View
41
Download
3
Category
Preview:
DESCRIPTION
kineto
Citation preview
1
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr. T. Popa” Iaşi
Facultatea de Medicină Generală
Catedra de Psihiatrie
CORELAŢII ETIOPATOGENICE,
CLINICO-EVOLUTIVE ŞI
TERAPEUTICE ÎN BOALA
ALZHEIMER
-REZUMAT-
Conducător ştiinţific :
PROF.UNIV.DR. ROXANA CHIRIŢĂ
Doctorand :
DR. OANA CRISTINA CREŢU
IAŞI - 2011
2
CUPRINS
CAPITOLUL 1: CONCEPTUL DE DEMENŢĂ – REPERE
ISTORICE ……………………………………………………... 7
CAPITOLUL 2: ASPECTE ALE ETIOPATOGENIEI
DEMENŢEI ALZHEIMER …………………………………... 7
2.1. Vârsta ………………………………………………………. 8
2.2. Sexul ……………………………………………………….. 8
2.3. Factorii genetici ……………………………………………. 8
2.4. Traumatismele cranio-cerebrale …………………………… 8
2.5. Autoimunitatea …………………………………………….. 8
2.6. Toxinele ……………………………………………………. 8
2.7. Factorii infecţioşi …………………………………………... 8
2.8. Factorii neurochimici ………………………………………. 8
2.9. Patologia medicală şi psihiatrică …………………………... 9
2.9.1. Boala vasculară ……………………………………...... 9
2.10. Alţi posibili factori implicaţi în declanşarea bolii
Alzheimer ……………………………………………………….. 9
2.10.1. Mărimea creierului şi inteligenţa ……………………. 9
2.10.2. Stilul de viaţă ………………………………………... 9
2.10.3. Dieta …………………………………………………. 9
CAPITOLUL 3: COORDONATE ACTUALE ALE
CLASIFICĂRILOR DEMENŢELOR – BOALA
ALZHEIMER ………………………………………………….. 9
3.1. Din punct de vedere etiologic şi evolutiv ………………….. 9
3.2. După datele clinice şi explorările uzuale …………………... 9
3.3. După sediul lor la nivelul cortexului cerebral …………….... 9
CAPITOLUL 4: SIMPTOMATOLOGIA ŞI TABLOUL
CLINIC AL DEMENŢEI ALZHEIMER ……………………. 10
4.1.Simptomatologia demenţei ………………………………… 10
4.1.1. Simptome cognitive şi neurologice …………………… 10
4.1.2. Simptome comportamenale/psihiatrice ……………….. 10
4.1.3. Simptome funcţionale ………………………………… 10
4.1.4. Factori agravanţi ai simptomatologiei demenţei ……… 10
4.2. Tabloul clinic al demenţei Alzheimer ……………………… 10
CAPITOLUL 5: DIAGNOSTICUL ÎN BOALA
ALZHEIMER ŞI STADIALIZAREA ……………………….. 10
5.1. Diagnosticul clinic …………………………………………. 10
5.1.1. Examenul clinic general ………………………………. 11
5.1.1.1. Anamneza ………………………………………… 11
3
5.1.1.2. Istoricul bolii ……………………………………... 11
5.1.1.3. Examinarea fizică ………………………………… 11
5.1.2. Evaluarea neuropsihologică …………………………... 11
5.1.2.1. Obiectivele evaluării neuropsihologice …………... 11
5.1.2.2. Evaluarea deteriorării cognitive ………………….. 11
5.1.2.3. Scale pentru evaluarea rapidă a funcţiilor cognitive 11
5.1.2.4. Evaluarea modificărilor de personalitate ………… 11
5.1.2.5. Evaluarea memoriei verbale şi non-verbale ……… 11
5.2. Diagnosticul paraclinic …………………………………….. 11
5.2.1. Teste de laborator ……………………………………... 11
5.2.2. Examenul lichidului cefalorahidian …………………... 11
5.2.3. Electroencefalografia …………………………………. 12
5.2.4. Tehnici imagistice …………………………………….. 12
5.2.4.1. Tomografia computerizată ……………………….. 12
5.2.4.2. Rezonanţa magnetică nucleară …………………… 12
5.2.4.3. Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) ………... 12
5.2.4.4. Tomografia cu emisie de foton unic (SPECT) …… 12
5.2.4.5. Măsurarea debitului fluxului sanguin cerebral
regional ……………………………………………………. 12
5.2.5. Examenul anatomopatologic ………………………….. 13
5.2.5.1. Modificările macroscopice în boala Alzheimer ….. 13
5.2.5.2. Modificările microscopice în boala Alzheimer …... 13
5.2.6. Examenul genetic al individului şi al familiei ………... 13
5.2.6.1. Probele genetice pentru stabilirea riscului de a
dezvolta boala Alzheimer …………………………………. 13
5.3. Stadializarea - Stadii clinice, evoluţie şi factori de pronostic. 13
CAPITOLUL 6: CRITERII DE DIAGNOSTIC ÎN
DEMENŢA ALZHEIMER …………………………………… 14
6.1. Criterii de diagnostic pozitiv în demenţa Alzheimer ………. 14
6.1.1. Criterii DSM IV şi DSM IV TR ……………………… 15
6.1.2. Criteriile ICD-10 ……………………………………… 15
6.1.3. Criteriile NINCDS-ADRDA .......................................... 15
6.1.4. Criterii anatomo-patologice …………………………... 15
6.1.5. Perspective viitoare în diagnosticarea bolii Alzheimer .. 15
6.1.6. Criterii propuse pentru diagnosticul de boală
Alzheimer ……………………………………………………. 15
6.1.7.Necesitatea diagnosticării tulburărilor neuropsihiatrice
în demenţa Alzheimer ……………………………………….. 15
6.2. Diagnosticul diferenţial ……………………………….. 15
4
CAPITOLUL 7: TERAPIA ACTUALĂ ÎN DEMENŢA
ALZHEIMER ………………………………………………….. 16
7.1. Tratamentul tulburărilor cognitive …………………………. 16
7.1.1. Substituţia acetilcolinei .................................................. 16
7.1.1.1. Administrarea de precursori ai acetilcolinei ........... 16
7.1.1.2. Inhibitori ai acetilcolinesterazei .............................. 16
7.1.1.3. Alţi inhibitori ai colinesterazei ................................ 16
7.1.1.4. Administrarea de agonişti direcţi ai receptorilor
colinergici ............................................................................. 16
7.1.1.5. Modulatorii glutamatului ………………………… 16
7.1.1.6. Antioxidanţi ............................................................. 16
7.1.2. Agenti antiinflamatori ………………………………… 16
7.1.3. Estrogenii ……………………………………………... 16
7.1.4. Statinele ………………………………………………. 16
7.1.5. Ginkgo Biloba ………………………………………… 16
7.1.6. Strategii anti-amiloid …………………………………. 16
7.1.6.1. Inhibitori de secretază ……………………………. 16
7.1.6.2. Agenţi de reducere selectivă a 42A (SALAs)….. 16
7.1.6.3. Agreganţi anti-amiloid …………………………… 16
7.1.6.4. Imunoterapia anti-amiloid ………………………... 16
7.2. Tratamentul tulburărilor afective …………………………... 17
7.2.1. Tratamentul farmacologic al depresiei asociate bolii
Alzheimer ……………………………………………………. 17
7.2.2. Tratamentul non–farmacologic al depresiei asociate
bolii Alzheimer ……………………………………………… 17
7.3. Tulburările comportamentale ………………………………. 17
7.3.1. Tratamentul farmacologic al tulburărilor
comportamentale …………………………………………….. 17
7.3.2. Tratamentul non-farmacologic al tulburărilor
comportamentale …………………………………………….. 17
7.4. Modalităţi de asistenţă şi îngrijire a pacientului cu demenţă.. 17
PARTEA II: PARTEA PERSONALĂ
CAPITOLUL 8: SCOPUL ŞI OBIECTIVELE GENERALE
ALE CERCETĂRII …………………………………………… 17
8.1. Obiective …………………………………………………… 17
8.2. Direcţii de cercetare ………………………………………... 18
8.3. Consideraţii etice …………………………………………... 19
CAPITOLUL 9: IPOTEZE DE LUCRU ……………………. 19
5
CAPITOLUL 10: CADRUL METODOLOGIC DE
ELABORARE A PLANULUI DE CERCETARE ………….. 20
10.1. Criteriologia demersului cercetării ……………………….. 20
10.2. Definirea tipului de studiu ………………………………... 20
10.3. Material şi metodă ………………………………………... 20
10.3.1. Material ........................................................................ 20
10.3.2. Metodă de lucru ........................................................... 22
CAPITOLUL 11: DERULAREA STUDIULUI ……………... 24
11.1. Prima direcţie de cercetare ………………………………... 24
11.1.1. Lot studiu ……………………………………………. 25
11.1.2. Lot demenţă Alzheimer ……………………………… 25
11.1.3. Lot demenţă mixtă …………………………………... 25
11.1.4. Evaluarea depresiei pe scalele Hammilton şi Geriatric
Deppresion Scale …………………………………………….. 29
11.1.5. Evaluarea dementei pe scalele Mini Mental State
Examination (MMSE), Alzheimer's Disease Assessment
Scale–cognitive (ADS-cog) şi Neuropsychiatric Inventory
(NPI) …………………………………………………………. 29
11.1.6. Evaluarea comorbiditătii dintre demenţă şi unele
afecţuni somatice şi psihiatrice ……………………………… 31
11.1.7. Reevaluarea dementei pe scalele Mini Mental State
Examination (MMSE), Alzheimer's Disease Assessment
Scale–cognitive (ADAS-cog) şi Neuropsychiatric Inventory
(NPI) …………………………………………………………. 32
11.1.8. Evoluţia parametrilor stilului de viaţă, dietei şi a
condiţiilor socio-familiale la 6 luni ………………………….. 33
11.1.9. Reevaluarea comorbiditătii dintre demenţă şi unele
afectiuni somatice …………………………………………… 33
11.1.10. Evoluţia demenţei pe scalele Mini Mental State
Examination (MMSE), Alzheimer's Disease Assessment
Scale–cognitive (ADAS-cog) şi Neuropsychiatric Inventory
(NPI) ………………………………………………………… 33
11.1.11. Evolutia parametrilor stilului de viaţă, dietei şi a
condiţiilor socio-familiale la 12 luni ........................................ 35
11.2. A doua direcţie de studiu …………………………………. 35
11.2.1.Analiza lotului de pacienţi care au primit tratament cu
donepezil ……………………………………………………. 35
11.2.2. Analiza lotului de pacienţi care au primit tratament cu
donepezil şi memantină ……………………………………… 35
6
CAPITOLUL 12: DIRECŢIE SUPLIMENTARĂ DE
STUDIU ………………………………………………………... 36
12.1. Evaluarea factorilor de risc pentru demenţă la rudele de
gradul I ale pacienţilor cu demenţă Alzheimer şi mixtă ………... 36
CAPITOLUL 13: DISCUŢIA ŞI INTERPRETAREA
REZULTATELOR ……………………………………………. 37
13.1. Comentariu deductiv privind evoluţia sindroamelor
demenţiale în perspectiva variabilelor studiate …………………. 37
13.1.1. Variabilele comorbidităţilor somatice şi psihiatrice … 37
13.1.2. Varibilele parametrilor asociati stilului de viaţă …….. 39
13.1.3 Evoluţia sub tratament a demenţei …………………… 40
13.2. Semnificaţia statistică versus semnificaţia clinică din
perspectiva calităţii vieţii si a oportunităţii normativelor etice …. 41
13.2.1. Calitatea vieţii în demenţe, un demers existenţialist … 41
13.2.2. Normative etice ............................................................ 42
CAPITOLUL 14: PROPUNERI ŞI DESCHIDERI
METAANALITICE …………………………………………… 43
14.1. Necesitatea implementării unui program de identificare a
demenţei şi a factorilor de risc pentru demenţă ………………… 43
14.1.1. Necesitatea unui program de identificare a factorilor
de risc pentru demenţă ………………………………………. 43
14.1.2. Screening …………………………………………….. 43
14.1.3. Necesitatea unui program de identificare a factorilor
de risc pentru demenţă la rudele de gradul I ale pacienţilor cu
demenţă Alzheimer şi alte demenţe …………………………. 43
14.1.4. Resurse implicate ……………………………………. 43
14.1.5. Valorificarea rezultatelor ……………………………. 44
14.2. Algoritm de asistenţă clinică şi îngrijire diferenţiată a
pacienţilor cu demenţă ………………………………………….. 44
CAPITOLUL 15: CONCLUZII ……………………………… 45
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ ……………………………… 49
ARTICOLE PUBLICATE ÎN CADRUL TEZEI DE
DOCTORAT …………………………………………………... 52
7
Motivaţie introductivă. Actualitatea şi importanţa
temei Astfel cum se antamează în lumea medicală, populaţia
mondială este în curs de îmbătrânire. În urma statisticilor s-a
observat că în Statele Unite ale Americii segmentul de populaţie aflat
în cel mai rapid proces de extindere, este reprezentat de grupul
persoanelor cu vârsta peste 65 de ani, dar în special persoanele peste
85 de ani. Odată cu îmbătrânirea populaţiei, prevalenţa tulburărilor
psihiatrice apărute în ultima parte a vieţii va creşte în mod
corespunzător, şi s-a demonstrat că cele mai frecvent întâlnite
tuburări psihiatrice apărute odată cu îmbătrânirea sunt tulburările
depresive şi cele legate de memorie (32).
Boala Alzheimer ocupă un loc central în psihiatria
contemporană şi reprezintă o prioritate a cercetării, atât prin interesul
teoretic cât şi prin reflectarea afecţiunii în patologia contemporană.
