TD Cas Clinique

Cas cliniques - DCEM

Max GuillotRéanimation Médicale

Hôpital de Hautepierre

reamed-htp.org

Histoire de la Maladie

ACR, Chocs,...

Patient

Evolution défavorable, Complications, Autre

Histoire de la Maladie

ACR, Chocs,...

Patient

Evolution défavorable, Complications, Autre

ACR, Chocs

ACR, Chocs,...

Prise en charge codifiée en urgence

Pathologies variées

Urgences vitales

Synthèse clinique en quelques minutes : hypothèses ?

Diagnostic positif

Diagnostic négatif : ne pas oublier d’éliminer les hypothèses erronées

Assurer les fonctions vitales pendant la démarche diagnostique et la réalisation des examens complémentaires

Cas clinique n° 1

Patiente admise aux urgences pour détresse respiratoire

ATCD : néant

Allergie : néant

Traitement : néant

Anamnèse : inhalation de cocaïne il y a 2 heuresDepuis : apparition brutale d’un prurit, d’une tension au niveau des lèvres et du visage.Puis difficultés pour respirer

Mme F, 22 ans

Examen clinique :Patiente consciente (Glasgow 15), PA 145/56 mmHg, FC 124/minFR à 25/min, SpO2 à 97% en Air ambiant

Inspection :Oedème du visage, prédominant au niveau des lèvres. Eruption érythémateuse au visage et au niveau du cou.Ampliation thoracique symétrique. Tirage sus-sternal

Auscultation :Sibilants diffus bilatéraux, Stridor

Mme F, 22 ans

Que voyez vous ?

Mme F, 22 ans

Kestler et al. NEJM 2003

Quel est votre diagnostic ?

Mme F, 22 ans

Oedème de Quincke secondaire à la prise de cocaïne

Réaction anaphylactique de grade III :détresse respiratoire (tirage, polypnée)stridor, sibilants

Mme F, 22 ans

Quels signes pourriez vous observer ?

Mme F, 22 ans

(Atteinte variable selon le terrain et la gravité)

Signes cutanéo-muqueux (fréquents) : urticaire - érythème maculo-papuleux souvent prurigineux prédominant à la face au cou et au torse

Signes respiratoires (40% des cas) : rhinorrhée, toux sèche, bronchospasme

Signes cardiovasculaires : hypotension artérielle, tachycardie, bradycardie, choc anaphylactique

Mme F, 22 ans

(Atteinte variable selon le terrain et la gravité)

Signes digestifs : hypersialorrhée, vomissements, diarrhées, douleurs abdominales

Mme F, 22 ans

Classification des réactions anaphylactiques :

Grade I : signes cutanéo-muqueux isolés

Grade II : Atteinte cutanéo-muqueuse, Toux, Dyspnée, Nausées, Tachycardie et hypotension modérée

Grade III : Détresse Respiratoire, Stridor, Wheezing, Etat de choc

Grade IV : Arrêt cardio-respiratoire

Mme F, 22 ans

Signes cutanés parfois absents

Quels mécanismes physiopathologiques sont responsables de cet épisode ?

Mme F, 22 ans

Quels mécanismes physiopathologiques sont responsables de cet épisode ?

Liaison des IgE membranaires des mastocytes et des basophiles avec un allergène

Dégranulation des mastocytes et des basophiles : libération d’histamine, de facteurs chimiotactiques, de leucotriènes, de tryptases, de prostaglandines, de thromboxanes.

L’effet de ces médiateurs : vasodilatation, augmentation de la perméabilité capillaire, bronchospasme, hypersécrétion des muqueuses

Mme F, 22 ans

Quels sont les diagnostics différentiels ?

Mme F, 22 ans

Quels sont les diagnostics différentiels ?

Angio-oedème héréditaire

Corps étranger, Traumatisme

Médicaments (IEC), Inhalation de fumées toxiques

Infections

Processus tumoral

Mme F, 22 ans

Quelle est votre prise en charge immédiate ?

