Taller manejo de Heridas y Alternativas Terapeuticas1

Generalidades de Heridas y Alternativas Terapéuticas

En qué Ambiente nos movemos

Daño y FuncionalidadDaño y Funcionalidad

AGUDAS CRONICAS

Cicatrización: Proceso

Fase inflamatoriaFase proliferativaFase de remodelaciónFase de remodelación

Cicatrización: F. Inflamatoria

Duración: 1-3 días

Objetivo: aseo, formación de coaguloObjetivo: aseo, formación de coagulo

Células: Plaquetas, glóbulos rojos, neutrófilos y

monocitos

Cicatrización: F. Proliferativa

•Fibroblastos, macrófagos y monocitos•Neoangiogénesis, tej. granulación, migración cél. epidermis.epidermis.•Colágeno

Cicatrización: Remodelación

•Duración: 15 días – 1 año•Objetivo: fuerza de cicatriz•Objetivo: fuerza de cicatriz•Colagenasas endógenas•Colágeno tipo III en tipo I

Definiciones de Curación

• CURACION TRADICIONAL

� Sinónimo: Curación Seca

� Limpieza Diaria por arrastre mecánico con Suero Fisiológico, Ringer Lactato o Agua Bidestilada. Dejando un apósito de gasa o

• CURACION NO TRADICIONAL

� Sinónimo: Curación Húmeda, Manejo Avanzado de Heridas

� Limpieza por arrastre mecánico con Suero Fisiológico, Ringer Lactato o Agua Bidestilada dejando un apósito Dejando un apósito de gasa o

pasivo sobre la heridaAgua Bidestilada dejando un apósito interactivo, bioactivo o mixto sobre la herida

Y porqué curación en medio húmedo?

Acelera la cicatrización

Favorece la angiogénesis

Reduce el dolor

Disminuye las complicaciones

HERIDA CUBIERTA HERIDA EXPUESTA

(Dr. G. Winter, 1962)

Disminuye las complicaciones

1. Tratar la causa que

provocó la úlcera

2. Mejorar condición de base

del paciente (Enf. Base,

nutrición, dolor, etc.)

Manejo Integral

nutrición, dolor, etc.)

3. Tratar la Úlcera

4. Educación al paciente/

familia

5. Evaluar el tratamiento y

hacer modificaciones

Fact. que Afectan Cicatrización: Paciente

EdadPatologías ConcomitantesFactores NutricionalesHábitos: Tabaquismo, OH, HigieneHábitos: Tabaquismo, OH, HigieneIrrigaciónAlteraciones del Aparato LocomotorMedicamentosNivel de Actividad

Factores que afectan la Cicatrización

Localización de la ÚlceraTipo de Herida (Dx.)Conteo BacterianoNivel de HumedadNivel de HumedadTipo y Cantidad de ExudadoTipo de Tejido

Evaluación de Pacientes

EVALUACIÓN TRATAMIENTO.xls

Evaluación de Pacientes: ITB

ITB=PA TobilloPA Brazo (>)

100 110 120 130 140 150 160 170 180 190 200

20 0.20 0.18 0.17 0.15 0.14 0.13 0.13 0.12 0.11 0.11 0.10

30 0.30 0.27 0.25 0.23 0.21 0.20 0.19 0.18 0.17 0.16 0.15

40 0.40 0.36 0.33 0.31 0.29 0.27 0.25 0.24 0.22 0.21 0.20

50 0.50 0.45 0.42 0.38 0.36 0.33 0.31 0.29 0.28 0.26 0.25

60 0.60 0.55 0.50 0.46 0.43 0.40 0.38 0.35 0.33 0.32 0.30

70 0.70 0.64 0.58 0.54 0.50 0.47 0.45 0.41 0.39 0.37 0.35

80 0.80 0.73 0.67 0.62 0.57 0.53 0.50 0.47 0.44 0.42 0.40

90 0.90 0.82 0.75 0.69 0.64 0.60 0.56 0.53 0.50 0.47 0.45

PA Braquial (mmHg)

