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HAL Id: tel-01199939https://tel.archives-ouvertes.fr/tel-01199939
Submitted on 16 Sep 2015
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Thrapies partir du tissu adipeux : de la chirurgieesthtique et reconstructrice la thrapie cellulaire.Application la rgnration des tendons chez les
chevauxAnne-Claire Girard
To cite this version:Anne-Claire Girard. Thrapies partir du tissu adipeux : de la chirurgie esthtique et reconstructrice la thrapie cellulaire. Application la rgnration des tendons chez les chevaux. Mdecine vtrinaireet sant animal. Universit de la Runion, 2012. Franais. .
https://tel.archives-ouvertes.fr/tel-01199939https://hal.archives-ouvertes.fr
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TTHHEERRAAPPIIEESS AA PPAARRTTIIRR DDUU TTIISSSSUU AADDIIPPEEUUXX
DDEE LLAA CCHHIIRRUURRGGIIEE EESSTTHHEETTIIQQUUEE EETT RREECCOONNSSTTRRUUCCTTRRIICCEE
AA LLAA TTHHEERRAAPPIIEE CCEELLLLUULLAAIIRREE
AApppplliiccaattiioonn llaa rrggnnrraattiioonn ddeess tteennddoonnss cchheezz lleess cchheevvaauuxx
Anne-Claire GIRARD
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Universit de La Runion
THESE
Prsente pour obtenir le titre de
Docteur en Sciences de lUniversit de La Runion
Spcialit : Biologie Cellulaire et Molculaire
Par
Anne-Claire GIRARD
TTHHEERRAAPPIIEESS AA PPAARRTTIIRR DDUU TTIISSSSUU AADDIIPPEEUUXX ::
DDEE LLAA CCHHIIRRUURRGGIIEE EESSTTHHEETTIIQQUUEE EETT RREECCOONNSSTTRRUUCCTTRRIICCEE AA LLAA
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AApppplliiccaattiioonn llaa rrggnnrraattiioonn ddeess tteennddoonnss cchheezz lleess cchheevvaauuxx
Soutenue publiquement le 12 Dcembre 2012
Pr. Ren YIOU, CHU Henri Mondor, Crteil Rapporteur
Dr. Jrme GUICHEUX, INSERM U791, Universit de Nantes Rapporteur
Dr. Grard LE FUR, ancien directeur gnral de Sanofi Aventis.
Membre de l'Acadmie des sciences
Examinateur
Pr. Christian LEFEBVRE-DHELLENCOURT, GEICO - EA 4516,
Universit de la Runion
Directeur
Dr. Franck FESTY, Stemcis (Runion, France) Encadrant
4
5
AVANT-PROPOS
Ce travail de thse a t ralis au sein de la socit TENOsculpt, filiale du groupe STEMCIS dirig par les Drs. Franck Festy et Rgis Roche, et en partenariat avec le Groupe dEtude sur lInflammation Chronique et lObsit (GEICO) de lUniversit de la Runion, sous la direction du Pr. Christian Lefebvre dHellencourt. Cette thse pluridisciplinaire prsente trois univers premire vue bien distincts : la chirurgie esthtique, la thrapie cellulaire et le traitement des tendinopathies quines. Pourtant, les apparences sont parfois trompeuses et ce manuscrit va montrer que, grce au tissu adipeux, ces trois univers ne sont pas si loigns lun de lautre. Au-del de lorgane, le tissu adipeux est en effet devenu un vritable outil thrapeutique. Jinvite ainsi tout lecteur dcouvrir une nouvelle facette de ce tissu jusque l peu apprci La richesse de cette thse, reflte par la multitude des thmes abords, est base sur ltroite collaboration entre scientifiques de milieux diffrents : biologistes, chirurgiens et vtrinaires. La Science est faite pour des changes et atteint son apoge lorsque des esprits dhorizons diffrents se mlent les uns aux autres. Je tiens ainsi remercier tous les acteurs de ce long travail : A Franck Festy et Rgis Roche, qui mont permis de raliser cette chevauche fantastique. Au GEICO et son directeur, Christian Lefebvre dHellencourt, pour avoir accept dtre mon laboratoire daccueil lUniversit de la Runion. A Laurence Hoareau, pour son exprience, son humilit et son amiti. Toutes ces qualits ont permis un prcieux soutien tout au long de ce travail. Aux docteurs vtrinaires Bertrand Malivert, Thibaut Losfelt et Simon Ghin, pour nous avoir donn leur confiance et sans qui ltude chez le cheval naurait pu tre possible. Aux chirurgiens plasticiens Pierre Delarue, Olivier Hulard, Jos Gonalves, et David Valenti, qui nous offrent la matire premire pour raliser toutes nos tudes sur le tissu adipeux et les cellules souches quil contient. Au Pr. Ren Yiou, au Dr. Jrme Guicheux et au Dr. Grard Le Fur, membres du jury, pour avoir accept de porter un regard critique sur ce travail. A Karima, Ravi, Manoj et Sophie, pour lamiti et lentre-aide apporte lors de nos longues journes et nuits passes ensemble au laboratoire. A Arnaud, qui a accept de me suivre dans cette folle aventure et ma soutenue ces trois longues annes au rythme de sa musique. Enfin, je ddie ce travail de thse mes parents qui ont toujours soutenu mes choix et mont apport tout leur amour.
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RREESSUUMMEE
Malgr le rle crucial que joue l'obsit dans la gense des maladies mtaboliques, le tissu adipeux sest rvl tre un vritable outil thrapeutique. Utilise depuis plus dun sicle en chirurgie esthtique, la greffe autologue de tissu adipeux, ou lipofilling, est une technique sre permettant le comblement des tissus mous. Cependant, bien que la technique ait connue de nettes amliorations au cours du temps, les chirurgiens font toujours face une rsorption du greffon qui oblige dans la majorit des cas planifier plusieurs autres interventions afin que le rsultat esthtique soit en adquation avec les attentes du patient. Le procd MICROFILL a t dvelopp dans le but d'augmenter le taux de prise de greffe en favorisant la survie cellulaire au sein du greffon. Cette dernire est optimise par :
un prlvement et une rinjection de lobules adipeux de petite taille permettant de diminuer l'ischmie et la mauvaise nutrition des cellules
une limination des lments dltres (anesthsiques, cytokines inflammatoires) par un protocole de lavages et centrifugations non traumatique.
Dautre part, au cours de ces dernires annes, le tissu adipeux s'est rvl possder un pouvoir thrapeutique plus important par l'hbergement de cellules souches msenchymateuses au fort potentiel. Ces cellules sont prsentes en grande quantit et facilement accessibles partir d'une simple lipoaspiration. Cependant, la lipoaspiration implique bien souvent lusage dun anesthsique local et dun vasoconstricteur qui peuvent nuire aux cellules. Nos tudes ont en effet montr que la lidocane, un anesthsique couramment utilis, est cytotoxique pour les cellules souches du tissu adipeux, ayant pour effets linhibition de la prolifration cellulaire (arrt du cycle cellulaire en phase G0-G1) et la ncrose des cellules. En revanche, une manipulation approprie du tissu adipeux, se rapprochant du protocole MICROFILL, permet de diminuer la mortalit cellulaire. L'effet dltre de la lidocane semble li l'apparition d'une vacuolisation cytoplasmique dont la nature est ce jour non lucide. De plus, la lidocane induit galement un processus d'autophagie, dont les mcanismes molculaires d'induction sont eux aussi inconnus et dont la finalit physiologique serait le maintien en vie de la cellule malgr le stress provoqu. Les conclusions de ces tudes mnent certaines recommandations suivre quant lusage de la lidocane en vue de la rinjection extemporane de cellules souches adipeuses chez un patient. Aussi, dans le but de traiter les tendinopathies quines, ces tudes ont permis doptimiser le protocole de prlvement du tissu adipeux chez le cheval ainsi que le protocole dextraction des cellules souches du tissu adipeux. Cette thse a finalement permis de dvelopper un kit usage vtrinaire permettant de traiter les tendinopathies quines. Ce nouveau procd de thrapie cellulaire a t test chez des chevaux et sest avr trs prometteur, permettant la rgnration de la structure tendineuse et un retour au travail rapide des chevaux. Mots cls : tissu adipeux, cellules souches, transfert de graisse autologue, mdecine rgnrative, tendinopathies quines, lipoaspiration tumescente, lidocane, vacuolisation, autophagie
7
AABBSSTTRRAACCTT Despite the dark side of obesity in the pathogenesis of metabolic diseases, adipose tissue has been shown to be a good therapeutic tool. First, autologous fat grafting, also named lipofilling, has been used for over a century and represents a safe technique for soft tissue filling. However, although the technique has seen marked improvements over time, surgeons are still facing graft resorption that often requires overcorrection of the treated area or other interventions so that the aesthetic result is in line with expectations of the patient. Thus, MICROFILL process has been developed in order to increase the rate of engraftment by promoting cell survival within the graft. The latter is enhanced by:
- sampling and reinjection of small fat lobules in order to reduce ischemia and poor nutrition of the cells
- elimination of deleterious elements (anesthetics, inflammatory cytokines) by a non-traumatic protocol involving soft centrifugations and washings.
