Taller de Insulina para Enfermería Vicente Giner Galvañ. FEA Medicina Interna. Unidad de HTA y...

Taller de Insulina para Enfermería

Vicente Giner Galvañ.

FEA Medicina Interna.Unidad de HTA y Riesgo Cardiometabólico.Servicio de Medicina Interna. Hospital Verge dels Lliris. Alcoi. Alacant.

TallerHospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.es

ObjetivoHospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.es

Objetivo

Taller de Insulina para Enfermería Take Home Messages

Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.es

Recombinantes

1.- Humanas

Análogos.

2.- Bolo/Basal.

3.- Individualizar: Ayunas, ingreso hospitalario.

Taller de Insulina para Enfermería Tipos de Insulina

1a.- Según Origen.AnimalesHumanas

Semisintéticas

Recombinantes Análogos

1b.- Perfil de acción.Prandiales

(Rápidas)BasalesBifásicas

1c.- St. Administración.JeringasBolis Bombas de infusión

1a.- Según Origen.AnimalesHumanas

Semisintéticas

Recombinantes Análogos

1b.- Perfil de acción.1b.- Perfil de acción.Prandiales Prandiales

(Rápidas)(Rápidas)BasalesBasalesBifásicasBifásicas

1c.- St. Administración.1c.- St. Administración.JeringasJeringasBolis Bolis Bombas de infusiónBombas de infusión

1922 Primera insulina (Banting y Best).

1923-6 Comercialización universal.

1936 Adición de protamina (Hadegorn).Adición de Zinc (Scott y Fisher). Insulina PZI (Protamine Zinc Insulin).

1946 Insulina NPH (Neutral Protamine Hadegorn).

1951 Adición de tampón a insulina Zn. Insulina Lente.

1980 Insulinas humanas.

1990 Análogos de insulina.

Tipos de Insulina Según origen: Animales.

Rosenfeld L. Clin Chem 2002;48:2270-88.

Joslin´s Diabetes Mellitus 2005.

Tipos de Insulina Según origen: Animales modificadas.

Tipos de Insulina Según origen: Humanas Biotecnológicas.

Inicialmente la insulina se obtenía de páncreas de buey o de cerdo, por su similitud con la insulina humana.

El gran problema era la inducción de resistencia por la inmunogenicidad de estos preparados, que daba lugar a resistencia a la insulina por síntesis de autoanticuerpos.

Inicialmente la insulina se obtenía de páncreas de buey o de cerdo, por su similitud con la insulina humana.

El gran problema era la inducción de resistencia por la inmunogenicidad de estos preparados, que daba lugar a resistencia a la insulina por síntesis de autoanticuerpos.

A partir de los años 80 se ha conseguido sintetizar insulina idéntica a la humana mediante métodos químicos y de recombinación genética. Actualmente, la mayor parte de la insulina comercializada.

Formas de insulinas humanas:

- Semisintéticas: Se sustituyen los aminoácidos que diferencian la insulina humana de la porcina.

- Recombinantes: tras caracterización del gen de la insulina seaplicaron técnicas de ADN recombinante para obtener insulinaidéntica a la secretada por el páncreas humano

Tipos de Insulina Según origen: Humanas Semisintéticas.

Tipos de Insulina Según origen: Humanas Recombinantes.

Tipos de Insulina Según origen: Recombinantes de Acción Rápida.

NovoNovo

LillyLilly

Tipos de Insulina Según origen: Recombinantes de Acción Prolongada/Intermedia.

LillyLilly

NovoNovo

Tipos de Insulina Según origen: Análogos.

A pesar de ser idénticas a la insulina humana, las insulinas recombinantes no presentan el mismo perfil farmacocinético, con lo cual es imposible remedar exactamente el comportamiento de la secreción de insulina endógena.

La insulina cristalina (Rápida) tiende a polimerizar formando hexámeros. Al ser inyectada su absorción se enlentece al ser lenta la disociación en Dímeros y monómeros (más difundibles), con retraso en inicio de acción y máximo efecto y prolongación en el tiempo del mismo.

Insulina de acción rápida o regularInsulina de acción rápida o regular0 2 4 6 8

Análogos de acción rápida Análogos de acción rápida (insulina aspart, lispro y glulisina)

0 2 4 6 8

Análogos de acción rápida Análogos de acción rápida (insulina aspart, lispro y glulisina)

0 2 4 6 8

Novo rapidNovo rapidNovo rapidNovo rapid

HumalogHumalogHumalogHumalog

ApidraApidraApidraApidra

Humalina regularHumalina regularHumalina regularHumalina regular

Actrapid vialActrapid vialActrapid vialActrapid vial

Actrapid InnoletActrapid InnoletActrapid InnoletActrapid Innolet

HexámeroHexámero DímerosDímeros MonómerosMonómeros

AbsorciónAbsorción

RápidaRápida AnálogoAnálogo

30 minutos30 minutos

Las insulinas análogas consisten en modificar física o químicamente las moléculas de insulina humana para:

1.- Análogos de acción rápida: Acelerar y acortar acción evitando la polimerización.