Isquemia Severa

Isquemia Leve

2

90 0.90 0.82 0.75 0.69 0.64 0.60 0.56 0.53 0.50 0.47 0.45

100 1.00 0,91 0.83 0.77 0.71 0.67 0.63 0.59 0.56 0.53 0.50

110 1.10 1.00 0.92 0.85 0.79 0.73 0.69 0.65 0.61 0.58 0.55

120 1.20 1.09 1.00 0.92 0.86 0.80 0.75 0.71 0.67 0.63 0.60

130 1.30 1.18 1.08 1.00 0.93 0.87 0.81 0.76 0.72 0.68 0.65

140 1.40 1.27 1.17 1.08 1.00 0.93 0.88 0.82 0.78 0.74 0.70

150 1.50 1.36 1.25 1.15 1.07 1.00 0.94 0.88 0.83 0.79 0.75

160 1.60 1.45 1.33 1.23 1.14 1.07 1.00 0.94 0.89 0.84 0.80

170 1.70 1.55 1.42 1.31 1.21 1.13 1.06 1.00 0.94 0.89 0.85

180 1.80 1.64 1.50 1.38 1.29 1.20 1.13 1.06 1.00 0.95 0.90

190 1.90 1.73 1.58 1.46 1.36 1.27 1.19 1.12 1.06 1.00 0.95

200 2.00 1.82 1.67 1.54 1.43 1.33 1.25 1.18 1.11 1.05 1.00

Leve

Isquemia Moderada

Isquemia Leve

Normal

PA Tobillo(mmHg)

Condiciones locales

Temperatura: 37ºPh: 5,5 – 6,6Humedad: controladaHumedad: controladaTipo de tejido: libre de tejido necróticoConteo bacteriano: bajo 100.000

Temperatura 37º

Favorece las reacciones químicas y el movimiento

celular.

Apósitos que eviten la evaporaciónApósitos que eviten la evaporación

Irrigación con soluciones tibias

Ph 5,6 – 6,6

Favorece las reacciones químicas y el movimiento celular.

Uso de apósitos que eviten contaminación fecal, urinaria o fístulas

Uso de soluciones que no alteren el ph

Humedad controlada

Disminuye dolor, mejora la migración tisular y reordenamiento colágeno

Evitar maceración y desecaciónEvitar maceración y desecaciónManejo del exudadoPelículas protectoras

Tipo de tejido

Granulación / epitelial. Libre de tejido necróticoDesbridamiento autolítico,

quirúrgico y enzimáticoquirúrgico y enzimáticoEvitar formación de costra:

favorece la migración tisular

Tipo de tejido

Rellenar espacio muerto muerto

Conteo bacteriano bajo

Conteo bacteriano: bajo 100.000

Eliminar espacio muerto

Eliminar tejido necróticoEliminar tejido necrótico

Irrigación 8 psi

Antimicrobianos tópicos

Contaminación / Colonización / Infección

Local Sistémica

LECHO DE LA HERIDA

Warriner y Burell, 2005Warriner y Burell, 2005Warriner y Burell, 2005Warriner y Burell, 2005

Limpieza de Heridas

Nunca ponga en una herida abierta,lo que no pondría en su propio ojolo que no pondría en su propio ojo

Limpieza de Heridas

Soluciones:

SF, agua destilada

Presión:

> 4 y < 15 psi. Ideal 8 psiJeringa 35cc + aguja Nº19 a 15cms, ángulo 45º.

Actúan sobre bacterias y hongos (- pseudomona)

Povidona: 10%

Citotoxicidad por yodo o diluyente?

Antisépticos: Iodoforos

Citotoxicidad por yodo o diluyente?

Acción 2 min, se inactiva con materia orgánica.

Reseca la herida

Nueva presentación cadoxedomero

Efectivo contra gram + y gram-

Rompe membrana citoplasmática

Uso en heridas superficiales?

Clorhexidina

Uso en heridas superficiales?

Enlentece la reepitelización

•Efectivo contra Biofilms•No produce toxicidad•No se absorbe

0,1% Polihexanida y 0,1% Undecilenamidopropil betaina

•No se absorbe

Cultivos

Muestra representativa

Cuantitativos

Por punciónPor punción

Biopsia de tejido

Heridas Infectadas:

Antibióticos sistémicos:

Signos de infección sistémica

Clinical Practice Guideline: Treatment of Pressure Ulcers (US Department of Health)

Heridas Infectadas:

Antimicrobianos tópicos:

Plata: Apósitos con plataSulfadiazina de plataSulfadiazina de plataYodo de liberación lenta