Furthermore, in recent years, adipose tissue has been found to have a greater therapeutic power by hosting mesenchymal stem cells with great potential. These adipose stem cells (ASCs) are present in large quantities and can be easily obtained from a simple liposuction. However, liposuction procedure often involves the use of a local anesthetic and a vasoconstrictor that can harm cells. Our studies have shown that lidocaine, an anesthetic commonly used, exerts cytotoxic effects on adipose stem cells, inhibiting cell proliferation (cell cycle arrest in G0-G1 phase) and inducing necrosis. Nonetheless, appropriate handling of adipose tissue, quite similarly to MICROFILL protocol, reduces cell death. The deleterious effects of lidocaine appear to be related to the occurrence of cytoplasmic vacuolization whose nature is so far unclear. In addition, lidocaine also induces a process of autophagy, including molecular mechanisms of induction also unknown and whose physiological purpose could be cell survival despite the stress. The findings of these studies lead to some recommendations to follow regarding the use of lidocaine for the extemporaneous reinjection of ASCs in a patient. Also, in order to treat equine tendinopathy, these studies have been used to optimize adipose tissue harvest by liposuction on horses and the protocol of extraction of ASCs. Finally, this thesis has allowed developing a kit for veterinary use to treat equine tendinopathy. This new method of cell therapy has been tested in horses and has shown very promising results for tendon regeneration, knowing that treated horses could rapidly return to work. Keywords: adipose tissue, stem cells, lipofilling, regenerative medicine, equine tendinopathy, tumescent liposuction, lidocaine, vacuolization, autophagy
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SOMMAIRE
LISTE DES FIGURES ............................................................................................................. 12
LISTE DES TABLEAUX ........................................................................................................ 14
LISTE DES ABREVIATIONS ................................................................................................ 15
VALORISATIONS DES TRAVAUX ..................................................................................... 19
INTRODUCTION .................................................................................................................... 21
1. LE TISSU ADIPEUX ET SON UTILISATION EN CHIRURGIE ESTHETIQUE ET
RECONSTRUCTRICE ............................................................................................................ 25
1.1. Le tissu adipeux ............................................................................................................ 27
1.1.1. Description gnrale .............................................................................................. 27
1.1.2. Le tissu adipeux blanc ............................................................................................ 27
1.1.2.1. Localisation dans lorganisme ........................................................................ 27
1.1.2.2. Les constituants du tissu adipeux ................................................................... 28
1.1.2.3. La diffrenciation en adipocytes matures ....................................................... 30
1.1.3. Rle, fonction ......................................................................................................... 32
1.1.3.1. Fonctions mtaboliques et stockage ............................................................... 32
1.1.3.2. Tissu adipeux : organe scrtoire et endocrine ............................................... 33
1.2. Le transfert de graisse autologue ou lipofilling ...................................................... 35
1.2.1. Les applications ..................................................................................................... 35
1.2.2. Historique ............................................................................................................... 38
1.2.2.1. Lpoque ciel ouvert (1889-1977) ......................................................... 39
1.2.2.2. Lpoque non purifie (1977-1994) ......................................................... 41
1.2.2.3. Lpoque purifie, atraumatique (1994) ................................................... 42
1.2.2.4. Description de la technique ............................................................................ 43
1.2.2.5. Procdure de lipoaspiration ............................................................................ 43
1.2.2.6. Prparation du tissu adipeux ........................................................................... 46
1.2.2.7. Rinjection ...................................................................................................... 48
1.2.3. Problmatiques associes la prise de greffe ........................................................ 49
9
1.2.3.1. Suites opratoires normales ...................................................................... 49
1.2.3.2. Complications de la greffe de graisse ............................................................. 50
1.2.4. Dveloppement des protocoles en faveur de la survie du greffon ......................... 51
1.2.4.1. Principales innovations ................................................................................... 52
1.2.4.2. Microfill : une innovation en faveur de la survie du greffon ........................ 55
1.2.4.3. Intrt des cellules souches du tissu adipeux dans le lipofilling .................... 67
2. POTENTIEL DES CELLULES SOUCHES ADULTES DU TISSU ADIPEUX EN
THERAPIE CELLULAIRE ..................................................................................................... 69
2.1. Gnralits sur les cellules souches ............................................................................. 71
2.1.1. Les diffrents types de cellules souches ................................................................ 72
2.1.2. Origine des cellules souches .................................................................................. 75
2.1.2.1. Les cellules souches embryonnaires et ftales .............................................. 75
2.1.2.2. Les cellules souches adultes ........................................................................... 76
2.1.2.2.1. Les cellules souches hmatopotiques ..................................................... 77
2.1.2.2.2. Les cellules souches msenchymateuses adultes ....................................... 78
2.2. Les cellules souches msenchymateuses du tissu adipeux ........................................... 84
2.2.1. Mthodes dobtention ............................................................................................ 84
2.2.2. Caractristiques et proprits ................................................................................. 87
2.2.2.1. Caractrisation phnotypique ......................................................................... 88
2.2.2.2. Potentiel de diffrenciation des ASCs in vitro ............................................... 90
2.2.2.3. Scrtions et effets paracrines ........................................................................ 92
2.2.2.4. Caractre immunomodulateur ........................................................................ 93
2.3. Potentiel thrapeutique des ASCs ................................................................................ 94
2.3.1. Aperu du potentiel des ASCs en mdecine vtrinaire ........................................ 94
2.3.2. Essais cliniques chez lhomme .............................................................................. 97
2.4. Rglementation en vigueur ......................................................................................... 101
2.4.1. Loi de biothique ................................................................................................. 101
10
2.4.2. Cadre lgislatif pour la manipulation des cellules souches msenchymateuses
adultes destines la thrapie ............................................................................................ 103
2.4.3. Implication de la communaut scientifique dans la rgulation des activits de
thrapie cellulaire ............................................................................................................... 105
2.5. Les avantages des cellules souches du tissu adipeux ................................................. 107
2.6. Problmatique : la survie cellulaire ............................................................................ 112
2.6.1. Les facteurs de survie cellulaire pour limplantation de cellules ......................... 112
2.6.1.1. La communication entre les cellules ............................................................ 112
2.6.1.2. Reconstitution dune niche et homing .............................................. 113
2.6.2. Protection des cellules contre les agressions lies au prlvement et la
purification des cellules ...................................................................................................... 118
2.7. Lautophagie : mcanisme de survie cellulaire ? ....................................................... 131
2.7.1. Lautophagie : dfinition et description ............................................................... 131
2.7.2. Fonctionnalit ...................................................................................................... 135
2.7.3. Mthodes dobjectivation ..................................................................................... 137
2.7.4. Mise en vidence de lautophagie dans les ADSCs traites la lidocane .......... 139
3. DE LA CELLULE AU TISSU: APPLICATION A LA REGENERATION DES
TENDONS CHEZ LES CHEVAUX ..................................................................................... 155
3.1. Le tendon : structure et fonction ................................................................................ 158
3.1.1. Organisation gnrale .......................................................................................... 158
3.1.1.1. Ultrastructure ................................................................................................ 158
3.1.1.2. Vascularisation et innervation ...................................................................... 159
3.1.1.3. Composante cellulaire .................................................................................. 160
3.1.2. Composition macromolculaire du tendon .......................................................... 161
3.1.3. Fonction ............................................................................................................... 165
3.2. Les tendinopathies quines et leur traitement ............................................................ 167
3.2.1. Physiopathologie .................................................................................................. 167
11
3.2.1.1. Dfinition ...................................................................................................... 167
3.2.1.2. Anatomie ...................................................................................................... 169
3.2.1.3. Etiologie ........................................................................................................ 173
3.2.1.4. Processus de cicatrisation naturelle .............................................................. 175
3.2.2. Traitements des tendinopathies ............................................................................ 177
3.2.2.1. Les traitements classiques ............................................................................ 177
3.2.2.2. Les thrapies cellulaires ................................................................................ 182
3.3. Utilisation des cellules souches du tissu adipeux pour traiter les tendinites du cheval
184
3.3.1. Optimisation des protocoles chez le cheval en faveur de la survie des cellules .. 185
3.3.1.1. Prlvement du tissu adipeux par lipoaspiration .......................................... 185
3.3.1.1.1. Zone de prlvement ............................................................................... 186
3.3.1.1.2. Procdure de lipoaspiration ..................................................................... 187
3.3.1.2. Purification extemporane de la fraction stromale vasculaire ...................... 188
3.4. Efficacit des cellules souches du tissu adipeux pour traiter les tendinites du cheval :
tude in vitro et in vivo ........................................................................................................... 189
3.4.1. Introduction .......................................................................................................... 189
3.4.2. Matriels et mthodes .......................................................................................... 190
3.4.3. Rsultats ............................................................................................................... 193
3.4.4. Discussion ............................................................................................................ 198
CONCLUSION ET PERSPECTIVES ................................................................................... 201
REFERENCES ....................................................................................................................... 207
GLOSSAIRE .......................................................................................................................... 225
ANNEXES ............................................................................................................................. 233
Note au lecteur
Un glossaire situ la fin du manuscrit rpertorie les termes signals par un astrisque.