Mme F, 22 ans

Eviction de l’allergène

Oxygénothérapie, Contrôle des voies aériennes

Voie veineuse efficace

Adrénaline IV toutes les 2 minutes :

Mme F, 22 ans

Adrénaline (posologie) : toutes les 2 minutes

Grade I : pas d’adrénaline - Anti-histaminiques

Grade II : bolus de 10 à 20 µg

Grade III : bolus de 100 à 200 µg

Grade IV : bolus de 1 mg

Mme F, 22 ans

En cas de bronchospasme : Aérosols de Broncho-dilatateurs

Corticoïdes : en cas d’échec ou de récidive

Hydratation - Remplissage vasculaire en cas d’hypotension

Hospitalisation pour une durée de 24 heures au minimum

Mme F, 22 ans

Pourquoi l’adrénaline est elle le médicament de premier choix ?

Mme F, 22 ans

Pourquoi l’adrénaline est elle le médicament de premier choix ?

Effet alpha : Vaso-constriction

Effet ß1 : Inotrope positif

Effet ß2 : Bronchodilatation

Inhibition de la dégranulation des mastocytes et des basophiles

Mme F, 22 ans

Quelle est votre prise en charge à distance ?

Mme F, 22 ans

Quelle est votre prise en charge à distance ?

Consultation en allergologie

Eviction de l’allergène supposé puis confirmé

Education de la patiente

Port d’une carte de risque allergique et des substances allergènes

Port d’un stylo d’adrénaline

Consultation en addictologie

Mme F, 22 ans

Cas clinique n° 2

Mme V, 56 ans

Hospitalisée depuis 72 heures pour intoxication volontaire aux Benzodiazépines

ATCD :Surcharge pondéraleHTA essentielleHypercholestérolémieProthèse totale de Hanche droite - 5 ans

Pas d’allergie

Traitement : Triatec, Lexomil, Tahor

Secrétaire, Mariée, 2 enfants

Mme V, 56 ans

Electrocardiogramme réalisé à l’admission :

Traitements depuis son admission :HydratationIPP simple doseHBPM à dose prophylactique adaptée au poids

Appel du médecin de garde en réanimation car retrouvée au sol en arrêt cardio-respiratoire lors de la mise au fauteuil.

Mme V, 56 ans

Détaillez votre prise en charge immédiate :

Mme V, 56 ans

Détaillez votre prise en charge immédiate :

Massage cardiaque externe : 100 compressions par minutes

Libération des voies aériennes supérieure

Ventilation au masque : 2 insufflations toutes les 30 compressions

Pose du défibrillateur externe pour éliminer une TV ou une FV

Pose d’une voie veineuse périphérique ou intra-osseuse

En l’absence d’une reprise d’une activité cardiaque : injection d‘1mg d’adrénaline toutes les 4 minutes

Mme V, 56 ans

Détaillez votre prise en charge immédiate : (suite)

En cas d’asystolie ou de dissociation : injection d’adrénaline toutes les 4 minutes

En cas de Fibrillation ventriculaire, Tachycardie ventriculaire : injection d’adrénaline seulement en cas d’inefficacité de 3 chocs électriques externes inefficaces, au bout de 6 minutes de massage

En cas de FV ou de TV : choc immédiat de 360J monophasique toutes les 2 minutes avec reprise immédiate du massage et vérification d’une reprise de l’activité cardiaque avec le choc suivant

Mme V, 56 ans

En cas de FV ou de TV persistante après 4 CEE : Cordarone 300mg IVD

En cas de torsade de pointes, de FV avec hypomagnésémie :Sulfate de magnésium 3 g IVD

Mise en place d’une sonde d’intubation oro-trachéale ne devant pas faire arrêter les compressions thoraciques plus de 30 secondes

Surveillance continue du tracé ECG et du signal de saturation

Mme V, 56 ans

Réalisation d’un ECG dès l’obtention d’une activité cardiaque avec pouls perçus

Transfert en réanimation dès que la patiente est stabilisée

Mme V, 56 ans

La patiente était en asystolie. Votre réanimation a été efficace après 30 minutes de massage cardiaque externe.