Heridas Infectadas: Desbridamiento

Es lo más importante

Remueve tejido contaminado con bacterias

Disminuye el riesgo de infección

Acelera la regeneración tisularAcelera la regeneración tisular

Haury, 1978.Sapico, Ginunas, Thornhill-Joynes et al; 1986

Evaluación de Úlceras

EVALUACIÓN TRATAMIENTO.xls

Evaluación de la Úlcera: Tamaño

Siempre Medir en Centímetros

•Largo

•Ancho

L

A

•Profundidad

•Túneles o Trayectos Sinuosos

Si hay tejido necrótico, debridar

Evaluación de la Úlcera: Tipo Tejido

Siempre Medir en %

• Granulación

• Fibrina

L

A

• Necrótico

• Epitelial

Evaluación de la Úlcera: ExudadoTipo

H: Hemático

SH: Serohemático

S: Seroso

L

A

P: Purulento

SP: Seropurulento

CantidadL: LeveM: ModeradoA: Abundante

Evaluación de la Úlcera: Piel Circundante

Tipos

Callo

Lipodermatoesclerosis

Eritema

L

AEritema

Induración

Aumento Temperatura

Descamativa

Mascerada

Descamativa

Evaluación de la Úlcera: Dolor

Escala de EVA Modif

0 a 10

Descripción: Orienta al Dx

• < o >En reposo

L

A

• < o >En reposo• < o >En decúbito• Urente• DM: Aumenta sensibilidad

Evaluación de la Úlcera: Edema

Medir en + (nivel de tobillo)

+ = < a 0,3 cm

++ = > 0,3 < 0,5

+++ = > 0,5

L

A

+++ = > 0,5

Evaluación de la Úlcera: Foto

L

Registrar: Número de Foto

Identificar Foto con Iniciales del Paciente y Fecha

Debe tomarse previa a cobertura, posición de frente, mostrando región anatómica

Mantener distancia

Evaluación de Heridas

Evaluación de Heridas

Evaluación de Heridas

Clasificación de HeridasGrado 1 (epidermis) Grado 3 (subcutáneo)

Grado 2 (dermis) Grado 4(músculo)

Clasificación de QuemadurasQuemaduras de primer grado (superficiales) (A)Afectan sólo la epidermis o capa externa de la piel. Zona duele, no presenta ampollas, está enrojecida y seca. Ej: quemadura solar leve.

Quemaduras de segundo grado (de espesor parcial) (AB)Afectan la epidermis y parte de la dermis. Afectan la epidermis y parte de la dermis. Zona enrojecida, ampollada, y puede estar tumefacta y doler.

Quemaduras de tercer grado (de espesor total) (B)Destruyen la epidermis y la dermis. Pueden extenderse hasta los huesos, los músculos y los tendones. Color blanco o carbonizado. No hay sensibilidad en la zona, puesto que las terminaciones nerviosas están destruidas.

• Mantener ambiente húmedo fisiológico• Barrera protectora• Permitir el intercambio gaseoso• Termorregulación• Control del exudado• Permitir la monitorización

Selección del Apósito

• Permitir la monitorización• Aplicación intuitiva• Remoción atraumática• Costo efectivo• Seguro de usar• Portador de agentes terapéuticos• Múltiples diseños y tamaños