2.- Análogos de acción lenta: Enlentencer la absorción de la insulina para conseguir una liberación más lenta (menos picos, por ello menos riesgo de hipoglucemia) y mantenida en el tiempo (efecto de hasta 24 h).

Las insulinas análogas consisten en modificar física o químicamente las moléculas de insulina humana para:

1.- Análogos de acción rápida: Acelerar y acortar acción evitando la polimerización.

2.- Análogos de acción lenta: Enlentencer la absorción de la insulina para conseguir una liberación más lenta (menos picos, por ello menos riesgo de hipoglucemia) y mantenida en el tiempo (efecto de hasta 24 h).

Glargina: Soluble en el pH ácido del vial, precipita en el pH neutro del tejido celular subcutáneo. Al inyectar la solución ácida se neutraliza y precipita en microcristales; estos cristales se disuelven liberando la insulina a la sangre de forma lenta y sin picos.

Detemir: Tras la inyección, el ácido mirístico se une a la albúmina plasmática, liberándose lentamente.

Tipos de Insulina Según origen: Análogos de Acción Rápida.

NovoNovo

LillyLilly

AventisAventis

Tipos de Insulina Según origen: Análogos basales.

NovoNovo

LillyLilly

AventisAventis

1a.- Según Origen.1a.- Según Origen.AnimalesAnimalesHumanasHumanas

SemisintéticasSemisintéticas

Recombinantes Recombinantes AnálogosAnálogos

1b.- Perfil de acción.Prandiales

(Rápidas)BasalesBifásicas

1c.- St. Administración.1c.- St. Administración.JeringasJeringasBolis Bolis Bombas de infusiónBombas de infusión

Tipos de Insulina Perfil de acción de la insulina.

Referido a efecto hipoglucemiante.

InicioInicio de acciónde acción(desde inyección)(desde inyección)

InicioInicio de acciónde acción(desde inyección)(desde inyección) DuraciónDuración

(desde inyección)(desde inyección)DuraciónDuración

(desde inyección)(desde inyección)

PicoPico de acciónde acción(desde inyección)(desde inyección)

InicioInicio de acciónde acción(desde inyección)(desde inyección)

InicioInicio de acciónde acción(desde inyección)(desde inyección) DuraciónDuración

(desde inyección)(desde inyección)DuraciónDuración

(desde inyección)(desde inyección)

PicoPico de acciónde acción(desde inyección)(desde inyección)

HipoglucHipogluc

HipergluHiperglucc

Insulina de acción intermedia (isofana)

Insulina de acción prolongada(lente)

Análogos de acción prolongada(insulina glargina, insulina detemir)

0 2 4 6 8

Análogos de acción ultrarrápida (insulina aspart, lispro y glulisina)

Insulina de acción rápida o regular0 2 4 6 8

0 2 4 6 8

Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.esTipos de Insulina

Perfil de acción de las insulinas disponibles.

Análogos de acción ultrarrápida (insulina aspartaspart, lisprolispro y glulisinaglulisina)

Insulina de acción rápida o regularregular

Insulina de acción intermedia (NPHNPH, NPL, NPANPL, NPA)

Insulina de acción prolongadaInsulina de acción prolongada(lente)(lente)

Análogos de acción prolongada(insulina glarginaglargina y detemirdetemir)

0 2 4 6 8

asaleB

asaless

Tipos de Insulina Perfiles de acción de las insulinas.

Tipos de Insulina Perfiles de acción de las insulinas: Prandiales.

Novo rapidNovo rapid ApidraApidraHumalogHumalog

Tipos de Insulina Perfiles de acción de las insulinas: Prandiales.

Humalina regularHumalina regular Actrapid vialActrapid vial Actrapid InnoletActrapid Innolet

Tipos de Insulina Perfiles de acción de las insulinas: Basales.

Humalina NPHHumalina NPH InsulatardInsulatard Humalog NPLHumalog NPL

LevemirLevemir

LantusLantus

LevemirLevemir

Tipos de Insulina Sistemas de administración.

.- Jeringuilla + Vial.

.- Bolígrafos + Cartuchos.

.- Insulina Inhalada.

.- Bomba de infusión continua.

Tipos de Insulina Sistemas de administración.

El contenido (tipo de insulina) es el mismo con las mismas características farmacocinéticas.

Los sistemas “pen” son más cómodos, aunque también más dados a averías.

El uso de jeringuilla cuenta con la ventaja de la flexibilidad, si bien cada vez existen menos presentaciones en viales.