12
LISTE DES FIGURES
Figure 1 : Les trois Grces (1639), de Peter Paul Rubens (1577-1640) ................................... 25
Figure 2 : Distribution du tissu adipeux blanc dans le corps ................................................... 28
Figure 3 : Composition du tissu adipeux blanc. ....................................................................... 30
Figure 4 : Diffrenciation adipocytaire .................................................................................... 32
Figure 5 : Zones du visage pouvant tre indiques dans le lipofilling ..................................... 36
Figure 6 : Zones habituelles de liposuccion ............................................................................. 44
Figure 7 : Lipoaspiration. ......................................................................................................... 45
Figure 8 : Seringue de lipoaspirat aprs centrifugation ............................................................ 47
Figure 9 : Augmentation mammaire avec le systme BRAVA en complment de l'injection
de graisse .................................................................................................................................. 54
Figure 10 : Kit Microfill ......................................................................................................... 56
Figure 11 : Cellules souches humaines du tissu adipeux en culture. ....................................... 69
Figure 1 : Les canadiens Till et McCullogh, rputs pour leurs travaux davant-garde sur les
cellules souches. ....................................................................................................................... 71
Figure 13 : Les deux principales proprits des cellules souches : auto-renouvellement et
diffrenciation .......................................................................................................................... 72
Figure 14 : Hirarchie des cellules souches en fonction du potentiel de diffrenciation. ........ 74
Figure 15 : Origines des cellules souches, de la formation du zygote ladulte ..................... 75
Figure 16 : Hmatopose ........................................................................................................ 77
Figure 17 : Sources de cellules souches msenchymateuses adultes dans l'organisme ........... 79
Figure 18 : Proprits des cellules souches msenchymateuses .............................................. 80
Figure 19 : Tissu adipeux aprs digestion et centrifugation (a) et cellules de la SVF
fraichement isoles observes en microscopie optique (b) ...................................................... 85
Figure 20 : Composants cellulaires du tissu adipeux ............................................................... 86
Figure 21 : Exemples des diffrentes utilisations potentielles des cellules souches en thrapie
cellulaire humaine .................................................................................................................... 97
Figure 22 : Rpartition mondiale des essais cliniques impliquant (a) des cellules souches
msenchymateuses et (b) des cellules souches du tissu adipeux.............................................. 98
Figure 23 : Ordre chronologique des diffrentes tapes pour obtenir une autorisation de mise
sur le march (AMM). ............................................................................................................ 105
Figure 24 : Exemple de systme clos pour la culture des CSM (CellStackTM) ...................... 106
Figure 25 : Niche de cellules souches .................................................................................... 114
13
Figure 26 : Principe des PAMs .............................................................................................. 116
Figure 27 : Les principales formes d'autophagie .................................................................... 132
Figure 28 : Modle simplifi de la rgulation de l'autophagie ............................................... 134
Figure 29 : Schma rcapitulatif des effets de la lidocane sur les cellules souches drives du
tissu adipeux. .......................................................................................................................... 153
Figure 30 : Etude du cheval (vers 1490), par Leonard de Vinci (1452-1519). ...................... 155
Figure 31 : Composition fibrillaire du tendon ........................................................................ 159
Figure 32 : Composition de la matrice extracellulaire d'un tendon normal ........................... 161
Figure 33 : Tumfaction d'un membre antrieur atteint de tendinite du tendon du flchisseur
superficiel du doigt. ................................................................................................................ 168
Figure 34 : Comparaison entre l'homme et le cheval. ............................................................ 170
Figure 5 : Anatomie de lextrmit distale du membre antrieur du cheval, vue latrale
gauche. .................................................................................................................................... 171
Figure 36 : Biomcanique des tendons flchisseurs du doigt et du suspenseur du boulet ..... 174
Figure 37 : Coupes histologiques de tendon sain (a) et de tendon ls (b). ........................... 176
Figure 38 : Stratgie de TENO'sculpt. ................................................................................... 183
Figure 39 : Sites anatomiques correspondant des dpts de tissu adipeux sous-cutan chez le
cheval ..................................................................................................................................... 186
Figure 40 : Procdure de lipoaspiration chez le cheval. ......................................................... 188
Figure 41 : Morphologie des ADSCs (a) et des tnocytes (b) de cheval en culture .............. 194
Figure 4 : Comparaison de lexpression relative des gnes des tnocytes et des ADSCs ... 195
Figure 43 : Images ultrasons des examens chographiques du cheval C1 ............................. 197
14
LISTE DES TABLEAUX
Tableau 1 : Les principales adipokines et leurs effets biologiques .......................................... 34
Tableau 2 : Volume de graisse recommand pour la rinjection, en fonction de la zone ........ 49
Tableau 3 : Marqueurs phnotypiques des CSM ..................................................................... 81
Tableau 4 : Principaux marqueurs phnotypiques exprims ou non la surface des cellules
souches du tissu adipeux .......................................................................................................... 89
Tableau 5 : Etudes cliniques ralises en France avec des cellules souches msenchymateuses
................................................................................................................................................ 100
Tableau 6 : Principaux modulateurs pharmacologiques de l'autophagie couramment utiliss
................................................................................................................................................ 139
Tableau 7 : Rcapitulatif des principaux traitements classiques des tendinopathies chez le
cheval. .................................................................................................................................... 181
Tableau 8 : Thrapies cellulaires commercialises. ............................................................... 184
Tableau 9 : Squences des amorces et sondes utilises pour la qPCR ................................... 192
Tableau 10 : Descriptif des chevaux traits et de leur pathologie. ......................................... 193
15
LISTE DES ABREVIATIONS
-A-
ABM Agence de la Biomdecine
ADAM A Disintegrin And Metalloprotease protein
ADNc Acide DsoxyriboNuclique complmentaire
ADSC Adipose-Derived Stem Cell
AFSSaPS Agence Franaise de Scurit Sanitaire des Produits de Sant
AINS Anti-Inflammatoire Non Strodien
ANR Agence Nationale de la Recherche
ANSM Agence Nationale de Scurit du Mdicament et des produits de sant
ARN Acide RiboNuclique
ASC Adipose Stem Cell
Atg Autophagy-related gene
-B-
Bcl Beclin
BDNF Brain Derived Neurotrophic Factor
bFGF basic Fibroblast Growth Factor
BGN Biglycane
BMP Bone Morphogenic Protein
BPL Bonne Pratique de Laboratoire
BSA Bovine Serum Albumin
-C-
CD Cluster de Diffrenciation
CMH Complexe Majeur dHistocompatibilit
COL Collagne
COMP Cartilage Oligomeric Matrix Protein
CS Cellule Souche
CSE Cellule Souche Embryonnaire (ESC en anglais)
CSH Cellule Souche Hmatopotique
CSM Cellule Souche Msenchymateuse (MSC en anglais)
16
-D-
DCN Dcorine
-E-
EGF Epidermal Growth Factor
ELISA Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay
EMA European Medicines Agency
-F-
FDA Food and Drug Administration
FITC Fluorescein Isothiocyanate
FMOD Fibromoduline
-G-
GAG GlycosAminoGlycane
GDF-5 Growth and Differentiation Factor-5
GM-CSF Granulocyte-Macrophage Colony Stimulating Factor
GVHD Graft Versus Host Disease
-H-
HGF Hepatocyte Growth Factor
HLA Human Leucocyte Antigen
-I-
IFN Interfron gamma
IGF-1 Insuline-like Growth Factor-1
IL Interleukin
IP Iodure de Propidium
iPS induced Pluripotent Stem cell (cellule souche pluripotente induite)
ISCT International Society for Cell Therapy
ISSCR International Society for Stem Cell Research
-L-
LAMP Lysosomal-Associated Membrane Protein
17
LC3 microtubule-associated protein Light Chain 3
LSB Ligament Suspenseur du Boulet
-M-
3-MA 3-MthylAdenine
MCP-1 Monocyte Chemoattractant Protein-1
MEC Matrice extracellulaire
MMP Matrix Metalloproteinase
mRNA messenger Ribonucleic Acid
MSC Mesenchymal Stem Cell
mTOR mammalian Target Of Rapamycin
-N-
NGF Nerve Growth Factor
NIH National Institutes of Health
NK Natural Killer
-O-
Oct4 Octamer-binding transcription factor 4
-P-
PAM Pharmacologically Active Microcarriers
PBS Phosphate Buffered Saline
PCD Programmed Cell Death
PDGF Platelet-Derived Growth Factor
PE Phycorythrine
PG Protoglycane
PGE2 Prostaglandine E2
PI3K PhosphatidylInositol 3-Kinase
PRP Platelet-Rich Plasma
-Q-
qPCR quantitative Polymerase Chain Reaction
18
-R-
RT Reverse Transcription
-S-
SCX Scleraxis
SLRP Small Leucin-Rich Proteoglycan
SoFCPRE Socit Franaise de Chirurgie Plastique Reconstructrice et Esthtique
SVF Stromal Vascular Fraction
-T-
TFPD Tendon du muscle Flchisseur Profond du Doigt
TFSD Tendon du muscle Flchisseur Superficiel du Doigt
TGF Transforming Growth Factor beta
TIMP Tissue Inhibitor of Metalloprotease
TNF Tumor Necrosis Factor alpha
TNMD Tnomoduline
-V-
V-ATPase Vacuolar type H+-ATPase
Vps Vacuolar protein sorting
VEGF Vascular Endothelial Growth Factor
19
VALORISATIONS DES TRAVAUX
Articles
Hoareau L, Bencharif K, Girard AC, Gence L, Delarue P, Hulard O, Festy F and Roche R
(2012) Effect of centrifugation and washing on adipose graft viability: a new method to
improve graft efficiency. J Plast Reconstr Aesthet Surg.
Girard AC, Atlan M, Bencharif K, Gunasekaran M, Delarue P, Hulard O, Lefebvre-
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http://www.ncbi.nlm.nih.gov.gate1.inist.fr/pubmed/15383884##
20
21
IINNTTRROODDUUCCTTIIOONN
22
23
Dabord connu pour son rle dans la thermorgulation et comme principal lieu de stockage
des graisses, le tissu adipeux est de nos jours le principal et malheureux reflet des maladies
mtaboliques qui ont merg au cours du XXme sicle. Alors que la prvalence de lobsit
augmente dans le monde entier, constituant un des plus graves problmes de sant publique,
les dcouvertes rcentes ont montr que le tissu adipeux ntait pas un simple tissu de
stockage passif mais un organe regorgeant de fonctions insouponnes et renfermant des
cellules souches aux pouvoirs incroyables. Do lutilit du tissu adipeux
Parmi ses multiples facettes, le tissu adipeux sest rvl tre dune grande utilit en chirurgie
esthtique et reconstructrice. La greffe de tissu adipeux est en effet utilise depuis plus dun
sicle et sest avre tre un excellent outil pour combler les tissus mous. La technique de
transfert de graisse autologue, ou lipofilling , est de plus en plus employe et de nouveaux
procds voient le jour pour amliorer la prise de greffe et favoriser la survie du greffon.