Evoluţia inexorabilă a bolii, impune depunerea unui efort deosebit, în
domeniul cercetării, dezideratul fiind descoperirea rapidă a unor
modalităţi noi de tratament şi al unui management cât mai adecvat şi
mai adaptat nevoilor pacienţilor cu demenţă.
CAPITOLUL 1
CONCEPTUL DE DEMENŢĂ – REPERE ISTORICE Conceptul de boală Alzheimer se află într-o transformare
continuă în ultimii 20 de ani, încercându-se sistematizarea tuturor
informaţiilor generate de cercetarea în domeniu, de la nivel genetic şi
molecular şi până la datele clinice şi epidemiologice.
Între psihiatria sfârşitului de secol XIX şi psihiatria biologică
modernă de la începutul secolului XXI există legături evidente. În
fiecare caz, ştiinţele biologice sunt percepute ca fiind sursă de
modele explicative şi de intervenţie terapeutică.
CAPITOLUL 2
ASPECTE ALE ETIOPATOGENIEI DEMENŢEI
ALZHEIMER Studiile epidemiologice arată că o varietate de factori
contribuie la apariţia bolii Alzheimer, în special boala Alzheimer cu
debut tardiv. Cea mai sigură presupunere este aceea că o diversitate
8
de factori poate contribui la apariţia sindromului clinico-patologic al
bolii Alzheimer – adică, boala Alzheimer în sine este deseori un
sindrom de convergenţă, în special în formele sale tardive.
2.1. Vârsta - Având în vedere faptul că incidenţa bolii se
dublează la fiecare 5 ani după vârsta de 65 de ani, astfel încât 40-
50% din pacienţii de peste 85 de ani sunt afectaţi de demenţa
Alzheimer, vârsta avansată devine cel mai dramatic factor de risc.
2.2. Sexul - Femeile au un risc mai mare de a dezvolta demenţa
Alzheimer, luând în calcul inclusiv faptul că trăiesc mai mult decât
bărbaţii. Această diferenţă poate fi datorată scăderii concentraţiei de
estrogeni după menopauză. Rolul estrogenilor în demenţa Alzheimer
rămâne totuşi controversat (1).
2.3. Factorii genetici - Până în prezent au fost identificate două
tipuri de demenţă Alzheimer: demenţa Alzheimer de tip familial şi
demenţa Alzheimer de tip sporadic. Studiile populaţionale au arătat
că factorul familial joacă un rol important în etiologia bolii
Alzheimer, riscul cumulativ de dezvoltare a demenţei fiind crescut la
rudele de gradul I ale pacienţilor cu boala Alzheimer.
2.4. Traumatismele cranio-cerebrale - Afectarea traumatică a
creierului, chiar şi în copilărie poate creşte riscul apariţiei demenţei
Alzheimer de 2-4 ori, în funcţie de severitatea leziunii.
2.5. Autoimunitatea - Studiile efectuate prin microscopie
imunoelectronică evidenţiază că neurofibrilele amiloide şi plăcile
senile sunt derivate imunoglobulinice. Nivelul crescut de
imunoglobuline serice se corelează frecvent cu densitatea plăcilor
senile şi cu gradul de invalidare cognitivă.
2.6. Toxinele - Studiile epidemiologice nu au identificat nicio
altă toxină care să contribuie la evoluţia bolii Alzheimer, în afară de
aluminiu, iar datele în această privinţă sunt contradictorii.
2.7. Factorii infecţioşi - O serie de afecţiuni neurologice
similare bolii Alzheimer sunt cauzate de agenţi patogeni transmisibili
de tipul prionilor. Până nu demult, aceştia nu au fost recunoscuţi ca
fiind implicaţi în etiologia acestor afecţiuni (boala Creutzfeld-Jakob,
sindromul Gerstmann-Straussler).
2.8. Factorii neurochimici - Cea mai invocată ipoteză în boala
Alzheimer rămâne cea acetilcolinergică, apreciindu-se că scăderea
densităţii neuronilor colinergici şi a nivelului de acetilcolină la
nivelul structurilor corticale şi subcorticale sunt responsabile de
apariţia tulburărilor cognitive.
9
2.9. Patologia medicală şi psihiatrică - Pacienţii care suferă
de o serie de afecţiuni somatice (hipertensiune, obezitate,
hipercolesterolemie, boli cerebro şi cardio vasculare, infarct) sau
psihiatrice (depresie, deteriorare cognitivă medie) au rate crescute de
demenţă Alzheimer (20).
2.9.1 Boala vasculară - Boala vasculară pare a fi un factor de
risc pentru boala Alzheimer (5). S-a constatat că infarctul miocardic
anterior sporeşte de cinci ori riscul apariţiei bolii la femeile în vârstă.
2.10. Alţi posibili candidaţi pentru dezvoltarea bolii
Alzheimer: mărimea creierului şi inteligenţa, stilul de viaţă, dieta.
CAPITOLUL 3
COORDONATE ACTUALE ALE CLASIFICĂRILOR
DEMENŢELOR – BOALA ALZHEIMER 3.1. Din punct de vedere etiologic şi evolutiv: cele mai
importante afecţiuni care se manifestă clinic prin demenţă sunt:
Demenţele permanente şi progresive (16);
Demenţe permanente de obicei neprogresive;
Demenţe parţial sau complet reversibile.
Dintre acestea, cea mai frecventă formă mixtă este boala
Alzheimer, asociată cu boala cerebrovasculară, urmată de asocierea
boala Alzheimer cu demenţa cu corpi Lewy (2, 3, 4).
3.2. După datele clinice şi explorările uzuale:
Boli în care demenţa este asociată cu semne clinice şi de
laborator ale altor afecţiuni medicale;
Boli în care demenţa este asociată cu alte semne neurologice,
dar fără alte afecţiuni medicale evidente:
Invariabil asociate cu alte semne neurologice;
Adesea asociate cu alte semne neurologice;
Boli în care, de obicei, demenţa este singura manifestare
evidentă a unei afecţiuni neurologice sau medicale.
3.3. După sediul lor la nivelul cortexului cerebral: Demenţele se pot clasifica şi în funcţie de sediul lor la nivelul
cortexului cerebral. Astfel, se disting 3 tipare: tiparul predominant
cortical (aici se încadrează şi boala Alzheimer), tiparul predominant
subcortical şi tiparul mixt cortical şi subcortical.
10
CAPITOLUL 4
SIMPTOMATOLOGIA ŞI TABLOUL CLINIC AL
DEMENŢEI ALZHEIMER 4.1. Simptomatologia demenţei
4.1.1. Simptome cognitive şi neurologice - La debutul
afecţiunii, persoana cu demenţă prezintă pierderea gradată a
memoriei şi afazie. Acestea sunt frecvent urmate de instalarea
apraxiei, agnoziei, pierderea capacităţii de învăţare, dezorientare
temporo-spaţială (38).
4.1.2. Simptome comportamentale/psihiatrice
a.Tulburări ale dispoziţiei: reacţia catastrofică, apatia,
neliniştea psihomotorie şi simptomatologia subiectivă.
b.Tulburările comportamentale: modificarea personalităţii,
vagabondajul, pierderea „ceasului interior”, inversarea ciclului
somn–veghe, comportamentul sexual, comportamentul social
necorespunzător, deteriorarea raţionamentului şi judecăţii,
halucinaţiile, ideile delirante si comportamente paradoxale.
4.1.3.Simptome funcţionale - Persoanele cu demenţă pierd
gradual capacitatea de a efectua activităţi zilnice normale. Pierderea
abilităţilor poate fi parţială, dar cu timpul se va reduce treptat, până
când persoana respectiva va deveni total dependentă de alţii.
4.1.4. Factori agravanţi ai simptomatologiei demenţei -
Nivelul la care o persoană cu o afecţiune demenţială este capabilă să
funcţioneze poate fi afectat şi de alţi factori decât demenţa propriu-
zisă, cum ar putea fi prezenţa altor afecţiuni, a delirului, a unui
deficit senzorial sau a stresorilor externi.
4.2. Tabloul clinic al demenţei Alzheimer
Profilul clinic tipic de boală Alzheimer - Cu cât ştim mai mult
despre boala Alzheimer, cu atât mai mult descoperim că această
boală este heterogenă în ceea ce priveşte prezentarea şi cursul ei.
Evoluţia bolii înregistrează 3 faze: faza de debut, faza de stare şi
faza terminală.
CAPITOLUL 5
DIAGNOSTICUL ÎN BOALA ALZHEIMER ŞI
STADIALIZAREA 5.1. Diagnosticul clinic
11
5.1.1. Examenul clinic general - Pentru a pune diagnosticul de
demenţă trebuie ca mai multe sfere ale activităţii mintale să fie
afectate: memoria, limbajul, orientarea spaţială, emoţiile sau
personalitatea şi cogniţia.
5.1.1.1. Anamneza - Anamneza trebuie să se concentreze pe
stabilirea prezenţei sau absenţei simptomelor unei boli cerebrale
organice, descrierea comportamentului şi capacităţii funcţionale a
individului, starea generală medicală şi tratamentele prezente şi
trecute (36).
5.1.1.2 Istoricul bolii - Analiza antecedentelor patologice ale
pacientului trebuie făcută sistematic în următoarele direcţii:
Trasarea unui arbore genealogic, notând vârsta fiecărui
membru, cauzele deceselor şi stările de sănătate ale fiecăruia;
Se vor nota separat: boala Parkinson, sindromul Down, bolile
cardiovasculare şi cerebrovasculare, hipertensiunea, depresia,
demenţa şi alte boli psihiatrice şi internările psihiatrice.
5.1.1.3 Examinarea fizică - Pentru un pacient cu demenţă,
examenul fizic are două obiective: evidenţierea unor semne ale
afectării sistemului nervos şi evidenţierea unor boli în a căror
evoluţie poate fi afectată funcţia intelectuală.
5.1.2. Evaluarea neuropsihologică
5.1.2.1. Obiectivele evaluării neuropsihologice:
a) Contribuţia diagnostică;
b) Contribuţia la tipologia şi gradul de evoluţie al bolii Alzheimer;
c) Contribuţii terapeutice.
5.1.2.2. Evaluarea deteriorării cognitive:
a) Evaluarea funcţiei intelectuale cu ajutorul chestionarului;
b) Evaluarea deteriorării cognitive pe baza observaţiei.
5.1.2.3. Scale pentru evaluarea rapidă a funcţiilor cognitive
5.1.2.4. Evaluarea modificărilor de personalitate
5.1.2.5. Evaluarea memoriei verbale şi non-verbale
5.2. Diagnosticul paraclinic
5.2.1. Teste de laborator - Clinicianul trebuie să selecteze
testele specifice de laborator, în funcţie de istoricul bolnavului şi de
examinarea clinică. Aceşti primi paşi îl vor îndruma spre o serie de
posibile diagnostice, testele paraclinice fiind utile pentru stabilirea
precisă a diagnosticului (9).
12
5.2.2 Examenul lichidului cefalorahidian - Este indicat în
cazuri selecţionate de diagnostic diferenţial. În boala Alzheimer,
peptidul Aβ42 are un nivel crescut în LCR comparativ cu subiecţii
fără demenţă de aceeaşi vârstă (6).
5.2.3. Electroencefalografia - Câteva studii au urmărit
corelarea EEG cu gradul de severitate clinică a bolii la pacienţii cu
demenţă Alzheimer. Aproape toate studiile au identificat o legătură
între declinul cognitiv şi modificările EEG pe măsura agravării
proceselor patologice cerebrale (28).
5.2.4. Tehnici imagistice
5.2.4.1.Tomografia computerizată - CT-cerebrală poate
evidenţia existenţa unui proces abiotrofic la nivelul lobului temporal
mijlociu, aspect cu oarecare specificitate pentru boala Alzheimer.
5.2.4.2. Rezonanţa magnetică nucleară - Imagistica prin
rezonanţa magnetică nucleară a adus informaţii noi prin identificarea
unor leziuni cerebrale actualmente considerate ca fiind specifice
pentru boala Alzheimer (13). Comparativ cu CT, RMN oferă
beneficii teoretice indubitabile în studiul demenţei Alzheimer
deoarece poate oferi imagini în câteva planuri anatomice şi nu există
artefacte determinate de structurile osoase.
5.2.4.3. Tomografia cu emisie de pozitroni - Tomografia
Pozitronică (Positron Emission Tomography-PET) este o metodă
nouă de diagnostic medical, foarte eficientă, care permite obţinerea
unor imagini morfo-funcţionale de mare rezoluţie, bazate pe captarea
unui radiotrasor în funcţie de metabolismul diferitelor organe şi
structuri. Astfel, în boala Alzheimer s-a remarcat o scădere a ratei de
metabolizare cerebrală atât a oxigenului cât şi a glucozei, de obicei
bilateral în cortexul temporal posterior şi parietal.
5.2.4.4. Tomografia cu emisie de foton unic - SPECT
(tomografia cu emisie de foton unic) este o modalitate de evaluare
imagistică funcţională care permite efectuarea diferenţelor între
îmbătrânirea normală, boala Alzheimer şi alte demenţe. SPECT poate
evidenţia modificări regionale similare celor prezente la PET în cazul
bolnavilor Alzheimer.
5.2.4.5. Măsurarea debitului fluxului sanguin cerebral
regional - Această metodă de investigaţie depinde de legătura strânsă
între fluxul sangvin cerebral şi metabolismul cerebral (37). În boala
Alzheimer se constată o scădere difuză a debitului sangvin cerebral
13
dar cu conservarea diferenţelor arterio-venoase, a răspunsului la CO2
şi autoreglării.
