View
222
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
Terminologi:
Sette ord på
og
dokumentere sykepleie
Kathryn Mølstad, seniorrådgiver NSF
Ann Kristin Rotegård, stipendiat, OuS / UiO
Sette ord på den ”hemmelige”
/skjulte tjenesten ……..
Sykepleie
Hvorfor
• For pasientens skyld – de fortjener dette og
trenger dette
• For sykepleiefagets skyld- utvikle innhold
av dokumentasjon
Må vite
• Hvilke problemstillinger og tiltak sykepleiere
arbeider med og resultatet som oppnås.
• I dag vet vi nesten ingenting (og verre – ingen
spør om det heller)
• For å gjøre noe med dette trenger vi noe radikalt
– standardspråk – terminologi
Trenger vi formelt språk for å beskrive
sykepleie?
• Bedre og mer effektiv kommunikasjon mellom helsepersonell (felles forståelse)
• EPJ: koding for registrering, gjenfinne, analysere, og dele klinisk informasjon
• Sammenligne ”like med like” for kvalitetsforbedring og evaluering av informasjon (Meerabeau, Casey & Old, 1997)
• Generere ny kunnskap via forskning
• Utdanning av sykepleiere
• Videreutvikling av informasjonssystemer (Goossen et al 1996)
Hva er terminologi/klassifikasjon?
• Terminologi system:
– Samling med faglige begreper og uttrykk – som oftest kalt
termer
– Omfatter: begreper, begrepsrelasjoner, definisjoner og termer
(Språkrådet)
• Klassifikasjonssystem:
– Tildeling av termer i grupper basert på karakteristika som er felles f.eks opprinnelse, sammensetning, struktur og funksjon (ISO 11179-1)
– et ordnet system/klassifisering av begreper innen et domene/ for et spesifikt tema
– implisitte eller eksplisitte prinsipper /lover for ordning
– Klassifikasjonskrav (Duisterhout, et al. 1997)
Hva kan terminologi bidra med?
• Ledere: tilgang til anonymiserte og aggregerte data for
beslutninger i forhold til planlegging, personell og ressurser
• Utdanningspersonell: bruke de samme aggregerte data som
basis for planlegging av undervisningsprogrammer
• Sykepleieforskere: bruke data for å utvikle ny kunnskap
• Sykepleiepraksis: kunnskapsbasert
• Helsemyndighetene: oversikt og kunnskap om hele
sykepleietjenestens bidrag til helse
– Basert på pålitelige og relevante data
Hvilke utfordringer har sykepleietjenesten?
1. Muntlig språk versus formalisert og standardisert skriftspråk
2. Standardisert skriftspråk er ikke standardisering av sykepleien
o Spl. handlinger/tiltak styres av en plan og den kliniske vurderingen som gjøres
o En pasient blir ikke redusert til en prosedyre eller sykdom - Det er det tankesettet og holdningene våre som gjør
3. Kvalitet kan ikke defineres uten data –
Data som ikke er standardisert kan ikke sammenlignes
(June Clark, 2003)
Med andre ord: Data, språk = kunnskap.
Flere utfordringer…….
• Mangler - Antropologisk perspektiv på implementering av
spl.terminologier i EPJ:
• Sykepleieterminologier er kulturelle
• Det er vanskelig å gjøre universelle antagelser
• Det er ikke et enten eller i å forstå terminologier
• Mange grunner for lokale, nasjonale eller spesialiserte
termer og terminologie (Forsythe, 1998)
• Manglende interoperabilitet mellom systemer- en
hovedbarriære for
– kontinuitet av pleie og behandling
– effektiv utnyttelse av eHelse (European Federation of Nurses Association, 2010)
Løsninger
1. En terminologi for hele sykepleietjenesten
2. Kryss-mappe terminologier
3. Bruke referanseterminologi (interlingua- internationalt
språklig hjelpesystem): beskrive alle begrepene og
semantiske sammenhenger (SNOMED CT)
4. En terminologimodell som fungerer som en ”spesifikasjon for
terminologier” – rammeverk hvor terminologi begreper kan
være representert. (ISO modell for spl.diagnoser og -tiltak)
(Hardiker et al 2000; Hardiker, 2001; Casey, 2000).