Selección del Apósito

1. Condición de Base Paciente

2. Diagnóstico de Úlcera

3. Tipo de Tejido

4. Tipo de Exudado

5. Cantidad de Exudado

6. Piel Circundante

Requerimiento Varía Según Evolución

Skin & WoundSistema de Soluciones

Innovadoras y Costo Efectivas para el Cuidado de la Piel y las Heridas

Soluciones para el Cuidado de la Piel

Soluciones para el Cuidado Avanzado de

las Heridas

Soluciones para el Cuidado del Sitio IV

Soluciones para la Fijación de

Dispositivos

PPSACavilon

MicroporeTegadermTegaderm first aid styleTegaderm HP

TegadermCavilon

CBDCavilon

C Pié & PSCavilon

KIT Pié DMCavilon

OTROSCavilon

Transpore

Durapore

Microfoam

MediporeMedipore H

Blenderm

CAT

Transpore White

CobanTegaderm RollSteri-Strip

Tegaderm HPTegaderm RollTegaderm Universal

Tegaderm +PadMedipore +Pad

Tegaderm HidrocoloideTegasorb HidrocoloideThin

Tegaderm Hidrogel

Tegaderm Absorbente

Tegaderm Alginato

Tegaderm Contact

Tegaderm Foam3M Foam Adhesive

Tegaderm Ag Mesh

Coban 2

Steri-Strip

Tegaderm HP

Tegaderm IV

Tegaderm Universal

Tegaderm Plus

Tegaderm first aid style

3M Apósito IV

(

CINTAS QUIRURGICAS

Transpore Transpore MRMR

Micropore Micropore MRMR

Durapore Durapore MRMR

Medipore Medipore MRMR

Microfoam Microfoam MRMR

Coban Coban MRMR

Cinta de Plástico:TransporeMR

• Cinta de polietileno perforado

• Versátil, de fuerte adhesión inicial y corte bidireccional, sin necesidad de tijeras

• Apósitos postquirúrgicos • Apósitos postquirúrgicos voluminosos

• Fijación de vías endovenosas y tubos

• Inmovilización del párpado

Cinta de Papel: MicroporeMR

• Cinta de rayón microporosa, no tejida

• Suave, especial para pieles delicadasdelicadas

• Apósitos generales, niños y ancianos

• Vendajes a repetición en la misma zona

• Apósitos faciales, postquirúrgicos

Cinta tipo Seda:Durapore MR

• Cinta de género de tafetán tejido

• Fuerte adherencia y soporte. Corte bidireccional, sin necesidad de tijeras

• Inmovilizaciones y tracción de • Inmovilizaciones y tracción de parte blandas

• Fijación de apósitos muy voluminosos, tubos y catéteres pesados

Cinta de Tela Suave: Medipore MR

• Cinta de tela suave flexible y porosa

• Muy conformable y distensible. Fuerte adherencia a la piel

• Apósitos en zonas móviles o de • Apósitos en zonas móviles o de mucha curvatura

• Apósitos postquirúrgicos abdominales y torácicos

• Fijación de tubos y dispositivos de uso médico

Cinta de Espuma: MicrofoamMR

• Cinta de espuma elástica, oclusiva

• Muy conformable y distensible. Resistente al agua e impermeable a contaminantes impermeable a contaminantes

• Apósitos compresivos postquirúrgicos

• Apósitos en zonas de movilidad o donde se espera inflamación

Venda Elástica Cohesiva: Coban MR

• Venda elástica porosa y autoadherente

• Se adhiere a sí misma y no a la piel

• Control de edema• Control de edema

• Inmovilización de extremidades

• Manejo de queloides

• Fijación de tubos y dispositivos de uso médico en pacientes con piel frágil

Adhesióng/pulg.

Cintas Quirúrgicas: Selección

Tiempohoras

APOSITOS MODERNOS

• Completo sistema para la prevención y tratamiento de las heridas cutáneas

• Eficacia clínica probada en Chile y el mundo y el mundo

• Sistema que permite la optimización de los recursos

• Un sólo proveedor para todas sus necesidades en el cuidado de la piel y el manejo de las heridas

• Asistencia profesional y educativa

Apósitos Transparentes:TegadermMR

• Apósito de poliuretano, semi-permeable, transparente e hipoalergénico

• Impermeable a virus, bacterias, contaminantes externos y al agua

• Versátil y costo efectivo; esta indicado en la terapia IV, protección de piel en riesgo y manejo de las heridas superficiales y postquirúrgicas

• Apósito primario o secundario

Tegaderm MR

Tegaderm MR

Apósitos Transparentes Mixtos Tegaderm +PadMR

• Apósito transparente compuesto, que incorpora un almohadillado absorbente

• Capacidad absorbente moderada. Duración hasta 3-7 días. Remoción atraumática � no se adhiere a la herida

• Indicado en heridas postquirúrgicas, abrasiones, laceraciones, quemaduras superficiales, remoción de nevus, etc.

Tegaderm+Pad MR

Apósito Absorbente Compuesto: Medipore+PadMR

• Apósito de tela suave, flexible y porosa con un almohadillado absorbente

• Capacidad absorbente moderada. Duración hasta 3 días. Duración hasta 3 días.

• Remoción atraumática � No se adhiere a la herida

• Indicado en heridas postquirúrgicas, en zonas de mucha movilidad o curvatura anatómica. También en heridas infectadas.