5.2.5. Examenul anatomopatologic - Biopsia cerebrală
rămâne, până în prezent, metoda cea mai sigură în elucidarea
diagnosticului pozitiv. Diagnosticul final, de certitudine în boala
Alzheimer poate fi precizat numai prin examinarea directă,
microscopică a ţesutului cerebral al pacientului.
5.2.5.1. Modificările macroscopice în boala Alzheimer
Greutatea şi volumul creierului, în mod particular emisferele
cerebrale sunt reduse în demenţa Alzheimer. Atrofia girusurilor este
mai evidentă în mod uzual în ariile fronto-temporale, dar lobul
parietal este foarte frecvent serios afectat. La nivelul bazei creierului,
atrofia poate fi observată pe faţa ventrală a lobului temporal,
implicând în special girusul parahipocampic (33).
5.2.5.2. Modificările microscopice în boala Alzheimer
Alois Alzheimer a fost primul care a descris modificările
microscopice apărute în creierul primei sale paciente cu boală
Alzheimer.Cele două leziuni pe care Alzheimer le-a identificat la
primul pacient pe care l-a descris au fost plăcile senile şi ghemele
neurofibrilare (10). Modificările microscopice frecvent întâlnite în
boala Alzheimer sunt reprezentate de : placa senilă, ghemele
neurofibrilare, angiopatia amiloidă, degenerarea granulovacuolară,
pierderile neuronale şi alterările sinaptice.
5.2.6. Examenul genetic al individului şi al familiei -
Recentele descoperiri ale genelor cu rol cauzativ şi de
susceptibilizare a riscului pentru boala Alzheimer au pus la dispoziţia
clinicienilor şi a cercetătorilor posibilitatea testării genetice a
factorilor şi a criteriilor de predicţie a bolii, precum şi posibilitatea
efectuării unui diagnostic diferenţial corect, bazat pe dovezi clinice
("evidence based") ale demenţei.
5.2.6.1. Probele genetice pentru stabilirea riscului de a
dezvolta boala Alzheimer - Se cunosc 4 gene care sunt legate de
riscul de a dezvolta boala Alzheimer în mod lipsit de echivoc.
Acestea sunt: gena proteinei precursoare a amiloidului, presenilinele
1 şi 2, apolipoproteina E varianta E4.
5.3. Stadializarea
Stadii clinice, evoluţie şi factori de pronostic - Global, se pot
identifica 7 stadii majore de la normalitate până la cel mai sever
14
stadiu al bolii Alzheimer (17). Reisberg B. şi colaboratorii (1989,
1992) au sistematizat această evoluţie în următoarele 7 stadii (29):
I. Absenţa obiectivă sau subiectivă a diminuării abilităţilor
funcţionale;
II. Diminuarea subiectivă a funcţionalităţii fără o scădere obiectivă a
performanţelor în activitatea socio-profesională;
III. Diminuarea funcţională obiectivă suficient de severă pentru a
afecta activităţile socio-profesionale.
IV. Diminuarea funcţională suficient de severă pentru a afecta
capacitatea de a rezolva sarcini cotidiene.
V. Deficit în alegerea şi purtarea adecvată a ţinutei vestimentare.
VI. Pierderea deprinderilor de autoîngrijire şi autoservire.
VII. Pierderea limbajului şi a capacităţii de a se deplasa:
Din punct de vedere funcţional există 16 stadii şi substadii
corespunzând stadiilor globale (29).
a. Stadiul 1: Normal
b. Stadiul 2: Deteriorare cognitivă de vârstă
c. Stadiul 3: Deteriorare cognitivă uşoară (Mild Cognitive
Impairment, MCI)
d. Stadiul 4: Boala Alzheimer uşoară
e. Stadiul 5: Boala Alzheimer moderată
f. Stadiul 6: Boala Alzheimer moderat severă
g. Stadiul 7: Boala Alzheimer severă
Factori de prognostic Rata de supravieţuire în boala Alzheimer
Rata generală de evoluţie
Factori de prognostic identificaţi în boala Alzheimer
Trăsături epidemiologice: vârsta şi vârsta de declanşare, sexul,
educaţia, agregarea familială
Trăsături clinice: severitatea iniţială a demenţei,deficienţe
verbale/vizuale, tulburări hipnice, comportament agresiv, depresie,
simptome extrapiramidale, halucinaţii
Caracteristici biologice: apolipoptoteina E4, imagistică
CAPITOLUL 6
CRITERII DE DIAGNOSTIC ÎN DEMENŢA
ALZHEIMER 6.1. Criterii de diagnostic pozitiv în demenţa Alzheimer
15
Criteriile standard folosite la scara largă pentru diagnosticul
bolii Alzheimer sunt: Manualul Diagnostic şi Statistic al afecţiunilor
mintale ediţia a 4-a revizuită, DSM IV TR (19), Clasificarea
Internaţională a Bolilor, ICD-10 (39), şi criteriile NINCDS-ADRDA
(23, 12, 18).
6.1.1. Criteriile DSM IV şi DSM IV TR - Trăsăturile esenţiale
ale demenţei constau conform DSM în multiple deficite cognitive,
tulburări de memorie (amnezii) şi tulburări cognitive de tip afazie,
apraxie, agnozie la care se adaugă tulburări operaţionale (4).
6.1.2. Criteriile ICD-10 - definesc demenţa ca afecţiunea ce
constă în deteriorarea atât a memoriei cât şi a judecaţii şi
raţionamentului, de o severitate care trebuie să fie suficientă pentru a
produce afectarea activităţii cotidiene (39).
6.1.3. Criteriile NINCDS-ADRDA - (23, 35) furnizează trei
nivele de diagnostic: (a) boala Alzheimer certă; (b) boala Alzheimer
probabilă; (c) boala Alzheimer posibilă. Diferenţele dintre cele trei
tipuri sunt date de disponibilitatea informaţiilor şi de cât de mult
sindromul pe care îl prezintă aminteşte de boala Alzheimer clasică.
6.1.4. Criterii anatomopatologice - Pe baza experienţei multor
anatomopatologi şi a cercetărilor publicate în literatura de specialitate
(19, 25, 34) au fost stabilite criterii de diagnostic anatomopatologic
(26). Diagnosticul bolii Alzheimer este rezultatul unei corelaţii
clinico-patologice, astfel încât atunci când în ţesutul cerebral al unui
pacient cu demenţă obiectivată clinic vor fi identificate numeroase
plăci senile şi gheme neurofibrilare, pacientul va putea fi diagnosticat
ca prezentând boală Alzheimer.
criteriile de diagnostic NIA
criteriile NIA – RI
criterii de diagnostic anatomopatologic CERAD
6.1.5. Perspective viitoare în diagnosticarea bolii Alzheimer
6.1.6. Criterii propuse pentru diagnosticul de boală
Alzheimer (11)
6.1.7.Necesitatea diagnosticării tulburărilor
neuropsihiatrice în demenţa Alzheimer
6.2. Diagnosticul diferenţial - Diagnosticul diferenţial al
demenţelor se bazează pe examenul clinic şi pe investigaţii
suplimentare. Ar fi de dorit să se poată realiza abordarea
multidisciplinară a oricărui pacient cu tulburări cognitive la nivelul
16
unor servicii specializate - centre de memorie, în cadrul cărora o
echipă multidisciplinară să realizeze o evaluare complexă în vederea
stabilirii corecte a diagnosticului.
CAPITOLUL 7
TERAPIA ACTUALĂ ÎN DEMENŢA ALZHEIMER 7.1. Tratamentul tulburărilor cognitive - Terapia colinegică
nu poate reduce toate deficitele întâlnite în boala Alzheimer dar cu
toate acestea rolul ei este incontestabil deoarece s-au obţinut cu
ajutorul acestei terapii importante efecte benefice; aceşti agenţi
potenţează neurotransmisia colinergică, care la rândul său produce o
ameliorare moderată a tulburărilor de memorie şi gândire.
7.1.1. Substituţia acetilcolinei
7.1.1.1. Administrarea de precursori ai acetilcolinei - S-au
efectuat studii care au încercat suplimentarea cu precursorii colina şi
lecitina în doze considerabile dar în urma acestor studii nu au fost
relevate beneficii importante, motiv pentru care s-a renunţat la
această strategie terapeutică.
7.1.1.2. Inhibitori ai acetilcolinesterazei - Tacrine (Cognex;
Parke-Davis), Donepezil (Aricept; Eisai/Pfizer), Rivastigmina
(Exelon; Novartis), Galantamina (Reminyl, Shire/Janssen-Cilag),
Metrifonate (Bayer)
7.1.1.3. Alţi inhibitori ai colinesterazei - Fizostigmina,
Eptastigmina, Huperizina A
7.1.1.4. Administrarea de agonişti direcţi ai receptorilor
colinergici - Agoniştii muscarinici şi nicotinici
7.1.1.5. Modulatorii glutamatului - Memantine (Akatinol;
Merz, Ebixa; Lundbeck)
7.1.1.6. Antioxidanţi - Inhibitori ai monoaminoxidazei B
(Selegilina)
7.1.2. Agenţi antiinflamatori
7.1.3. Estrogenii
7.1.4. Statinele
7.1.5. Ginkgo Biloba
7.1.6. Strategii anti-amiloid
7.1.6.1. Inhibitori de secretază
7.1.6.2. Agenţi de reducere selectivă a Aβ42 (SALAs)
7.1.6.3. Agreganţi anti-amiloid
17
7.1.6.4. Imunoterapia anti-amiloid
7.2. Tratamentul tulburărilor afective - Problematica
tratamentului tulburărilor afective şi de comportament rămâne
extrem de importantă şi ea se referă la controlul terapeutic al
depresiei, agresivităţii, simptomelor psihotice, modificărilor de
personalitate, tulburărilor sexuale, dromomaniei şi vagabondajului.
7.2.1.Tratamentul farmacologic al depresiei asociate bolii
Alzheimer - Medicaţia antidepresivă disponibilă are aproximativ
aceeaşi eficienţă în tratarea depresiei, inclusiv a depresiei geriatrice şi
a celei comorbide demenţei (7).
7.2.2. Tratamentul non–farmacologic al depresiei asociate
bolii Alzheimer
7.3. Tratamentul tulburărilor comportamentale
7.3.1.Tratamentul farmacologic al tulburărilor
comportamentale - Antipsihoticele şi benzodiazepinele sunt cele
mai utilizate, în asociere cu alte droguri psihotrope. Neurolepticele
sunt utile în special în tratamentul halucinaţiilor, ideaţiei delirante,
insomniei şi comportamentului agitat cu ostilitate şi labilitate
emoţională (30, 8).
7.3.2.Tratamentul non-farmacologic al tulburărilor
comportamentale
7.4. Modalităţi de asistenţă şi îngrijire a pacientului cu
demenţă - Asistenţa pacientului cu demenţă trebuie adaptată nu
numai simptomatologiei pacientului şi problemelor medicale
generale, ci şi mediului în care se oferă îngrijirea acestuia.
CAPITOLUL 8
SCOPUL ŞI OBIECTIVELE GENERALE ALE
CERCETĂRII Având în vedere prevalenţa în actuală creştere a bolii
Alzheimer în rândul populaţiei generale, determinismul complex şi
controversat precum şi faptul că această patologie constituie o
problemă socio-umană care necesită soluţii urgente de prevenire,
terapie şi susţinere, am ales ca obiect de studiu boala Alzheimer,
constatând că nu este doar boala prezentului, ci se prefigurează să fie
o boală a viitorului.
8.1. Obiective: - Primare:
18
1. Evaluarea comorbidităţii dintre unele afecţiuni somatice şi
psihiatrice cu demenţa şi a diferenţei în ceea ce priveşte influenţa
factorilor de risc (accident vascular, hipertensiune arterială,
hipercolesterolemie, obezitate, boala cerebrovasculară, diabet
zaharat, episoade depresive, traumatisme craniocerebrale) asupra
evoluţiei demenţei Alzheimer şi demenţei de tip mixt.
2. Aprecierea evoluţiei pacienţilor cu demenţă Alzheimer şi
demenţă mixtă, din punct de vedere cognitiv şi comportamental, sub
tratament cu memantină asociat cu donepezil.
- Secundare:
1. Evaluarea importanţei educaţiei ca factor protectiv în instalarea
demenţei Alzheimer / de tip mixt.
2. Evaluarea stilului de viaţă (activitate fizică, mintală, socială) şi a
dietei (administrare de acizi graşi, omega 3,omega 6, antioxidanţi,
vitamina C şi E, consumul moderat de alcool, consumul regulat de
fructe şi legume) la pacienţii cu demenţă.
3. Evaluarea riscului de demenţă la rudele de gradul I ale pacienţilor
cu demenţă Alzheimer şi mixtă.
8.2. Direcţii de cercetare
Prima direcţie de cercetare
Mi-am propus să evaluez corelaţia sindromului demential cu
afecţiuni somatice (traumatismul cranio-cerebral, diabetul zaharat,
accidentul vascular cerebral, hipertensiunea arterială), psihiatrice
(depresia), cu stilul de viaţă (reprezentat de gradul de stimulare
mentală, nivelul de relaţionare socială şi activitatea fizică), cu factori
legaţi de dietă (consumul de alimente bogate în grăsimi şi calorii,
consumul de acizi graşi omega 3, omega 6, uzul de alcool, consumul
regulat de fructe şi legume) şi cu factori legaţi de mediul socio-
familial.
Tot în cadrul studiului, la rudele de gradul I ale pacienţilor cu
demenţă Alzheimer şi mixtă a fost aplicat scorul CAIDE
(Cardiovascular Risk Factors, Aging and Dementia). Am evaluat
factorii de risc pentru demenţă la rudele de gradul I ale pacienţilor cu
demenţă Alzheimer şi mixtă, pornind de la rezultatele unui studiu
observaţional – CAIDE.
