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Un cas clinique
l Mr H, 30 ans l Maladie de Crohn connue depuis 2001 avec atteinte
iléale inflammatoire l Une deuxième poussée en 2003 nécessite la mise
sous Imurel avec un bon résultat l Imurel arrêté en 2008 l En Février 2011 : diarrhée, douleurs abdominales
évoquant un syndrome de Koenig suspicion de sténose du grêle
De l’inflammation à la fibrose l’évolution naturelle de la sténose
1. La sténose est l’aboutissement habituel de la lésion inflammatoire de la maladie de Crohn
2. Inflammation et fibrose sont fortement corrélées
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20
40
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0 60 120 180 240 months
Cum
ulat
ive
prob
abili
ty %
penetrating
inflammatory stricturing
Patients at risk : 2002 552 229 95 37
Survenue des complications au cours de la maladie de Crohn
Cosnes J et al. Infl Bowel Dis 2002 Survie sans complication intestinale perforante
Survie sans complication intestinale
0 100 200 300 400 months
Survie sans complication intestinale perforante Survie sans complication intestinale
Colonic location (L2)
penetrating
stricturing
inflammatory
Cosnes J et al. Gastroenterology 2011
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
Sur
vivi
ng
0 100 200 300 400 months
Ileal location (L1)
penetrating
stricturing
inflammatory
Inflammation et fibrose sont positivement corrélées
Zappa M, et al. Inflamm Bowel Dis 2011;17:984–93
Clinique l Asymptomatique
l Obstruction partielle : syndrome de Koenig (douleur PP, épigastrique, météorisme et sensation de blocage des gaz, débacle gazeuse ou fécale)
l Syndrome occlusif (douleurs abdominales, vomissements, arrêt des matières et des gaz)
absence de parallélisme entre la présence d’une sténose, sa sévérité anatomique et son expression clinique
Imagerie
Sensibilité
Spécificité
Échographie TDM IRM
Panés J, et al. Aliment Pharmacol Ther 2011;34:125-45
Revue systématique : études prospectives, avec bras de référence, n ≥ 15 patients
TDM : Signes associés à l’inflammation et à la fibrose
Chiorean MV et al. Am J Gastroenterol 2007;102:2541–50
Signes inflammatoires • Epaisseur pariétale • Rehaussement pariétal • Signe du peigne
Signes de fibrose • Sténose !
Signes IRM corrélés à l’inflammation / à la fibrose Signes IRM Fibrose
Zappa et al. Punwani et al. Epaisseur pariétale + + Intensité du rehaussement pariétal + - Aspect du rehaussement pariétal + + Signe du peigne + - Sclérolipomatose - Non évalué Adénopathies - -
Zappa M et al. Inflamm Bowel Dis 2011;17:984–93 & Punwani S et al. Radiology 2009;252:712-20.
Signes IRM Fibrose Zappa et al. Punwani et al.
Epaisseur pariétale + - Intensité du rehaussement pariétal + - Aspect du rehaussement pariétal - + Signe du peigne + - Sclérolipomatose - Non évalué Adénopathies - -
Possibilités thérapeutiques l Traitement médical
l Anti-inflammatoires
l Traitement chirurgical l Résections l Stricturoplasties
l Traitement endoscopique l Dilatation au ballonnet l Prothèse extractible
l Traitement ne concerne que sténoses symptomatiques
l Sténoses inflammatoires Traitement médical l Sténoses fibreuses Traitement chirurgical
ou endoscopique
Traitement : sténose inflammatoire l Poussée iléale modérée (CDAI : 220-450) : Budésonide
l Efficacité par rapport au placebo Otley et al (2005), Cochrane Database Syst Rev
l En cas de l échec du Budésonide, l poussée plus sévère (CDAI>450), l syndrome occlusif, corticothérapie systémique par voie orale ou intraveineuse (1 mg/kg/
jour d’équivalent prednisone) après avoir éliminé un sepsis intra-abdominal (abcès, péritonite)
Caprilli et al (2006), Gut l Infliximab : débattu
Traitement endoscopique ou chirurgical en fonction des caractéristiques de la sténose
Endoscopie Chirurgie
Accessible en endoscopie Non accessible
Anastomotique De Novo
Axiale ± angulaire Non cathéterisable
Unique Multiple
< 6 cm > 6 cm
Absence de complications Complications / abcès, fistules
Ú Indication de choix du traitement endoscopique = sténose anastomotique cicatricielle (courte, unique, axiale)
Conditions requises pour dilatation endoscopique
• Préparation colique au PEG® prudente
• Au mieux, en salle de scopie avec opacification de la sténose
• Ballonnet à usage unique introduit à travers la sténose
• diamètres disponibles variables 9 - > 20 mm
Dilatation endoscopique des sténoses Auteur n % st. anas-
tomose Succès
Court terme Récidive
Symptom. (mois) Complications
(perfor.)
Blomberg 1991
27 100% 85% 33% (19) 15% (7)
Couckuyt 1995
55 62% 90% 62% (34) 11% (11)
Raedler 1997
30 NS NS 53% (12)
NS
Sabaté 2003
38 68% 84% 63% (60)
9%
Thomas-Gibson 2003
59 95% NS 41% (29) 2%
Morini 2003
43 72% 79% 42 (64) 6% (0)
Singh 2003
17 24% 96% 76% (18) 10%
Ferlitsch 2006
39 59% 95% 69% (36) 4% (3)
0
20
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60
80
100
0 10 20 30 40 50 60
% p
ts s
ans
rech
ute
Pts à risque 32 17 15 7 4 2 2
Dilatation hydrostatique Expérience Saint-Louis - Beaujon (1)
Étude rétrospective, n=38 Probabilité de non rechute après 1 séance
mois
Sabaté JM et al. Aliment Pharmacol Ther 2003;18:409 Grade C
0
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40
60
80
100
0 10 20 30 40 50 60
% p
ts n
on
op
éré
sDilatation hydrostatique
Expérience Saint-Louis - Beaujon (2) Étude rétrospective, n=38
Probabilité d’éviter la chirurgie
Pts à risque 32 17 15 7 4 2 2
mois
Sabaté JM et al. Aliment Pharmacol Ther 2003;18:409 Grade C
- La MC se complique de façon quasi-inéluctable de sténose ou de fistule (la fistule est souvent une complication de la sténose)
- Inflammation et fibrose sont fortement corrélées
- Reconnaître la part inflammatoire dans une sténose de Crohn
- Retentissement clinique variable asymptomatique è occlusion
- Etant donné la difficulté de distinguer clairement la composante fibreuse, il est admis qu’en présence de signes inflammatoires, un traitement médical peut être proposé
En conclusion…
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