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Toma de muestra nasofaríngea para el diagnóstico de tos ferina
La tos ferina, coqueluche o tos convulsiva es una enfermedad aguda de las vías respiratorias causada principalmente por Bordetella pertussis , cocobacilos pequeños entre 0,2-0,5 µm de diámetro 0,5-2,0 µm de largo Gram negativo, inmóvil, no esporulado, aerobio estricto de requerimientos nutricionales especiales que se encuentra
(9)de forma aislada o en pares y raras veces en cadenas cortas .Se transmite a través de gotas y afecta a toda la población principalmente a individuos susceptibles menores de un año sin esquema de vacunación o con esquemas incompletos, es el grupo de
(10)edad que puede desarrollar coqueluche grave y causar la muerte . Dentro del género Bordetella las especies más comunes que causan enfermedad respiratoria en humanos son: Bordetella pertussis, Bordetella parapertussis, Bordetella holmesii y ocasionalmente B. bronchiseptica un patógeno animal que raramente afecta la salud de
(1, 2, 3, 4,7)humanos inmunocompetentes .
La transmisión se produce por contacto directo de persona a persona por vía respiratoria, en particular en la fase catarral y paroxística inicial. Los pacientes no suelen ser contagiosos después de la
(5)tercera semana de la fase paroxística .
La enfermedad grave se presenta casi exclusivamente en la infancia, aunque se han descrito casos no típicos en adultos. El recién nacido es susceptible ya que los anticuerpos de la madre no son protectores
(5)y la incidencia aumenta desde los primeros meses de la vida .El periodo de incubación puede durar de 9 a 10 días (intervalo, de 6 a 21 días). Los pacientes presentan síntomas catarrales, en particular tos y en el lapso de una a dos semanas pueden producirse los paroxismos de tos que terminan en el silbido espiratorio característico. En los casos típicos, la tos es particularmente intensa por la noche y con frecuencia va seguida de vómitos. En los niños pequeños la tos ferina puede causar apnea y cianosis sin tos, mientras que en los adolescentes y adultos se presenta una tos persistente, que no es característica, puede ser la única manifestación. Las fases catarral, paroxística y de convalecencia de
(8,10)la enfermedad pueden durar varios meses .
Generalidades
Tabla fases clínicas de la tos ferina
Epidemiología y vacunación
Antes de 1940 esta enfermedad era la principal causa de morbilidad y mortalidad infantil en todos los países del mundo. La inmunización activa contra la tos ferina se inició en 1940 en Estados Unidos (Colombia en 1979) , redujo dramáticamente las tasas de morbilidad y mortalidad. A pesar de la extensión de la vacunación, se ha reportado un incremento de la incidencia de la enfermedad en las últimas dos décadas; según la Organización Mundial de la Salud, 90% de los casos ocurre en los países en desarrollo y se estima que se presentan de 20 a 40 millones de casos que originan de 200000 a 400000 fallecimientos al año.
Los cálculos de la OMS indican que en el año 2008 alrededor de 16 millones de casos de tos ferina producido en todo el mundo, el 95% de los casos se encontró en países en desarrollo, y que alrededor de
(5)195.000 niños murieron a causa de esta enfermedad .
En Colombia la distribución de casos notificados de tos ferina al Sivigila individual, durante el período 2009 a 2012 entre semanas epidemiológi-cas 1 a la 40 se ve aumentada para el 2012 en un 234% en relación con el 2009 y con respecto al 2010 se observa un aumento del 378% y para el 2011 se evidencia un aumento del 228% en la notificación. La inciden-cia general de tos ferina es de 5,68 casos por cada 100000 habitan-tes(población estimada de 46.581.823), en la población menor de cinco años es de 38,62 casos por cada 100.000 menores de cinco años y en la población menor de un año la incidencia es de 157,07 casos por cada 100.000 menores de un año. La incidencia más alta se observa en Vaupés con 25,40, seguido por Antioquia con 20,99, Vichada 25,40, Caldas con 8,86 y Bogotá con 7,41 casos por cada 100.000 habitantes (8).En el año 2012 quince entidades territoriales reportaron mortalidad por tos ferina en casos confirmados a semana 43 de 2012 la cual registra una letalidad de 1,84. Los departamentos con casos fatales entre casos confirmados han sido: Putumayo, Tolima, Caquetá, Sucre, Vaupés, Cundinamarca, Meta, Norte de Santander, Bogotá, Boyacá, Cauca,
Fase Síntomas Semanas
Secreción nasal o moqueo
Fiebre baja (generalmente mínima durantetoda la enfermedad)
Tos leve ocasional
Apnea, pausa en la respiración (en los bebes)
Paroxismos (accesos) de tos rápidaseguidos de un fuerte silbido al respirar
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Vómito
Agotamiento (mucho cansancio) después de los accesos de tos
La recuperación de la tos ferina puede ser lenta
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La tos se hace menos fuerte y menos frecuente
Sin embargo pueden presentarse de nuevo los accesos de tosconjuntamente con otras infecciones respiratorias pormuchos meses después de haber aparecido la tos ferina
Cesar, Santander, Caldas, Huila, Antioquia y Valle; se observa que el factor común de riesgo fue no inicio de esquemas de vacunación como
(8)esquemas incompletos .