A doua direcţie de cercetare
Pornind de la ipoteza că terapia combinată cu inhibitori de
acetilcolinesteraza si antagonisti ai receptorilor NMDA (N-metil D-
aspartat) ar avea o eficacitate superioară monoterapiei cu inhibitori
19
de acetilcolinesteraza asupra evoluţiei pacienţilor cu demenţă, am
administrat memantina la pacienţii care se află deja sub tratament cu
donepezil şi am comparat eficienţa unui tip de tratament în raport cu
celălalt.
Pacienţii intraţi în studiu se găseau sub tratament curent cu
inhibitorul de acetilcolinesterază donepezil de cel puţin 6 luni, doza
fiind stabilă la toţi pacienţii. Donepezilul a fost administrat pentru
corectarea deficitului cholinergic, care reprezintă cel mai important
deficit de transmisie.
8.3. Consideraţii etice
Fiind un studiu clinic care implică pacienţi trebuie să luăm în
considerare o serie de aspecte etice, adaptate normelor şi conceptelor
universal valabile, precum şi legislaţiei ţării. Cele mai recente
principii etice în cercetarea clinică au fost stabilite în cadrul
declaraţiei de la Helsinki, reprezentând un cod etic internaţional
pentru cercetarea medicală care implică subiecţi umani. Putem
enumera patru principii de bază pentru cercetarea medicală (21).
1. Principiul interesului şi beneficiului în cercetare
2. Principiul minimizării riscului
3. Principiul respectării persoanei
4. Principiul echităţii
CAPITOLUL 9
IPOTEZE DE LUCRU 1. Existenţa comorbidităţii între sindromul demenţial şi unele
afecţiuni somatice şi psihiatrice ar putea agrava evoluţia şi
prognosticul demenţei. Mai mult decât atât, am putea emite ipoteza
că tratamentul corect al afecţiunilor somatice şi psihiatrice şi
schimbarea stilului de viaţă, adoptarea unei diete corespunzatoare şi
conditiile socio-familiale favorabile ar putea constitui o modalitate
de prevenţie a demenţei, de întârziere a instalării acesteia sau ar
putea contribui la o evoluţie favorabilă.
2. Terapia combinată cu inhibitori de acetilcolinesterază şi
antagonişti ai receptorilor NMDA (N-metil D-aspartat) ar avea o
eficacitate superioară monoterapiei cu inhibitori de
acetilcolinesterază asupra evoluţiei pacienţilor cu demenţă Alzheimer
şi demenţă mixtă, atât din punct de vedere cognitiv cât şi
comportamental, prin cumularea efectelor donepezilului care
20
amelioreză transmisia colinergică cu efectele memantinei care
restabileşte transmisia fiziologică prin intermediul glutamatului.
CAPITOLUL 10
CADRUL METODOLOGIC DE ELABORARE A
PLANULUI DE CERCETARE 10.1. Criteriologia demersului cercetării - Locul desfăşurării
studiului a fost Spitalul Clinic de Psihiatrie Socola Iaşi. Opţiunea
pentru includerea în studiu a unor pacienţi spitalizaţi a avut la bază ca
motivaţie gradul de prevalenţă al sindroamelor demenţiale. În
elaborarea cadrului metodologic s-au luat în considerare
disponibilităţile de investigaţii care se află la baza unei strategii de
cercetare. Atât clinicianul cât şi cercetătorul beneficiază, în egală
măsură, de acurateţea criteriilor de diagnostic oferite de manualele de
diagnostic ICD-10, DSM IV şi DSM IV-TR.
10.2. Definirea tipului de studiu - Studiul propus este de tip
observaţional de tip cohortă, cu urmărire prospectivă. În cadrul
studiilor clinice, cohorta, termen inspirat din istoria antică (în armata
romană, cohorta era un grup de soldaţi care mărşăluiau împreună cu
acelaşi scop) se referă la un grup de subiecţi selecţionaţi de către
investigator, observaţi o perioadă de timp, destul de lungă pentru a fi
semnificativă.
10.3. Material şi metodă
10.3.1. Material - Subiecţii, care au fost selecţionaţi pentru a
urma protocolul de investigaţii specifice acestui studiu, aparţin
categoriei de bolnavi spitalizaţi în cadrul Spitalului Clinic de
Psihiatrie Socola Iaşi.
Prima direcţie de studiu
Am selectat dintr-un număr total de 108 pacienţi examinaţi, 81
de pacienţi cu demenţă Alzheimer şi demenţă mixtă, conform unor
criterii de includere şi excludere.
Pentru analiza factorilor de risc care intervin asupra dezvoltării
diferitelor tipuri de demenţă şi evaluarea comorbidităţii cu mai multe
afecţiuni care ar putea contribui la creşterea riscului de demenţă
studiul a utilizat numărul total de pacienţi. Lotul total de pacienţi a
fost împărţit în două loturi: - Lotul cu demenţă Alzheimer cu 31
pacienţi; - Lotul cu demenţă mixtă cu 50 pacienţi.
A doua direcţie de studiu
21
În urma aprecierii evoluţiei sub tratament am selectat un număr
de 30 de pacienţi din loturile cu demenţă Alzheimer şi mixtă, în
etapa a II-a, prelungită a studiului. Dintre aceşti 30 de pacienţi:
16 pacienţi au continuat tratamentul cu donepezil (lotul A);
14 pacienţi au fost alocaţi grupului care a primit tratament
combinat (donepezil şi memantină) (lotul B).
Pentru realizarea bazei de date au fost folosite anumite criterii
de includere sau de excludere din lot, în funcţie de fiecare pacient şi
statusul biologic. Pacienţii au intrat în studiu în momentul în care au
semnat consimţământul informat (includere). Înrolarea propriu-zisă
este în momentul în care sunt îndeplinite criteriile de includere si
excludere, iar pacientul a primit prima doză de medicaţie şi a început
evaluarea.
Direcţie suplimentară de studiu
Pentru evaluarea riscului de demenţă la rudele de gradul I ale
pacienţilor cu demenţă Alzheimer şi mixtă, separat am analizat şi un
lot de aparţinători: • lotul X: 44 persoane, 23 femei şi 21 bărbaţi,
descendenţi de gradul I a pacienţilor cu demenţă Alzheimer şi
demenţă mixtă.
Criterii de includere:
Prima direcţie de studiu
1. Pacienţi de sex feminin sau masculin cu vârsta peste 40 de ani.
2. Subiecţii din lotul cu demenţă Alzheimer trebuie să îndeplinească
criteriile de diagnostic de boală Alzheimer probabilă în
conformitate cu criteriile NINCDS-ADRDA şi DSM IV-TR
(23).
3. Subiecţii din lotul cu demenţă mixtă trebuie să îndeplinească
criteriile NINDS-AIRENS (31).
4. Pacienţii au efectuat în ultimele 12 luni anterioare includerii în
studiu investigaţii RMN sau CT ale căror rezultate au fost
concordante cu diagnosticul de demenţă Alzheimer sau demenţă
mixtă.
5. Pacienţii primeau tratament curent cu inhibitorul de
acetilcolinesterază donepezil de cel putin 6 luni, cu aceeaşi doză
stabilă (10mg/zi) la toţi pacienţii.
6. Pacienţii trebuie să fie complianţi.
7. MMSE > 10 puncte; MMSE ≤ 28 puncte.
8. Scor ADAS-cog ≥ 18 puncte.
22
9. Subiecţii trebuie să aibă stare generală de sănătate bună.
10. Subiecţii de sex feminin trebuie să utilizeze o metodă
contraceptivă acceptată medical în cazul în care pot procrea.
A doua direcţie de studiu
1. Pacienţii care la sfârşitul vizitei 2 au declin cognitiv moderat.
2. Pacienţii trebuie sa fie staţionari.
3. Pacienţii trebuie să respecte recomandările legate de stilul de viaţă
şi tratarea condiţiilor comorbide.
Criterii de excludere:
1. Pacienţii cu afecţiuni somatice severe instabile sau cu risc vital
previzibil.
2. Femeile gravide sau care alăptează.
3. În cazul pacienţilor din lotul cu demenţă Alzheimer au fost
excluşi pacienţi cu scor de ischemie Hachinski 4 sau mai mare
(14).
4. Subiecţii cu istoric de alergii severe sau reacţii adverse
medicamentoase multiple.
5. Subiecţii cu hiper sau hipotiroidism necontrolat terapeutic.
Pacienţii care primesc tratament pentru hipotiroidism trebuie să
fie pe o doză stabilă înainte cu două săptămâni de începerea
tratamentului.
6. Subiecţii care au primit tratament cu litiu, anticonvulsivante,
psihostimulante.
7. Subiecţii care se află sub tratament cronic cu benzodiazepine,
hipnotice, anticolinergice, anxiolitice. Pacienţii care nu consumă
cronic această medicaţie, dar care vor necesita la un moment al
studiului tratament adjuvant, vor putea primi echivalentul a 4 mg
lorazepam pe zi.
Subiecţii nu vor primi medicaţie sedativă sau care ar putea
influenţa evaluarea acestora cu 8 ore înainte de vizitele programate.
Criterii intermediare (de menţinere în studiu): absenţa
efectelor secundare severe, legate de medicaţia administrată.
10.3.2. Metodă de lucru
Înainte de înrolare, fiecare pacient a trecut printr-o perioadă
de screening în care au fost efectuate:
Istoricul medical al pacientului
Istoricul familial, istoricul social, stilul de viaţă, factorii
legaţi de dietă şi condiţii de locuit
Examenul clinic general
23
Examen paraclinic
Istoricul şi examenul psihiatric
Evaluarea psihologică
1. Mini – Mental State Examination (MMSE)
2. Alzheimer's Disease Assessment Scale - cognitive (ADAS-cog)
3. Neuropsychiatric Inventory (NPI)
4. Geriatric Depression Scale (GDS) – varianta scurtă
5. Scala pentru depresie Hamilton (HAMD)
6. Scala de evaluare clinică globală (CGI)
Au mai fost aplicate următoarele metode de evaluare: 1.Scorul CAIDE (Cardiovascular Risk Factors, Aging and
Dementia)
2. The Mini – Burden Interview pentru aparţinători
3. The Zarit Burden Interview pentru apartinatori
4. Interviu cu aparţinătorii
5. Metode de intervenţie
Prima direcţie de cercetare
Pentru corectarea factorilor de risc identificaţi la pacienţi s-au
creat legături interdisciplinare între medicul psihiatru, medicul de
familie şi medici internişti.
S-au trimis scrisori medicale în care s-au menţionat
diagnosticul psihiatric şi comorbidităţile rezultate în urma examinării
medicale.
Pacienţilor li s-au prescris fişe cu recomandări medicale şi
referitoare la stilul de viaţă pe care ar trebui să îl urmeze, apelându-
se şi la receptivitatea aparţinătorilor, dat fiind specificul pacientului
cu demenţă.
A doua direcţie de cercetare
În cadrul celei de-a doua direcţii de cercetare, la o serie de
pacienţi selecţionaţi, la tratamentul cu donepezil s-a asociat
memantina în scopul aprecierii evoluţiei afecţiunii în condiţiile
acestei asocieri versus monoterapie. Această intervenţie
medicamentoasă s-a realizat cu acordul familiei şi al pacientului,
fiind respectate principiile eticii medicale în cadrul cercetării clinice.
Prelucrarea datelor şi analiza statistică Informaţiile extrase din foile de observaţie ale pacienţilor au
fost cumulate într-o bază de date care a utilizat programul de calcul
Microsoft Excel, din pachetul Microsoft Office 2007.
24
Metode statistice aplicate
Prelucrarea datelor şi analiza statistică a aplicat mai multe
metode: testul t-Student, testul 2, riscul relativ, valoarea
predictivă. Datele au fost încărcate şi prelucrate cu ajutorul
funcţiilor statistice din EXCEL, EPIINFO şi SPSS.
CAPITOLUL 11
DERULAREA STUDIULUI Studiul s-a desfasurat in perioada 1 martie 2006 - 15 martie
2008 şi a avut două direcţii principale de cercetare şi o directie
suplimentară.
Înainte de începerea propriu-zisă a studiului pacienţii au trecut
printr-o etapă de screenig, în cadrul careia au fost selecţionaţi, după
aplicarea bateriei de teste şi conform criteriilor de
includere/excludere, cei care întrunesc condiţiile necesare participării
la studiu.
Aceasta perioadă de recrutare în vederea admiterii în lot a
durat 6 luni şi a inclus şi vizita 0, în care a fost văzut fiecare pacient
imediat după admiterea în lot. Vizita 0 a fost reperul începerii
studiului.
Ulterior studiul a urmărit pacienţii pe parcursul a 6 vizite,
stabilite la intervale de timp diferite. Primele 2 vizite (V1 si V2) au
fost la distanţă de 6 luni din momentul începerii studiului (V0) iar
următoarele 4 vizite (V3, V4, V5 si V6) au fost făcute la distanţa de
6 săptămâni una faţă de cealaltă (V3 a fost făcută la 6 săptămâni
după V2).
Fiecare pacient selectionat la un moment dat este investigat la
vizita V0, dupa care urmează programul de studiu cu derularea
vizitelor V1-V6.
Design studiu
11.1. Prima direcţie de cercetare
Vizita 0
Lot studiu – 81 pacienţi cu demenţă (figura 1), dintre care:
- Lot Alzheimer – 31 pacienţi cu demenţă Alzheimer (38,3%);
- Lot mixt – 50 pacienţi cu demenţă mixtă (61,7%).
