
4 Riwayat seksual & pekerjaan jelek √
5 Perilaku menarik diri √
6 Tidak menikah √
7 Riwayat keluarga skizofrenia X
8 Sistem pendukung buruk X
9 Gejala negatif √
10 Tanda dan gejala neurologis X
11 Tidak ada remisi dalam 3 tahun √
12 Banyak relaps X
13 Riwayat trauma perinatal X
14 Riwayat penyerangan √
- qua ad vitam : ad bonam
- qua ad sanam : dubia ad bonam
- qua ad fungsionam : dubia ad bonam
Recommended