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8/20/2019 trab gineco
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CLINICA UNIVERSITARIA UCEBOL
Santa Cruz de La Sierra, Febrero de 2016
Ginecología y Obstetricia
Historia clínica gineco-obstetra
Alexandreias
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Historia clínicaFic!a deidenti"caci#
nAntecedentes !eredo$
%a&iliaresAntecedent
es'ersonales
no
'atol#gicosAntecedent
es'ersonales'atol#gicos
Antecedentes
ginecol#gicos
(istorialobst)trico
*adeci&iento actual
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Ficha e i enti!caci"n
• +o&bre
• o&icilio
• stado ci-il
• Ocu'aci#n
• scolaridad
• dad• Gru'o sanguíneo y .!
• .eligi#n
•
Lugar de naci&iento y de residencia actual• /i'o de interrogatorio
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Abuelos *adres
(er&anos *are a
n%er&edades cr#nicas y&etab#licas, (/A, tu&ores&alignos, gineco'atías y
&asto'atías benignas,ge&elaridad, &al%or&aciones
y de%ectos cong)nitos y o!ereditarios, in%ertilidad
Antece entes here o-#a$iliares
ETS
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Antece entes %ersonales no%atol"gicos
• (3bitos y &odo de -ida – 4i-ienda e !igiene – /i'o de ali&entaci#n – (3bitos noci-os
• 5n%ecciones y'arositosis, 'or
!acina&iento y o %altade aseo
• stado nutricional enue se encuentra
• Factores de riesgo 'aradesarrollar c3ncer,dis&inuci#n de la
%ertilidad
Es&'e$a eVac'naci"n
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Antece entes %ersonales%atol"gicos
• n%er&edades 'adecidas en la in%ancia – .ube#la, -aricela, etc• 7• (/A• /b*• C3ncer• Alergias• Antecentes uir8rgicos – 9x en 8tero: c)sarea, &io&ecto&ia, 'lastia, cercla es cer-icales, etc –
9x en anexos: oo%orecto&ias, resecciones de o-ario, sal'ingecto&ias, sal'ingoclasias, etc – Col'orra"as – 9x en #rganos abdo&inales• Antecedentes trau&3ticos – /i'o de trau&atis&o, &agnitud, %ec!a, trata&iento recibido• ;so de %3r&acos
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Antece entesginecol"gicos7enarca
• Fec!a de a'arici#n y características de la &is&a
Características de la 7enstruaci#n• Frecuencia, duraci#n, cantidad, rit&o de eli&inaci#n, dolor,
co3gulos, te idos
is&enorrea• *ri&aria secundaria, trans $ 're o 'ost&enstrual, %ec!a y
%or&a de a'arici#n, ti'o, sitio, intensidad, %en#&enos ue la
aco&'a
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7enarca• e = a 16 a
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Trastornos el inter(alo )*oli$enorre
aOligo$enor
rea
O%so$enorrea
A$enorreaSec'n aria
A$enorrea*ri$aria
Ata+ia
21 días E de días de duraci#n
$ de ? días de duraci#n
ntre ?@ días y 2 &esesE ?@ días o retraso de &3s de @ días
6 &eses
Ausencia de &enar uía
Ciclos an3r uicos alternantes
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/rastornos de la intensidad
Hi%er$enorrea
Hi%o$enorrea
#lico&enorrea
(i'er&enorrea 7enorragia
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Alteraci"n en el rit$o e laeli$inaci"n
• 7enstruaci#n de inicio intenso• +icto&enorrea• 7enstruaci#n interru&'ida 'or 'eriodos
de uno o -arios dias
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,etrorragia• (e&orragia uterina 'eri#dica
– 7enstruaci#n ano-ulatoria – 7etro'atía !e&orr3gica Sc!roederH – (e&orragia 'eri#dica intercalar
• (e&orragias uterinas arrít&icas – (e&orragia intercalar no 'eri#dica – (e&orragia 're&enstrual – (e&orragia des'u)s de un 'eriodo de a&enorrea – (e&orragia irregular atí'ica no rít&ica – 7etrorragias ue continuan a la &enstruaci#n
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Sangra o en la ni e.4ul-o-iginitis*resencia de cuer'os extra
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Antece entesginecol"gicos
Relaciones se+'ales• dad de inicio, regularidad, %recuencia, dolor, orgas&o, in-estigar
si !ubo ca&bios en el ti'o &enstrual
Le'correa : Flu o -aginal•
Cantidad, color, olor, irrita o no los genitales externos 'resenciade 'rurito, ardor y disuriaH
Cli$aterio / ,eno%a'sia• /era'ia de ree&'lazo !or&onal• *re&eno'ausa, &eno'ausia o 'ost&eno'ausia
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Anticonce'ci#n:• /i'o• esde cuando• urante cuanto tie&'o• Cuando se sus'endieron• eseo de 'rocreaci#n
xa&en Ginecol#gico're-io
/rata&iento !or&onalFec!a de 8lti&a regla
F;.H
Antece entesginecol"gicos
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Historial obst0trico• &barazos
– Fec!a y n8&ero de ellos, de cada uno debe a-eriguarse:
dad
-oluci#n
A t)r&ino cuantas se&anasH
*re&aturo o *ost&aduro
Ces3rea causas, ti'o y e-oluci#n de la &is&aH o *arto
&barazos extrauterinosAborto enu&erar e&barazo en ue se 'resento, causa, edad del &is&o, %or&a de resoluci#n, co&'licacionesH+atural o inducido