25
38.3%
61.7%
Lot Alzheimer
Lot mixt
Figura 1. Distribuţia cazurilor din lotul de studiu în funcţie de tipul
de demenţă
Descrierea caracteristicilor epidemiologice şi a factorilor de risc
pe loturi de studiu
11.1.1. Analiza lotului de studiu
Urmărind pe cazuistica studiată parametrii citaţi de literatura
de specialitate pentru evaluarea riscului de demenţă se observă că
prin intensitatea frecvenţei acestor parametri lotul total de pacienţi se
caracterizează prin (tabel 1).
11.1.2. Lot demenţă Alzheimer
Urmărind pe cazuistica studiată parametrii citaţi de literatura de
specialitate pentru evaluarea riscului de demenţă, cum ar fi:
caracteristici epidemiologice, antecedente personale, comorbidităţi,
stil de viaţă, factori legaţi de dietă si factori legaţi de familie, se
observă că prin intensitatea frecvenţei acestor parametri lotul de
pacienţi cu demenţă Alzheimer se caracterizează prin (tabel 2).
11.1.3. Lot demenţă mixtă
Urmărind pe cazuistica studiată parametrii citaţi de literatura de
specialitate, pentru evaluarea riscului de demenţă, se observă că, prin
intensitatea frecvenţei acestor parametri, lotul de pacienţi cu demenţă
mixtă se caracterizează prin (tabel 3).
26
Parametri n %
Caracteristici epidemiologice
Sex - Feminin 46 56,8
Mediu - Urban 58 71,6
Vârsta 70 ani 57 65,8
Studii < 10 ani 57 70,4
Antecedente personale
Episod depresiv major 51 63,0
Traumatism craniocerebral 22 27,2
Accident vascular cerebral 24 29,6
Comorbidităţi
Diabet zaharat 10 12,3
Hipertensiune arterială 45 55,6
Boală cardiovasculară şi cerebrovasculară 55 67,9
Hipercolesterolemie 28 34,6
Obezitate 18 22,2
Depresia 32 39,5
Stil de viaţă
Exerciţiu fizic regulat 8 9,9
Stimulare mentală 21 25,9
Relaţionare socială 39 48,1
Factori legaţi de dietă
Dieta echilibrată(săracă în grăsimi şi calorii) 8 9,9
Acizi graşi omega 3 şi omega 6 21 25,9
Consum regulat de fructe şi legume,
antioxidanţi, vitaminele C şi E 49 60,5
Uz moderat de alcool 7 8,6
Factori legaţi de familie
Locuiesc singuri 0 0
Locuiesc cu soţul/soţia 53 65,4
Pacientul necesită îngrijitor 30 37,0
Recurge la un ajutor plătit 12 14,8
Principala sursă de venit – pensia 68 84,0
Sursă secundară de venit – ajutorul de
handicap 31 38,3
Implicarea familiei cu propriile venituri 72 88,9
Tabel 1. Tabloul caracteristicilor lotului de studiu
27
Parametri n %
Caracteristici epidemiologice
Sex - Feminin 19 61,3
Mediu - Urban 25 80,6
Vârsta 70 ani 20 64,5
Studii < 10 ani 17 54,8
Antecedente personale
Episod depresiv major 20 64,5
Traumatism craniocerebral 10 32,3
Accident vascular cerebral 0 0
Comorbidităţi
Diabet zaharat 4 12,9
Hipertensiune arterială 8 25,8
Boală cardiovasculară şi cerebrovasculară 5 16,1
Hipercolesterolemie 9 29,0
Obezitate 5 16,1
Depresia 10 32,3
Stil de viaţă
Exerciţiu fizic regulat 0 0
Stimulare mentală 8 25,8
Relaţionare socială 20 64,5
Factori legaţi de dietă
Dieta echilibrată(săracă în grăsimi şi calorii) 2 6,5
Acizi graşi omega 3 şi omega 6 14 45,2
Consum regulat de fructe şi legume,
antioxidanţi, vitaminele C şi E 30 96,8
Uz moderat de alcool 7 22,6
Factori legaţi de familie
Locuiesc singuri 0 0
Locuiesc cu soţul/soţia 19 61,3
Pacientul necesită îngrijitor 9 29,0
Recurge la un ajutor plătit 7 22,6
Principala sursă de venit – pensia 22 71,0
Sursă secundară de venit – ajutorul de
handicap 15 48,4
Implicarea familiei cu propriile venituri 31 100,0
Tabel 2. Tabloul caracteristicilor lotului cu demenţă Alzheimer
28
Parametri n %
Caracteristici epidemiologice
Sex - Feminin 27 54
Mediu – Urban 33 66
Vârsta 70 ani 33 66
Studii < 10 ani 40 80
Antecedente personale
Episod depresiv major 31 62
Traumatism craniocerebral 12 24
Accident vascular cerebral 24 48
Comorbidităţi
Diabet zaharat 6 12
Hipertensiune arterială 37 54
Boală cardiovasculară şi cerebrovasculară 50 100
Hipercolesterolemie 19 38
Obezitate 13 26
Depresie 22 44
Stil de viaţă
Exerciţiu fizic regulat 8 16
Stimulare mentală 13 26
Relaţionare socială 19 38
Factori legaţi de dietă
Dieta echilibrată (săracă în grăsimi şi calorii) 6 12
Acizi graşi omega 3 şi omega 6 7 14
Consum regulat de fructe şi legume,
antioxidanţi, vitaminele C şi E 19 38
Uz moderat de alcool 0 0
Factori legaţi de familie
Locuiesc singuri 0 0
Locuiesc cu soţul/soţia 34 68
Pacientul necesită îngrijitor 21 42
Recurge la un ajutor plătit 5 10
Principala sursă de venit – pensia 46 82
Sursă secundară de venit – ajutorul de
handicap 16 32
Implicarea familiei cu propriile venituri 41 82
Tabel 3. Tabloul caracteristicilor lotului cu demenţă mixtă
29
11.1.4. Evaluarea depresiei pe scalele Hammilton şi
Geriatric Deppresion Scale
Scala Hammilton (HAMD)
Aplicând testul HAMD la vizita V 0 s-a evidenţiat un procent
de 29,6% dintre cazuri care prezentau depresie moderată şi 9,9%
dintre cazuri prezentau depresie severă (tabel 4).
Scor HAMD Intensitate
depresie
n % din total
lot studiu
< 7 fără semne de depresie 49 60,5
7 – 17 uşoară - -
17 – 24 moderată 24 29,6
≥ 25 severă 8 9,9
Tabel 4. Distribuţia cazurilor cu depresie în funcţie de scorul HAMD
la vizita V0
Scorul GDS La evaluarea intensităţii gradului de depresie prin aplicarea
testului GDS la vizita V0 s-a evidenţiat un procent de 25,9% dintre
cazuri cu depresie medie şi un procent de 13,6% dintre cazuri cu
depresie severă (tabel 5).
Scor GDS Intensitate
depresie
n % din total
lot studiu
3 ± 2 normal 49 60,5
7 ± 3 Depresie medie 21 25,9
12 ± 3 Depresie severa 11 13,6
Tabel 5. Distribuţia cazurilor cu depresie în funcţie de scorul GDS la
vizita V0
11.1.5. Evaluarea demenţei pe scalele Mini Mental State
Examination (MMSE), Alzheimer's Disease Assessment Scale–
cognitive (ADS-cog) şi Neuropsychiatric Inventory (NPI)
Scorul MMSE mic se asociază unui grad de deteriorare
cognitivă severă.
30
Indicator statistic MMSE
V 0 V 1 V 2
Media 18,89 18,96 17,81
Abaterea standard (SD) 2,17 2,93 3,80
Varianţa (%) 11,48 15,43 21,34
Tabel 6. Varianţa seriilor de valori ale scorului MMSE în funcţie de
momentul vizitei
Pe cazuistica studiată, aplicând aceste criterii asupra scorului
MMSE se constată că 9,9% dintre cazuri au un grad mediu sever al
deteriorării cognitive, celelalte 90,1% dintre cazuri au un grad
moderat de deteriorare cognitivă.
Aplicând scorul ADAS-COG se observă că un grad de
deteriorare cognitivă sever corespunde unui scor mare.
Indicator statistic ADAS-COG
V 0 V 1 V 2
Media 29,56 32,04 33,10
Abaterea standard (SD) 5,11 6,30 9,83
Varianţa (%) 17,29 19,68 29,69
Tabel 7. Varianţa seriilor de valori ale scorului ADAS-COG
în funcţie de momentul vizitei
Pe cazuistica studiată, aplicând aceste criterii asupra scorului
ADAS-COG se constată că 9,9% dintre cazuri au un grad mediu
sever al deteriorării cognitive, iar celelalte 90,1% dintre cazuri au un
grad moderat de deteriorare cognitivă.
Scala NPI se bazează pe un interviu cu aparţinătorul iar scorul
se realizează utilizînd puncte acordate pentru severitatea tulburării şi
frecvenţa apariţiei acesteia. Scorul este cuprins între 0 şi 144 cu
scorul mai mare indicând probleme comportamentale mai mari.
Indicator statistic NPI
V 0 V 1 V 2
Media 15,19 16,68 17,98
Abaterea standard (SD) 3,59 4,98 5,52
Varianţa (%) 23,63 29,84 30,69
Tabel 8. Varianţa seriilor de valori ale scorului NPI în funcţie
de momentul vizitei
În proporţie de 100% dintre cazurile lotului de studiu au
prezentat valorile individuale ale scorului NPI care evidenţiază
31
tulburări comportamentale moderate. La intervievarea aparţinătorilor
aceştia au declarat prezenţa mai multor situaţii în care pacienţii au
prezentat disforie, iritabilitate, insomnii, apatie şi tulburări ale
apetitului decât halucinaţii, idei delirante, comportament aberant şi
agresivitate.
VIZITA 1
11.1.6. Evaluarea comorbiditătii dintre unele afectiuni
somatice şi psihiatrice cu demenţă
Comorbiditatea demenţei cu afecţiuni somatice
Dintre afecţiunile somatice asociate demenţei la V1 s-a
constatat o scădere procentuală a hipertensiunii arteriale, a
hipercolesterolemiei şi a obezităţii, comparativ cu V0.
Comorbiditatea demenţei cu depresia
Evoluţia depresiei pe scala Hammilton
La vizita V1, ponderea cazurilor cu depresie moderată a fost de
49,4%, iar cea cu depresie severă de 9,9% (tabel 9, figura 2).
Scor HAMD Intensitate depresie n % din total lot
studiu
< 7 fără semne de depresie 33 40,7
7 – 17 uşoară - -
17 – 24 moderată 40 49,4
≥ 25 severă 8 9,9
Tabel 9. Distribuţia cazurilor cu depresie în funcţie de scorul HAMD
la vizita 1
9.9 9.9
40.7
60.5
29.6
49.4
0
25
50
75
V 0 V 1
%
depresie absentă depresie moderată depresie severă
Figura 2. Evoluţia procentuală a gradului de depresie în funcţie de
scorul HAMD
32
Evoluţia depresiei pe scala GDS
La vizita V1, ponderea cazurilor cu depresie medie a fost de
43,2%, iar a celor cu depresie severă a fost de 16% (tabel 10, fig.3).
Scor GDS Intensitate depresie n % din total lot studiu
3 ± 2 normal 33 40,7
7 ± 3 Depresie medie 35 43,2
12 ± 3 Depresie severa 13 16,0
Tabel 10. Distribuţia cazurilor cu depresie în funcţie de scorul GDS
la vizita V1
40.7
60.5
25.9
43.2
16
13.6
0
25
50
75
V 0 V 1
%
normal depresie medie depresie severa
Figura 3. Evoluţia procentuală a gradului de depresie în funcţie de
scorul GDS
11.1.7. Reevaluarea dementei pe scalele Mini Mental State
Examination (MMSE), Alzheimer's Disease Assessment Scale–
cognitive (ADS-cog) şi Neuropsychiatric Inventory (NPI)
Valorile individuale ale scorului MMSE la vizita V1 variază
în intervalul 13-23, indicând un grad de deteriorare moderată şi
mediu-severă. Pe cazuistica studiată, se constată că 19,7% dintre
cazuri au prezentat un grad mediu sever al deteriorării cognitive iar
celelalte 80,3% dintre cazuri au prezentat un grad moderat de
deteriorare cognitivă.
Valorile individuale ale scorului ADAS-COG la vizita V1
variază în intervalul 24-47. Pe cazuistica studiată, se constată că
19,8% dintre cazuri au un grad mediu sever al deteriorării cognitive,
iar la celelalte 80,2% dintre cazuri au prezentat un grad moderat de
deteriorare cognitivă.
33
Valorile individuale ale scorului NPI la vizita V1 variază în
intervalul 10-29.
La vizita 1 se constată că 19,8% dintre cazuri au prezentat un
grad mediu spre sever al tulburărilor comportamentale, iar celelalte
80,2% dintre cazuri au prezentat un grad moderat al tulburărilor de
comportament.
11.1.8. Evoluţia parametrilor stilului de viaţă, dietei şi a
condiţiilor socio-familiale la 6 luni
VIZITA 2
11.1.9. Reevaluarea comorbidităţii dintre unele afecţiuni
somatice şi demenţă
Hipertensiunea arterială, hipercolesterolemia şi obezitatea au
înregistrat pe parcursul monitorizării a înregistrat o evoluţie
descrescătoare.
11.1.10. Evoluţia dementei pe scalele Mini Mental State
Examination (MMSE), Alzheimer's Disease Assessment Scale–
cognitive (ADS-cog) şi Neuropsychiatric Inventory (NPI)
Evoluţia gradului de deteriorare cognitivă
Valorile individuale ale scorului MMSE la vizita V2 au variat
de la 7 la 22. Pe cazuistica studiată, se constată că 14,8% dintre
cazuri au un grad mediu sever al deteriorării cognitive, iar la 9,9%
demenţa a fost severă, celelalte 75,3% dintre cazuri au prezentat un
grad moderat de deteriorare cognitivă (figura 4).
