Surat Permohonan

Cirebon, 19 Februari 2014Kepada YthKetua Komisi Etik Penelitian KesehatanFakultas Kedokteran UnswagatiDi Cirebon

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:Nama : ENDAH RISKY GUSTIYANTINIM: 110.170.016Alamat Rumah: JL. MELATI NO 104 DESA KARANGMULYA KEC. PLUMBON KAB. CIREBON 45155No. Telp /HP: 085724354448Bersama ini mengajukan permohonan Ethical Clearance untuk keperluan penelitian :Judul: HUBUNGAN TINGKAT PENGETAHUAN, SOSIAL EKONOMI IBU TERHADAP MINAT MELAKUKAN PEMERIKSAAN PAYUDARA SENDIRI (SADARI) DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS PLUMBON Pembimbing : 1. dr. SOEJOTO, Sp.KK(K) 2. DR. Ir. H. HARWAN SUTOMO, MP

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :1. Form Pengajuan Etical Clearence2. Copy informed consent yang akan di gunakan3. Kuesioner yang akan digunakan4. Copy Proposal penelitian yang sudah disetujui pembimbingDemikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.MengetahuiCirebon, 19 Februari 2014

Ketua Komisi SkripsiPemohon

( ) ( ENDAH RISKY GUSTIYANTI )