Es una enfermedad endémica, con picos de frecuencia cada dos a cinco años (comúnmente cada tres años en Colombia). La vacunación constituye la principal herramienta para la prevención, y una alta cober-tura de vacunación de rutina es fundamental en la lucha contra esta enfermedad.
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Toma de muestra
Antes de realizar cualquiera de estos procedimientos asegúrese de tener a la mano los siguientes materiales:
Guantes.Mascarilla de alta eficiencia tipo N95.Medio de transporte Regan Lowe (para cultivo).Tubo estéril. Bolsa especial para desechos de material biopeligrosos.Pañuelos desechables.Gafas protectoras.Recipiente para envío de muestras de triple embalaje.Etiqueta de identificación de materiales biopeligrosos.
(12)Aspirado nasofaríngeo
4. Antes de iniciar el procedimiento pregúntele al paciente si tiene obstrucción nasal y pídale que se sople la nariz para remover el exceso de moco en la cavidad nasal.
5. Para la toma de muestra el paciente debe de estar en posición supina, la cabeza del paciente deberá estar inclinado hacia atrás con el cuello extendido para permitir la inserción de la sonda de aspirado en la nasofaringe, pídale al paciente que haga lo posible por contener la respiración y no tragar saliva durante el procedimiento indíquele al paciente que el procedimiento no dolerá pero puede ser incomodo o causarle un lagrimeo o incluso estornudo.
6. La distancia de la nariz a la oreja puede servir de guía para calcular la distancia que se deberá insertar la sonda, introduzca unas 3 ó 4 pulga-das menos si es niño, de la sonda en la fosa nasal dirigiendo hacia atrás a lo largo de la parte inferior de la cavidad nasal hasta que toque la pared posterior de la nasofaringe tenga cuidado de no insertarla hacia arriba, si siente una obstrucción pruebe en la otra fosa nasal. Suavemente y sin mover la sonda empuje el embolo de la jeringa y luego
Cuando tome el aspirado nasofaríngeo necesitara un kit de perilla nasal o de jeringa, una vez que tenga a la mano los suministros necesarios usted podrá tomar la muestra.
Para tomar un aspirado nasofa-ríngeo siga los siguientes pasos:Para tomar un aspirado nasofa-ríngeo siga los siguientes pasos:
1. Póngase la mascarilla y las gafas de protección.
2. Después de lavarse las manos póngase los guantes.
3. Abra el kit de aspirado estéril ponga la aguja en la jeringa, lentamen-te expulse el exceso de solución salina de la sonda, hasta que quede un volumen de 3 ml en la jeringa, lubrique la sonda con el gel.
jálelo rápidamente para expulsar y aspirar la solución salina, se tiene que hacer muy rápido para evitar que el liquido irrigue la garganta del paciente.
7. Si siente resistencia cuando este aspirando puede ser que la sonda este succionado la pared de la nasofaringe, si esto ocurre retire ligera-mente el catéter mientras hala el embolo para continuar retirando la solución salina, retire cuidadosamente el catéter de la nariz, si es necesario ofrézcale al paciente un pañuelo desechable y desprenda la sonda de la jeringa, enrosque de forma segura la tapa de la jeringa para contener la muestra.
8. Deseche todo el equipo usado de acuerdo con las normas para desechos biopeligrosos.
Distribución de la muestra
Transporte de la muestra
Durante el transporte, enviar al laboratorio el contenido del aspirado con la jeringa tapada o con la trampa de traque envuenta en papel vinipel o parafilm o en un tubo seco esteril din la sonda utilizando bolsas de hielo para mantener la muestra de 4 – 8 ºC no congele la muestra:
Aspiradonasofaringeo
CultivoIFD PCR
Hacer dos extendidosdelgados en el centro
de la lamina, dejarsecar y fijar con etanol
al 95% o metanol, no utilizar calor
Colocar 5 gotas delaspirado sobre la
superficie del mediode transporte Regan
Lowe
Envío demuestra
Envío demuestra
SI
NORepetirla toma
Muestra obtenidacon u volumen
mayor a 500 µl ycon contenido decélulas epiteliales
Enviar el aspirado en untubo esteril tapa rosca
sin la sonda con elvolumen minimo de
500 µl o en la jeringadonde se tomó el
aspirado o en la trampade trake debidamente
sellado con papel, parafilm o vinipel
Envío demuestra
(11)Hisopado nasofaríngeo
Las muestras de hisopado deben obtenerse de la zona nasofaríngea posterior; nunca deben tomarse muestras de garganta y fosa nasal anterior para un diagnóstico de B. pertussis ya que estos tienen índice de recuperación inaceptablemente bajos.