75.3
0 0
80.3
90.1
9.9
14.819.7
9.9
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
V 0 V 1 V2
%
demenţă moderată demenţă mediu-severă demenţă severă
Figura 4. Evoluţia gradului de deteriorare cognitivă evaluat prin scor
MMSE
34
Valorile individuale ale scorului ADAS-COG la vizita V2 au
variat de la 24 la 59. Pe cazuistica studiată, se constată că 14,8%
dintre cazuri au un grad mediu sever al deteriorării cognitive, 9,9%
au un grad de deteriorare severă şi 75,3% dintre cazuri au un grad
moderat de deteriorare cognitivă (figura 5).
75.3
0 0
80.3
90.1
9.9
14.819.7
9.9
0
25
50
75
100
V 0 V 1 V2
%
demenţă moderată demenţă mediu-severă demenţă severă
Figura 5. Evoluţia gradului de deteriorare cognitivă evaluat prin scor
ADAS-COG
Valorile individuale ale scorului NPI la vizita V2 au variat de
la 11 la 29. La vizita 2 ponderea cazurilor care s-au încadrat conform
scorului NPI într-un grad mediu sever al tulburărilor
comportamentale a fost de 25,9%, iar cea a cazurilor care s-au
încadrat într-un grad sever a fost de 74,1% (figura 6).
74.1
0 0
80.2
100
0
25.919.8
00
25
50
75
100
125
V 0 V 1 V2
%
tulburări moderate tulburări mediu-severe tulburări severe
Figura 6. Evoluţia gradului tulburărilor comportamentale evaluat
prin scor NPI
35
11.1.11. Evolutia parametrilor stilului de viaţă, dietei şi a
condiţiilor socio-familiale la 12 luni
11.2. A doua direcţie de cercetare
După îndeplinirea criteriilor de includere/excludere pentru a
doua direcţie de cercetare, au urmat 4 vizite la interval de 6
săptămâni, perioada de urmărire a fiecărui pacient fiind de 24 de
săptămâni.
La vizitele 3, 4, 5 şi 6 s-au aplicat scalele de evaluare MMSE,
ADAS-cog, NPI şi GDS, pentru a urmări evoluţia sub tratament atât
la pacienţii trataţi cu donepezil cât şi la cei la care a fost asociată
memantina.
11.2.1.Analiza lotului de pacienţi care au primit tratament
cu donepezil
Evoluţia sub tratament cu donepezil, la lotul A, din punct de
vedere cognitiv, a depresiei geriatrice sau a tulburărilor noncognitive,
nu prezintă diferenţe semnificative statistic între cele două momente
ale evaluării (tabel 11):
MMSE scade cu 1,75%;
ADAS-cog creşte cu 2,65%;
NPI creşte cu 3,69%;
11.2.2. Analiza lotului de pacienţi care au primit tratament
cu donepezil şi memantină
Evoluţia sub tratament cu donepezil şi memantină, la lotul B,
din punct de vedere cognitiv sau a depresiei geriatrice nu prezintă
diferenţe semnificative statistic între cele două momente ale
evaluării:
MMSE scade cu 1,65%;
ADAS-cog creşte cu 1,40%;
GDS scade cu 6,94%
în schimb, scorul NPI de evaluare a tulburărilor noncognitive,
evidenţiază un prognostic favorabil, scăderea scorului mediu NPI
fiind cu peste 9% .
36
Scor Lot x ±σ Semnificaţie
statistică
MMSE 3 A (n=16) 17,69 ± 0,48 t=0,66; GL=28
p>0,05 B (n=14) 17,57 ± 0,51
MMSE 6 A (n=16) 17,38 ± 0,81 2=0,38; GL=28
p>0,05 B (n=14) 17,28 ± 0,61
ADAS 3 A (n=16) 25,63 ± 1,09 t=0,20; GL=28
p>0,05 B (n=14) 25,71 ± 1,07
ADAS 6 A (n=16) 26,31 ± 1,40 2=0,50; GL=28
p>0,05 B (n=14) 26,07 ± 1,21
NPI 3 A (n=16) 13,56 ± 1,90 t=2,43; GL=28
p<0,05 B (n=14) 15,21 ± 1,81
NPI 6 A (n=16) 14,06 ± 2,21 2=0,36; GL=28
p>0,05 B (n=14) 13,79 ± 1,85
GDS 3 A (n=16) 8,69 ± 2,63 t=0,80; GL=28
p>0,05 B (n=14) 9,36 ± 1,95
GDS 6 A (n=16) 8,56 ± 2,76 2=0,19; GL=28
p>0,05 B (n=14) 8,71 ± 1,44
Tabel 11. Evolutia scorurilor monitorizate la loturile A şi B
CAPITOLUL 12
DIRECŢIE SUPLIMENTARĂ DE STUDIU 12.1. Evaluarea factorilor de risc pentru demenţă la rudele
de gradul I ale pacienţilor cu demenţă Alzheimer şi mixtă
Rezultate:
La acest lot s-a calculat indicele CAIDE, care evidenţiază un
risc de 16,4% de demenţă la 11,3% dintre cazuri. Frecvenţe crescute
a numărului de subiecţi se înregistrează cu risc de demenţă de 7,4%
şi 4,2% (câte 20,5% dintre cazuri). Ponderea cea mai mare a
numărului de persoane din lotul de aparţinători au risc de demenţă de
1% (figura 7).
37
31,8
15,9
20,5 20,5
11,3
0
5
10
15
20
25
30
35
%
1% 1,90% 4,20% 7,40% 16,40%
Figura 7. Distribuţia subiecţilor din lotul de aparţinători în funcţie de
riscul de demenţă
Concluzionând, studiul descendenţilor de gradul I al
pacienţilor cu demenţă Alzheimer şi demenţă mixtă identifică un risc
de demenţă crescut (16,4 % probabilitate de a dezvolta demenţă peste
20 de ani) la un procent de 11,3 % şi un risc mare (7,4 %
probabilitate de a dezvolta demenţă peste 20 de ani) la un procent de
20,8 %. Este totuşi o cifră care ar trebui să ne îngrijoreze, totuşi ceea
ce e pozitiv este că factorii de risc evaluaţi şi care determină creşterea
probabilităţii dezvoltării demenţei sunt modificabili şi prin corectarea
lor vom obţine scăderea indicelui de demenţă.
CAPITOLUL 13
DISCUŢIA ŞI INTERPRETAREA REZULTATELOR 13.1. Comentariu deductiv privind evoluţia sindroamelor
demenţiale în perspectiva variabilelor studiate
Deşi boala Alzheimer şi demenţa vasculară au fost studiate ca
boli separate, există însă o suprapunere considerabilă a
simptomatologiei, factorilor de risc şi fiziopatologiei celor două
tipuri de demenţă. Datorită suprapunerii între demenţa Alzheimer şi
cea vasculară, posibilitatea includerii în lotul de studiat de cazuri
“pure” de demenţă Alzheimer a fost foarte limitată. În consecinţă, am
inclus în studiu pacienţi cu demenţă Alzheimer şi pacienţi cu
demenţă mixtă.
13.1.1. Variabilele comorbidităţilor somatice şi psihiatrice
Comorbiditatea clinică este recunoscută din ce în ce mai mult
ca o realitate definitorie a îngrijirii medicale. Aproape orice pacient
38
care se prezintă într-o unitate medicală are, de cele mai dese ori, mai
multe afecţiuni asociate, care necesită cunoaşterea unor diverse
metode de intervenţie. Evoluţia condiţiilor comorbile tratabile, evaluate pe numărul
total de pacienţi a înregistrat următoarele modificări pe parcursul
monitorizării:
HTA, pe parcursul monitorizării a înregistrat o evoluţie
descrescătoare, variind de la 55,6% la V 0, până la 45,1% la V2.
Hipercolesterolemia, pe parcursul monitorizării a înregistrat
o evoluţie descrescătoare, variind de la 68,2% la V 0, până la 29,6%
la V2
Obezitatea, a înregistrat o evoluţie descrescătoare, variind de
la 22,2% la V 0, până la 18,5% la V2.
Pacienţii la care, cu ajutorul familiilor, au putut fi tratate aceste
condiţii comorbide au fost selecţionaţi pentru a doua direcţie a
studiului. Această evoluţie descrescătoare a unor comorbidităţi s-a
realizat la pacienţii care au respectat fişele cu recomandări, au mers
frecvent la medicul de familie şi medicii din alte specialităţi şi au
înţeles importanţa controlului şi tratamentului acestor afecţiuni.
Depresia comorbidă demenţei a fost înregistrată într-un un
procent de 32% din numărul total de pacienţi, 10% în lotul
Alzheimer şi 22% în lotul mixt.
Pe ambele scale de evaluare a depresiei s-a înregistrat o creştere
a numărului de pacienţi care au dezvoltat depresie. La V1 un procent
destul de semnificativ de pacienţi aveau depresie de intensitate
moderată. La pacienţii care au prezentat depresie, modificările
cognitive s-au instalat înaintea simptomatologiei depresive,
dispoziţia a fost deseori disforică, au fost labili emoţional iar afazia a
fost permanent prezentă. Pacienţii au fost cooperanţi dar imprecişi la
testul MMSE.
Depresia suprapusă demenţei, agravează gradul de deteriorare
cognitivă. Identificarea depresiei are o importanţă majoră şi prin
creşterea riscului de suicid, care trebuie evaluat riguros la orice
pacient depresiv.
Faptul ca în intervalul dintre cele două vizite, la o parte din
pacienţi s-a discontinuat tratamentul cu antidepresive ar putea
justifica creşterea numărului de pacienţi cu tulburare depresivă.
39
La pacienţii din studiul nostru, depresia a fost un factor de
agravare evolutivă, atât la nivelul funcţiei cognitive cât şi al
activităţilor zilnice. Mai mult decât atât, impactul asupra calităţii
vieţii pacienţilor a fost nefavorabil.
13.1.2. Varibilele parametrilor asociati stilului de viaţă
Evoluţia parametrilor asociati stilului de viaţă Exerciţiul fizic practicat la V0 numai rar de pacienţii din lotul
de studiu (9,9%), a înregistrat următoarea evoluţie: la V1 a fost redus
la 12,3% dintre pacienţi şi ocazional la 2,5% iar la V2 a fost redus la
18,5% dintre pacienţi, ocazional la 6,2% şi permanent la 3,7%.
Stimularea mentală a prezentat următoarea evoluţie: la V0 a
fost redusă la 8,1% dintre pacienţi, ocazională la 13,4% şi
permanentă la 6,8% dintre cazuri; la V1 stimularea mentală redusă a
fost identificată la 9,9% dintre cazuri, ocazională la 14,8% şi
permanentă la 6,2%; la V2 stimularea mentală redusă a fost
identificată la 16% dintre cazuri, ocazională la 18,5% şi permanentă
la 8,6%.
Relaţionarea socială a prezentat următoarea evoluţie :la V0 a
fost redusă la 4,9% dintre pacienţi, ocazională la 24,7% dintre
aceştia, iar la 18,5% dintre cazuri relaţionarea socială a fost
permanentă, la V1 relaţionarea socială redusă a fost identificată la
3,7% dintre cazuri, ocazională la 30,9% şi permanentă la 21,0%, la
V2 relaţionarea socială a fost redusă la 3,7%, ocazională la 33,3%
ocazională şi permanentă la 21,0%.
Dieta echilibrată la V0 a fost menţinută rar de pacienţii din
lotul de studiu (2,2%), la V1 în proporţie de 4,9% dieta a fost
echilibrată ocazional şi 7,4% permanent, iar la V2 la 4,9% dintre
pacienţi dieta a fost echilibrată ocazional, iar la 9,9% permanent
(figura 144).
Monitorizarea condiţiilor socio-familiale
Pacienţii cu demenţă, indiferent de tipul acesteia, nu pot locui
singuri. Toţi pacienţii din lotul de studiu locuiesc fie cu partenerul de
viaţă, fie au un îngrijitor sau recurg la un ajutor plătit. La absolut toţi,
familia s-a implicat cu propriile venituri. Majoritatea au fost
pensionari dar o parte au avut ca sursă suplimentară de venit ajutorul
de handicap.
Evoluţia pacienţilor care au urmat un stil de viaţă
corespunzător, implicând dieta adecvată, stimularea mentală regulată,
relaţionarea socială şi practicarea exerciţiului fizic a fost superioară
40
celor care din diferite motive nu au reuşit să îşi modifice stilul de
viaţă.
13.1.3. Evoluţia sub tratament a demenţei
Analiza rezultatelor obţinute pe cele 3 scale de evaluare a
evidenţiat o serie de pacienţi la care evoluţia demenţei a fost
nefavorabilă şi o serie de staţionari. Dacă la începutul studiului, un
procent de 90,1% din numărul total de pacienţi aveau demenţă
moderată şi doar 9,9% aveau forma mediu-severă, 1 an mai târziu,
procentul celor cu forma moderată a scăzut la 75,3%, în schimb a
crescut numărul de pacienţi cu formă mediu-severă de la 9,9% la
14,8%. Mai mult decât atât, un procent de 9,9% din pacienţi aveau la
V2 demenţă severă.
Aceste rezultate nu au fost surprinzătoare având în vedere
vârsta pacienţilor, afecţiunile somatice şi psihiatrice asociate, bolile
din antecedente dar mai ales specificul bolii sub aspectul caracterului
ireversibil al evoluţiei sale.
Analiza comparativă a celor două loturi, analizate in a doua
direcţie a studiului, sugerează că memantina are beneficii asupra
tulburărilor comportamentale pe lângă impactul favorabil asupra
deficitului cognitiv şi funcţionării cotidiene.