Medipore + Pad MR

Apósito Hidrocoloide: Tegaderm HidrocoloideMR

• Matriz de CMC más elastómeros (alto poder absorbente)

• Apósito hidrocoloide compuesto. Incorpora un apósito transparente exterior

• Múltiples diseños y tamaños• Múltiples diseños y tamaños

• Capacidad absorbente moderada.

• Favorece neoangiogénesis

• Duración depende del exudado.

• Desbridante autolítico, en heridas exudado leve a moderado.

• No usar en heridas infectadas, ni en contacto con hueso o tendón

Tegaderm HidrocoloideMR

Apósito Hidrogel: Tegaderm HIDROGELMR:

• Apósito hidrogel, a base agua (sobre 90%) y polímeros hidratantes. No adherente y viscoso

• Desbridante autolítico selectivo y absorbente, compatible con heridas infectadas

• Indicado en heridas necróticas, abrasivas, • Indicado en heridas necróticas, abrasivas, traumáticas, úlceras cutáneas y quemaduras. Heridas desecadas

• Requiere apósito secundario

• Sin preservantes (relacionados con ardor)

• Presentación 15 grs: según recomendación ministerial

Libre de Latex / Sin Preservantes / Estéril / no citotóxico

Tegaderm Hidrogel MR

InicioInicio

6 dias6 dias

14 dias14 dias

Apósito No adherente: Tegaderm ContactMR

• Material de contacto de nylon, poroso, no adherente e inocuo

• Protección del tejido de granulación contra agentes traumáticos

• Disminuye el dolor

• Duración de hasta 7 días.

• Requiere de apósito secundario

• Indicado en úlceras cutáneas, abrasiones, heridas traumáticas y quemaduras

Tegaderm ContactMR

Apósito de Alginato de Calcio: Tegaderm AlginatoMR

• Apósito no tejido de fibras de algas marinas.

• Forma un gel no adherente en contacto con el exudado con el exudado

• Diseños en lámina y mecha

• Capacidad absorbente exudado moderado a abundante. Duración de 1-3 días. Evita maceración, limpia la herida.

• Hemostático suave

• Indicado exudativas, heridas dehiscentes, cavitadas, e infectadas.

Tegaderm AlginatoMR

Espuma Hidrofilica:Tegaderm FoamMR

• Presentación 10 x 10 y 10 x 20 cm

• Desarrolladas para controlar exudado

• Estructura de Poliuretano moldeable

• Cubierta de película altamente transpirable a modo de protección

• No adherente (no se pega a las heridas)

• Transpirable

• Altamente absorbente

• Estéril

• Cuadriculado hacia afuera

Protector Cutáneo:Protector Cutáneo:PPSA CavilónPPSA CavilónMRMR

• Película de múltiples polímeros biodegradables que forman una barrera de protección contra fluidos y agentes agresivos

• Formulación sin alcohol � NO • Formulación sin alcohol � NO PRODUCE ARDOR

• Protección 72 hrs

• Aplicación en piel indemne, denudada o con riesgo de daño de moderado a alto

• No requiere ser removida

• No Citotóxico

PPSAPPSA Cavilón MRMR

Dermatitis del PañalDermatitis del Pañal

PPSAPPSA Cavilón MRMR

PPSAPPSA Cavilón MRMR

Incontinencia fecalIncontinencia fecal

Apósito Antimicrobiano: Tegaderm Ag MeshMR

• Gasa no tejida + Sulfato de Plata (8mg/gr)

• Liberación de la plata en forma continua

• Poroso, no oclusivo, absorbe exudado

• Rápida reducción carga antimicrobiana

• Efectivo contra una gran variedad de microorganismos, incluyendo bacterias resistentes a antibióticos, levaduras y hongos

• Se puede cortar

• Versátil: se puede mezclar con Tegaderm Alginato, espuma hidrofílica e Hidrogel

• Costo Efectivo

Mecanismos de Acción de la Plata IónicaLa literatura clínica establece que los iones de plata reducen la carga microbiana

mediante múltiples mecanismos de acción. Esto sugiere que el riesgo de resistencia de los microorganismos a la plata iónica esta minimizado debido a la capacidad de la plata

de destruir microorganismos por estas diversas vías.

Referencia: “Monografía: El Poder del Apósito con Plata”

Los iones de plata

reaccionan

con el ADN impidiendo

la reproducción celular.

