View
8
Download
0
Category
Preview:
DESCRIPTION
peritonitis
Citation preview
71
BAB III
TINJAUAN KASUS
A. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : 31 Maret 2016
Ruangan : Irna Bedah pria
1. Identitas Pasien
a. Nama : Tn. A
b. Umur : 62 tahun
c. No. MR : 94.13.69
d. Pekerjaan : petani
e. Pendidikan : SD
f. Agama : Islam
g. Jenis Kelamin : Laki-laki
h. Alamat : Pesisir Selatan
i. Tanggal Masuk RS : 23 Maret 2016
j. Alasan Masuk RS : Klien mengeluhkan nyeri abdomen
k. Cara Masuk RS : IGD RSUP. DR.M.Djamil Padang
l. Penanggung Jawab : Istri Klien71
72
m. Diagnosa Medis: peritonitis difui
n. Riwayat Alergi
1) Obat : Tidak ada riwayat alergi obat-obatan
2) Makanan : Tidak ada riwayat alergi makanan
2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan penyakit ini di rasakan di bagian perut, klien
mengatakan tidak pernah d rawat di rumah sakit sebelumnya, klien juga
mengatakan tidak ada riwayat penyakit hipertensi dan DM.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengatakan masuk RSUP Dr.M.Djamil Padang memalalui
Intalasi Gawat Darurat ( IGD ) klien mengeluhkan nyeri di bagian perut,
klien mengatakan sakit di rasakan pada saat sesudah makan bubur kacang
hijau, pada hari itu klien langsung menjalani operasi di kamar operasi pada
tanggal 23 maret 2016, pada saat melakukan pengkajian pada tanggal 31
maret 2016 klien mengeluhkan badannya terasa lemah, nyeri masih di
rasakan pada saat membersihkan luka
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan di dalam keluarga tidak ada yang menderita
penyakit DM dan hipertensi.
73
d. Genogram
Ket :
:Laki-laki : laki-laki meninggal
: Perempuan : perempuan meninggal
: Orang tua klien dan klien yang menderita
peritonitis
3. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Tingkat Kesadaran : Compos Mentis Cooperative
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Suhu : 36.80C
Nadi : 70x/i
74
Pernapasan : 20x/i
b. Kepala
1) Rambut : Rambutklien tampak tidak tipis, tidak
beruban, kulit kepala bersih.
2) Wajah : Wajah simetris kiri dan kanan, tidak oedema
3) Mata : Mata simetriskiri dan kanan,tidak terdapat
oedema palpebra, konjungtiva tidak anemis,
sclera tidak ikterik, pupil isokor, reflek cahaya
(+), dan penglihatan normal.
4) Hidung : Tidak adasecret, tidak ada polip dan klien
Tidak terpasang oksigen
5) Bibir : Mukosa bibir tampak kering dan pucat
6) Gigi : Gigi terlihat bersih dan lengkap
7) Lidah : Tampak bersih
c. Leher : Tidak ada pembesaran pada kelenjar tiroid dan
tidak ada pembengkakan kelenjar getah
bening, JVP : 5 -2 cm H2O
d. Dada/thorak
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan ,Pernapasan
kusmaul (cepat/ dalam)
Palpasi : Fremitus kiri dan kanan
Perkusi : Sonor
75
Auskultasi : vesikuler
e. Jantung
Inspeksi : Ictus cordis terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba RIC V medio clavikularis
sinistra
Perkusi : Pekak
Auskultasi : Irama jantung teratur
f. Perut / Abdomen
Inspeksi : Perut tidak tampak asites, terdapat bekas
operai, tidak ada tanda-tanda infeksi, jahitan
rapi, drain sudah di ambil, lua operasi 5 cm
Auskultasi : Bising usus normal yaitu 7x/i
Palpasi : Nyeri tekan pada abdomen, terdapat nyeri
perut skala nyeri 3, hepar teraba, dan tidak
ada nyeri pada lien.