La elección es personal.

Disponible en cualquier lugar.Se pueden realizar mezclas.Bajo coste.Fallan menos.

Sistemas de administración: Jeringas.

Disponible en cualquier lugar.Se pueden realizar mezclas.Bajo coste.Fallan menos.

Sistemas de administración: Jeringas.

Sistemas de administración: Innolet®.

Comercializado en el 2008 y retirado un año después por no cumplir expectativas de ventas.

Perfil de acción comparable a análogos de acción corta.

Ventaja: Comodidad y posibilidad de actuar combinada con análogo basal.

Inconveniente: Mayor variabilidad, más alergénica, administración compleja.

Dunn C, Curran MP. Drugs 2006; 66: 1013-1032.

Tipos de Insulina Sistemas de administración: Insulina inhalada.

Tipos de Insulina Sistemas de administración: Bomba de infusión continua.

Cervera-Casino P, Royo-Garrido A. Aten Primaria 2006;37: 363.

Evolución en el consumo de insulinas en la CV.

Recombinantes

1.- Humanas

Análogos.

2.- Bolo/Basal.

Diseño de régimen insulínico Objetivo

TERAPIA INTENSIVA

Se trata de imitar lo más fielmente posible la secreción fisiológica de insulina.

Diseño de régimen insulínico Objetivo

TERAPIA INTENSIVA

Insulina de acción lenta o intermedia una o dos veces al

día, con la finalidad de mantener bajos, aunque

constantes, los niveles de insulina durante los periodos

entre comidas (administración basal).

Diseño de régimen insulínico Fundamentos

TERAPIA INTENSIVA

Insulina de acción lenta o intermedia una o dos veces al

día, con la finalidad de mantener bajos, aunque

constantes, los niveles de insulina durante los periodos

entre comidas (administración basal).

Insulina de acción rápida relacionada con las comidas

(administración en bolos) destinada a evitar la

hiperglucemia posprandial

PrandialPrandial PrandialPrandial PrandialPrandial

TERAPIA INTENSIVA

BASALBASAL

NPH 1-0-1Detemir 1-0-1 ó 1-0-0 ó 0-0-1Glargina 1-0-0 ó 0-0-1

TERAPIA INTENSIVA

BASALBASAL

NPH 1-0-1Detemir 1-0-1 ó 1-0-0 ó 0-0-1Glargina 1-0-0 ó 0-0-1

PRANDIALPRANDIAL

Regular 1-1-1Lispro 1-1-1Aspart 1-1-1Glulisina 1-1-1

TERAPIA INTENSIVATERAPIA INTENSIVA

Se trata de Se trata de imitarimitar lo más fielmente posible la lo más fielmente posible la secreción fisiológica de insulinasecreción fisiológica de insulina. .

BASALBASAL

NPHNPH 1-0-1 1-0-1DetemirDetemir 1-0-1 ó 1-0-0 ó 0-0-1 1-0-1 ó 1-0-0 ó 0-0-1GlarginaGlargina 1-0-0 ó 0-0-1 1-0-0 ó 0-0-1

PRANDIALPRANDIAL

Regular Regular 1-1-11-1-1LisproLispro 1-1-1 1-1-1AspartAspart 1-1-1 1-1-1GlulisinaGlulisina 1-1-1 1-1-1

Diseño de régimen insulínico Insulinas bifásicas o premezcladas

BASALBASAL

PRANDIALPRANDIAL

Las insulinas de acción bifásica consisten en suspensiones compuestas de mezclas de una insulina rápida y una insulina de acción lenta en una proporción fija (habitualmente 30/70).

Ofrecen mayor comodidad al evitar una inyección y mayor exactitud en la dosificación que cuando se hace manualmente.

Por el contrario, restan flexibilidad.

BASALBASAL

PRANDIALPRANDIAL

El número hace referencia al porcentaje de insulina de acción prandial (rápida).

No se pueden mezclar análogos entre ellos.

BASALBASAL

PRANDIALPRANDIAL

NovoNovo

LillyLilly

Diseño de régimen insulínico Insulinas bifásicas o premezcladas: Análogos.

BASALBASAL

PRANDIALPRANDIAL

NovoNovo

LillyLilly

Recombinantes

1.- Humanas

Análogos.

2.- Bolo/Basal.

Insulinoterapia Ayunas

Distribución a lo largo del día de la dosis total de insulina.

2a. El paciente ingiere:50% en basal y 50% en prandial repartida en tres dosis.

2b. El paciente no ingiere:80-100% en basal y ajustes con insulina prandial.Ajustes con insulina prandial.

Siempre hay que pinchar la insulina al paciente!!!!Si se deja en ayunas por una exploración:

- Pinchar la misma insulina que se estaba administrando.- Dar glucosa en forma de suero glucosado (100 g/día).