ICNP er en terminologi for hele sykepleietjenesten (1), er bygget på ISO
modellen (4), er definert som en referanseterminologimodell (3) og kan
kryssmappe mellom forskjellige terminologier (2)i helsevesenet
NSF anbefaler integrasjon av
Internasjonal Klassifikasjon
for Sykepleiepraksis (ICNP®)
i EPJ
www.icn.ch
ICNP redaksjonsutvalg
• Ann Kristin Rotegård, stipendiat, OuS / UiO
• Sidsel Børmark, stipendiat, OuS/UiO
• Elisabeth Ursfjord, sykepleier og Cand. philol
• Siobhan Brazill, avdelingssykepleier, Drammen kommune
• Kathy Mølstad, seniorrådgiver NSF
ICNP®
• Sykepleiefenomen, fokus, sykepleiediagnoser
• Handlinger, tiltak, intervensjoner
• Resultater, mål
Fordeler med ICNP
• Komplett og dekkende
• Mulighet for videreutvikling, deltagelse, eierskap
• Pasientperspektiv, medvirkning
• Synonymer
• Syntaks og kombinasjonsregler
• Unike koder
• Definisjoner
• Hjelpeord
• Hierarki og arv
• Skal gjelde hele sykepleietjenesten
ICNP – bindeledd
”missing link”Er en referanse terminologi (sørger for interoperabilitet)
- og et klassifikasjonssystem og grensesnitt terminologi
Er et bindeledd mellom
a) informasjonsmodeller (eks veiledende spl.plan og andre helsefagmodeller )
b) informasjonsmodeller (eks veiledende spl.plan) og
kunnskapsbaser (eks elektroniske prosedyrer)
Aksene i ICNP
• Tid
• Fokus
• Lokalisasjon
• Middel
• Handling
• Vurdering
• Klient/Mottaker av helsehjelp
Hver akse har mange begreper
”Kronisk sår på høyre fot,5 cm diameter”
• Tid : Kronisk
• Fokus: Sår
• Lokalisasjon: Høyre fot
• Middel
• Handling
• Vurdering: Størrelse: 5 cm i diameter
• Klient/Mottaker av helsehjelp (Pasient)
Sykepleiediagnose:
Kronisk sår på høyre fot
Ønsket resultat
• Forbedret kunnskap om
sårstell
• Økt sårtilheling
Alle planer må endres etter
pasientens behov/situasjon, med
fri tekst. Kan også legge
referanser til standard
prosedyrer., PPS)
Handling/ Tiltak
• Undervise om
sårbehandling og sår
tilheling
• Inspisere /observere sårsted
• Vurdere sårtilheling
• Vurdere, behandle og
dokumentere sårsmerte
Begreper med definisjon
Sår:
Lesjon av vev vanligvis
forbundet med fysisk eller
mekanisk skade, avskraping
og uthuling av vev, serøs,
blodig eller purulent
sekresjon, erytem og ødem,
blemmer og oppbløtt og
unormal hud rundt såret, økt
hudtemperatur, sårlukt,
smerter rundt såret.
Kronisk:
Forekommet over lang tid,
langvarig.
Eksempel teknologisk og faglig løsning
Sykepleiediagnose (gammel):
Pasienten har behov for
assistanse til av og
påkledning.
Sykepleiediagnose (ny):
a) Problemdiagnose:
- Svekket evne til å utføre påkledning
og personlig stell (10000968)
- Svekket evne til å utføre påkledning
b) Risikodiagnose:
- risiko for redusert/dårligere evne til å
kle av og på seg selv (10000150)
c) Ressursdiagnose:
- Moderate eller gode evner
(potensiale) til å stelle seg selv
Sykepleiediagnose Sykepleietiltak
Manglende kunnskap om
behandlingsregime (10021925) og
respons på behandling (10017070)
Ønsket resultat:
Kunnskap om sårstell (10011026)
Kunnskap om regime (10021892)
Kunnskap om kosthold (10023772)
Kunnskap om smerte (10011042)
Foreldre har styrket kunnskap (10014885)
og viser gode ferdigheter (10018225)
Effektiv mestring (10022378)
(Dette er en plan for barn som skal
gjennomgå kirurgisk inngrep. Må endres
etter pasientens og foreldres
behov/individuelle situasjon.)
Overordnet: Undervise familie om
behandlingsregime (10024656)
Aktiviteter:
Undervise omsorgsgiver i familien om
operasjon, før operasjonen (10019518)
Informere om forventet forløp ved
innleggelse (10010162 + 10004463 + 10001843)
Undervise om ernæring (10024618)
Undervise om sårstell og sårtilheling (10019491)
Undervise om tilpasningsteknikker (10023717)
Undervise om smertehåndtering (10019489)
Vurdere kunnskap om sårstell (10002752)
Vurdere respons på undervisning (10024297)
Gjennomgå undervisnings materiell.