La patiente demeure instable hémodynamiquement avec une tachycardie paraoxystique à complexes fins à 160/min, une chute de la pression artérielle à 60/35 mmHg. Une perfusion continue d’adrénaline est débutée

La radiographie de thorax est non modifiée

L’ECG réalisé immédiatement :

Mme V, 56 ans

ECG : décrivez l’ECG. Quel diagnostic faites vous ?

Mme V, 56 ans

Electrocardiogramme réalisé à l’admission :

Mme V, 56 ans

Tachycardie sinusale à 180/minApparition d’un bloc de branche droit completApparition d’un aspect S1Q3

Au décours d’un arrêt cardio-circulatoire,Absents sur l’ECG d’admission

Survenu lors d’une mise au fauteuil après 48 heures d’alitement

Diagnostic : ACR sur Embolie pulmonaire

Mme V, 56 ans

Quelle est votre prise en charge ?

Mme V, 56 ans

Protocole de thrombolyse :

Actilyse : 10 mg en IVD puis 90 mg sur 2 heures

Puis Héparinothérapie à dose curative

Surveillance de l’hémostase : TCA - 2,5

Surveillance continue de la pression artérielle, de la fréquence cardiaque, de la saturation

Mme V, 56 ans

Votre prise en charge a permis une amélioration de l’état hémodynamique. Vous arrivez progressivement à diminuer le débit d’adrénaline (mise en place au décours de l’arrêt cardio-circulatoire).

Mme V, 56 ans

ECG réalisé 2 heures après la thrombolyse :

Mme V, 56 ans

Toutefois, 2 heures après la thrombolyse, vous observez une augmentation de la fréquence cardiaque et une chute de la pression artérielle : 82/53 mmHg.

Les extrémités sont froides. Des marbrures apparaissent. Il n’y a pas de turgescence des jugulaires. On note une décoloration des conjonctives. L’abdomen est distendu. Les bruits hydro-aériques sont absents. La SNG n’est pas productive.

Mme V, 56 ans

Quelle est votre hypothèse diagnostique principale ?

Mme V, 56 ans

Quelle est votre hypothèse diagnostique principale ?

Choc hémorragique (hypotension, tachycardie, marbrures, extrémités froides, Conjonctives pales)

sur hémorragie intra-abdominale (abdomen distendu, bruits hydro-aériques absents)

secondaire à la réalisation d’une thrombolyse

Mme V, 56 ans

Quel examen demandez vous pour confirmer votre hypothèse ?

Mme V, 56 ans

Quel examen demandez vous pour confirmer votre hypothèse ?

Un scanner abdominal avec injection de produit de contraste et réalisation de coupes aux temps artériel et veineux

Mme V, 56 ans

Scanner abdominal avec injection de PdC au temps veineux :

Mme V, 56 ans

Cet examen confirme votre hypothèse.

Enumérez les éléments principaux de votre prise en charge ?

Mme V, 56 ans

Transfert en urgence au bloc opératoire pour laparotomie d’hémostase

Remplissage vasculaire

Bilan pré-opératoire : NFS, TP, TCA Groupe ABO/Rhesus - RAI

Arrêt de l’héparinothérapie

Mme V, 56 ans

Commande de culots de O- dans l’attente de la carte de groupeCommande de PFC et Concentrés plaquettaires

Objectifs transfusionnels :Hémoglobine > 10g/dLPlaquettes > 75.000TP > 75%TCA < 1,5

Mme V, 56 ans

Perfusion d’amines vaso-actives

Objectif de pression artérielle jusqu’à la réalisation de l’hémostase chirurgicale : PAM entre 50 et 65 mmHg

Poursuite de la surveillance continue, de la sédation

Mme V, 56 ans

Votre prise en charge a permis un arrêt de l’hémorragie

Une héparinothérapie à visée prophylactique est débutée 12 heures après l’intervention. Celle-ci n’est pas compliquée par la récidive d’une hémorragie ou d’une thrombose veineuse.

