View
1.032
Download
18
Category
Preview:
DESCRIPTION
schita studiu de caz
Citation preview
Culegerea datelor:
Nume: G.
Prenume: L.
Vârstã:20 ani
Sex:femeiesc
Cetãţenie:română
Stare civilã: căsătorită Copii: 0
Ocupaţia/profesia: fără ocupaţie
Religia:catolică
Adresa de domiciliu:loc.Iacobeni,nr.272,jud Harghita.
Aparţinãtori/cu cine locuiește:părinţii şi soţul
Obișnuinţe de viaţã:fumat-neagă cafea- neagă alcool-neagă
Regim:0
Talia:înalţime-168 cm greutate-54kg
Grup sangvin:AII,Rh +
Semne particulare:fără
Alte probleme/spitalizãri anterioare:
-bolile copilăriei
- a prezentat infecţii urinare repetate cu Escherichia Colli.
Anamneza:
Aparat respirator:
-torace normal conformat.
-mişcări respiratorii ample.
Aparat cardio-vascular:
-zgomote cardiac ritmice,bine bătute.
-puls periferic palpabil.
-sistem venos fără modificări vizibile.
Aparat urogenital:
-micţiuni fiziologice spontane.
Ficat în limite normale.
Splina nepalpabilă.
Tiroida nepalpabilă.
Antecedente heredo-colaterale:
-în familie neagă boli cronice .
Antecedente personale:
-UM 13 ani-3 zile-28 zile-regulat-nedureros
Diagnostic la internare:
-cistită acută
Istoricul bolii:
- Bolnava este cunoscută cu infecţii urinare repetate, cu 4 internări.
Episodul actual a debutat un urmă cu 6 luni şi s-a accentuat în urmă cu o
săptămână, când a început să prezinte usturime la micţiune, micţiuni frecvente şi
reduse ca volum. Pofta de mâncare este uşor scăzută, şi de asemenea urina are un
aspect tulbure.
Motivele internãrii:
- Pacienta se prezintă la secţia Ginecologie a spitalului Judeţean Miercurea Ciuc,
pentru tulburări micţionale de tip polakiurie, usturimi micţionale. Acestea au
apărut în urmă cu 6 luni şi s-au accentuat în ultimul timp ceea ce a determinat
bolnava să se prezinte la medicul specialist pentru internare. Pe baza
simptomatologiei şi a examenului clinic i se pune diagnosticul de cistita acută.
Buletin de analize medicale
Nume: G.L. Vârsta:20 ani Data recoltării:01-02-2012
Test Rezultat Val.norm/unit de măs
Sediment urinar 6-8hematii-35-40 leucocite --------------------
Viteza sed. Hemat. 20 1-10 mm/h
Hemoleucograma -------------------- --------------------
Leucocite 12,93 4,5-10/x10*3/nl
Concentr.hemoglobina 12,00 12,3-15,3/g/dl
Hematocrit 37,40 35-43 %
Trombocite 221,00 150-400 *10*3/nl
-------------------- -------------------- --------------------
Urina sumar -------------------- --------------------
Eritrocite + pozitiv 0-5 nr/ul
Urobilinogen normal 0-2 mg/dl
Bilirubina -negativ --------------------
Proteine urinate lăptos 0-30 mg/dl
Nitrit -negativ --------------------
Corpi cetonici +pozitiv --------------------
Glucoza -negativ 0-50 mg/dl
Ph urinar 6,0 5,0-7,5 u/l
Densitate 1020,0 1005-1030 mg/ml
Leucocite +++pozitiv 0-25 nr/ul
Foaie de tratament
Medicament Concentraţia Doza
1.Algocalmin 500 mg 2x1 tb
2.No-spa 40 mg/2 ml 2x1 /zi fi/i.v.
3.Novosef 1g 2x1/zi fi. i.v.
4.PEV 1000 ml 2x500ml/zi i.v.
Tratament pe zile
Ziua Tratamentele
01-02-2012 1,2,3,4.
02-02-2012 1,2,3,4.
03-02-2012 1,2,3,4.
04-02-2012 2,3.
05-02-2012 2,3.