Perkusi : Pekak
g. Genitourinaria
Klien tidak terpasang kateter, jumlah urine sedikit ±350 ml/hari, wrana
kuning pekat, klien mengatakan nyeri saat BAK, bau khas tidak
menyengat.
h. Ekstremitas
76
Ekstremitas Atas: terjadi kelemahan , klien terpasang infus NaCl 0,9%
sebelah kiri, akral teraba dingin, CRT < 3 detikdan tidak oedema.
Ekstremitas Bawah : Simetris kiri dan kanan, akral teraba dingin,CRT <
3 detik,jardi kelemahan pada kaki klien
Kekuatan otot : 555 555
555 555
Ket : Pada ekstremitas atas kiri dan kanan, ekstremitas bawah sebelah kiri;
kekuatan otot bernilai 5, artinya kekuatan otot penuh, klien mampu
melawan gaya gravitasi bumi dan tahanan maksimal pemeriksa. pada
ektremitas bawah sebelah kanan bernilai 5, kekuatan otot penuh, klien
mampu melawan gaya gravitasi bumi dan tahanan maksimal
pemeriksa
System Integument
Turgor kulit tampak baik, kulit teraba halus, tidak terasa gatal-gatal.
i. System Neurologi : GCS 15 : E4M6V5
77
4. Pola kebiasaan Sehari-hari
No. Pola Sehat Sakit
1. Nutrisi
a. Makan
b. minum
Klien makan tidak teratur,
makan 3 x sehari, habis 1
porsi, dengan nasi+lauk
pauk+telur+sayuran, klien suka
mengkonsumsi makanan yang
berlemak tinggi
Klien mengatakan minum
≤1500 cc/ hari, komposisi : air
putih dan kopi
Klien makan 2 x sehari, habis ½
porsi,dengan diit DD 1700 Kkal
protein 60 gr dan sejak sakit
makan klien harus dijaga, dan
klien mengatakan nafsu makan
berkurang.
Keluhan : Mual dan muntah
Klien minum 500 cc/ hari,
komposisi air putih dan cairan
infuse ±250.
2. Eliminasi
a. MiksiKlien mengatakan BAK 6 x/
hari. Warna jernih kekuning-
kuningan, tidak ada keluhan
saat BAK dan tidak nyeri.
Klien mengatakan buang air
kecilnya hanya sedikit dan
kesulitan BAK dengan frekuensi
3x sehari jumlah :500 ml/hari,
berwarna kuning pekat dan
78
b. Defekasi Klien mengatakan BAB 1x
sehari, konsistensi padat, warna
kecoklatan dan tidak ada nyeri.
tidak ada endapan dan bau khas
Klien mengatakan BAB 1x
sehari, konsistensi padat, warna
kecoklatan dan tidak ada nyeri.
3. Istirahat dan
Tidur
a. Siang
b.Malam
Klien tidur 1-2 jam, dan tidak
ada gangguan tidur
Klien mengatakan tidur 7-8
jam, tidak ada gangguan
Klien tidur 2-3 jam , klien
mengatakan sulit tidur dan
gelisah saat tidur karenasedikit
sesak nafas
Klien mengatakan tidur malam
6-7 jam, klien mengatakan sulit
tidur dan gelisah saat tidur
4. Aktivitas
sehari-hari dan
Perawatan diri
Klien beraktivitas sebagai
pegawai swasta, dan Klien
mandi 2x/hari, pakai sabun,
menggosok gigi 2x/hari secara
mandiri.
Klien saat ini hanya beraktivitas
di tempat tidur saja, jika
beraktivitas agak berat klien
selalu pusing dan nafas sesakdan
semua aktivitas klien semenjak
sakit dibantu oleh istri dan
79
keluarganya. Klien madi 1x/hari
itupun hanya dilap saja dibantu
oleh perawat atau keluarga.
5. Data Sosial Ekonomi
Klien mengatakan hubungan klien dengan keluarganya dekat, dan
klien mengatakan klien bekerja sebagai petani, penghasilan mereka cukup
untuk membiayai kebutuhan keluarganya.Klien di rawat di RS dibantu oleh
BPJS.