Cette utilisation a permis de mettre en vidence dautres proprits du tissu adipeux, en
particulier sa capacit de rgnration tissulaire. En effet, depuis quelques annes, un nouvel
aspect a t mis en exergue : la prsence de cellules capables de se diffrencier en divers types
cellulaires, et plus explicitement, une capacit de ces cellules rgnrer des tissus.
Ainsi, la dcouverte rcente de cellules souches au sein du tissu adipeux a ouvert la voie sur
de nouveaux et nombreux axes de recherche dans le monde entier, et a ainsi ouvert la voie
pour une course effrne visant de nouvelles solutions de thrapie cellulaire, chez lhomme
comme chez lanimal.
Chez lanimal, outre les modles dtude utiliss pour la recherche (en vue de thrapie
humaine), les essais se sont principalement tourns vers le traitement des pathologies de
lappareil locomoteur (tendinopathies, arthropathies). Les chiens et les chevaux sont
finalement les premiers pouvoir bnficier de ces nouvelles thrapies pour traiter ce type de
trouble.
Chez lhomme, le potentiel extraordinaire de ces cellules souches est tel que les tudes
cliniques se multiplient et les pathologies vises sont varies.
Ne serions-nous finalement pas en prsence dun Docteur Jekyll et Mister Hyde au sein de
notre propre corps (Dani and Casteilla 2006) ? Sans pour autant dfinir un bon et un
mauvais tissu adipeux, conduisant ou non des dysfonctions mtaboliques, oublions le
ct obscur et considrons tout simplement le tissu adipeux comme un bon Dr Jekyll
24
dorigine, soit une source inpuisable et extraordinaire de cellules souches capacit presque
illimite.
La rgnration tissulaire nest plus dans le domaine de la science-fiction mais est bel et bien
rel.
Au travers de lhistoire, des expriences passes et actuelles, le regard sur le tissu adipeux a
volu de jour en jour, faisant merger un certain optimisme.
Voici donc lhistoire optimiste du tissu adipeux et des ses nombreuses potentialits en
mdecine esthtique et rgnrative.
25
11.. LLEE TTIISSSSUU AADDIIPPEEUUXX EETT SSOONN UUTTIILLIISSAATTIIOONN EENN
CCHHIIRRUURRGGIIEE EESSTTHHEETTIIQQUUEE EETT RREECCOONNSSTTRRUUCCTTRRIICCEE
Figure 1 : Les trois Grces (1639), de Peter Paul Rubens (1577-1640)
26
Le commencement de toutes les sciences, cest ltonnement de ce que les choses sont ce
quelles sont.
Aristote - Extrait de la Mtaphysique
27
1.1. Le tissu adipeux
1.1.1. Description gnrale
On distingue deux types de tissu adipeux : le tissu adipeux brun et le tissu adipeux blanc.
Le tissu adipeux brun, source de chaleur, est abondant chez les mammifres hibernants. Il est
galement prsent chez lhomme, essentiellement chez le nouveau-n et en moindre quantit
chez ladulte. Il est constitu dadipocytes bruns contenant un noyau central et un cytoplasme
avec de nombreuses vacuoles lipidiques et mitochondries qui participent au catabolisme
oxydatif des acides gras pour produire de la chaleur (Koppen and Kalkhoven 2010).
Le tissu adipeux blanc est quant lui la principale rserve nergtique de lorganisme. Il
reprsente 10 0 % du poids dun adulte normal (Peterson, Czerwinski et al. 2003), voir 15
30 % chez la femme (Tarnus and Bourdon 2006). Sa cellule caractristique est ladipocyte
blanc, contenant une unique vacuole lipidique.
1.1.2. Le tissu adipeux blanc
1.1.2.1. Localisation dans lorganisme
Les adipocytes blancs sont principalement regroups pour former le tissu adipeux blanc, mais
on les retrouve galement de faon isole dans la moelle osseuse et dans les tissus conjonctifs
lches.
Le tissu adipeux blanc est localis principalement dans :
- lhypoderme, couche profonde de la peau, constituant ainsi le tissu adipeux sous-
cutan (Figure 2a) ;
- les rgions profondes, au niveau du msentre, de lpiploon, des rgions rtro-
pritonales, constituant ainsi le tissu adipeux viscral (Figure 2b) ;
Le tissu adipeux sous-cutan parcourt videmment tout le corps, mais des dpts de graisse
sont distribus prfrentiellement dans certaines rgions, notamment au niveau abdominal,
glutal et fmoral (Figure 2b). Ces dpts de graisse sous-cutane sont plus ou moins
importants suivant le genre : une femme aura tendance accumuler du tissu adipeux au
28
niveau des hanches, des cuisses et des fesses tandis quun homme prendra essentiellement au
niveau de labdomen. On distingue dailleurs une obsit gynode et une obsit androde
selon la localisation de la graisse en excs, chez les deux sexes. Lge, lenvironnement et
lalimentation sont galement des facteurs influenant la rpartition du tissu adipeux
(Wajchenberg 2000).
Cest le tissu adipeux blanc sous-cutan qui intresse la chirurgie esthtique et rparatrice
ainsi que la mdecine rgnrative. Cest en effet ce tissu qui est prlev dans les oprations
de remodelage de la silhouette par lipoaspiration et pour le transfert de graisse, et cest
galement ce tissu qui est utilis en thrapie cellulaire en raison de sa facilit d'obtention.
Figure 2 : Distribution du tissu adipeux blanc dans le corps. (a) Schma reprsentatif des trois couches constituant la peau. Le tissu adipeux sous-cutan, riche en rserves de graisse, constitue lhypoderme. (b) Principaux dpts de graisse dans le corps humain (schma traduit de (Wronska, 2012 #468))
1.1.2.2. Les constituants du tissu adipeux
Le tissu adipeux blanc est compos de diffrents types de cellules :
- les adipocytes matures,
- les cellules de la fraction stromale vasculaire ( Stromal vascular fraction , SVF),
comprenant des prcurseurs adipocytaires, des cellules souches msenchymateuses
( Adipose-derived Stem Cells, ADSC), des cellules endothliales, des leucocytes
(lymphocytes, granulocytes et ventuellement des macrophages) (figure 3).
29
Dans le tissu adipeux blanc, ladipocyte mature est une cellule trs particulire : plus ou
moins sphrique, dune centaine de microns de diamtre, avec un cytoplasme original
constitu dans sa majeure partie par une inclusion lipidique ou gouttelette lipidique. Cette
gouttelette lipidique renferme des triglycrides et est entoure par une mince couronne
cytoplasmique qui contient les constituants normaux dune cellule, cest--dire noyau,
appareil de Golgi, rticulum endoplasmique et mitochondries. La membrane cytoplasmique
repose sur une fine membrane basale (rticuline) (Figure 3a).
Les adipocytes se tassent les uns aux autres pour former des lobules spars par des cloisons
conjonctives. Mais les adipocytes ne sont pas les seuls constituants cellulaires du tissu
adipeux. Ces cloisons conjonctives, constitues en partie de fibres de collagne, contiennent
en effet des fibroblastes et dventuels macrophages (Figure 3c). Cette trame conjonctive
stend jusquau derme et au fascia (Kishi, Imanishi et al. 2010). Comme tout tissu, le tissu
adipeux est galement vascularis et innerv : il est travers par des capillaires sanguins et des
fibres nerveuses amyliniques (fibres sympathiques noradrnergiques) qui passent entre les
adipocytes.
De plus, des dcouvertes rcentes ont montr lexistence de cellules souches
msenchymateuses au sein du tissu adipeux. Ces cellules sont multipotentes*, tant capables
de se diffrencier en adipocytes, mais tant galement capables dengendrer dautres types
cellulaires (cellules de muscles, de tendon, dos,..) (Zuk, Zhu et al. 2001). Du fait de leur fort
potentiel de diffrenciation, ces cellules font lobjet dune attention particulire et
commencent tre exploites en mdecine rgnrative. Nous y reviendrons par la suite.
30
Figure 3 : Composition du tissu adipeux blanc. (a) Adipocyte mature. (b) Constituants cellulaires du tissu adipeux (daprs (Wronska, 2012 #468)). (c) Coupe histologique de tissu adipeux blanc humain. Les adipocytes matures sont entoures de tissu conjonctif compos de cellules fibroblastiques mononucles.
1.1.2.3. La diffrenciation en adipocytes matures
Les adipocytes tant un haut lieu de rserves nergtiques, le tissu adipeux est dot dune
particularit extraordinaire : celle de pouvoir produire de nouveaux adipocytes matures
lorsque le corps en a besoin, et ce, linfini. Cette hyperplasie est bien sr l'un des
phnomnes en cause dans le dveloppement de lobsit.
Les adipocytes sont issus des cellules souches msenchymateuses contenues dans le tissu
adipeux. Dun point de vue morphologique, ladipogense est en premier lieu caractrise par
le changement de forme des cellules souches. De type fibroblastique, elles sarrondissent
jusqu atteindre la morphologie adipocytaire caractristique du tissu adipeux blanc (Figure
4). Ceci est accompagn par un remodelage de la matrice extracellulaire ainsi que par des
changements dans la cellule, notamment au niveau du cytosquelette (Gregoire, Smas et al.
1998; Lee, Wu et al. 2010).
