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Exposición sobre las guías americanas y europeas del uso de los Inhibidores de la glucoproteina IIb/IIIa enfocándonos al Tirofibán.
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Dr. Fernando Petersen Aranguren / Dr. Juan Carlos Becerra Martínez
Centro de Investigación Cardiológica
Guadalajara, México
TIROFIBÁN: USOS, DESUSOS Y PERSPECTIVA ACTUAL
SEDE: Hotel Quinta Real, Guadalajara, México
Jueves 5 de Junio de 2014, 2030 hrs
European Heart Journal (2011) 32, 2999–3054
Componente “ROJO” del trombo
Componente “BLANCO” del trombo
ANTI
COAG
ULAN
TES ANTIAG
REGANTES
ADHESIÓN / AGREGACIÓN PLAQUETARIA
J Am Coll Cardiol Intv 2013;6:1111–28
AQUÍ ACTÚA EL TIROFIBÁN
“Adhesión” plaquetaria al endotelio
“Agregación” de plaquetasal trombo y entre sí
AQUÍ NO ACTÚA EL TIROFIBÁN
INHIBIDORES DE LA GP IIB/IIIA
Cardiovascular Therapeutics 30 (2012) e242–e254
Dosis alta es la eficaz!!!
EFICACIA Y EVENTOS ADVERSOS
Comparando la eficacia:
• Abciximab es superior a tirofibán en dosis estándar (TARGET)
• Tirofibán a dosis altas es no inferior a Abciximab (MULTISTRATEGY)
• Faltan estudios comparativos con Eptifibatide
Incidencia de Trombocitopenia:
• Abciximab: 2.4% (+++)
• Tirofibán: 0.5% (++)
• Eptifibatide: 0.2% (+)
European Heart Journal (2011) 32, 2999–3054
TROMBOCITOPENIA SEVERA POR TIROFIBÁN
Int J Hematol (2012) 96:370–375
PACIENTE 1
PACIENTE 2
SIEMPRE realizar una Biometría Hemática a las 6-8 hrs de iniciado el medicamento
TROMBOCITOPENIA
European Heart Journal (2011) 32, 2999–3054
MEDIDAS PARA EVITAR EL SANGRADO
J Am Coll Cardiol Intv 2010;3:1209 –19
INSUFICIENCIA RENAL
European Heart Journal (2011) 32, 2999–3054
No requiere ajuste
Contraindicado en IRC severa
Solo disminuir dosis en IRC severa
NNT / NNH
European Heart Journal (2011) 32, 2999–3054
Por ello el nivel de evidencia NO es tan sólido
TIROFIBÁN EN NO REFLUJO
BMC Cardiovascular Disorders 2013, 13:68
TIROFIBÁN EN NO REFLUJO
BMC Cardiovascular Disorders 2013, 13:68OR para restauración del flujo TIMI
Superior a verapamil,NTG y NTP
TIROFIBÁN EN NO RESPONDEDORES A ASA/CLOPIDOGREL
J Am Coll Cardiol 2010;56:1447–55
Definición de Pobre respondedor: incapaz de inhibir >40% de función plaquetaria
TIROFIBÁN EN NO RESPONDEDORES A ASA/CLOPIDOGREL
J Am Coll Cardiol 2010;56:1447–55
Infa
rto p
eri-p
roce
dim
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o
La verdadera eficacia es en NO respondedores a ASA !!!
TIROFIBÁN EN NO RESPONDEDORES A ASA/CLOPIDOGREL
J Am Coll Cardiol 2010;56:1447–55
…Y también en NO respondedores a Clopidogrel !!!
Infa
rto p
eri-p
roce
dim
ient
o
ALGORITMO PARA EL USO DE TIROFIBAN
J Am Coll Cardiol Intv 2010;3:1209 –19
Short Infusion is <2 hrs
TERAPIA PUENTE PARA CIRUGIA
J Am Coll Cardiol Intv 2010;3:131–42
UPSTREAM VS DOWNSTREAM
Cardiovascular Therapeutics 30 (2012) e242–e254
Misma mortalidadMismos MACE
MAS SANGRADO!!!
GUÍAS AMERICANAS
Recomendaciones prequirúrgicas de CABG:
• Clase I:
• Continuar ASA (I-B)
• Suspender Clopi/Tica 5 días (I-B) y prasugrel 7 días (I-C)
• Suspender Tirofibán/Eptifibatide 2-4 hrs previas y abciximab 12 hrs previas (I-B)
Circulation. 2011;124:e652-e735;
GUÍAS AMERICANAS
Pacientes con DAPT preqx de CABG en quienes no es seguro retirar el doble esquema:
Circulation. 2011;124:e652-e735;
GUÍAS AMERICANAS
Recomendaciones en inhibidores gp IIb/IIIa:
• No las hay
Circulation. 2012;126:e354-e471;
GUÍAS AMERICANAS
Estas guías discuten:
• Su eficacia se demostró como agente “doble” (no triple) en SICA SESST alto riesgo (elevacion de TNI, DM2, e intervenidos percutáneamente)
• Inicio óptimo? “Upstream” vs “Downstream”
• Aplicación óptima? Rutinaria, selectiva, provisional
Circulation. 2012;126:875-910;
GUÍAS AMERICANAS
“Upstream” vs “Downstream”
• EARLY-ACS:
• Eptifibatide
Circulation. 2012;126:875-910;N Engl J Med 2009;360:2176 90.