Los iones de plata ingresan

al citoplasma y se unen a las

enzimas que controlan la

respiración celular. Esto

impide la formación de

energía en la célula.

Los iones de plata se unen a la

pared celular ocasionando la

lisis de la estructura, con la

posterior salida desde la célula

de elementos claves para la

sobre vivencia.

3M™ Tegaderm™ Ag Mesh Apósito con PlataRápida actividad contra patógenos virulentos

Basado en estándares de laboratorio para ensayo de actividad antimicrobiana

Talón

Maléolo

Apósito Antimicrobiano: Tegaderm Ag MeshMR

Trocante

Extremidad inferior

Apósito de Alginato con Plata: Tegaderm Alginato AgMR

• Apósito de alginato, carboximetilcelulosa más un compuesto de plata (Plata Sodio Hidrógeno Zirconio Fosfato).

• Combina la acción antimicrobiana con alta capacidad de absorción

• No mancha ni deja residuos• No mancha ni deja residuos

• Puede permanecer en contacto con la herida hasta 7 días.

• Forma gel de alta integridad, que permite el retiro en una sola pieza

• Hemostático suave

• Indicado exudativas, heridas dehiscentes, cavitadas, e infectadas. o colonizadas

• Compuesto de Plata:– Complejo de Plata Sodio Hidrógeno Zirconio y Fosfato– Distribución homogénea dentro de las fibras

• La plata es liberada por intercambio iónico– Iones sodio del exudado ingresan a las fibras

3MTM TegadermTM Alginato AgApósito de Alginato con Plata

– Iones sodio del exudado ingresan a las fibras– Iones sodio reemplazan los iones plata del complejo permitiendo una liberación sostenida de plata iónica al medio

Sodio

Plata

Exudado herida

Fibra alginato con plata

• Sistema de Cierre Cutáneo para heridas quirúrgicas y laceraciones

• Bandas adhesivas. Múltiples diseños y tamaños

Cierre Cutáneo Adhesivo: Steri StripMR

tamaños

• Alta resistencia a la presión, resultados cosméticos

• Soporte poroso de rayón. Adhesivo hipoalergénico sensible a la presión

Sistema compresivo de 2 capasCoban 2MR

• Sistema compresivo de dos capas para manejo de Ulceras Venosas.

• Sistema integrado por dos vendas que al ser aplicadas determinan un vendaje muy cómodo para el paciente.cómodo para el paciente.

• Permite una compresión sostenida por hasta un periodo de 7 días.

• Diseñado para alcanzar los niveles de compresión necesarios para el manejo Médico de Ulceras Venosas.

Sistema compresivo de 2 capasCoban 2MR

28/10/08 28/11/08

31/12/08

Resultados

Resultados

“Si se compara el costo anual de ambos tratamientos, queda claramente establecido que la curación avanzada más sistema

compresivo para úlceras venosas es de menor costo que el

tradicional, y es altamente costo efectivo si se considera que a menor costo, los pacientes obtienen una recuperación total dentro del año, costo, los pacientes obtienen una recuperación total dentro del año, lo que no sucede con aquellos que tuvieron curación y sistema compresivo tradicional”

Evaluación de otros parámetros

Calcetines Compresivos FuturoMR • Calcetines compresivos clase 2

• Compresión graduada 20-30 mm/Hg en tobillo

• Uso: Prevención Úlceras Venosas y Linfedema

• Puede ser usada post Cirugía• Puede ser usada post Cirugía

• Diseño sin dedos y talón reforzado

• Material: Nylon Spandex

• Color: Beige

• Tallas: S- M – L - XL

• Indicadas por: cirujanos vasculares, clínicas de heridas, enfermeras CDT CRS (Junio 2011)

• Apósito de espuma porosa y adhesiva

• Múltiples diseños y tamaños

• Indicado para la protección contra roce y fricción, silla de ruedas, artículos ortopédicos.

Apósito Protector Adhesivo: RestonMR

Los Invitamos a contar con nosotros

Coordinador de Negocios IV RegiónSr. Victor Arcos09/7583052

varcos@mmm.comvarcos@mmm.com

www.juntoscerrandoheridas.cl

MUCHAS GRACIAS!!!

Los Invitamos a contar con nosotros

EU. Paola Riveri Lópezpriveri@3m.com09/2369144www.juntoscerrandoheridas.cl

MUCHAS GRACIAS!!!

L