La sfârşitul vizitei 6, în urma rezultatelor obţinute în timpul
studiului, pe parcursul unui an şi jumătate, s-a remarcat o evoluţie
diferită a loturilor de pacienţi:
Pacienţii la care s-a asociat memantină, au urmat un stil
de viaţă corespunzător, şi şi-au tratat afecţiunile somatice asociate, au
avut cea mai favorabilă evoluţie.
Pacienţii la care nu s-a asociat memantina dar au urmat
recomandările legate de stilul de viaţă şi tratarea comorbidităţilor, au
avut o evoluţie mai favorabilă decât cei care nu au îndeplinit aceste
condiţii şi mai puţin favorabilă decât cei la care s-a administrat
memantina.
Pacienţii care la sfârşitul vizitei 2 se încadrau în grade
de demenţă severă, moderată şi mediu-severă, care nu au şi-au
modificat stilul de viaţă şi nu şi-au tratat afecţiunile asociate şi au
avut un sprijin mai mic din partea familiilor, au avut o evoluţie
nefavorabilă, deşi au urmat în continuare tratamentul cu donepezil.
41
Următorul grafic arată traiectoria declinului cognitiv, pe
MMSE, la pacienţii din lotul studiat, pe parcursul unui an şi
jumătate:
Figura nr.8
13.2. Semnificaţia statistică versus semnificaţia clinică din
perspectiva calităţii vieţii si a oportunităţii normativelor etice
13.2.1. Calitatea vieţii în demenţe, un demers existenţialist
Conceptul relativ nou al calităţii vieţii rezidă din dorinţa de a
lua în considerare condiţia umană a bolnavului şi a evoluat foarte
rapid de la un concept pur teoretic (având şi unele valenţe filosofice)
la un obiectiv de angajare socio-politică care a înlocuit chiar noţiunea
de „bolnav”/„pacient” cu noţiunea de „client”.
Studiul nostru, în urma observaţiei etapizate a evoluţiei
demenţei dar şi a intervievării aparţinătorilor, confirmă că demenţa,
indiferent de tipul acesteia, este o afecţiune care are un impact major
asupra calităţii vieţii pacientului şi aparţinătorilor, devenind o
problemă a întregii familiei. Pacientul suferind de demenţă ajunge să
depindă parţial şi apoi total, pe parcursul evoluţiei bolii, de persoana
îngrijitoare, ceea ce presupune un efort foarte mare din partea
familiei. De aceea se spune că demenţa este o boală cu două victime:
pacientul şi familia acestuia. Deoarece pacientul cu demenţă devine,
42
prin natura evoluţiei degradative a bolii, o povară pentru familie,
evaluarea calităţii vieţii acestuia şi aparţinătorilor a ajuns un subiect
de studiu deosebit de important şi de dezbătut.
Impactul depresiei asupra calităţii vieţii pacientului
Problematica tulburărilor comportamentale
Aspecte legate de calitatea vieţii aparţinătorilor pacienţilor cu
demenţă
Înţelegerea efectelor de natură psiho-socială cauzate de boală
13.2.2. Normative etice
Directivele prealabile de îngrijire ale pacientului cu demenţă
reprezintă modalităţi potrivite pentru pacienţii din stadiile precoce ale
bolii Alzheimer, când aceştia au discernământ, ei putând să îşi
exercite dreptul la autodeterminare înainte ca boala să avanseze.
Dreptul de a cunoaşte realitatea
Am putea vorbi despre limitele cunoaşterii noastre şi de ce
acestea există sau am putea supune cunoaşterii doar fenomenele,
adică ceea ce este arătat, dezvăluit sau manifestat prin experienţe.
Cert este că pentru a cunoaşte realitatea trebuie să folosim
capacităţile noastre cognitive, raţiunea. Astfel, putem conchide că
dreptul de a cunoaşte este o problemă de demnitate umană.
Instrucţiunile prealabile de îngrijire
Trebuie precizat că iniţial, formele scrise ale instrucţiunilor
prealabile de îngrijire au fost folosite pentru specificarea dorinţelor
speciale ale unui pacient în situaţii medicale particulare (stare
vegetativă prelungită, persistentă) (24). În afară de acest tip de
instrucţiuni scrise, mai există şi posibilitatea stabilirii unei persoane
care să ia decizii în numele individului care a desemnat-o, decizii în
ceea ce priveşte îngrijirea personală şi tratamentul medical. Această
persoană va fi împuternicită să ia decizii în locul pacientului în
situaţii medicale concrete (15, 27).
Deoarece demenţa este o afecţiune cronică, care determină
pierderea treptată a abilităţilor cognitive, şi deşi la stadii precoce ale
bolii bolnavul păstrează capacitatea luării deciziilor autodeterminate
luând în considerare instalarea incompetenţei în stadiile avansate de
boală, asta nu impietează faptul că demenţa Alzheimer şi alte
afecţiuni cronice reprezintă o indicaţie ideală pentru directivele
prealabile de îngrijire.
43
CAPITOLUL 14
PROPUNERI ŞI DESCHIDERI METAANALITICE 14.1.Necesitatea implementării unui program de
identificare a demenţei şi a factorilor de risc pentru demenţă
14.1.1. Necesitatea unui program de identificare a factorilor
de risc pentru demenţă
Necesitatea implementării unui program de identificare a
demenţei şi a factorilor de risc pentru demenţă se impune într-o
manieră imperioasă datorită creşterii prevalenţei acestei afecţiuni în
populaţie, etiologiei insuficient cunoscute până în prezent,
tratamentului care nu vindecă maladia şi nu în ultimul rând datorită
costurilor asociate.
14.1.2. Screening
Pentru screeningul cognitiv este popular testul ceasului
deoarece capacitatea unei persoane de a desena normal un ceas
exclude, mai mult sau mai puţin prezenţa unei alterări cognitive
importante.
Mini Mintal State Examination-MMSE Deşi a fost folosit foarte multă vreme şi este utilizat în
continuare, s-a constatat că acest instrument are totuşi niste limite,
fiind mai puţin discriminativ pentru bolnavii cu nivel intelectual
ridicat.
Addenbrooke Cognitive Examination-Revised Version- ACE-
R (22)
Scala Addenbrooke de examinare cognitivă reprezintă un
instrument britanic de evaluare a tulburărilor cognitive specifice
stadiilor incipiente ale demenţei.Include MMSE-ul şi depăşeşte unele
limitări ale acestuia.
14.1.3. Necesitatea unui program de identificare a factorilor
de risc pentru demenţă la rudele de gradul I ale pacienţilor cu
demenţă Alzheimer şi alte demenţe.
Studiile populaţionale au demonstrat importanţa rolului pe care
îl joacă factorii de risc în etiologia bolii Alzheimer. S-a demonstrat
deja că riscul cumulativ de dezvoltare a demenţei este crescut la
rudele de gradul I ale pacienţilor cu boală Alzheimer.
14.1.4. Resurse implicate
Într-un astfel de program ar trebui implicate toate persoanele
care au cunoştinţe în domeniu. O asfel de acţiune trebuie să aibă la
44
bază o bună colaborare între medicii psihiatri, psihologi, asistenţi
sociali, registratori medicali şi medicii de alte specialităţi.
14.1.5. Valorificarea rezultatelor:
Pacienţii trebuiesc dirijaţi către unităţi specializate unde
urmează să fie evaluaţi de medici psihiatri pentru stabilirea
diagnosticului, încadrarea într-un grad de deteriorare şi stabilirea
stadiului bolii, şi instituirea tratamentului.
14.2. Algoritm de asistenţă clinică şi îngrijire diferenţiată a
pacienţilor cu demenţă
Modalităţi de îngrijire a pacienţilor cu demenţă Pentru îngrijirea pacienţilor cu demenţă, asistenţa clinică şi
ambulatorie trebuie organizată sub forma unui management
psihiatric, rezultat din colaborarea medicului psihiatru cu pacientul
şi familia sa. Atitudinea în faţa unui pacient cu demenţă trebuie să
fie comprehensivă faţă de necesităţile şi scopurile sale, de conflictele
intra-psihice şi de modalităţile sale de apărare şi de funcţionare
socială.
Status-ul psihiatric al pacientului trebuie monitorizat prin
colaborarea medicului psihiatru cu familia, aceasta având rolul să
semnaleze orice modificare comportamentală sau dispoziţională a
pacientului. Este necesară stabilirea unei relaţii de încredere între
45
medic, pacient şi familia acestuia, în felul acesta medicul având
acces la cât mai multe informaţii care personalizează pacientul şi
făcând posibilă o urmărire prospectivă a evoluţiei bolii.
Pacienţii cu deteriorare cognitivă uşoară
Pacienţii cu deteriorare cognitivă moderată
Pacienţii cu deteriorare cognitivă severă
Necesitatea educării şi îngrijirii familiei Probabil mai mult decât la oricare altă afecţiune, suferinţa de
tipul demenţei la un membru de familie afectează întreaga familie,
devenind o boală a familiei. Din acest motiv, atenţia acordată
persoanei care îngrijeşte trebuie să fie la fel de mare ca şi atenţia
acordată bolnavului.
Metode de intervenţie asupra persoanei ce acordă îngrijire
pacientului cu demenţă Alzheimer
Strategii cheie de susţinere a pacienţilor cu demenţă şi a
îngrijitorilor:
Facilitatea accesului la servicii psihiatrice, servicii medicale
generale şi alte servicii sociale
Este evident că pacientul care suferă de demenţă necesită un
sistem special de asistenţă medicală şi socială.Suntem de părere că
această manieră de abordare a conceptului de organizare a asistenţei
pacienţilor cu demenţă ar presupune reorganizări la nivel decizional,
dar şi de finanţare în vederea obţinerii unei noi strategii de
management a acestora. O bună organizare în acest sens la nivel
instituţional şi al U.E. poate să ofere, la un plafon investiţional
rezonabil, profituri pentru societate, dar şi o satisfacţie mai mare în
viaţa pacientului şi familiei acestuia.
CAPITOLUL 15
CONCLUZII 1. Boala Alzheimer este considerată mai curând un sindrom
decât o singură boală cu o etiologie unică şi discretă.
2. Etiologia precisă a bolii Alzheimer este foarte puţin
înţeleasă, cea mai sigură presupunere rămâne aceea că o diversitate
de factori poate contribui la apariţia sindromului clinico-patologic al
bolii Alzheimer.
3. Vârsta avansată devine cel mai dramatic factor de risc,
având în vedere faptul că incidenţa bolii se dublează la fiecare 5 ani
46
după vârsta de 65 de ani, astfel încât 40-50% din pacienţii peste 85
de ani sunt afectaţi de boala Alzheimer.
4. Cel de-al doilea factor de risc în ceea ce priveşte importanţa
în declanşarea bolii Alzheimer îl reprezintă istoricul familial de
Alzheimer, alţi factori importanţi fiind traumatismele craniene,
infecţii ale SNC, cauze endocrine, boli de colagen, cauze metabolice,
toxice, alte afecţiuni (hidrocefalia comunicantă, epilepsia, boala
Parkinson, insuficienţa cardiacă, insuficienţa respiratorie).
5. Un istoric de traumatisme cranio-cerebrale se consideră a fi
un posibil factor de risc pentru apariţia demenţei Alzheimer.
Afectarea traumatică a creierului, chiar şi în copilărie poate creşte
riscul apariţiei demenţei Alzheimer de 2-4 ori, în funcţie de
severitatea leziunii.
6. Scăderea activităţii serotoninei şi a numărului de receptori
la nivelul lobilor frontali, temporali şi hipocamp a fost corelată cu
manifestările noncognitive (scădere ponderală, tulburări hipnice şi de
comportament) din boala Alzheimer.
7. Cea mai invocată ipoteză evocată în boala Alzheimer
rămâne cea acetilcolinergică, apreciindu-se că scăderea densităţii
neuronilor colinergici şi a nivelului de acetilcolină la nivelul
structurilor corticale şi subcorticale sunt responsabile de apariţia
tulburărilor cognitive.
8. Pacienţii care suferă de o serie de afecţiuni medicale
(hipertensiune, obezitate, hipercolesterolemie, boli cerebrovasculare
şi cardiovasculare, infarct) au rate crescute de demenţă Alzheimer.
9. Indivizii supuşi unui stres psihologic mai prelungit sau cei
cu depresie cronică au rate mai ridicate de a dezvolta boala
Alzheimer, datorită nivelelor crescute de cortizol, în mod constant,
care poate fi toxic pentru neuronii din hipocamp.
10. Fumatul este un factor de risc variabil: pe de o parte în
unele studii nicotina reduce riscul demenţei Alzheimer (prin efectele
pozitive asupra funcţiei colinergice), pe de altă parte fumatul creşte
riscul aterosclerozei care în schimb creşte riscul de demenţa
Alzheimer.
11. Un stil de viaţă mai activ reduce atât stresul cât şi depresia
care la rândul lor pot creşte riscul de demenţă Alzheimer.
12. Caracteristica principală a demenţei este deteriorarea
memoriei, care diferă de uitarea benignă care apare la indivizii
sănătoşi.
47
13. Clinica bolii Alzheimer este polimorfă atât prin existenţa
unor faze evolutive pe parcursul cărora simptomatologia îmbracă
aspecte şi intensităţi de la cele mai puţin relevante până la cele mai
severe, cât şi prin heterogenitatea proprie bolii însăşi.
14. Depresia instalată chiar la debutul bolii este o problemă
relativă prin faptul că depresiile la vârstă înaintată se însoţesc de un
deficit cognitiv semnificativ, prin similitudinile dintre
simptomatologia depresivă şi cea demenţială şi în plus datorită
faptului că depresia şi boala Alzheimer pot coexista, mai mult o
depresie autentică poate releva o boală Alzheimer.