Planlegg utskrivelse (10006016)
(Kodene vises her kun for å illustrere -
ikke synlig i daglig dokumentasjon)
Noen begreper: demensomsorg
Fokus:
• Hukommelse (Minne): Mentale
handlinger som fører til at sanseerfaringer,
inntrykk og ideer blir lagret og gjenkalt;
mentale registreringer, tilbakeholding og
gjenkalling av tidligere erfaring, kunnskap,
ideer, sanser og tanker.
• Hukommelsestap
• Kortvarig hukommelsestap
• Langtidshukommelse
• Frustrasjon
Handling /Tiltak:
• Teknikk for
hukommelsestrening
• Reminisensterapi
• Berolige: Redusere engstelse og
gjenopprette tillit
• Assistere …..
• Veilede …..
• Tilrettelegge for
• Støtte fra omgivelsene
Noen begreper: smerte
Definisjon: Økning av ubehaglige
sanseinntrykk i kroppen; vanligvis ledsaget
av subjektivt uttrykk for lidelse, grimaser,
endring i muskeltonus, selvbeskyttende
atferd, innsnevret oppmerksomhet, endret
tidsoppfattelse, vegring mot sosial kontakt,
nedsatte tankeprosesser, forstyrret atferd,
rastløshet og tap av appetitt.
• Kreftsmerte
• Hudsmerte
• Sårsmerte
• Smertestillende
• Migrene
• Retningslinjer for
smertebehandling
• Psykososial respons på
undervisning om
smertebehandling
• Akutt smerte
• Holdning/Innstilling til
smerte
• Fantomsmerte
• Vaskulær smerte
• Mestre (håndtere) smerte
Kjernesett av begreper knyttet til et område –
palliativ omsorg og verdig død (et bitte lite utdrag)
Område: Utholdenhet
Effektiv mestring
Svekket mestring
Effektiv familiemestring
Svekket familiemestring
Tiltak:
Vurdere mestring
Vurdere familiemestring
Alison Wallis, Clinical Advisor
Putting
Scottish Community Nurses
on the Map
Validere utsagnene i ICNP®-
kjernesett av begreper
• med den spesifiserte klientpopulasjonen
• med sykepleieeksperter på det valgte /prioriterte
helseområdet
• med sykepleieeksperter på ICNP (begrep, språk, ISO)
– Hjemmesykepleie, sykehjem,
helsesøstertjenesten, palliativ omsorg.
Rehabilitering, mental helse etc…….
Gode teknologiske løsninger
• Hele ICNP skal integreres i EPJ systemet
• ISO standarden danner basis for utforming av diagnoser,
tiltak og mål/ (forventede)resultater
– Sammenheng mellom diagnose, tiltakene og resultat
• Definisjoner må være lett tilgjengelig
• Veiledende sykepleieplaner skal
– være kunnskapsbasert
– fleksible for å kunne tilpasses den individuelle pasient
Koding
• Alle begreper i ICNP er kodet med et tall
– viktige for gjenbruk og sporing av informasjon til faglige
vurderinger, administrative, fagutviklings- eller forskningsformål
• Nødvendige elementer for oppfølging til disse formål:
– De obligatoriske elementene i sykepleiediagnosen, tiltak og
resultat; fokus, vurdering, handling
– Begreper som mangler å legges inn i ICNP
• Faglige diskusjoner og kunnskapsutvikling vil avgjøre
Videre anbefalinger
• Trenger en ny kravspesifikasjon for dokumentasjon av
sykepleie
• Langsiktig planlegging
• Engasjement og fagutvikling i klinisk praksis
• Bygge opp kunnskapsbaserte planer
• Utvikle kjernesett av begreper for spesifikke fagområder
• Utvikle kvalitetsindikatorer
• Hva ønsker vi å vite av aggregerte data?
Hvorfor er det viktig å sette navn på
sykepleie?
“If you cannot name it,
you cannot practise it,
control it,
teach it,
research it,
finance it or
put it into public policy.” (Norma Lang, 1992)
Bli med på en revolusjon
innen for
dokumentasjonspraksis.
Synliggjør vårt bidrag –
for å sikre pasienten!
Recommended