La patiente est extubée après 7 jours de réanimation

La patiente présente une encéphalopathie post-anoxique sévère

La patiente est transférée en soins de long séjour à J+21

Mme V, 56 ans

Cas clinique n° 3

Mr F, 38 ans

Appel du SAMU pour troubles de conscience à domicile

ATCD : Syndrome dépressifTabagisme non sevré : 15 paquets-annéesAlcoolisme chronique : 50 grammes par jour

Pas de médicament

Pas d’allergie

Vit en concubinage - pas d’enfant

Mr F, 38 ans

A votre arrivée, le patient est retrouvé au sol, inconscient

Mr F, 38 ans

Que recherchez vous à l’examen clinique ?

Mr F, 38 ans

Ces éléments sont absents

Mr F, 38 ans

Une respiration spontanée

Une activité cardiaque :- par la prise du pouls carotidien ou fémoral

Mr F, 38 ans

Une respiration spontanée

Une activité cardiaque :- par la prise du pouls carotidien ou fémoral

Arrêt cardio-respiratoire pré-hospitalier au domicile

Mr F, 38 ans

Massage cardiaque externe sur un support rigide100 Compressions par minute

Ventilation au masque avec de l’air enrichi en oxygène : 2 insufflation toutes les 30 compressions

Pose la plus rapide possible du défibrillateur. En cas de FV ou de TV : choc électrique externe de 200 J en biphasique immédiatement suivi par une reprise du massage cardiaque. Vérification d’une reprise du pouls après 2 minutes de massage.

Mr F, 38 ans

En cas de persistance d’une TV ou d’une FV : répéter le CEE toutes les 2 minutes : 200 J en biphasique, 360 J en monophasique

Injection d’1 mg d’adrénaline toutes les 4 minutes sans discontinuer le MCE

Pose d’une voie veineuse périphérique. En cas d’échec : pose d’une voie intra-osseuse

Mr F, 38 ans

Intubation oro-trachéale dès que possible. Celle-ci doit être effectuée le plus rapidement possible et gêner au minimum le massage cardiaque externe.

En cas de torsade de pointes, de FV avec hypomagnésémie :Sulfate de magnésium 3 g IVD

Mr F, 38 ans

Surveillance continue de la saturation, de la fréquence cardiaque, du CO2 expiré

Mr F, 38 ans

Votre prise en charge est efficace.

Quel examen réalisez vous immédiatement ?

Mr F, 38 ans

Votre prise en charge est efficace.

Quel examen réalisez vous immédiatement ?

Un Electrocardiogramme 12 dérivations

pour rechercher des signes en faveur :d’un syndrome coronaire aigud’une embolie pulmonaired’une péricardited’un trouble du rythme graved’un trouble de conduction grave

Mr F, 38 ans

L’examen est sans particularité

Le patient est transféré en réanimation médicale

Vous êtes le réanimateur de garde

Le patient ne présente pas de signe d’éveil malgré l’absence de sédation

Mr F, 38 ans

Examen clinique :

Patient intubé, sédaté, Glasgow à 3, T° à 38,5°C

SpO2 à 96% sous ventilation mécanique avec une FiO2 à 80%

Crépitants en base droite

Pouls Présents, Auscultation cardiaque normale

Abdomen souple, pas d’organomégalie

ROT présents, Babinski bilatéral

Mr F, 38 ans

Quelle est votre prise en charge à l’arrivée du patient ?

Mr F, 38 ans

Hypothermie thérapeutique : obtention d’une température entre 32 et 34 °Cpendant une durée de 12 à 24 heures

Sédation - En cas de frissons : curarisation

Surveillance continue par scope - ECG répétés

Hydratation

Bilan étiologique

Mr F, 38 ans

Bilan étiologique :Radiographie de thoraxElectrocardiogrammeBilan sanguin :

Ionogramme sanguin, Urée, CréatinineGaz du Sang, LactatesTroponinesBilan hépatiqueCRP

Mr F, 38 ans

Electrocardiogramme :

Mr F, 38 ansRadiographie de thorax :