ISo&etida a tera'ia 'ara concebirJ
/ie&'o entre e&barazosCar3cteres del 'uer'erio y la lactancia Lactancia: duraci#n y co&'licaciones, *uer'erio: co&'licaciones
!e&orragia, "ebreHCondiciones y 'eso del 'roducto al nacer: 4i-o o &uerto, &al%or&aciones, di"cultades durante el 'arto, llor# yres'ir# al nacer
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Ialgo &3sJ
*A* 7a&ogra&aAutoex'lora
ci#n de&a&as
xa&enginecol#gico
're-io
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1estaci"n act'al
dadgestacional'robable:
F;7, alturauterina oecogra%ía
obst)trica.egla de+Kgele
*resencia oausencia de&o-i&ientos
%etales
Sinto&atología in%ecciosa
urinaria ocer-ico-agin
al
Ce%aleas'ersistentes
de&as'rogresi-os
en cara oextre&idade
s
'igastralgiaCuanto 'eso!a ganadocada &esH
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/)r&inos
+ulí'ara: 7u erue no !a dadoa luz nunca
7ultí'ara: 7u erue !a dado a
luz &3s de ?!i os
*ri&í'ara: 7u erue !a 'arido o
'are 'or 'ri&era-ez
*ri&í'ara 'recoz 1@ a
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*adeci&iento actual• Cuadro de inicio• -oluci#n•
stado actual
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Sínto&a &uy %recuente uelle-a a la 'aciente a consulta
CARACTER2STICAS1 ;bicaci#n e irradiaci#n2 /i'o o car3cter? 5ntensidad
Co&ienzo y e-oluci#n@ Factores agra-antes y
atenuantes6 Sínto&as aco&'a
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olor;bicaci#n eirradiaci#n
olor directo
olor indirecto
olor reMe o
/i'o o car3cter
C#lico
Constante
e a'arici#ns8bita
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Sínto&as
aco&'a
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Leucorrea
A u & e n
t o
F i s i o
l # g
i c oClaro, no
%)tido, no'ruriginoso
A u & e n
t o
* a t o l # g
i c oColoread
o, %)tido,'ruriginoso ourente
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/rastornos !e&orr3gicosrelacionados o no con la
&enstruaci#nH• iagn#stico y re'resentaci#n sobre el &enogra&a de altenbac!
– u&enorrea : .egla nor&al – 5nter-alo : 2 PD días – uraci#n : 2$6 días – 5ntensidad : @0$1@0 g día 2$6 co&'resas díaH
• /ranstornos del inter-alo: – *oli&enorrea 'roio&enorreaH: 21 días – Oligo&enorrea :
» O'so&enorrea: ntre ?@ dias y 2 &eses» S'anio&enorrea: ntre 2 y 6 &eses» A&enorrea secundaria 6 &eses» A&enorrea 'ri&aria: Ausencia de &enar uia» Ataxia : Ciclos an3r uicos alternantes
• /ranstornos de la duraci#n: – Qra ui&enorrea: 2 días – olico&enorrea: 6 días – 5: 5ntensidad se&e ante todos los días &io&as H – 55: Sangra&iento escaso los días 'recedentes al sangra&iento &enstrual nor&al endo&etriosis cer-ical, cer-icitis, '#li'os H – 555 : ;na &enstruaci#n nor&al se 'rolonga -arios días con un sangra&iento en escasa cantidad 'atología &io&etrial P
cer-ical H – 54: La &enstruaci#n se inicia y "naliza con un sangra&iento escaso durante -arios días 'atología dis%uncional H
• /ranstornos de la intensidad: – (i'o&enorrea: scasa – (i'er&enorrea: Abundante – 7enorragia: (i'er E dolico&enorrea
• Sangra&iento an3r uico: 7etrorragia desde s'ottings a !e&orragiasH• (e&orragia o-ulatoria
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Sensaci#n de bulto:
En genitalese+ternos)
3%rola%sos4col%oceles56
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5ncontinencia urinaria
str)s
;rgenc
ia
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Lesiones -ul-ares:
5+FLA7A/O.5AS 5S/.OF5CAS
Inflamación de los órganosgenitales femeninos externos
(vulva).
CA;SAS:Alergia
er&atitis*ediculosis
*re &alignas y &alignas
Leio$io$a
Li%o$a*"li%os!broe%iteliales6
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Historial e in#ertili aurante cuanto tie&'o !a deseado
e&barazarse
Cuanto tie&'o lle-a sin usaranticonce'ti-os
Cuanto tie&'o lle-a con su 'are aactual
Cuantos !i os !a tenido con su 'are aactual
/iene !i os de alguna otra 'are a
+8&ero de !i os con la 'are a anterior
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&barazo
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5+/ ..OGA/O.5O en LS*OSO
• atos 'or in-estigar:
– 5&'otencia – scurri&ientos uretrales – Lesiones del 'ene – /u&oraciones del 'ene, 'a'ilo&as – *atología 'rost3tica
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/era')utica e&'leada• s 8til conocer u) &edica&entos se !an utilizado con
anterioridad
• +o tiene caso re'etir trata&ientos ue !an resultado
ine"caces
• La 'aciente se a%ecta 'sicol#gica&ente cuando obser-aue se insiste en una &is&a 'rescri'ci#n sin resultados
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1RACIAS
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