15. Depistarea bolii Alzheimer în stadiile iniţiale ale evoluţiei
clinice rămâne un obiectiv greu de atins în ciuda faptului că
incapacitatea de a diagnostica stadiile iniţiale ale demenţei conduce
la tratamente inutile sau posibil cu efecte dăunătoare.
16. Demenţa este o problemă a întregii familii. Pacientul
suferind de demenţă ajunge să depindă parţial şi apoi total, pe
parcursul evoluţiei bolii, de persoana îngrijitoare.
17. Pe parcursul evoluţiei bolii la tulburările cognitive se
adaugă simptomele comportamentale. Apariţia progresivă şi
înrăutăţirea multiplelor simptome comportamentale (de ex. simptome
psihotice, agitaţie, simptome depresive, comportament acuzator etc.)
este un factor major care contribuie la costurile mari asociate cu
boala Alzheimer.
18. Comportamentele inadecvate (neliniştea, plânsul,
dezinhibiţia, comportamentul periculos, apatia, dromomania) sunt
deseori conectate cu anxietatea, depresia şi îngrijorarea datorate
haosului mental cauzat de demenţă.
19. Prezenţa agresivităţii poate fi frecvent factorul principal în
decizia instituţionalizării pacientului cu demenţă Alzheimer, drept
urmare tratamentul eficient al simptomatologiei non-cognitive
asociate demenţei va avea un potenţial major în reducerea costurilor
sociale, de sănătate şi a celor economice care apar în demenţă.
20. Diagnosticul de certitudine în boala Alzheimer poate fi
obţinut prin combinarea datelor clinice cu cele anatomopatologice.
21. Terapia cu memantină s-a dovedit eficientă la pacienţii cu
boală Alzheimer stadiu moderat şi sever, a redus timpul necesar
îngrijirii pacienţilor şi a întârziat instituţionalizarea acestora.
48
22. Demenţa este o afecţiune care are un impact major asupra
calităţii vieţii pacientului şi aparţinătorilor, devenind o problemă a
întregii familii.
23. Am ales să facem un studiu prospectiv deoarece această
variantă ne-a oferit oportunitatea de a urmări evoluţia pacienţilor pe
parcursul a 2 ani de zile dar şi de a interveni activ prin contact direct
cu bolnavul şi aparţinătorul, dobândind în acest fel o viziune mai
amplă asupra dimensiunii problematicii.
24. Ipoteza propusă a rezultat din dorinţa de a releva
coordonate legate de diagnostic şi intervenţie terapeutică specifice
zonei în care ne aflăm.
25. Lotul luat în sudiu este relevant şi semnificativ statistic
raportat la prevalenţa bolii înregistrată în Romania.
26. Criteriile de includere şi excludere au fost în mod minuţios
sistematizate şi utilizate.
27. Metoda propusă include tot ceea ce se poate realiza la nivel
de instituţie spitalicească sau ambulatorie, incluzând colaborarea
interdisciplinară.
28. Protocolul de studiu a fost conceput într-o manieră
echilibrată, realistă, structurat pe un număr de 6 vizite, pe o durată de
2 ani, suficient de lungă pentru a putea evalua prin metoda de lucru
propusă şi impactul factorilor de comorbiditate.
29. Vizitele au fost distanţate fată de perioada de screening într-
un mod elastic ceea ce a permis cumularea şi acuratetea informaţiilor
dorite.
30. Analiza rezultatelor studiului a condus într-o primă etapă la
aprecierea impactului comorbidităţilor somatice şi psihiatrice în
depistarea şi evoluţia bolii de bază, demenţa.
31. Stilul de viată care reprezintă un factor important în trasarea
evoluţiei bolii, fapt consemnat statistic pe toată perioada de derulare
a studiului. Modificarea şi menţinerea stilului de viaţă indicat a fost
realizată prin intermediul unei acţiuni de concordanţă între
recomandările propuse şi evaluarea stilului de viaţă prin chestionare.
32. Asocierea medicamentoasă este recomandată în demenţă,
lucru remarcat în urmărirea lotului de pacienţi care a primit
donepezil, comparativ cu lotul care a primit donepezil şi memantină.
33. Evoluţia cea mai favorabilă a avut-o lotul de pacienţi care
pe lângă terapia combinată a respectat şi recomandările unui regim
de viaţă riguros.
49
34. Pornind de la analiza rezultatelor studiului şi de la
observaţia ca cel mai frecvent se pune prima oară diagnosticul de
demenţă în faza moderată, au fost propuse în secţiunea “Deschideri
metaanalitice” două proiecte. Primul vizează o modalitate de
intervenţie activă în populaţia cu risc în vederea depistării precoce a
diagnosticului de boală Alzheimer. Planul este completat de măsuri
de monitorizare a comorbidităţilor ce reprezintă factori de risc într-o
evoluţie nefavorabilă.
35. În urma considerării posibilităţilor actuale existente de
asistenţa clinică în demenţe, a fost propusă o schema structurată de
terapie medicamentoasă şi îngrijire diferenţiată în funcţie de
momentul diagnosticului, stadiul evolutiv al bolii şi de oportunitatea
unei anumite forme de abordare terapeutică.
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ 1. Agronin ME. Alzheimer Disease and other Dementias: Practical
Guides in Psychiatry, second edition. Ed. Wolters Kluwer/Lippincott
Williams&Wilkins, 2008;cap7:80-100.
2. American Academy of Neurology (AAN). Practice parameter:
diagnosis of dementia (an evidence-based review): report of the
Quality Standards Subcommittee of the American Academy of
Neurology. Neurology, 2001;56:1143-1153.
3. American Academy of Neurology - National Guideline
Clearinghouse (NGC). Guideline synthesis: Alzheimer’s disease and
related dementias. Rockville (MD), 2006.
4. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders, 4th
Edition, Text Revision. Washington
DC American Psychiatric Association, 2000.
5. Aronson MK, Ooi WL, Morgenstern H, et al. Women, myocardial
infarction, and dementia in the very old. Neurology, 1990;40:1102-
1106.
6. Blennow K, Hampel A. Cerebrospinal fluid markers for incipient
Alzheimer’s disease. Lancet Neurol, 2003;2:605-613.
7. Bressler R, Katz MD. Drug therapy for geriatric depression.
Drugs&Aging, 1993;3:195–219.
8. Chiriţă V, Papari A, Chiriţă R, Cosmovici N. Terapie
medicamentoasă şi recuperare în psihiatrie. Edit. Fundaţiei Andrei
Şaguna Constanţa, 1997.
50
9. Dastoor DP, Cole M. The course of Alzheimer’s disease: An
uncontrolled longitudinal study. J Clin Exp Geront, 1985-
86;7(4):289–299.
10. Dickson DW, Crystal HA, Mattiace LA et al. Identification of
normal and pathological aging in prospectively studied nondemented
elderly humans. Neurobiol Aging, 1991;13:179–189.
11. Dubois B, Feldman HH, Jacova C et al. Research criteria for the
diagnosis of Alzheimer’s disease: revising the NINCDS-ADRDA
criteria. Lancet Neurol, 2007 Aug;6(8):734-46.
12. Forette F, Henry JF, Orgogozo JM et al. Reliability of clinical
criteria for the diagnosis of dementia. A longitudinal multicenter
study. Arch Neurol, 1989;46:646–648.
13. Gheorghe MD. Actualităţi în psihiatria biologică. Editura Intact
Bucureşti, 1999;401–435.
14. Hachinski VC, Iliff LD, Zihka E et al. Cerebral blood flow in
dementia. Arch Neurol, 1975;32:632-637.
15. Johnston SC, Pfeifer MP, McNutt R. For the End of Life Study
Group: „The Discussion About Advance Directives. Patient and
Physician Opinions Regarding When and How it Should be
Conducted”. Arch Intern Med, 1995;155:1025–1030.
16. Katzman R. Alzheimer’s disease. New England Journal of
Medicine, 1986;314: 964–973.
17. Katzman R, Lasker B, and Bernstein N. Accuracy of Diagnosis
and Consequences of Misdiagnosis of Disorders Causing Dementia.
Contract report prepared for the Office of Technology Assessment,
US Congress, 1986.
18. Kawas CH. Early clinical diagnosis: status of NINCDS–ADRDA
criteria. In: Becker RE, Giacobini E, eds-Alzheimer disease: current
research in early diagnosis. New York, Taylor&Francis, 1990:9–18.
19. Khachaturian ZS. Diagnosis of Alzheimer s disease. Arch Neurol,
1985;42:1097–1105.
20. Kume K, Hanyu H, Sato T, Hirao K, Shimizu S, Kanetaka H,
Sakurai H, Iwamoto T. Vascular risk factors are associated with
faster decline of Alzheimer disease: a longitudinal SPECT study. J
Neurol, 2011 Feb 17.
21. Landrivon G, Delahaye F. Cercetarea clinică. De la idee la
publicare. Ediția a-II-a RECIF (Reţeaua de Epidemiologie Clinică
Internaţională Francofonă) Edit DAN, 2002.
51
22. Mathew R, Bak TH, Hodges JR. Screening for Cognitive
Dysfunction in Corticobasal Syndrome: Utility of Addenbrooke's
Cognitive Examination. Dement Geriatr Cogn Disord,
2011;31(4):254-8.
23. McKhann G, Drachman DA, Folstein M et al. Clinical diagnosis
of Alzheimer’s disease–Report of the NINCDS–ADRDA Work
Groupe under the auspices of Department of Health and Human
Services Task Force on Alzheimer’s Disease. Neurology,
1984;34:939–944.
24. Miles SH, Koepp R, Weber EP. Advance End-of-life Treatment
Planning. A Research Review Arch Intern Med, 1996;156:1062–
1068.
25. Mirra SS, Heyman A, McKeel D, Sumi SM, Crain BJ, Brownlee
LM, Vogel FS, Hughes JP, vanBelle G, Berg L. The Consortium to
Establish a Registry for Alzheimer’s disease (CERAD) Part II.
Standardization of the neuropathologic assessment of Alzheimer’s
disease. Neurology 1991;41:479–486.
26. Molsa PK, Paljarvi L, Rinne JO, Rinne UK, Sako E. Validity of
clinical diagnosis in dementia: a prospective clinicopathological
study. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1985;48:1085–1090.
27. Olick RS. Approximating Informed Consent and Fostering
Communication: The Anatomy of an Advance Directive. J Clin Ethics
2, 1991;181-189.
28. Primavera A, Novello P, Finocchi C, et al. Correlation between
mini – mental state examination and quantitative
electroencephalography in senile dementia of Alzheimer type.
Neuropsychobiol 1990;23:74–78.
29. Rabins PV. Management of Irreversible Dementia.
Psychosomatics, 1981;(7):591-597.
30. Risse SC, Barnes R. Pharmacologic treatment of agitation
associated with dementia. J Am Geriatr Soc, 1986;34:368–376.
31. Roman GC, Tatemichi TK, Erkiujuntti T, Cummings JL, Masden
JC, Garcia JH Amaducci L, Orgogozo JM, Brun A, Hofman A.
Vascular dementia: diagnostic criteria for research studies. Report
of NINDS–AIREN International Workshop. Neurology,
1993;43:250–260.
32. Roose SP, Devanand DP. The Interface Between Dementia and
Depression. London, Martin Dunitz, 1999.
52
33. Terry RD, De Teresa R, Hansen LA. Neocortical cell counts in
normal human adult aging. Ann Neurol, 1987;21:530–539.
34. The National Institute of Aging and Reagan Institute. Working
Group on Diagnostic Criteria for the Neuropathological Assessment
of Alzheimer’s disease. Consensus recommendations for the
postmortem diagnosis of Alzheimer’s disease. Neurobiol Aging,
1997;18(4 Suppl):S1–S2.
35. Tierney MC, Fisher RH, Lewis AJ et al. The NINCSD–ADRDA
work group criteria for the clinical diagnosis of probable
Alzheimer’s disease: a clinicopathologic study of 57 cases.
Neurology, 1988;38:359–364.
36. Tudose C, Tudose F. Psihiatrie în practica medicală. Edit.
Infomedica, 2007;244-59.
37. Waldemar G. Functional brain imaging with SPECT in normal
ageing and dementia. Cerebrovasc Brain Metab Rev, 1995;7:89–130.
38. Wells CE. Diagnostic Evaluation and Treatment in Dementia. In:
Wells CE, ed Dementia. 2nd ed. Philadelphia, FA Davis, 1977.
39. World Health Organization: The ICD–10 clasification of mental
and behavioural disorders: criteria for research. Geneva, World
Health Organization, 1992.
ARTICOLE PUBLICATE ÎN CADRUL TEZEI DE
DOCTORAT
1. Oana-Cristina Creţu, Andreea Silvana Szalontay, Ramona Mircea,
Vasile Chiriţă, Roxana Chiriţă. Evaluări etico-normative în
asistenţa bolii Alzheimer, Revista Română de Bioetică, aprilie-
iunie 2010;vol.8-nr.2:55-61.
2. Oana-Creţu, Andreea Silvana Szalontay, Roxana Chiriţă, Vasile
Chiriţă. Efectul tratamentului cu memantină la pacienţii cu boală
Alzheimer moderat-severă trataţi cu donepezil, Revista Medico-
Chirurgicală, iulie-septembrie 2008;nr.3:641-645.
3. Oana-Cristina Creţu, Andreea Silvana Szalontay, Vesna
Jordanova, Roxana Chiriţă, Vasile Chiriţă. Impactul demenţei asupra
calităţii vieţii pacienţilor cu demenţă şi însoţitori din familie. The
impact of dementia on the quality of life in patient with dementia
and family caregivers, Buletin de Psihiatrie Integrativă, Decembrie
2009;volXIV-XV-Nr.4(43):55-62.
Recommended