GUÍAS AMERICANAS
“Upstream” vs “Downstream”
• ACUITY:
• Los 3 IgpIIb/IIIa
Circulation. 2012;126:875-910;JAMA. 2007;297:591-602
Mas sangrado Mismo beneficio clínico neto
GUÍAS AMERICANAS
Clase I:
• Pacientes con SICA SESST de mediano/alto riesgo requieren ASA (IA) + cualquiera de los siguientes:
• Antes de la ICP:
• Clopidogrel (IB), Ticagrelor (IB), tirofiban/eptifibatide (IB)
• Al momento de la ICP:
• Clopidogrel (IA), Prasugrel (IB), Ticagrelor (IB), IgpIIb/IIIa (IA)
Circulation. 2012;126:875-910;
GUÍAS AMERICANAS
Clase IIa:
• Pacientes con SICA SESST tratados conservadoramente que presenten isquemia recurrente:
• Añadir IgpIIb/IIIa previa angiografía (IIa-C)
Clase IIb:
• Pacientes con SICA SESST tratados conservadoramente:
• Razonable añadir Tirofiban/Eptifibatide (IIb-B)
Circulation. 2012;126:875-910;
GUÍAS AMERICANAS
Clase IIb:
• El uso “upstream” de los IgpIIb/IIIa debe considerarse en SICA SESST de alto riesgo (DM2, elevación de TNI, depresión importante del ST) y que no tengan alto riesgo de sangrado (IIb-B)
Circulation. 2012;126:875-910;
GUÍAS AMERICANAS
Clase III:
Circulation. 2012;126:875-910;
GUÍAS AMERICANAS
Por qué no Abciximab si no se planea ICP?
Circulation. 2012;126:875-910;Circulation. 2003;107:437-442
GUÍAS AMERICANAS
Recomendaciones adicionales estas guías:
Circulation. 2012;126:875-910;
Ejemplo: lesiones complejas, gran carga de trombo…
GUÍAS AMERICANAS
Circulation. 2012;126:875-910;
During ICP
Patient Received P2Y12 Receptor Inhibitor
Patient NOT Received P2Y12 Receptor Inhibitor
Abciximab Of uncertain benefit LD of 0.25 mg/kg IV bolusMD of 0.125 mcg/kg per min (maximum 10 mcg/min) (IA)
Continue for up to 12 h at the discretion of the physician.
Eptifibatide Of uncertain benefit LD of 180 mcg/kg IV bolus followed 10 min later by second IV bolus of 180mcg/kgMD of 2.0 mcg/kg per min, started after first bolus; reduce infusion by 50% inpatients with CrCl <50 mL/min (IA)
Infusion should be continued for 12 to 18 h at the discretion of the physician.
During ICP
Patient Received P2Y12 Receptor Inhibitor
Patient NOT Received P2Y12 Receptor Inhibitor
Tirofibán Of uncertain benefit
LD of 25 mcg/kg IV bolusMD of IV infusion of 0.15 mcg/kg permin; reduce rate of infusion by 50% in CrCl < 30 (IB)
A lower-dose regimen for tirofiban is FDA approved to treat UA/NSTEMI patients who are started on medical therapyLD of 50 mcg/mL administered at an initial rate of 0.4mcg/kg per min for 30 minMD of a continuous infusion of 0.1 mcg/kg per min.Continue the infusion through angiography and for 12 to 24 h after angioplasty or atherectomy.
GUÍAS AMERICANAS
Circulation. 2012;126:875-910;
HNF
Circulation. 2012;126:875-910;
GUÍAS AMERICANAS
Terapia adyuvante en ICP primaria:
J Am Coll Cardiol 2013;61:e78 –140,
GUÍAS AMERICANAS
De donde consiguió Tirofibán esa clase de evidencia?