6. Data Psikososial
Klien mengatakan cemas dengan penyakitnya dan klien mengatakan
tidak bisa melakukan kegiatan apapun lagi. Keluarga klien tetap memberi
semangat dan do’a untuk klien agar segera sembuh dari penyakitnya.
7. Data Spiritual
Klien mengatakan pada saat sehat klien menjalani ibadah shalat lima
waktu sehari semalam, dan pada saat sakit sekarang ini klien itdak menjalani
ibadah shalat lima waktu sehari semalam.
8. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaaan Hematologi 30 Maret 2016
Hematologi 11.7g/dl P; 14-18 W: 12-16
80
Lekosit 11.490/mm3 5000-10000
Hitung jenis lekosit
N. Segmen 67% 50-70%
Limfosit 11% 20-40%
Monosit 2% 2,0-8,0
Hematokrit 31% P;40-48 W: 37-43
Trombosit 346.000/mm3 150.000-400.000
9. Program Therapy
Inj. Meropenem 3 x 1 gr
Inj. OMZ 1x1 ampul
Inj. Alinamin-f 2x 1 ampul
IFVD RL 8 jam
B. ANALISA DATA
No Data Masalah Etiologi
81
1 DS:
a. Klien mengatakan perbannya
sering terbuka
b. klien mengatakan perbannya
sering terkena pempers
DO
a. luka klien tampak berair
b. tampak perban klien sering
terbuka
Resiko infeksi Trauma
jaringan
2 DS
a. klien mengatakan nyeri di
bagian perut apa bila di tekan
DO
a.klien tampak meringis
b. tampak rahut wajah klien
berubah
c. skala nyeri 3
Nyri akut Agen cidera
fisik
82
3 DS
a.klien mengatakan tidak pernah
mandi pada saat klien sakit.
b.klien mengatakan udah 3 hari
tidak menggosok gigi
DO
a. badan klien tampak kurang
bersih
b. gigi klien tampak kurang
berih
Devisit peawatn
diri
Gangguan
kognitif
C. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
No DX Keperawatan Tgl
ditegakkan
TTD Tgl teratasi TTd
1 Resiko infeksi
berhungan dengan
trauma jaringan
31 maret
2016
83
2 Nyeri akut berhubungan
dengan agen cidera fisik
31 maret
2016
3 Devisit perawatan diri
berhungan dengan
gangguan kognitif
31 maret
2016
D. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa
Keperawatan
NOC NIC
1 Resiko infeksi
berhubungan
dengan trauma
jarigan
Immune Status
a. Knowledge : Infection
control
b. Risk control
kriteria hasil:
a) Klien bebas dari tanda
1. Pertahankan teknik aseptif
2. Batasi pengunjung bila perlu
3.Cuci tangan setiap sebelum
dan sesudah indakan
keperawatan Gunakan baju,
sarung tangan sebagai
alat pelindung
4. Ganti letak IV perifer dan
84
dan gejala infeksi
b) Menunjukkan
kemampuan untuk
mencegah timbulnya
nfeksi
c) Jumlah leukosit dalam
batas normal
d) Menunjukkan perilaku
hidup sehat
e) Status imun,
gastrointestinal,
genitourinaria dalam
batas normal
dressing sesuai dengan
petunjuk umum
5. Gunakan kateter intermiten
untuk menurunkan infeksi
kandung kencing
6. Tingkatkan intake nutrisi
7. Berikan terapi
8. Monitor tanda dan gejala
infeksi sistemik dan lokal
9. Pertahankan teknik isolasi
k/p
10. Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
11. Monitor adanya luka
12. Dorong masukan cairan
85
13.Dorong istirahat
14. Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan gejala
infeksi
15. Kaji suhu badan pada
pasien neutropenia setiap 4 jam
2 Nyeri akut
berhubungan
dengan agen
cidera fisik
a. Pain Level,
b. pain control,
c. comfort level
Setelah dilakukan tinfakan
kriteria hasil:
a. Mampu mengontrol
nyeri (tahu penyebab
nyeri, mampu
menggunakan tehnik
nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri,
a. Lakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif
termasuk lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan
faktor presipitasi
b. Observasi reaksi nonverbal
dari ketidaknyamanan
c. Bantu pasien dan keluarga
untuk mencari dan
menemukan dukungan
d. Kontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi nyeri
86
mencari bantuan)
b. Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan
menggunakan
manajemen nyeri
c. Mampu mengenali nyeri
(skala, intensitas,
frekuensi dan tanda
nyeri)
d. Menyatakan rasa
nyaman setelah nyeri
berkurang
e. Tanda vital dalam
rentang normal
f. Tidak mengalami
gangguan tidur
seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan
kebisingan
e. Kurangi faktor presipitasi
nyeri
f. Kaji tipe dan sumber nyeri
untuk menentukan
intervensi
g. Ajarkan tentang teknik non
farmakologi: napas dala,
relaksasi, distraksi, kompres
hangat/ dingin
h. Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri:
i. ingkatkan istirahat
j. Berikan informasi tentang
nyeri seperti penyebab
nyeri, berapa lama nyeri
akan berkurang dan
antisipasi ketidak nyamanan
3 Devisit self care : Activity of Daily Self Care assistane : ADLs
87
perawatan diri
berhubungan
dengan gangguan
kognitif
Living (ADLs)
kriteria hasil:
a. Klien terbebas dari bau
badan
b. Menyatakan kenyamanan
terhadap kemampuan untuk
melakukan ADLs
c. Dapat melakukan ADLS
dengan bantuan
a. Monitor kemempuan klien
untuk perawatan diri yang
mandiri.
b. Monitor kebutuhan klien
untuk alatalat bantu untuk
kebersihan diri, berpakaian,
berhias, toileting dan makan.
c. Sediakan bantuan sampai
klien mampu secara utuh untuk
melakukan self-care.
d. Dorong klien untuk
melakukan aktivitas sehari-hari
yang normal sesuai
kemampuan yang dimiliki.
e. Dorong untuk melakukan
secara mandiri, tapi beri
bantuan ketika klien tidak
88
mampu melakukannya.
f. Ajarkan klien/ keluarga
untuk mendorong kemandirian,
untuk memberikan bantuan
hanya jika pasien tidak mampu
untuk melakukannya.
g. Berikan aktivitas rutin
sehari- hari sesuai kemampuan
89
E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
No Diagnosa
keperawata
n
Tanggal Implementasi TTD Tanggal Evaluasi TTD
1 Resiko
infeki b.d
trauma
jaringan
31
maret
2016
1. mengajarkan
klien dan
keluarga
mencuci
tangan 6
langkah.
2. mengajarkan
klien dan
keluarga
resiko
bertambah
parahnya luka
klien.
3.
meganjurkan
klien banyak
31
maret
2016
S:
a. Klien
mengatakan
perbannya
sering
terbuka
b. klien
mengatakan
perbannya
sering
terkena
pempers
O
a. luka klien
tampak
berair
b. tampak
90
istirahat perban klien
sering
terbuka
A
Masalah
belum
teratasi
P
Intervensi di
lanjutkan
2 Nyeri akut
b.d agen
cidera fisik
31
maret
2016
1. mengajarkan
teknik
relaksasi
2. mengajarkan
tekni nafas
dalam
3. mengubah
posisi klien
31
maret
2016
S
a. klien
mengatakan
nyeri di
bagian perut
apa bila di
tekan
O
a.klien
91
4.
menganjurkan
banyak
istirahat
tampak
meringis
b. tampak
rahut wajah
klien
berubah
c. skala
nyeri 3
A
Masalah
belum
teratasi
P
Intervensi di
lanjutkan
3 Devisit
perawatan
diri b.d
gangguan
31
maret
2016
1.memotivasi
klien
2. memonitor
memampuan
31
maret
2016
S
a.klien
mengatakan
tidak pernah
92
kognitif klien untuk
perawatan diri.