La diffrenciation adipocytaire seffectue en deux tapes. La premire tape consiste
engager les cellules dans le lignage adipocytaire. Cette phase dite de dtermination conduit
31
la formation dadipoblastes. Ces cellules perdraient alors leur caractre multipotent et seraient
alors voues devenir des adipocytes. Ces tapes sont entrecoupes par des tapes de
multiplication cellulaire (expansion clonale), afin de favoriser un pool suffisant de
pradipocytes, et par des arrts de prolifration (arrt du cycle cellulaire en phase G1)
ncessaires la diffrenciation des cellules. Les pradipocytes deviennent alors des
adipocytes immatures, accumulant des triglycrides. Puis la phase terminale de diffrenciation
donne lieu des adipocytes matures contenant une unique vacuole lipidique (Figure 4).
Ds l'initiation de l'adipogense, les cellules accumulent de petites gouttelettes lipidiques dans
la rgion prinuclaire et font lobjet de modifications au niveau de la morphologie cellulaire
et de l'activit transcriptionnelle. En fin de compte, ces petites gouttelettes lipidiques se
gorgent de lipides, slargissent et finissent par fusionner pour former une unique vacuole
lipidique. Le cytoplasme et le noyau de ces cellules arrondies sont presss par lnorme
gouttelette lipidique dans une zone troite juste en dessous de la membrane plasmique.
Ladipogense est finement rgule par le contrle de facteurs pro- et anti-adipogniques
(Rosen and MacDougald 2006; Henry, Bensley et al. 2012). Le principal effecteur
intracellulaire de la diffrenciation adipocytaire est le rcepteur nuclaire
PPAR( peroxisome proliferation-activated receptor ). Lorsque ce rcepteur est activ,
suite la fixation dun ligand au niveau des cellules fibroblastiques, le programme complet de
diffrenciation dcrit ci-dessus est stimul. Ceci entrane alors les changements
morphologiques de la cellule, laccumulation de lipides et lexpression des gnes
caractristiques des adipocytes.
Les facteurs de transcription de la famille C/EBP ( CCAAT/ enhancer-binding proteins )
jouent galement un rle critique dans cette diffrenciation, stimulant lexpression de
nombreux gnes adipocytaires. Plus rcemment, dautres facteurs impliqus dans ce processus
de diffrenciation ont t identifis, comme les facteurs de la famille KLF ( Krppel-like
factors ) ou le facteur de transcription KROX20 (Rosen and MacDougald 2006).
Tout ceci seffectue en aval dune cascade de signalisation complexe ayant pour origine des
facteurs extracellulaires pro-adipogniques, parmi lesquels, certains membres de la famille
des BMP ( bone morphogenetic protein ) (Rosen and Spiegelman 2006). A loppos, des
facteurs anti-adipogniques, tels certains membres de la famille Wnt, sont capables dinhiber
cette cascade de signalisation (Figure 4).
32
Figure 4 : Diffrenciation adipocytaire. La diffrenciation des adipocytes blancs dpend de facteurs pro et anti-adipogniques. Elle dbute par une tape de dtermination au cours de laquelle la cellule est engage dans le lignage adipocytaire. Certaines BMPs (BMP2 et BMP4) ont t identifies comme des facteurs pro-adipogeniques. A linverse, des facteurs anti-adipogniques vont inhiber la diffrenciation, parmi lesquels des membres de la famille Wnt. Les pr-adipocytes vont accumuler des triglycrides sous forme de petites gouttelettes lipidiques qui vont grossir puis fusionner pour former une unique vacuole lipidique. La cellule sarrondit alors pour former un adipocyte mature.
1.1.3. Rle, fonction
Le tissu adipeux est dabord connu pour :
- sa fonction de rserve nergtique,
- son rle de soutien et de protection mcanique ( coussinets palmaires et plantaires),
- son rle disolant permettant de diminuer la dperdition thermique, le tissu adipeux
sous-cutan participant la protection contre le froid.
1.1.3.1. Fonctions mtaboliques et stockage
Le tissu adipeux est en premier lieu un organe de stockage des lipides. Il constitue la
principale rserve dnergie du corps, les acides gras tant le principal combustible dun
homme adulte. Les acides gras stocks dans le tissu adipeux sont ainsi librs dans la
33
circulation sanguine lorsque les autres cellules du corps en ont besoin. Dun point de vue plus
mtabolique, ladipocyte est capable de capter le glucose et les acides gras circulant dans les
lipoprotines plasmatiques pour synthtiser des triglycrides quil stocke dans sa gouttelette
lipidique. Puis lorsque lorganisme a besoin dnergie, ladipocyte procde la lipolyse, cest-
-dire lhydrolyse des triglycrides, librant ainsi des acides gras et du glycrol, alors
disponibles pour les tissus et organes priphriques (Wronska and Kmiec 2012).
Mais le tissu adipeux a des fonctions plus varies
1.1.3.2. Tissu adipeux : organe scrtoire et endocrine
Outre les fonctions mtaboliques, dautres fonctions insouponnes ont t mises en vidence
depuis une vingtaine dannes. En effet, le tissu adipeux est maintenant considr comme un
vritable organe endocrine o ladipocyte est au cur de ce systme, participant la
rgulation de lhomostasie nergtique de l'organisme (Rosen and Spiegelman 2006; Henry,
Bensley et al. 2012).
Ce nouveau paradigme est n avec la dcouverte de la leptine, produit du gne obese (ob)
(Zhang, Proenca et al. 1994). Cette hormone activit pliotropique est scrte par les
adipocytes matures et joue un rle endocrine crucial sur lhypothalamus, permettant de
rguler la prise alimentaire en contrlant la sensation de satit, et permettant de rguler la
balance nergtique. Le tissu adipeux est donc en relation troite avec le systme nerveux
central.
Les adipocytes sont galement troitement lis les uns aux autres, produisant des facteurs
paracrines et autocrines agissant cette fois sur la prolifration des prcurseurs adipocytaires et
leur diffrenciation en adipocytes matures, ainsi que sur la vascularisation locale du tissu.
Ladipocyte est ainsi capable de scrter un large ventail de molcules de nature protique
ou lipidique, qui agissent de faon endocrine, paracrine ou autocrine (Tableau 1).
Un certain nombre de cytokines ou adipokines scrtes interviennent dans linflammation et
la rponse inflammatoire. Cest le cas par exemple de ladiponectine, du TNF ( Tumour
Necrosis Factor-alpha ), des interleukines IL-1, IL-6, IL-8, IL-10, de MCP-1 ( Monocyte
Chemoattractant Protein-1 ), du VEGF ( Vascular Endothelial Growth Factor ), de PAI-1
( Plasminogen Activator Inhibitor-1 ) (Trayhurn 2005).
34
Cytokines Effets biologiques
Adipokines Leptine
Adiponectine
Rsistine
Visfatine
VEGF
Angiotensinogne
Signal de satit et dpense nergtique
Augmente la sensibilit linsuline et anti-
inflammatoire
Diminue la sensibilit linsuline
Activit semblable linsuline
Stimule la prolifration vasculaire et langiogense
Rgule la pression artrielle
Cytokines pro-
inflammatoires
TNF
IL-1
IL-6
MCP-1
Augmente la lipolyse et diminue la sensibilit
linsuline
Pro-inflammatoire
Augmente la lipolyse et diminue la sensibilit
linsuline
Chmokine, recrute les monocytes et les macrophages
Cytokines anti-
inflammatoires
IL-4
IL-13
Rduisent linflammation et acclrent la rparation
tissulaire
Protines phagiques PAI-1
CRP
Bloque la fibrinolyse, hmostase vasculaire
Se lie aux microbes et assiste limmunit inne
Tableau 1 : Les principales adipokines et leurs effets biologiques. Adapt et traduit de (Shiffman 2010). VEGF, Vascular Endothelial Growth Factor ; TNF Tumor Necrosis Factor alpha ; IL-1, Interleukin-1 beta ; IL-6 Interleukin-6 ; MCP-1, Monocyte Chemoattractant Protein-1 ; IL-4, Interleukin-4 ; IL-13, Interleukin-13 ; PAI-1, Plasminogen Activator Inhibitor 1 ; CRP, C-Reactive Protein
Les adipokines sont finalement impliques dans dimportants processus biologiques incluant
la rgulation de la balance nergtique, la prolifration et la diffrenciation adipocytaire,
langiogense, les rponses immunes, mais aussi la reproduction, la coagulation sanguine et la
rgulation de la pression sanguine.
Depuis la dcouverte de toutes ces fonctions, un rle beaucoup plus complexe et dynamique
du tissu adipeux blanc a donc vu le jour.
Mais un autre rle a t attribu au tissu adipeux : outre son rle sur le plan physiologique, le
tissu adipeux tient galement un rle artificiel en chirurgie, tant utilis comme produit de
comblement en chirurgie esthtique et reconstructrice.
35
1.2. Le transfert de graisse autologue ou lipofilling
Tel que son nom lindique, la chirurgie esthtique a pour but damliorer limage que nous
percevons de nous-mmes et que nous vhiculons aux autres. Les critres de beaut ont
volu au fil des sicles et on est maintenant bien loin de lpoque o il tait bon dtre bien
en chair , plantureux, comme au 19me sicle ou mme avant (Figure 1). Le canon de beaut
est maintenant reprsent par la maigreur, laspect filiforme. Mais alors que ce critre
esthtique est ancr dans linconscient collectif, il est peut-tre encore bon davoir un peu de
gras
Contenant de nombreuses cellules et tant facilement accessible, le tissu adipeux sous-cutan
est un tissu de prdilection pour la chirurgie esthtique et reconstructrice.