Mr F, 38 ans

Bilan sanguin : Ionogramme sanguin : Na 142mmol/L, K 4,5mmol/L, Cl 102mmol/L,Ca 2,1mmol/L, Mg 1,2mmol/L, Pi 1,15mmol/L, Glycémie 7,5mmol/L Urée 5,7 mmol/L, Créatinine 115 µmol/LGaz du sang : pH = 6,95, PaO2 = 85 mmHg, PaCO2 = 34 mmHgBicarbonates = 9 mmol/L, Lactates = 1,5 mmol/LBiochimie : Troponines < 0,14, CRP =220Numération : Hémoglobine 11,5g/dL, Leucocytes à 14.500, Plaquettes à 230.000Hémostase : TP à 75%, TCA 1,3, Fibrinogène à 6, DD > 500

Mr F, 38 ans

Premiers résultats biologiques :

Gaz du sang : sous ventilation mécanique avec une FiO2 à 80%

pH = 6,95PaO2 = 85 mmHgPaCO2 = 34 mmHgBicarbonates = 9 mmol/L

Mr F, 38 ans

Comment interprétez vous ces résultats ?

Mr F, 38 ans

Comment interprétez vous ces résultats ?Acidose métaboliqueHypoxie profonde

Mr F, 38 ans

Comment interprétez vous ces résultats ?Acidose métabolique

Quels éléments allez vous rechercher sur le bilan pour analyser les gaz du sang ?

Mr F, 38 ans

Bilan sanguin : Ionogramme sanguin : Na 142mmol/L, K 4,5mmol/L, Cl 102mmol/L,Ca 2,1mmol/L, Mg 1,2mmol/L, Pi 1,15mmol/L, Glycémie 7,5mmol/L Urée 5,7 mmol/L, Créatinine 115 µmol/LGaz du sang : pH = 6,95, PaO2 = 85 mmHg, PaCO2 = 34 mmHgBicarbonates = 9 mmol/L, Lactates = 1,5 mmol/LBiochimie : Troponines < 0,14, CRP =220Numération : Hémoglobine 11,5g/dL, Leucocytes à 14.500, Plaquettes à 230.000Hémostase : TP à 75%, TCA 1,3, Fibrinogène à 6, DD > 500

Mr F, 38 ans

Comment interprétez vous ces résultats ?Acidose métabolique

Quels éléments allez vous rechercher sur le bilan pour analyser les gaz du sang ?

Calcul du Trou anionique : (Na + K) - (Cl + HCO3)Norme : 16 +/- 2 mmol/L

Mr F, 38 ans

Bilan biologique : Ionogramme : Na 142mmol/L, K 4,5mmol/L, Cl 102mmol/L,Ca 2,1mmol/L, Mg 1,2mmol/L, Pi 1,15mmol/L

Trou Anionique = ?

Mr F, 38 ans

Bilan biologique : Ionogramme : Na 142mmol/L, K 4,5mmol/L, Cl 102mmol/L,Ca 2,1mmol/L, Mg 1,2mmol/L, Pi 1,15mmol/L

Trou Anionique = 35,5mmol/L

Acidose métabolique à trou anionique élevé

Mr F, 38 ans

Quelles sont les causes possibles de cette acidose ?

Mr F, 38 ans

Quelles sont les causes possibles de cette acidose ?

Acidose Lactique Acidocétose diabétique

Autres sources de corps cétoniques : Jeun, Alcoolisme

Insuffisance rénale

Intoxication : Méthanol, Ethylène-Glycol, Aspirine, ...

Mr F, 38 ans

Bilan sanguin : Ionogramme sanguin : Na 142mmol/L, K 4,5mmol/L, Cl 102mmol/L,Ca 2,1mmol/L, Mg 1,2mmol/L, Pi 1,15mmol/L, Glycémie 7,5mmol/L Urée 5,7 mmol/L, Créatinine 115 µmol/LGaz du sang : pH = 6,95, PaO2 = 85 mmHg, PaCO2 = 34 mmHgBicarbonates = 9 mmol/L, Lactates = 1,5 mmol/LBiochimie : Troponines < 0,14, CRP =220, Alcoolémie < 0,1 g/LNumération : Hémoglobine 11,5g/dL, Leucocytes à 14.500, Plaquettes à 230.000Hémostase : TP à 75%, TCA 1,3, Fibrinogène à 6, DD > 500 BU : Corps cétoniques 0

Mr F, 38 ans

Bilan sanguin : Glycémie 7,5 mmol/L Lactates à 1,5 mmol/L

Quelles conditions doivent être réunies au moment du prélèvement pour pouvoir interpréter la lactatémie ?