Para la toma del hisopado nasofaríngeo también se necesitaran tubos con medio transporte agar semisólido Regan Lowe, una vez que tenga a la mano los suministros necesarios usted puede tomar las muestras siguiendo estos pasos:
1. Póngase la mascarilla y las gafas de protección, después de lavarse las manos póngase los guantes, pregúntele al paciente si tiene alguna obstrucción nasal y pídale que se sople la nariz para remover el exceso de moco de la cavidad nasal.
PruebaSi la muestra es
procesada después de 24 h
Conservar a Tº ambiente
Conservar a Tº ambiente
Conservar a Tº ambiente
Conservar a Tº ambiente
Conservar a 4ºC es óptimo que la muestra llegue el
mismo día para tener éxito en el aislamiento
Conservar a 4ºC empieza a disminuir la sensibilidad
después de 72 h
Si la muestra esprocesada dentro de 24 h
Inmunofluoresenciadirecta
Cultivo
PCR
Antes de iniciar la toma de muestra del hisopado nasofaríngeo es necesario aclarar que los materiales para la toma ya se encuentran avalados y evaluados para la toma de muestra para el diagnóstico de
(3)tos ferina .
Impact of nasopharyngeal swab on detection of Bordetella pertussis by PCR and culture. J.Clin.Microbiol.2002,
(6)40 .
Material adecuado de la punta de escobillonesnasofaríngeos para la toma de muestra de tos ferina
Cultivo PCR
Alginato de calcio
Nylon Nylon
Dacrón
Rayón
Dacrón
Rayón
2. Introduzca suavemente el hisopo en la fosa nasal en posición recta hasta el fondo dirigiéndolo hasta la pared posterior a lo largo de la pared inferior de la cavidad nasal hasta alcanzar la pared posterior de la nasofaringe cuidando de no insertarlo hacia arriba; la distancia de la nariz a la oreja puede servir de guía para calcular la distancia que se deberá insertar el hisopo. No introduzca el hisopo a la fuerza, si siente una obstrucción pruebe en la otra fosa nasal, mantenga el hisopo en el área de inserción durante 10 segundos y luego retírelo lentamente.
Después de tomar la muestra coloque un hisopo en un medio de trans-porte Regan Lowe para realizar el cultivo y el otro en un tubo vacío para la prueba PCR, es importante usar agar para transporte Regan Lowe el cual contiene el antibiótico cefalexina que inhibe la flora bacteriana normal presente en la nasofaringe, dependiendo de la marca del hisopo utilizado para la recolección el mango tendrá que doblarse ligeramente o romperse a la altura de la señal de medida para introducirlo en el tubo de transporte.
Distribución de la muestra
Transporte de la muestra
almacene los tubos a 4ºC y transpórtelos al laboratorio dentro de las 24 horas siguiente a la recolección en una nevera con bolsas de hielo para
CultivoIFD PCR
Hacer dos extendidos2
delgados ende 1.5 cmen el centro de la lámina,secar y fijar con etanol al
95% o metanol, NO UTILIZAR CALOR
Colocar el hisopadodentro del medio de
transporte Regan Lowecortando el exceso
con una tijera
Envío demuestra
Envío demuestra
SI
Hisopadonasofaríngeo
NO
Repetir la toma con los escobillones
adecuados
Muestra con escobillón
nasofaringeode punta de
dacrón, rayón o nylon
Recuerde que el algodon yel alginato de calcio inhiben la
PCR ademas los acidos grasospresentes en el algodon inhiben
el crecimiento de la Bordetella pertussis
Envío demuestra
Colocar el hisopadoen un tubo estéril
tapa rosca
mantener la temperatura de 4ºC, se debe laminar para el cultivo dentro de las 24 horas siguiente a la recolección de la muestra por lo tanto el transporte oportuno al laboratorio es esencial.
Bibliografía
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www.ins.gov.co 018000 113400
Instituto Nacional de SaludSubdirección Red Nacional de Laboratorios
Laboratorio de tos ferina Grupo de Microbiología
Elaborado por Efraín Andrés Montilla Escudero María Elena Realpe Delgado
Av Calle 26 N° 51 - 20 CAN, Bogotá D.C.
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