Stellenwert der offenen TAAA-Chirurgie 2015¤ge/Donnerstag/1... · Therapie thorakaler und...

Therapie thorakaler und thorakoabdomineller Aortenaneurysmen

B. Schmack

Klinik für Herzchirurgie

Professor M. Karck

Stellenwert der offenen TAAA-Chirurgie 2015

Disclosures

• Berlin Heart GmbH, Proctorship

• Dr. Horst Köhler GmbH, Clinical Investigator

• Astella, Travel Grant

Stellenwert der offenen TAAA-

Chirurgie 2015

Hat die offene TAAA-Chirurgie im

Jahr 2015 (und darüber hinaus)

überhaupt noch einen

Stellenwert?

Was behandeln?

Crawford-Klassifikation I-V,

mod. nach Ziemer et al. Herzchirurgie und

Beller et al. Z Herz- Thorax- Gefaßchir 2011 · 25:193–200

Wann behandeln?

• Ruptur

• Akute Dissektion mit konsekutiver Malperfusion

• Symptomatik (Schmerz, Kompression)

• Größenprogredienz ≥ 1,0cm/a

• Absoluter Diameter ≥ 6,5cm

• Absoluter Diameter ≥ 6,0cm bei CTD

Frederick 2012 ACS, based on Elefteriades Surg Clin North. 2009;89:845-67

OP-Risiko Ruptur-Risiko

Wie radikal behandeln?

Coselli J, Ann Thorac Surg 2007;83:S862–4

• Komplette Sanierung (Ziel soll die vollständige Ausschaltung

des Aneurysmas/der Dissektion sein)

• Hohe, anhaltende Durabilität

• Sichere Therapie, niedrige Kompikationsschwere und -rate

• Berücksichtigung spezieller Patientenkollektive (CTD, Re-Do-

Prozeduren, junge Patienten etc.)

• Hohe klinische Therapiepenetranz & Wiederspiegelung in den

Leitlinien der Fachgesellschaften

Wie behandeln?

Merkmale einer „idealen“ Therapieform

Was bedingt einen „hohen“ Stellenwert?

TEVAR vs. Offene Chirurgie (OSR)

Screenshot Roselli E.; AATS 2015

Webcast

vs.

Geringes OP Trauma

Kein Ersatz Großes OP-Trauma

Ersatz

Resultate

Coselli J; Webcast AATS 2015

TAAA bei CTD - OSR ist lange gut-

TAAA in jungen Patienten

- OSR empfohlen -

TAAA bei CTD

- offene Chirurgie ist gut & sicher -

TAAA bei CTD

- Re-Do post TEVAR in Marfan Syndrom -

Spinalischämie (SCI) nach TAAA-Operation

• SCI-Inzidenz korreliert mit Ausdehnung der Pathologie und

Therapie

• Paraplegierisiko ca. <10% über alle Extend-Repairs bei OSR

• SCI korreliert mit Frühmortalität

• OSR und TEVAR zeigen (mitunter) identisches Risiko Heterogene Datenlage:

teils identisch, teils Paraplegieraten bis 50% bei Extend-II-Repair und TEVAR

• Grundlegende OSR-Techniken können SCI-Risiko minimieren

Konsensuspapier zu SCI-Prophylaxe und

Organprotektion bei OSR

Zusammenfassung

• Vorteile OSR:

– Komplette Sanierung plus Reinsertion der Segmentarterien

– Hohe Durabilität echter Ersatz

– Geringe periprozeduale Mortalität

– Geringe Inzidenz von ANV oder visceraler Ischämie

– Sehr gute, überlegene Ergebnisse bei CTD- und jungen

Patienten

• Nachteile OSR:

– Hohes OP-Trauma

– Periprozeduale Ischämie durch X-Clamp, HLM-Trauma

Hat die offene Chirurgie in der TAAA-Therapie

einen Stellenwert im Jahr 2015?

• Komplette Sanierung, Ziel ist die vollständige Ausschaltung

• Maximale Organprotektion

– HLM (milde Temp) mit Blutperfusion von Segment- und Visceralarterien

– Variables Cross-Clamping

– (Kalt-) Perfusion der Nieren zur Prophylaxe eines ANV

• Maximale Neuroprotektion

– Reinsertion von Segmentarterien

– Neuromonitoring (IOM:, evozierte Potentiale und modifizierte NIRS)

– CSF-Drainage in JEDEM Fall

• Center Experience (Fokus junge und CTD-Patienten)

Ja, aber:

Wenn „offen“, dann richtig

Bedarf an randomisierter prospektiver Studie

TEVAR vs. OSR exklusive CTD-Patienten Vielen Dank