Le tissu adipeux sest rvl tre un bon produit de comblement. Il est maintenant
couramment utilis pour combler les tissus mous et redonner du volume. Cette technique est
appele transfert de graisse autologue ou fat grafting ou encore, lipofilling .
1.2.1. Les applications
Le lipofilling a rcemment gagn en popularit, particulirement grce au dveloppement de
la technique de lipoaspiration et galement grce labondance et la disponibilit du tissu
adipeux sous-cutan dans le corps humain.
Il est utilis pour la correction de dfauts des tissus mous ainsi que pour le rajeunissement du
visage et le remodelage du corps. Les applications sont donc assez nombreuses.
On peut distinguer les indications esthtiques et les reconstructions suite des modifications
dorigine pathologique.
Dans les indications esthtiques, la greffe de graisse est indique pour toute perte de volume
due au vieillissement. Le vieillissement est en effet marqu par une diminution de la tonicit
de la peau, des muscles, des fascias et des ligaments (ptse des tguments) ainsi que par une
atrophie des tissus entranant des modifications volumtriques et des irrgularits de contour.
Le lipofilling va donc permettre le rajeunissement facial par le comblement des rides et des
zones ptoses (Coleman 2006) (Figure 5), mais peut sadresser d'autres rgions comme le
rajeunissement des mains (Coleman 2002). Le lipofilling est galement indiqu pour corriger
36
les cicatrices dacn, redonner du volume aux lvres, pour laugmentation et le remodelage
des fesses, les dpressions trochantriennes et glutales, laugmentation mammaire, le
remodelage des cuisses et des jambes (augmentation des mollets et des chevilles), les
squelles de lipoaspiration ou de rhinoplastie, ainsi que pour redonner du volume au niveau
des organes gnitaux masculin et fminin.
Rgion glabellaire
Sourcils
Tempe
Rgion malaire
Sillon nasognien
Lvre suprieure
Joue
Lvre infrieure
Triangle paramentonnier
Menton
Rgion glabellaire
Sourcils
Tempe
Rgion malaire
Sillon nasognien
Lvre suprieure
Joue
Lvre infrieure
Triangle paramentonnier
Menton
Figure 5 : Zones du visage pouvant tre indiques dans le lipofilling. Reproduit de (Foyatier, Mojallal et al. 2004).
Dun point de vue purement esthtique, bien que les femmes soient les premires bnficier
de cette technique pour rpondre aux critres actuels de beaut, de plus en plus dhommes se
prtent galement au jeu de la beaut et de la jeunesse , et sintressent leur tour aux
bnfices que peut leur apporter cette technique. Globalement, les hommes peuvent faire
appel au fat grafting pour les mmes applications que chez la femme.
Les applications ne sont pas seulement esthtiques. Diverses malformations dorigine
pathologique peuvent en effet bnficier de la greffe de graisse. Elle peut tre utilise en
chirurgie reconstructrice pour corriger les malformations congnitales ou acquises, parmi
lesquelles les dpressions de la face dues au syndrome de Parry-Romberg, le syndrome de
37
Poland pour la poitrine, la microsomie hmifaciale Peuvent galement tre corrigs : les
dfauts suite des traumatismes ou des accidents (brlures, morsures, dfiguration, cicatrices
prononces), la lipoatrophie faciale due linfection par le virus de l'immunodficience
humaine (VIH), la sclrodermie, et toute autre irrgularit de contour et asymtrie dues une
carence des tissus mous. Les malformations de cause iatrogne sont galement concernes,
comme les squelles et cicatrices de chirurgie, les dgts occasionns par les chirurgies
tumorales, les squelles de radiothrapies et chimiothrapies (Tabit, Slack et al. 2012).
Dans le domaine du traitement oncologique par la chirurgie, la greffe de graisse peut tre
utilise pour la reconstruction mammaire aprs exrse partielle ou totale du sein. Cette
utilisation est cependant sujette controverse en raison des risques mal connus de nouvelle
tumorogense pouvant tre induite ou stimule par le par le tissu adipeux greff. Des tudes
rcentes supportent en effet lide que les adipocytes peuvent se ddiffrencier au contact de
cellules cancreuses au niveau du sein et contribuer ainsi la tumorogense (Tan, Buache et
al. 2011). Par principe de prcaution, certains prfrent utiliser des implants mammaires.
Cependant, de plus en plus de chirurgiens emploient la greffe de graisse aprs mastectomie
(Gurunluoglu, Gurunluoglu et al. 2011; Petit, Lohsiriwat et al. 2011), grce des sries
dexpriences comme celles dIllouz qui permit de documenter une certaine innocuit. Illouz
et Sterodimas rapportrent en effet 5 ans daugmentation mammaire esthtique et
reconstructrice avec 820 femmes opres, soit pour une asymtrie aprs mastectomie ou
reconstruction mammaire, soit pour une asymtrie congnitale, ou soit pour une augmentation
mammaire bilatrale (Illouz and Sterodimas 2009). Le chirurgien franais Delay est devenu
un spcialiste du domaine, ayant rapport galement de nombreux cas dinjection de graisse
dans les seins (880 cas sur 10 ans) et ayant publi de nombreux travaux ce sujet (Delay,
Garson et al. 2009). Suite un nombre grandissant dtudes, la Socit Franaise de Chirurgie
Plastique Reconstructrice et Esthtique (SoFCPRE) a mis des recommandations quant cette
pratique :
- lors dune mastectomie totale, un examen prclinique minutieux doit tre ralis,
comprenant notamment une chographie et ventuellement une biopsie ;
- lors de reconstruction mammaire partielle aprs tumorectomie, le transfert de graisse
dans le sein ne peut tre ralis quaprs ans de surveillance clinique et radiologique
(surveillance des rcidives)
38
- lors de reconstruction mammaire pour cause de malformations congnitales ou vise
esthtique, un examen radiologique est galement prconis, et la patiente ne doit pas
prsenter de risque de dvelopper un cancer du sein ;
- un bilan dimagerie mdicale est galement recommand un an aprs lintervention.
Ces dernires annes, la greffe de tissu adipeux a largi ses champs dapplication. Par
exemple, elle a t utilise pour le rajeunissement des mains, la correction datrophies, la
correction des dformations au niveau des membres infrieurs et des hanches, mais aussi pour
traiter lincontinence fcale (Shafik 1995), ou encore pour traiter les cordes vocales
endommages (Coulombeau, Perouse et al. 2001; Umeno, Shirouzu et al. 2005). Le lipofilling
peut aussi tre indiqu en complment dun autre acte chirurgical, notamment en complment
dun lifting facial (Foyatier, Mojallal et al. 2004) ou dune liposculpture (Ali 2011).
Les applications sont maintenant de plus en plus varies car le lipofilling a fait natre un
vritable engouement auprs des patients. Ces derniers sont de plus en plus attirs par cette
technique qui utilise un produit dorigine naturelle (leur propre graisse), contrairement aux
injections de substances trangres (type acide hyaluronique) et aux prothses. Le lipofilling
nengage aucun problme de rejet puisque la graisse provient du mme individu et ne
ncessite pas dautres interventions comme pour les prothses, qui ont une dure de vie
limite dans lorganisme et doivent tre remplaces peu prs tous les 10 ans.
Face cet engouement, les chirurgiens recherchent des moyens pour augmenter lefficacit de
cette mthode et sintressent notamment aux cellules souches msenchymateuses contenues
dans le tissu adipeux, qui pourraient permettre damliorer la prise de greffe et la survie du
greffon. Ces cellules possdent en effet de nombreuses proprits dont celle de produire des
facteurs trophiques, trs avantageux pour la reconstruction tissulaire (Trojahn Kolle, Oliveri et
al. 2012). Mais nous y reviendrons par la suite, le deuxime chapitre de ce manuscrit tant
entirement consacr ces cellules.
1.2.2. Historique
Le transfert de graisse autologue remonte la fin du 19me sicle. En 1889, Van der Meulen
saida de graisse pour traiter une hernie diaphragmatique. Mais lhistoire du fat grafting
commence rellement en 1893 avec Gustav Adolf Neuber, un chirurgien allemand qui fut le
39
premier utiliser des greffes de graisse chez l'homme (Neuber, 1893). Ce pionnier traita un
homme de 20 ans en utilisant la graisse pour combler une dpression des tissus mous au
niveau du visage, due une ostite tubreuse. Il attacha de limportance la taille des
greffons, ayant pour ide que les petits greffons graisseux avaient une meilleure chance de
survivre, ceux-ci tant vasculariss plus facilement et plus rapidement. A linverse, il dclara
que de gros greffons ne pouvaient pas donner de bons rsultats. Pour traiter le jeune homme,
il prconisa ainsi lutilisation de multiples petits fragments de tissu adipeux, dont la taille ne
dpassait pas celle dune amande.
Les ides et les techniques volurent ensuite considrablement au cours du sicle dernier.
Depuis les premires utilisations de graisse, trois grandes priodes ont marqu cette
volution (Billings and May 1989; Mojallal and Foyatier 2004):
- lpoque ciel ouvert (1889-1977), avant la lipoaspiration, durant laquelle le tissu
adipeux tait prlev par excision chirurgicale ;
- lpoque appele non purifie (1977-1994) aprs la dcouverte de la
lipoaspiration ;
- lpoque dite purifie, atraumatique (1994), faisant suite aux travaux de Coleman.
1.2.2.1. Lpoque ciel ouvert (1889-1977)
Lpoque ciel ouvert (1889-1977) correspond aux premires autogreffes de tissu
adipeux. Bien que des ides mergent, la technique nen est qu ces balbutiements. De
nombreuses questions se posent : Comment rcuprer la graisse ? En quelle quantit ? De
petits fragments de graisse sont-ils prfrables ? Comment peuvent survivre les greffons ?