DistribuciónDistribución a lo largo del día de la dosis total de insulina. a lo largo del día de la dosis total de insulina.

2a. El paciente ingiere:2a. El paciente ingiere:50% en basal y 50% en prandial repartida en tres dosis.50% en basal y 50% en prandial repartida en tres dosis.

2b. El paciente no ingiere:2b. El paciente no ingiere:80-100% en basal y ajustes con insulina prandial.80-100% en basal y ajustes con insulina prandial.Ajustes con insulina prandial.Ajustes con insulina prandial.

Siempre hay que pinchar la insulina al paciente!!!!Si se deja en ayunas por una exploración:

- Pinchar la misma insulina que se estaba administrando.- Dar glucosa en forma de suero glucosado (100 g/día).

Si no administramos la insulina (o ADO) el paciente:

1.- En el siguiente control estará hiperglucémico.

2.- Al no tener acceso a glucosa la célula pone e nmarcha la degradación de grasas y con ello la cetosis.

Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.esInsulinoterapia

Insulina y peso

Tipos de Insulina Descubrimiento de la Insulina.

Ligate pancreatic ducts of the dog. Keep dogs alive till acini degenerate leaving islets. Try to isolate internal secretion of these and relieve glycosurea. – Fred Banting, 1920.

Insulina y peso

Insuficienteinsulina

Excesivo glucagon

Función normal del islote pancreático

Suficienteinsulina

Apropiado glucagon

Disfunción delislote pancreático

Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.esPatofisiología de la DM

Visión clásica

Insulina y peso

InsulinaInsulina

Insulina y peso

AumentAumento Pesoo Peso

InsulinaInsulina

Insulina y peso

AumentAumento Pesoo Peso

InsulinaInsulina

Peor Peor control control

glucémicoglucémico

Obesidad y Riesgo Cardiometabólico

Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.esFarmacología de la DM2

Antidiabéticos y peso

↑↑↑↑

↓↓↓↓

Sistema de las incretinas: Análogos del GLP1

Páncreas

Estómago

Corazón

Higado

Intestino

CardioprotecciónFunción cardiaca

Saciedad

Vaciamiento gástrico

Producción de glucosa

Secreción de insulina dependiente de glucosa

Síntesis de insulina

Secreción de glucagon dependiente de glucosa

Sistema de las incretinas: Análogos del GLP1

Estómago

Intestino

Saciedad

Vaciamiento gástrico

Sistema de las incretinas: Inhibidores de la DPP4

Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.esFaramacología de la DM2

Sistema de las incretinas: Inhibidores de la DPP4

Sistema de las incretinas: Análogos de GLP 1

Sistema de las incretinas

Sistema de las incretinas: Análogos del GLP1 e inhibidores DPP4.

Heine RJ, et al. Ann Intern Med. 2005;143:559-569.

Tiempo (semana)

0 2 4 8 12 18 26-3

ExenatidaInsulina Glargina

Farmacología de la DM2Efecto comparativo de exenatide e Ins. sobre peso

Heine RJ, et al. Ann Intern Med. 2005;143:559-569.

Farmacología de la DM2Efecto comparativo de exenatide e Ins. sobre peso

Tiempo (semana)

+ 2,9 Kg.

- 2,5 Kg.

5,4 Kg.

0 2 4 8 12 16 28 40 52

Exenatida

Insulina aspart bifásica

* * * *

Farmacología de la DM2Impacto de GLP1 sobre peso: Experiencia Med Int Alcoi.

Peso basal IMC Peso 1 Peso 2 Peso 3 Meses tto Dif PESO

112 34,6 112 20 0

97 36,9 87 5 10

103 37,3 98 12 5

97,3 42,1 94,5 15 3

92 32,3 90 91 12 1

94 91 88,8 11 5

83 89 80 89 11 3

90 39,7 26

Datos iniciales de los aproximadamente 50 pacientes a los que se les ha pautado Victoza® o Byetta® desde Medicina Interna.

112112 34,634,6 112 20 0

9797 36,936,9 87 5 10

103103 37,337,3 98 12 5

97,397,3 42,142,1 94,5 15 3

9292 32,332,3 90 91 12 1

9494 91 88,8 11 5

8383 89 80 89 11 3

9090 39,739,7 26

112 34,6 112 20 00

97 36,9 87 5 1010

103 37,3 98 12 55

97,3 42,1 94,5 15 33

92 32,3 90 91 12 11

94 91 88,8 11 55

83 89 80 89 11 33

90 39,7 26

Insulina y peso

Recombinantes

1.- Humanas

Análogos.

2.- Bolo/Basal.

Taller de Insulina para Enfermería Take Home Message

Recombinantes

1.- Humanas

Análogos.

2.- Bolo/Basal.

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