Mr F, 38 ans

Bilan sanguin : Glycémie 7,5 mmol/LLactates à 1,5 mmol/L

Quelles conditions doivent être réunies au moment du prélèvement pour pouvoir interpréter la lactatémie ?

Prélèvement artérielConservé sur glaceImmédiatement transporté au laboratoire de biochimie

Mr F, 38 ans

Bilan sanguin :Glycémie 7,5 mmol/LLactates à 1,5 mmol/LUrée 5,7 mmol/L, Créatinine 115 µmol/LAlcoolémie < 0,1g/L

Quelle hypothèse retenez vous ?

Mr F, 38 ans

Bilan sanguin :Glycémie 7,5 mmol/LLactates à 1,5 mmol/LUrée 5,7 mmol/L, Créatinine 115 µmol/LAlcoolémie < 0,1g/L

Quelle hypothèse retenez vous ?

Arrêt Cardio-Respiratoire sur Intoxication : Méthanol, Ethylène-Glycol, Aspirine, ...

Mr F, 38 ans

Quel examen vous permettra de confirmer la cause de l’arrêt cardiaque en urgence?

Mr F, 38 ans

Osmolarité mesurée

Différence entre l’osmolarité calculée et l’osmolarité mesurée supérieure à 10 mmol/L

L’association d’une acidose métabolique avec TA élevé et d’une différence OsmoM-OsmoC > 10 mmol/L

confirme la présence d’une substance osmotique active

dans l’attente du dosage des toxiques les plus fréquents

Mr F, 38 ans

Osmolarité mesurée = 330 mosmol/L

Osmolarité calculée = 2 x Na + Glycémie + Urée = 298 mosmol/L

Différence > 10 mosmol/L

Présence d’une substance osmotique active

Confirme l’intoxication : Méthanol, Ethylène-Glycol, ...

Mr F, 38 ans

Au décours (H+6) de l’admission :

Le patient développe : - une hypotension artérielle à 65/32 mmHg persistante malgré le remplissage vasculaire - des marbrures au niveau des rotules

Mr F, 38 ans

Etat de choc car

il existe des signes d’insuffisance circulatoire :Hypotension artérielleMarbrures

Mr F, 38 ans

L’examen clinique objective :

une hypoxie avec une SpO2 à 88% avec une FiO2 à 80%des crépitants en base droiteune température à 36,5° malgré l’hypothermie thérapeutiqueradiographie de thorax et ECG

Mr F, 38 ans

Quel est votre diagnostic le plus probable ?

Mr F, 38 ans

Quel est votre diagnostic le plus probable ?

Choc septique sur Pneumopathie infectieuse

- Hypotension malgré le remplissage- Tableau d’infection pulmonaire

Mr F, 38 ans

Antibiothérapie large spectre probabiliste couvrant les germes les plus fréquemment observés lors d’une pneumopathie infectieuse communautaire grave et les germes anaérobies du fait d’une probable inhalation :Claforan, Tavanic, Flagyl

Poursuite du remplissage vasculaire

Perfusion d’Amines Vaso-actives : Noradrénaline début à 0,5 µg/kg/min IVSE sur VVCObjectif PAM > 65 mmHg

Mr F, 38 ans

Quelle est votre prise en charge ? (suite)

Pose d’une voie veineuse centrale et d’un cathéter artériel

Prélèvements bactériologiques multi-sites : Hémoc, ECBU, AT,...

Majoration de la FiO2 et des paramètres ventilatoires Objectif SpO2 > 90%

Surveillance continue de la fréquence cardiaque, de la pression artérielle et de la saturation

Mr F, 38 ans

Quelles sont les propriétés pharmacologiques de la noradrénaline :

Mr F, 38 ans

Quelles sont les propriétés pharmacologiques de la noradrénaline :

Sympathomimétique direct

activité alpha plus : vasoconstriction

demi vie courte

Mr F, 38 ans

Votre prise en charge permet l’amélioration des paramètres hémodynamiques et d’oxygénation.