Quelles sont toutes les applications possibles du transfert de graisse ? Etc.
Les chirurgiens ttonnent, exprimentant de nouvelles techniques pour rcuprer des
fragments plus ou moins gros de tissu adipeux et les greffer. Peu aprs Neuber, Czerny
rapporte en 1895 le premier cas de reconstruction mammaire en utilisant un volumineux
lipome pour combler une tumorectomie mammaire. En 1910, Lexer rapporte son exprience
personnelle dutilisation de la graisse en chirurgie esthtique. Il propose des actes
essentiellement au niveau du visage, avec laugmentation des rgions malaires et gniennes,
ainsi que le comblement des rides et des sillons pour lutter contre les effets de lge. Plus tard,
40
il va galement oprer une patiente atteinte du syndrome de Romberg. En 1911, Bruning tente
de dvelopper une mthode originale pour corriger une rhinoplastie en injectant sous la peau
des petits fragments de graisse laide dune seringue. Malgr une ide intressante, sa
mthode ne sera pas satisfaisante en raison de la rsorption progressive des greffons.
Dans le but cette fois de modifier lapparence pour tromper lennemi, des transferts de graisse
sont raliss chez des espions allis durant la seconde guerre mondiale.
La technique ne se limite pas la reconstruction faciale : aprs Czerny, dautres chirurgiens
sattellent la reconstruction mammaire, et parmi eux, Lexer (1931), May (1941), Bames
(1953) et Schrocher (1957). Les indications se sont largies et la greffe de tissu adipeux a
progressivement intress dautres parties du corps.
Malgr certains checs lis la rsorption de la graisse, les rsultats encouragent les
chirurgiens poursuivre leurs recherches de nouveaux procds. Au vu des premiers rsultats,
les pionniers commencent sintresser de prs la survie des greffons. Suite ses
oprations, Lexer conclut dailleurs que le tissu graisseux doit tre manipul avec prcaution,
que ce soit lors du prlvement ou lors de la rimplantation.
Ltude plus approfondie du tissu adipeux et de sa physiologie est alors ncessaire pour
amliorer les rsultats. En 1948, Wertheimer et Shapiro dcrivent une dcouverte majeure,
rapportant que la graisse se dveloppe partir de cellules primitives ressemblant aux
fibroblastes des tissus conjonctifs (Wertheimer and Shapiro 1948).
Paralllement ltude du tissu adipeux, les travaux sur la survie des greffons se multiplient.
En 1950, Peer remarqua que les greffons perdaient environ 50 % de masse et de volume aprs
un an. Il postula la thorie de la survie cellulaire, thorie selon laquelle les adipocytes greffs
survivent et continuent leur cycle de dveloppement au niveau du site receveur (PEER 1950).
Ceci sexplique par le fait que la vascularisation du greffon se fait par anastomose et
novascularisation, ce dont dpendra sa survie. Mais ce processus ne survient que 4 jours
aprs la transplantation. Avant cela, deux lments sont prjudiciables au greffon : lischmie
et/ou le phnomne inflammatoire. En effet, les adipocytes connaissent au pralable une
phase dischmie et sont galement vulnrables lafflux des cellules macrophages, des
histiocytes et des polynuclaires qui interviennent pour nettoyer les dbris. De plus, la
novascularisation dbute la priphrie : le centre du greffon subit une ischmie prolonge
et sa revascularisation dpendra une fois de plus de la taille des fragments (ceux de petite
taille ayant videmment plus de chance).
41
Cette thorie sera vrifie et prne par de nombreux chirurgiens (Shiffman 2010) (Shiffman
2010). Ceci nexplique pourtant pas la fonte des greffons pouvant tre observes plusieurs
mois aprs
Les phnomnes dischmie aigu, qui ont lieu les premiers jours, nexpliquent pas la mort
plusieurs mois, ce qui prsage des phnomnes encore plus complexes impliquant des
mcanismes cellulaires encore non lucids. Ces phnomnes font en effet appel
lhomostasie tissulaire, lactivit biologique des cellules, au remaniement tissulaire, etc.
Les cellules souches du tissu adipeux (ASCs, adipose stem cells ) y sont peut-tre pour
quelque chose : tant capables de se diffrencier en adipocytes matures, on peut imaginer que
la mort des ASCs empche le renouvellement des adipocytes (adipogense) au sein du
greffon, ce qui pourrait en partie expliquer pourquoi le volume perdu nest pas combl.
1.2.2.2. Lpoque non purifie (1977-1994)
Alors que le prlvement de la graisse se faisait par exrse, voir curetage, il faut attendre
1974 pour voir la cration dune technique rvolutionnaire : la lipoaspiration.
En 1974, Fischer et Fisher conoivent la technique de lipoaspiration. Plus tard, en 1977, les
mdecins franais Illouz et Fournier dveloppent la procdure et l'introduisent en clinique. Ils
utilisent alors des canules bout mouss. Cette nouvelle technique de tunneling va
permettre de collecter la graisse sans avoir pratiquer une large incision. Cette technique va
ensuite tre exporte aux Etats-Unis : des chirurgiens fortement intresss traversrent
lAtlantique pour venir se former Paris sous la tutelle des pionniers. Dans les annes 80, la
lipoaspiration devient alors extrmement populaire aux Etats-Unis et une socit savante du
nom de American Society of Lipo-Suction voit le jour en 1982 (Sumrall 1987). Puis
Klein, un dermatologue de Californie, inventa la lipoaspiration tumescente qui consiste
infiltrer au niveau de la zone de prlvement un anesthsique local et un vasoconstricteur
dilus dans un grand volume de liquide (type srum physiologique) (Wolkenstein, Klein et al.
1987). Cette technique permit aux patients de bnficier dune lipoaspiration totalement sous
anesthsie locale, ce qui vite les risques lis une anesthsie gnrale et favorise un temps
de rcupration court. Cela permettait galement dutiliser des canules beaucoup plus petites
et de pratiquer des lipoaspirations superficielles, seulement 3 4 mm de profondeur sous-
cutane (Sterodimas, Boriani et al. 2012). Les patients navaient plus craindre les
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saignements excessifs et les dpressions cutanes indsirables. De plus, la lipoaspiration par
canulation ne semblait pas endommager les adipocytes. Alors vers le milieu des annes 80, les
chirurgiens plasticiens commencrent transplanter ou injecter de la graisse obtenue par
lipoaspiration (Illouz 1986; Bircoll 1987). En 1989, Fournier met en place une mthode
dinjection de graisse non purifie quil nomme liposculpture .
Grce cette nouvelle technique, les chirurgiens vont pouvoir sintresser de plus prs la
qualit du tissu quils souhaitent rinjecter pour optimiser leur rsultat.
1.2.2.3. Lpoque purifie, atraumatique (1994)
En 1994, un sicle aprs les toutes premires greffes de graisse, S.R. Coleman rentre son
tour dans lhistoire du fat grafting en sattaquant cette fois la prparation du tissu
adipeux. La technique de lipoaspiration tant bien matrise et reconnue travers le monde,
Coleman cre une procdure permettant la purification du tissu adipeux avant sa rinjection
(Coleman 1995; Coleman 1997; Coleman 1998). A partir des mthodes et des rsultats de ses
prdcesseurs, il met en place un protocole dont le principe repose sur le caractre
atraumatique de la manipulation du tissu adipeux. Il codifie rigoureusement les tapes de sa
technique, de la lipoaspiration la rinjection, en passant par une tape intermdiaire de
purification du tissu. Cette tape consiste centrifuger le lipoaspirat de faon dbarrasser le
tissu adipeux du liquide ayant servi pour linfiltration (contenant anesthsique et adrnaline).
La technique, quil nomme Lipostructure , sera peu aprs introduite en France par le Pr
Magalon qui rapportera des arguments en faveur de lutilisation de cette technique (Jauffret,
Champsaur et al. 2001).
La technique de Coleman est depuis utilise dans le monde entier et est devenue une rfrence
internationale. Mais malgr les avances majeures faites par Coleman, la technique nest
encore pas parfaite puisque la tenue du greffon nest pas optimale. Ainsi, au fil du temps,
certains tentent daffiner ce protocole afin doptimiser davantage la survie cellulaire et
damliorer encore les rsultats esthtiques. Lhistoire du fat grafting nest donc pas
encore sa fin
43
1.2.2.4. Description de la technique
Selon le nombre de sites donneurs ncessaires et la quantit de graisse transfrer,
lintervention aura une dure plus ou moins longue (en moyenne d1h 4h).
De la lipoaspiration la rinjection, la procdure entire peut se faire, soit sous anesthsie
gnrale, soit sous anesthsie locale. Le chirurgien doit discuter des ces options avec le
patient. Le choix se fait en fonction des ventuels antcdents du patient, ainsi que du volume
de la zone corriger. Pour une reconstruction mammaire par exemple, il sera prfrable
dopter pour une anesthsie gnrale en raison de la dure dintervention, assez longue (4h),
et de la complexit de lopration. Cette opration ncessite de prlever un volume important
de graisse et plusieurs sites anatomiques peuvent donc tre concerns (fesses, hanches,
abdomen, face interne des genoux, et bien srs les seins en tant que site receveur). Cependant,
il ne faut pas oublier que la scurit des patients est l'aspect le plus important de toutes les
chirurgies. Aussi, la technique de lipoaspiration tumescente a reprsent une avance majeure
qui permet aux patients de ne pas avoir subir danesthsie gnrale, cest--dire une
anesthsie lourde pouvant entraner des complications et prsentant des risques non
ngligeables pour le patient. Mais lanesthsie due l'infiltration tumescente peut galement
venir en complment dune anesthsie gnrale, notamment dans le cas de lipoaspiration
importante, et permet dans ce cas un rveil moins douloureux pour le patient, tout en vitant
galement des saignements trop abondants au cours de la procdure.