1. Del estudio MULTISTRATEGY (JAMA 2008)
2. Del ensayo On-TIME 2 (JACC 2010)
J Am Coll Cardiol 2013;61:e78 –140,
MULTISTRATEGY
• 745 pacientes, estudio de No Inferioridad
• ICP primarias
• Resolución del ST: 83% abciximab, 85% tirofibán (p<0.001 p/NI)
• Mismos eventos isquémicos/hemorrágicos en ambos grupos
• DES menos eventos cardiacos a 8 meses que BMS (7.8% vs 14.5%) (p=0.004)
JAMA. 2008;299(15):1788-1799
ON-TIME 2
• 1398 pacientes
• ICP primarias
• Tirofibán redujo MACE de 8.6% a 5.8% (p=0.043)
• “Tendencia” a disminuir mortalidad (2.2% vs 4.1%) (p=0.051)
• Sin diferencias en sangrado
J Am Coll Cardiol 2010;55:2446–55)
ON-TIME 2
J Am Coll Cardiol 2010;55:2446–55)
GUÍAS AMERICANAS
Terapia adyuvante para ICP primaria:
Clase IIa:
J Am Coll Cardiol 2013;61:e78 –140,
(DOWNSTREAM)
GUÍAS AMERICANAS
Terapia adyuvante para ICP primaria:
J Am Coll Cardiol 2013;61:e78 –140,
(UPSTREAM)
GUÍAS AMERICANAS
Terapia adyuvante para ICP de RESCATE en fibrinolizados:
J Am Coll Cardiol 2013;61:e78 –140,
ADMINISTRACIÓN INTRACORONARIA
• Resultados contradictorios
• El mas seguro parece ser Abciximab
JAMA. 2012;307(17):1817-1826
GUÍAS AMERICANAS
STEMI:
• Clase IIa-A: Razonable dar IgpIIb/IIIa en ICP primaria no cargados con clopidogrel
• Clase IIa-C: Razonable dar IgpIIb/IIIa en ICP primaria si cargados con clopidogrel
• Clase IIb-B: Abciximab intracoronario en ICP primaria
• Clase III-B: La estrategia rutinaria “upstream” de cualquier IgpIIb/IIIa no es benéfica
Circulation. 2011;124:e574-e651;
GUÍAS AMERICANAS
UA/NSTEMI:
• Clase I-A: En UA/NSTEMI de alto riesgo y no tratados con clopidogrel, administrar IgpIIb/IIIa en la ICP
• Clase IIa-B: En UA/NSTEMI de alto riesgo y si tratados con clopidogrel, razonable dar IgpIIb/IIIa en la ICP
Circulation. 2011;124:e574-e651;
GUÍAS AMERICANAS
Angina Estable:
• Clase IIa-B: En ICP electiva no pretratados con clopidogrel, cualquier IgpIIb/IIIa
• Clase IIb-B: En ICP electiva cuando se colocó un stent, cualquier IgpIIb/IIIa
Circulation. 2011;124:e574-e651;
GUÍAS AMERICANAS
Consideraciones de estas guías:
1. Abciximab, eptifibatide (doble bolo) y tirofibán (alta dosis) tienen resultados clínicos y angiográficos SIMILARES.
2. En STEMI hay mayor beneficio en infartos anteriores y gran carga de trombo
3. La administración pre-hospitalaria puede ser riesgosa
4. La administración intracoronaria de cualquiera de los 3 es debatible
5. Los ensayos en UA/NSTEMI de alto riesgo han sido mas favorecedores
6. Los resultados en ICP electiva por enfermedad estable son debatibles
Circulation. 2011;124:e574-e651;
GUÍAS AMERICANAS
Circulation. 2011;124:e574-e651;
GUÍAS AMERICANAS
Circulation. 2011;124:e574-e651;
ICP a puentes venosos:
GUÍAS EUROPEAS
European Heart Journal (2013) 34, 2949–3003
GUÍAS EUROPEAS
European Heart Journal (2012) 33, 2569–2619
ICP primaria:
GUÍAS EUROPEAS
European Heart Journal (2012) 33, 2569–2619
Dosis:
GUÍAS EUROPEAS
European Heart Journal (2011) 32, 2999–3054
IB: En pacientes con ICP de alto riesgo (trombo visible, por ejemplo)
IIa-C: Eptifibatide/Tirofibán previo a la ICP en no cargados con inhibidores P2Y12
IIb-C: Eptifibatide/Tirofibán “upstream” + DAPT en caso de isquemia refractaria
III-A: IgpIIb/IIIa rutinarios independientemente de la estrategia (invasiva o conservadora)
CONCLUSIONES
• La eficacia del Tirofibán a dosis altas es comparable al Abciximab
• El tirofibán se une de manera reversible a la plaqueta y la función plaquetaria se restaura a las 4 hrs
• La incidencia de trombocitopenia por Tirofibán es 5 veces menor a la del Abciximab pero el doble comparada con Eptifibatide
• El Tirofibán requiere ajuste renal en caso de CrCl <30 ml/hr
• La estrategia de “bolo sin infusión” es una alternativa en pacientes con alto riesgo de sangrado
• La estrategia de “infusión corta (2 hrs)” es una alternativa en pacientes no cargados previamente con un inhibidor P2Y12
CONCLUSIONES
• La evidencia se inclina hacia una terapia downstream en el uso de estos fármacos
• En caso de “terapia puente” para cirugía, Tirofibán y Eptifibatide pueden suspenderse 4 hrs previas a la misma
• La única evidencia clase I es en SICA SESST de alto riesgo, no cargados
• El Abciximab no se debe de utilizar como terapia upstream en pacientes que no serán cateterizados
• El uso rutinario de estos medicamentos, en cualquier estrategia, NO provee beneficio
• El mayor beneficio se obtiene en SICA’s de alto riesgo isquémico, pacientes no pre-cargados, y como terapia de rescate en ICP’s complicadas o con gran carga de trombo
¡GRACIAS MAESTROS!
Dr. Fernando Dr. Iván Dr. Juan José Petersen A. Villaseñor García Pinto
¡GRACIAS POR SU ASISTENCIA!
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