3. mendorong
klien untuk
melakukan
aktifitas
mandi pada
saat klien
sakit.
b.klien
mengatakan
udah 3 hari
tidak
menggosok
gigi
O
a. badan
klien tampak
kurang
bersih
b. gigi klien
tampak
kurang berih
A
Masalah
93
belum
teratasi
P
Intervensi di
lanjutkan
1 Resiko
infeki b.d
trauma
jaringan
1 april
2016
1. mengajarkan
klien dan
keluarga
mencuci
tangan 6
langkah.
2. mengajarkan
klien dan
keluarga
resiko
bertambah
parahnya luka
klien.
3.
meganjurkan
1 april
2016
S:
a. Klien
mengatakan
perbannya
sering
terbuka
b. klien
mengatakan
perbannya
sering
terkena
pempers
O
a. luka klien
tampak
94
klien banyak
istirahat
berair
b. tampak
perban klien
sering
terbuka
A
Masalah
sebagian
teratasi
P
Intervensi di
lanjutkan
2 Nyeri akut
b.d agen
cidera fisik
1 april
2016
1. mengajarkan
teknik
relaksasi
2. mengajarkan
tekni nafas
dalam
3. mengubah
1 april
2016
S
a. klien
mengatakan
nyeri di
bagian perut
apa bila di
tekan
95
posisi klien
4.
menganjurkan
banyak
istirahat
O
a.klien
tampak
meringis
b. tampak
rahut wajah
klien
berubah
c. skala
nyeri 3
A
Masalah
sebagaian
teratasi
P
Intervensi di
lanjutkan
96
3 Devisit
perawatan
diri b.d
gangguan
kognitif
1 april
2016
1.memotivasi
klien
2. memonitor
memampuan
klien untuk
perawatan diri.
3. mendorong
klien untuk
melakukan
aktifitas
1 april
2016
S
a.klien
mengatakan
tidak pernah
mandi pada
saat klien
sakit.
b.klien
mengatakan
udah 3 hari
tidak
menggosok
gigi
O
a. badan
klien tampak
kurang
bersih
b. gigi klien
tampak
97
kurang berih
A
Masalah
sebagaian
teratasi
P
Intervensi di
lanjutkan
1 Resiko
infeki b.d
trauma
jaringan
2 april
2016
1. mengajarkan
klien dan
keluarga
mencuci
tangan 6
langkah.
2. mengajarkan
klien dan
keluarga
resiko
bertambah
2 april
2016
S:
a. Klien
mengatakan
perbannya
sering
terbuka
b. klien
mengatakan
perbannya
sering
terkena
98
parahnya luka
klien.
3.
meganjurkan
klien banyak
istirahat
pempers
O
a. luka klien
tampak
berair
b. tampak
perban klien
sering
terbuka
A
Masalah
teratasi
P
Intervensi di
lanjutkan
2 Nyeri akut
b.d agen
cidera fisik
2 april
2016
1. mengajarkan
teknik
relaksasi
2. mengajarkan
2 april 2016
S
a. klien
mengatakan
nyeri di
bagian perut
99
tekni nafas
dalam
3. mengubah
posisi klien
4.
menganjurkan
banyak
istirahat
apa bila di
tekan
O
a.klien
tampak
meringis
b. tampak
rahut wajah
klien
berubah
c. skala
nyeri 3
A
Masalah
teratasi
P
Intervensi di
lanjutkan
100
3 Devisit
perawatan
diri b.d
gangguan
kognitif
2 april
2016
1.memotivasi
klien
2. memonitor
memampuan
klien untuk
perawatan diri.
3. mendorong
klien untuk
melakukan
aktifitas
2 april 2016
S
a.klien
mengatakan
tidak pernah
mandi pada
saat klien
sakit.
b.klien
mengatakan
udah 3 hari
tidak
menggosok
gigi
O
a. badan
klien tampak
kurang
bersih
b. gigi klien
tampak
101
kurang berih
A
Masalah
teratasi
P
Intervensi di
lanjutkan
Recommended