Sur les bases de la technique de Coleman, voici une description des diffrentes tapes qui
mnent au fat grafting .
1.2.2.5. Procdure de lipoaspiration
La premire tape essentielle est videmment le prlvement du tissu adipeux sous-cutan.
Depuis sa mise au point en 1977, la lipoaspiration sest avre tre la mthode de choix pour
effectuer ce prlvement. De plus, la technique tumescente a rvolutionn la lipoaspiration en
liminant la fois les risques lis lanesthsie gnrale et les saignements, tout en apportant
un certain confort au patient.
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Le prlvement du tissu adipeux est effectu partir dune micro-incision, cache
gnralement dans les plis naturels pour accentuer le caractre esthtique. La rgion de
prlvement est choisie en fonction des rserves de graisse, l o elles sont en excs, et en
fonction du volume requis pour la rinjection (figure 6). Il sagit le plus souvent de la rgion
abdominale, de la rgion trochantrienne, ou de la face interne des genoux. Chez les patients
trs minces, toutes les zones du tissu adipeux peuvent tre touches.
Figure 6 : Zones habituelles de liposuccion
Linfiltration est ltape prliminaire la lipoaspiration. Suite une micro-incision au niveau
du point dentre de la canule, le chirurgien infiltre la zone prlever au moyen dune canule
embout mouss de faible diamtre et disposant de petits orifices latraux lextrmit,
laissant passer le liquide dinfiltration (type canule de Klein). Ce liquide dinfiltration consiste
en un grand volume de srum physiologique (ou de Ringer Lactate) dans lequel peuvent tre
rajouts un vasoconstricteur et ventuellement un anesthsique local, fortement dilus.
Lanesthsique local le plus couramment utilis est la lidocane, quant au vasoconstricteur, il
sagit de ladrnaline ou dun analogue pharmacologique, qui tait dailleurs dj utilise
avant le dveloppement de la lipoaspiration tumescente par Klein. Le tissu adipeux sous-
cutan tant richement vascularis, lutilisation des agonistes alpha-adrnergiques permet
dviter les saignements et est aussi connue pour accentuer les effets de la lidocane en
diminuant la perfusion de l'organe par la vasoconstriction (Bernards and Kopacz 1999).
Ventre
Extrieur des fesses
Face interne des genoux
Cuisses
Bras Cou
Culotte de cheval
Mollets
Hanches
Pubis
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Suivant son contenu, linfiltration permet dune part, danesthsier la zone de prlvement et
dviter les saignements, mais elle permet aussi de prparer le terrain de lipoaspiration en
dcollant les tissus.
Suite linfiltration, le prlvement du tissu adipeux peut alors dbuter (Figure 7). Sur les
bases du protocole courant de Coleman, ce prlvement est effectu laide dune canule
daspiration spcifique de mm de diamtre, longue de 15 cm, bout mousse et avec doubles
orifices assez larges pour permettre le passage damas de lobules adipeux. Cette canule est
monte sur une seringue visse (LuerLock) de 10 mL dans laquelle le vide est cr
manuellement. Lors du prlvement, le chirurgien ralise de multiples tunnels au passage de
la canule de faon diminuer le traumatisme et lhmorragie.
Bien que la technique de Coleman soit bien reconnue, tous ne suivent pas la lettre ses
indications. Nombreux sont ceux qui adoptent leur propre technique en fonction des cas quils
rencontrent.
Diffrents types de canules existent de longueur et diamtre diffrents, adapts selon la zone
prlever. Des seringues de 50 mL peuvent galement tre utilises mais la dpression utilise
est souvent suprieure. La dpression peut tre galement cre de faon automatique laide
de machines permettant daspirer la graisse.
Figure 7 : Lipoaspiration.
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1.2.2.6. Prparation du tissu adipeux
L encore, le manque de standardisation donne lieu une grande variabilit dans les mthodes
utilises.
Initialement, lide de Coleman est de sparer les cellules graisseuses intactes, qui seront
greffes, des autres lments qui ne sont pas greffables. Toutes les mthodes utilises
lheure actuelle convergent vers cette ide, mme si certaines sont nettement plus efficaces
que dautres.
Dans le protocole de Coleman, les seringues de 10 mL issues de la lipoaspiration sont
obtures laide de bouchons Coleman LuerLock Caps . Une fois les seringues remplies
le piston est retir et elles sont entreposes dans un rack strile. Puis les seringues sont
introduites dans une centrifugeuse et une centrifugation de 3 minutes une vitesse de 1800 g
est effectue (Coleman 1998).
lissue de cette centrifugation, le lipoaspirat contenu dans la seringue est spar en trois
phases distinctes (figure 8) :
- au-dessus, le surnageant huileux reprsente la partie la moins dense, constitu de
triglycrides issus des adipocytes abms ayant clat et libr leur gouttelette
lipidique. Cette partie est limine ;
- la partie intermdiaire comprend les adipocytes greffer ;
- la partie infrieure contient essentiellement les produits sanguins et les dbris
dorigine hmatique avec le reste du produit dinfiltration. Cette partie est galement
limine.
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Figure 8 : Seringue de lipoaspirat aprs centrifugation. Le tissu adipeux greffer est compact dans la partie intermdiaire, dbarrass en partie du liquide dinfiltration et de lhuile.
Dautres protocoles sont utiliss. Certains prfrent laisser le tissu simplement dcanter au
lieu de le centrifuger, dautres vont utiliser des temps et vitesse de centrifugation diffrents,
dautres encore vont rajouter des lavages du tissu entrecoups de dcantation ou de
centrifugation.
Sang et produits dinfiltration
Tissu adipeux
Huile
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1.2.2.7. Rinjection
Selon la mthode de Coleman, la rinjection du tissu graisseux se fait laide de canules fines
dont le diamtre est de lordre de 1, mm, partir dincisions de 1 mm.
Lorsque le tissu adipeux doit tre greff au niveau de la face ou de petites zones, la graisse
obtenue aprs purification est transfre des seringues de 10 mL dans des seringues de 1 mL
laide dun robinet deux ou trois voies. De mme que pendant tout le processus opratoire,
ce geste requiert une totale asepsie et doit se faire labri de lair. Ce geste doit galement
tre dlicat, en vitant toute pression sur les seringues de faon ne pas abmer les
adipocytes. Le transfert dans des seringues plus petites ne sapplique pas toujours pour les
gros volumes de graisse rinjecter, comme dans le sein.
Comme pour les canules dinfiltration et de prlvement, les canules utilises pour la
rinjection sont mousses afin dviter les hmatomes au niveau du site receveur et tout
traumatisme supplmentaire. Des canules de rinjection de 17-18 gauges (soit 1,2 mm de
diamtre extrieur) avec forme et longueur variables ont t conues par Coleman. Ces
canules sont conues de manire ne pas endommager les adipocytes (canule et orifice de
taille suffisante). Mais certains utilisent dautres canules ou des aiguilles de 14 25 gauges,
selon la mthode de purification du tissu effectue au pralable (Sommer and Sattler 2000).
Une fois que le tissu est prs pour la rinjection, le chirurgien introduit la canule jusquau
bout par lincision quil a effectu au pralable, puis la graisse est injecte par mouvement
rtrograde de la canule.
Le chirurgien procde ainsi linjection de microparticules de graisse, le but tant de dposer
les plus petites quantits possibles chaque passage. Pour cela, linjection se fait dans
diffrents plans et dans des directions multiples et divergentes, formant ainsi un treillis
tridimensionnel dans le tissu greffer. Chacune des seringues doit permettre deffectuer des
dpts dans plusieurs tunnels. Il est important de raliser une multitude de tunnels qui se
croisent et tous les plans doivent tre greffs, en commenant en profondeur. Le but de ce
procd est daugmenter la surface de contact entre les lobules implants et les tissus
receveurs, et donc damliorer la survie des cellules adipeuses greffes.
Les quantits de graisse injectes vont dpendre de la zone (Hernandez-Perez 1998) (Tableau
2). Prenant en compte la rsorption de la greffe, beaucoup prfrent rinjecter 30 50 % de
graisse en plus du volume ncessaire une correction optimale (Sommer and Sattler 2000).
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Zones de rinjection Volume de graisse recommand
Rgion malaire, lvres, joues, menton 10-20 mL
Seins, chez la femme 150-300 mL par ct
Fesses 100-150 mL par ct (en direction du muscle
grand glutal)
Organes gnitaux externes masculins 60-80 mL
Organes gnitaux externes fminins 120 mL en 3 points (pubis et lvres)
Dos des mains 20-30 mL par ct
Mollets 60-100 mL par ct
Tableau 2 : Volume de graisse recommand pour la rinjection, en fonction de la zone. Donnes daprs (Hernandez-Perez 1998).
Le concept que Coleman a chafaud est tout fait original puisquil prend en compte
limportance de la survie du tissu adipeux lors de chaque tape, du prlvement la
rinjection. Ce concept a fait ses preuves lors de nombreuses interventions. Cependant,
certaines problmatiques restent associes la prise de greffe et la survie du greffon
1.2.3. Problmatiques associes la prise de greffe
Ces 0 dernires annes ont vu un engouement croissant pour lutilisation de greffe autologue
de tissu adipeux pour traiter les dfauts de volume et de contour en chirurgie esthtique et
reconstructrice. La greffe de tissu adipeux est devenue pratique courante, tant notamment
une bonne alternative face aux produ
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