Tabel cu valorile funcţiilor vitale pe durata spitalizării
Data Temp./˚C Puls băt/min Diureza /24 h T. A.dimineata/seara
01-02-2012 36,6 ˚C 80 băt/min 2100 ml/zi 85/60 mm/hg/ 80/60
02-02-2012 36,4 ˚C 82 băt/min 1950 ml/zi 80/60 mm/hg 85/65
03-02-2012 36,2 ˚C 78 băt/min 2000 ml/zi 85/65 mm/hg 90/70
04-02-2012 36,5 ˚C 80 băt/min 2150 ml/zi 90/75 mm/hg 90/70
05-02-2012 36,4 ˚C 76 băt/min 1900 ml/zi 90/75 mm/hg 95/75
În paginile ce urmeazã este prezentat Planul de îngrijire pe nevoi al pacientei
dupã modelul “Virginia Henderson”.
Nevoia Manifestãri de dependenţã
Diagnostic de nursing
Obiective Intervenţii Evaluare
1.a elimina -usturime la
micţiune
-hematurie,
piurie
-durere
hipogastrică
iradiantă pe
uretră
-alterarea
nevoii de a
elimina
cauzată de
inflamaţia
vezicii urinare
-pacienta să
prezinte micţiuni
spontane,
nedureroase
-să elibereze o
urină limpede
fără sânge şi
puroi
-recomand pacientei repaos
la pat
-recoltez urina pentru
examene chimice şi
bacteriologice
-administrez medicaţia
prescrisă de medic
-îi fac pacientei băi calde de
şezut
-asigur o atmosferă caldă ,
confortabilă
-monitorizez cantitatea şi
calitatea urinei eliminate
-în urma
intzervenţiilor
pacienta prezintă
micţiuni normale
cantitativ şi
calitativ
începând cu a3a
zi de spitalizare
2.nevoia de
a se mişca
-adinamie
-astenie
-alterarea
nevoii de a se
mişca datorată
durerii
-satisfacerea
acestei nevoi
fără dificultăţi
-administrarea medicaţiei
prescrise şi îi recomand
plimbările prin salon
-supraveghez pacienta
-treptat pacienta
se mişcă normal
fără a prezenta
dependenţă
Nevoia Manifestãri de Diagnostic de Obiective Intervenţii Evaluare
dependenţã nursing3.nevoia de
a dormi/ a
se odihni
-somn
perturbat,
întreruprt
-alterarea
nevoii de a
dormi cauzată
de nicturie
-pacienta să aibă
un somn
corespunzător şi
odihnitor
-menţin condiţiile necesare
somnului
-evit intervenţiile de îngrijire
în perioada de odihnă a
pacientei
-asigur o temperatură
adecvată şi confortabilă în
salon
-pacienta se
declară odihnită
-doarme fără
întreruperi
-începănd cu a3a
zi de spitalizare
pacienta nu mai
prezintă nicturie
4.nevoia de
a evita
pericole
-potenţial de
complicaţii
-riscul
extinderii
infecţiei spre
rinichi
- pacienta să
beneficieze de
un mediu de
siguranţă fără
accidente şi
infecţii
-educ pacienta pentru
prevenirea recidivelor
-mă asigur că pacienta este
hidratată corespunzător
-plasez pacienta într-un
salon suferind de aceeaşi
afecţiune pentru a evita
contactarea altor boli
infecţioase
-evoluţia
pacientei este
favorabilă,
aceasta
neprezentând
agravări sau
complicaţii
Nevoia Manifestãri de dependenţã
Diagnostic de nursing
Obiective Intervenţii Evaluare
5.nevoia de
a comunica
-apatie
-neîncredere
-alterarea
nevoii de a
comunica
cauzată de
depresie fizică
şi tristeţe
-stabilirea unei
relaţii pozitive
cu pacienta care
să îmi permită
atingerea
obiectivelor de
îngrijire
-discut cu pacienta pe tema
problemelor sale de sănătate
-răspund ferm tuturor
întrebărilor pacientei legate
de diagnostic , tratament şi
prognostic
-informez pacienta cu privire
la manevrele medicale ce i
se efectuează
-folosesc un ton optimist
pentru a încuraja pacienta să
facă faţă stresului cauzat de
boală
-informez medical cu privire
la evoluţia stării de sănătate
a pacientei atât din punct de
vedere fizic cât şi psihic
-am obţinut
diminuarea
apatiei şi
câştigarea
încrederii în
personalul
medical,
obiectivul a fost
îndeplinit