Les amines sont sevrées en 48 heures

Le patient est extubé à J+3

Il ne présente pas de séquelle neurologique

Mr F, 38 ans

Le diagnostic retenu au final est :

Arrêt Cardio-Respiratoire

sur intoxication à l’Isopropanol

compliqué par une pneumopathie infectieuse

et par un choc septique

Isopropanol ?

Cas clinique n° 4

Hospitalisé pour bilan de chute.

Ce jour : chute sans prodrome, avec perte de connaissance transitoire, sans traumatisme crânien associé

Transféré par ambulance pour prise en charge

ATCD :Cancer de l’estomac - 4 moisMétastases cérébrales découvertes il y a 10 jours sur céphalées : CorticothérapieCardiopathie ischémique : Stent sur la coronaire droite - 6 ansDiabète de type 2 non insulino-requérant

Mr P, 72 ans

Traitement à domicileAspegic, Plavix, Tahor, Triatec, CardensielSolumédrol 40 mgDaonil

Examen clinique :PA : 132/75 mmHg, FC 87/min, FR 18/min, SpO2 à 95% AaExamen cardiaque sans particularitéExamen pulmonaire sans particularitéExamen neurologique : patient confus avec alternance de phases d’agitation et de somnolence. Pas de signe de localisation

Mr P, 72 ans

Quelles sont les principales causes de chute que vous devez éliminer ?

Mr P, 72 ans

Quelles sont les principales causes de chute que vous devez éliminer ?

Hyperglycémie, Hypoglycémie

Accident vasculaire cérébral hémorragique / ischémique

Majoration des lésions tumorales cérébrales

Majoration de l’oedème cérébral péri-lésionnel

Epilépsie

Troubles du rythme cardiaque

Mr P, 72 ans

Le bilan objective :

Biochimie : Glycémie 32mmol/L, Na 138mmol/L, K 4,2mmol/L, Cl 102mmol/L, Urée 8mmol/L, Créatinine 98µmol/L, Alcoolémie < 0,1g/LGaz du sang : pH 7,25, PaO2 86 mmHg (Aa), PaCO2 32 mmHg, HCO3- 12 mmol/L, Lactates 9 mmol/LNFS : Hb 11,3g/dL, Leucocytes 12.000, Plaquettes 175.000Hémostase : TP 85%, TCA 1,1 Fibrinogène 3,4

Bandelette urinaire :Glucose +++Corps cétoniques +++

Mr P, 72 ans

Le scanner cérébral sans injection : pas de modification

Mr P, 72 ans

Pouvez vous retenir une des hypothèses initiales ? Si oui laquelle ?

Mr P, 72 ans

Pouvez vous retenir une des hypothèses initiales ? Si oui laquelle ?

Troubles de conscience

Acidocétose diabétique

secondaire

à la Corticothérapie

Mr P, 72 ans

Vous débutez le traitement adéquat. Celui-ci s’avère efficace sur le plan biologique

Toutefois, le patient demeure confus. Vous remarquez qu’il est anurique depuis son admission.De même, vous remarquez que les extrémités sont froides.Il existe un RHJ et une turgescence des jugulairesTemps de recoloration cutanée > 3 secondesPA : 115/78mmHg, FC 120/min, SpO2 95% sous O2 : 5L/min

Vous réalisez un nouveau bilan biologique

Mr P, 72 ans

Le deuxième bilan objective (H+6):

Biochimie : Glycémie 7,5mmol/L, Na 138mmol/L, K 4,2mmol/L, Cl 102mmol/L, Urée 8mmol/L, Créatinine 115µmol/L,Gaz du sang : pH 7,25, PaO2 86 mmHg (Aa), PaCO2 32 mmHg, HCO3- 12 mmol/L, Lactates 12 mmol/LNFS : Hb 11,3g/dL, Leucocytes 12.000, Plaquettes 175.000Hémostase : TP 85%, TCA 1,1 Fibrinogène 3,4

Bandelette urinaire :Glucose +Corps cétoniques +

Mr P, 72 ans

Quel diagnostic faites vous ?

Mr P, 72 ans

Quel diagnostic faites vous ?

Etat de choc cardiogénique :

Insuffisance circulatoire :Troubles de conscience, oligurie, extrémités froidesLactatémie élevée

TRC > 3 secondes : hypovolémique, hémorragique ou cardiogénique

RHJ et TJ, Hémoglobine normale : Pas d’hypovolémie, ni d’hémorragie a priori

Mr P, 72 ans

Quel examen réalisez vous en urgence ?

Mr P, 72 ans

Quel examen réalisez vous en urgence ?

Un électrocardiogramme 12 dérivations

à la recherche notamment de signes en faveur :

d’un syndrome coronaire aigud’un épanchement péricardiqued’une embolie pulmonaired’un trouble du rythme graved’un trouble de conduction grave

Mr P, 72 ans

Choc cardiogénique

sur Infarctus du myocarde antéro-septal

Présence d’un sus-décalage du ST de V1 à V4Présence d’une Onde Q de nécrose de V1 à V4

Pas d’argument pour une embolie pulmonaire, un épanchement péricardique,...

Compliqué par une acidocétose diabétique

Mr P, 72 ans

Quelle est votre prise en charge ? Urgence médicale

Revascularisation coronaire immédiate :Thrombolyse contre indiquée : métastases cérébralesIndication de Coronarographie diagnostique et thérapeutique : angioplastie primaire, thrombo-aspiration, dilatation et implantation d’une endo-prothèse.

Traitement anti-agrégant :Aspegic 250mg, Plavix 600mg

Traitement anti-coagulant à dose curative (surveillance TCA):Héparine IVSE : 60 ui/kg IVD puis IVSE : 200 à 300 ui/kg/j

Mr P, 72 ans

Oxygénothérapie : SpO2 > 90%. En cas de majoration des troubles de conscience et d’aggravation de l ’état hémodynamique : Intubation et ventilation mécanique

Support inotrope : Dobutamine IVSE débuter à 5 µg/kg/min

Surveillance continue

Pose d’une voie veineuse centrale et d’un cathéter artériel

Transfert en réanimation

Mr P, 72 ans

Poursuite de l’Insulinothérapie IVSE :Objectif de Glycémie < 1,2 g/L

Surveillance biologique : troponine, Gaz du sang, Lactates, Ionogramme (K), Urée Créatinine, BIlan hépatique, TCA, TP

Surveillance ECG

Mr P, 72 ans

Le patient est intubé, sédaté et mis sous ventilation mécanique.Une perfusion continue de dobutamine est débutée.

Au moment où vous contactez le cardiologue d’astreinte pour réaliser la revascularisation :

Le patient présente une chute de la pression artérielle à 32/23 mmHg avec l’apparition du tracé suivant :

Mr P, 72 ans

Arrêt cardio-circulatoire

sur tachycardie ventriculaire au décours d’un infarctus du myocarde

Urgence médicale, Patient mis sur un support rigide pour améliorer l’efficacité du massage

Choc électrique externe en urgence : 360 J

Massage cardiaque externe dans l’attente du choc électrique et au décours immédiat du choc électrique

Chocs électriques délivrés toutes les 2 minutes

Mr P, 72 ans

En l’absence d’une reprise d’une activité cardiaque après 6 minutes de massage de cardiaque et 3 chocs électriques délivrés : injection d’Adrénaline : bolus de 1 mg.

Prélèvement sanguin en urgence d’un ionogramme pour vérifier la kaliémie.

Ventilation avec FiO2 à 100%

Mr P, 72 ans

Malgré la réalisation de 10 choc électriques externes, le patient développe une asystolie.

La décision d’arrêt du massage cardiaque est prise après 60 minutes de réanimation.

Le patient est déclaré décédé.

La famille est informée

La troponine dosée à l’admission est à 72

Mr P, 72 ans

TD Cas Clinique

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